VicerteE.C-obaho GtW) L,farualde técnicas de terapia y modificación decondr¡cta Los siguientes capítulos del presente volumen (así como el "Formulario de Autoayuda de la TRE" del capítulo 20) han sido traducidos y adaptados del inglés por V. E. Caballo. Capítulos núm.: 1, 2,7, L0, 11,, 12, 1,4, 15, 19, 21,22,23,26, 27, 28,29,30 y 32. MANUAL DE TÉCUCAS DE TERAPIA Y MODIFICACTÓN OE, CONDUCTA Por VrcENrE E. C¡s¡LLo (comp.) Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento psicológico Facultad de Psicología Universidad de Granada siglo veintiuno editores, sa CERRO DELAGUA. 248, 04310 MEXICO. D.F, siglo veintiuno de españa editores, sa pFtNcrpE DE vFRGARA.78 28006 MADRtD. ESpAñA Primera edición, abril de 1991 junio de 1993 Tercera edición, septiembre de 1995 Cuarta edición, ocrubre de 1998 Segunda edición corregida, @ srclo xxl oE EspAñA EDITonrS, s. A. Príncipe de Vergara, 78. 28006 l\l¿drid @ Vicente E. Caballo DERECIIOS RESERVADOS CONIORME A LA LEY Impreso y hecho en España Printed and made in Spain Diseño de la cubierta: Pedro Arjona ISBN:84-323-0717-3 Depósito legal: M. 35.597-1998 Fotocomposición EFCA, S. A. Avda. Doctor Federico Rubio y Galí, 16. 28019 Madrid Impreso en Closas-Orcoyen, S. L. Polígono Igarsa Paracuellos de Jarama (Madrid) €-;; 3 ,' " -'--'* .." INDICE 1"i l%_* PRóLoco, Rubén Ardila PREFACIO, Vicente E. XXI Caballo xxv RELACIÓN DE AUTORES . XXIX PRIMERA PARTE HISTORIA DE LA TERAPIA DE CONDUCTA I. ORÍGENES, HISTORIA RECIENTE, CUESTIONES ACTUALES Y ESTA- TUS FUTURO DE LA TERAPIA DE óONDUCTA: UNA REVISIÓN CEPTUAL, Cyril M. Franhs ¿iJÑ I. INTRODUCCIÓN...,........ II. CARACTERÍSTIC,A.S DE LA TERAPIA DE CONDUCTA CONTEMPORÁNEA III. LA DEFINICIÓN DE TERAPIA DE CONDUCTA.................,. IV. ALGUNAS CUESTIONES ACTUALES EN TERAPIA DE CONDUCTA..,.................,..... tv.r. La naturaleza y el papel del condicionamiento y de la teoría de aprendizaje E-R en la terapia de conducta.......... 1v.2. L^ naturaleza del cond.uctis-o y ;.;i;;;; ;;; i; ;;;;;i;;;;;;;; IV.r. La teoría de aprend.izaje social y el determinismo ,..ipÁ.o-...-:*...... rY'+' La importancia de la teoría, el distanciami"nro.p.og..rivo de la teo.í" y la práctica y el problema del eclecricismo técnico IV.s. La terapia de conducta, el psicoanálisis y la integra.i¿; ....::...:.:..:.... .... Iv.o. La terapia de conducra y li preponderancia del i..f"ri.".iir_;:........... Iv'z cuestiones éticas, legales y áe ricencia de la terapia de conducra ....: .. lv.a. La imagen de la terapia de conducta v. ESTATUS PRESENTE Y FTJTURO PRÓXIMO DE LA TERAPIA DE CONDUCTA.....,..... VI. 2. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR ............. 3 3 8 12 14 14 15 16 18 t9 20 2l 22 '22 25 SOBRE LOS ASPECTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA, Alan E. Kazdin r. TNTRoDUCCTóN............ II. LOS FUNDAMENTOS DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA.............. tl.r. El condicionamiento como un desarrollo crítico tI.z. El surgimiento del conductismo It.¡. La psicología del aprendizaje 27 27 28 29 32 33 9 90 3,gL t- I EXTENSIONES DEL CONDICIONAMIENTO Y DEL APRENDIZAJE ttI.t. ttt.z. III.:. L i, IV. Paradigmas análogos de laboratorio Aplicaciones ciínicamenre relevantes Personalidad y psicorerapia ...... 43 45 LA FORMALIZACIÓN DE LA TERAPIA DE CONDUCTA 46 La diversidad dentro de la modificación de conducta 47 CONCLUSIONES .......... LECTURAS PARA PROFUNDIZAR ..., VII. 3. 42 sistemática IV.2. Extensiones del condicionamiento operanre v.l. VI. 36 38 40 LA EXTENSIÓN DE LOS PARADIGMAS AL TRATAMIENTO IV.l. La desensibilización V. 36 y 49 50 PREHISTORIA DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA EN LA CULTURA ESPANOLA, Marino pérez I. II. III. IV. VI. VII. INTRODUCCIÓN LA PROYECCIÓN CTÍNTCN Y EDUCATIVA DE VIVES EL MOLDEAMIENTO VERBAL EN EL TRABAJO DE PEREIRA 51 51 53 LA PSICOLOGÍ¡ Og TOS MÉDICOS AUTOCONTROL ASCÉTICO Y CONSTRUCTIVISMO MÍSTICO HABILIDADES DE PÍCAROS Y DE PRÍNCIPES ............ -.......... REMEDIO DE JUGADORES 54 58 6l 64 65 66 VIII. ENUNCIADO DE ALGUNAS IMPLICACIONES IX. 51 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR SEGUNDA PARTE ASPECTOS METODOLÓGICOS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA 4. EL SUJETO EN LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA: UN pére2............ CONDUCTIST A, M arino I. ANÁLISIS EL SUJETO Y LAS CONTINGENCIAS....... I.t. Sujeto operante r.z. Contingencias, ret¿cion., d;';;;i;;i;;r; ; ,ts"tft.;;::..,::..::::....:.:...:.:::. t.¡. Conductas adjuntivas y reforzamienro prorn.jio ..................... II. CONDUCTA VERBAL Y TERAPIA It.l. II.z. Clases de conducta verbal y control instruccional. Conducta gobernada por reglas y cognición II.¡. Metaconducta 69 69 69 71 73 75 76 79 81 III. IMPLICACIONES CLÍNICAS................. Iu.l. Ilt.z. Un¿ nueva clasificación comportamental........ Objetivos globiles en vez de conducras operativizadas........................... 81 82 83 -{ 1Í , :- -.."..¡' I i\': ', n!¡. I _! I ., ¡ indie UNA NUEVA IMAGEN DEL SUJETO... 85 Iv.l. Consideraciones sobre la subjetividad.. 85 tv.z. Causalidad final y conjugación sujeto-objeto 88 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR 5. ....,....,. 89 EL PROCESO DE LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL, Antonio Godoy...... 9t TNTRODUCCION .................................. _.... LAS FASES DEL PROCESO DE EVALUACION CONDUCTU4L,.............. tl.t. 91 Análisis del motivo de consult¿ 91 tt.z. Establecimiento de las metas últimas de tratamiento................... u.r. Análisis de las conductas problema 93 95 98 ...........:......... II.4. El estudio de los objetivos terapéuticos ................... ll.s. Criterios III. 9t directrices para la elección del tratamiento adecuado... 101 II.o. Evaluación de los resultados del tratamiento................... 105 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR 108 6. EVALUACIÓN CONDUCTUAL Y EVALUACIÓN TRADICIONAL: LA CUESTIÓN PSICOMÉTRICA, Fernando Siloa y Carmen Martorell 109 I. II. III. INTRODUCCIÓN............ 109 CONCEPTO DE EVALUACIÓN CONDUCTUAL........... FIABILIDAD, VALIDEZ Y UTILIDAD 109 t12 t12 ttt.z. IV. 7. Yalidez.. 113 IIl.¡. Utilidad 118 I-ECTURAS PARA PROFUNDIZAR t20 LA GENERALIZACIÓN Y EL MANTENIMIENTO DE LOS EFECTOS DEL TRATAMIENTO, Micbael A. Milan y Z. Peter Mitcbell I. II. III. INTRODUCCIÓN............ MANTENIMIENTO Y GENERALIZACIÓN NATURALES................. l2t tt.t. r25 La trampa conductual.... LA PROGRAMACIÓN OE IIl.t. IV. 121 I-¡ GENERALIZACIÓN Y EL MANTENIMIENTO............... Generalizaciín del estímulo.. r23 126 126 III.2. Generalización de la respuesta................... 127 III.l. III.4. Atenuación de las consecuencias reforzantes.... III.5. Entrenamiento de los agentes naturales de cambio III.6. El empleo del control del estímulo 128 129 131 133 III.z. Procedimientos de autocontrol.................... III.8. Prevención de las recaídas t39 El mantenimiento.................. CONCLUSrONES................. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR .........,.......... 136 140 143 VIII Índice 8. . LAS VARIABLES DEL PROCESO TERAPÉUTICo, AuToTa Gaoino II. 145 FACTORES ESPECÍFICOS E IN¡,SPpcÍrIcoS DEL PROCESO I.l. lI.z. IIr. IV. . 145 TgR¡pÉurIco 147 Variables del terapeuta. Variables del paciente 147 151 EL pRocESo rERApÉurrco o EL LECTURASPARAPROFUNDIZAR HrLo DE ARrADNA...... 153 158 TERCERA PARTE TÉCNICAS BASADAS PRINCIPALMENTE EN EL CONDICIONAMIENTO CLASICO 9. TÉCNICAS DE RELAJACIóN, M.. Nieoes Vera y Jaime Vila II. 161 FUNDAMENTOS CONCEPTUALES..........,.........,. rt.t. III. 161 162 Relajación y emoción It.z. Relajación y estrés u.r. aprendizaje .................. Relajació n y 162 164 164 PROCEDIMIENTO....,...... 165 169 174 176 178 IV. VI. 10. 179 181 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR 181 LA DESENSIBILIZACIóN SISTEMÁTIC A., Ralpb M. Turner.... 183 I. II. 183 DESARROLLO HISTÓRICO 183 III. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS .......,......... IV. 185 III.r. Aspectos teóricos...... IIl.z. Hallazgos empíricos.. 185 EL MÉTODO DE LA DESENSIBILIZACIÓN SIST¡¡,IÁTICA............. 192 Iv.l. 188 La Escala de Unidad_es Subjetivas de Ansiedad (suos)........... 194 195 IV.2. Entrenamiento en relajación v. VARIACIONES ............... v.l. vz. v.¡. VI. VII. 209 Variaciones técnicas Alternativas a la relajación parara inhibición de la ansiedad La desensibilización sistemática oen vivo,... 210 210 211 RESUMEN 215 215 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR ¡*i*' r*r"1¡f LA TERAPIA IMPLOSIVA (INUNDACIÓN): UNA TÉCNICA CONDUCTUAL PARA LA EXTINCIÓN DE LA RE-ACTIVACIÓN DE LA MEMORlA, Donald. J. Leois y Patrici¿ A. Rourbe HISTORIA...... DEFINICION Y DESCRIPCION 217 218 FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS 221 psicopatología........... síntomas.................. III.:. Desaprendizaje del miedo y de los sínromas....... III.I. La adquisición de la .. uI.2. Mantenimiento de los IV LA TERAPIA IMPLOSIVA PROCEDIMIF,NTO -UNA REVISION .................. v.l. Clasificación de las categorías de los estímulos de v.2. v.3. v.4. v.s. v.6. v.z. v.s. V.g. vL VII. 12. evitación Recogida de información.................. Plan de tratamiento... La preparación de la primera sesión........... El entrenamiento de imágenes oneutrales Presentación de las escenas La determinación objetiva de las virtudes de los esrímulos hipotetizados Cuestiones relacionadas con el espaciamiento de las escenas y las sesiones Tareas para casa...... VI. 231 233 234 235 237 238 238 240 241 VARrACIONES..............- 242 Vt.t. Estímulos reactivados de la memoria................... 242 APLICACIONES LECTURAS PARA PROFUNDIZAR INTRODUCCIÓN II. HISTORIA III. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN IV. REVISIÓN SELECTA DE LA LITERATURA EMPÍRICA ... -............... VII. 227 230 EL EMPLEO DE LA INTENCIÓN PARADÓJICA EN TERAPIA DE CONDUCTA, L. Michael Ascher y Marjorie L. Hatch I. 221 224 228 VIII. RESUMEN. IX. 217 FUNDAMENTOS CONCEPTUALES METODO Y VARIACIONES RESUMEN VIII. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR 245 246 247 249 249 249 251 251 257 260 273 274 275 I. II. INTRODUCCION HISTORIA 275 277 278 I. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN tv. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS II Iv.t. Condicionamiento clásico.......... 279 279 280 t t ! Índice rv.2. Condicionamiento operanre 280 282 283 IV.]. Teorías centrales IV.4. Teoría del estado IV.5. V. 283 PROCEDIMIENTOS Y VARIACIONES V,1 v.2 v.l VI, VII. VIII. Conclusión 284 Estímulos Diferencias según la forma de presentación de los esrímulos ..... Diferencias basadas en el paradigma urilizado APLICACIONES ........... CONCLUSIONES 284 293 295 295 296 296 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR CUARTA PARTE TÉCNICAS BASADAS PRINCIPALMENTE EN EL CONDICIONAMIENTO OPERANTE 14. MÉTODOS OPERANTES, Joseph J. pear..... 299 I. 299 II. DEFINICIONES Y DESCRIPCIÓN 302 III. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS IV. 305 307 PROCEDIMIENTOS IV.l. Procedimientos para aumentar la conducra tv.z. Procedimienros para disminuir la conducta... VI. VII. VIII. VARIACIONES .,.... APLICACIONES RESUMEN/COMENTARIO FINAL LECTURAS PARA PROFUNDIZAR 15. LA ECONOMÍA DE FICHAS, I. Roger 326 L. patterson............. HISTORIA PROCEDIMIENTO EVALUACIÓN VI. VARIACIONES VII, APLICACIONES VIII. RESUMEN Y CONCLUSIONES IX. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR EL CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO, 329 329 330 330 332 IV. 340 342 344 346 346 Rosa M." Raicb 'L II. HISTORIA DEL CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO III. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN .............. IV. 312 316 321 32s II. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN III. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS t6. 3Og FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS TÉCNICAS BASADAS EN EL CONDICIoNAMIENTO OPERANTE 349 349 350 35r 353 354 '* ' a.¡i.-r i.¡, lt r..l -"1 , i I Índice XI V.t. Reforzamiento positivo encubierto.... v.2. Reforzamiento negativo encubierto v.¡. VI VII Sensibilización encubierra ................ 362 TÉCNICAS BASADAS EN LA TEoRÍA DEL APRENDIZAJE SOCIAL 364 vL1. El modelado encubierro.... 364 TÉCNICAS BASADAS EN EL AUTOCONTROL........ 366 VII.t. La detención del pensamienro ................. vIt.2. La tríada de autocontrol... 366 IX. COMENTARIO FINAL......,..... X. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR 17. BIOFEEDBACK, Miguel A. Simón I. HISTORIA., II. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN II.l. Concepro de biofeedback II.2. El proceso de biofeedback IV. 357 359 v.+. Extinción encubierta V.5. Coste de respuesta encubierto VIII, APLICACIONES DEL CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO. III. 354 FUNDAMENTOSCONCEPTUALES PROCEDIMIENTO IV.t. Evaluación inicial 369 369 370 371 373 373 376 376 377 381 383 384 386 387 388 IV.:. Fijación de metas tv.s. 361 Sesiones finales 390 391 V. APLICACIONESCLÍNICAS 391 v.t. Disfunciones cardiovasculares V.2. Trastornos gastrointestinales... V.3. Trastornos neuromusculares V.4. Otros trastornos VI. VII. COMENTARIOSFINALES. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR 391 395 397 398 398 400 QUINTA PARTE TÉCNICAS BASADAS PRINCIPALMENTE EN LA TEORÍA DEL APRENDIZAJE SOCIAL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES socIALES, vicente E. cabailo TNTRODUCCTÓN .................. BREVE HISTORIA DEL CONSTRUCTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES 403 403 403 I i I Índice III. DEFINICIÓN Y OESCRIPCIÓN ............ Iu.t. Definición IIt.z. de habilidad social .......... C.lases de respuesta.. III.I. El enrrenamiento en habilidades sociales....... 406 ................... 407 409 FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS DEL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES....... ................ 411 PROCEDIMTENTO V t !J 412 ensayo de conducta.. 420 v.2. El modelado...... 425 V.¡. Instrucciones/Aleccionamiento 427 v.+.Retroalimentaciónyreforzamiento.'....'.....'..... v.o. Procedimientos cognitivos ............... 428 430 431 EL ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES EN GRUPO..,.. 432 Vl.t. Procedimienros y ejercicios de grupo...... 434 V.5. Tareas para casa...... VI. VII. VIII. IX. APLICACIONES DEL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES................... RESUMEN/COMENTARIO FINAL.....,. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR 19. EL ENTRENAMIENTO DE PADRES, Robert McMahon J. 445 I. 445 II, FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS ................ II'l' Bases teóricas III. 446 y empíricas para el-empleo del gp como tratamiento losProblemasdeconductalnfantiles........'.,........ para II.2. El desarrollo del entrenamiento de padres .......... 446 449 PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN Y TRETRITIENTO........... 452 III.t. Evaluación ............... ]tt.z.Revisióndelos-programasdeentrenamientodepadres...,.. uI.3. Urr ejemplo del ¡p: "Ayudando al niño desobeiiente, de Forehr.,d y McMahon (1931) ........... III.4. Otras intervenciones en el entrenamiento de padres ............................... III.'. Inrervenciones IV. V. 440 442 443 del Ep para problemas de la cánducta furtiva CONCLUSIONES..,........ -rob". .... 452 455 456 462 466 469 471 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR ....,.........-.. -. SEXTA PARTE TÉCNICAS COGNITIVAS Y DE 20. AUTocoNTRoL LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA: UNA CONVERSACIÓN CON AL- BERT ELLIS, Leonor I. II. L Lega INTRODUCCIÓN HISTORIA Y DATOS BIOGRÁFICOS 475 475 475 =''ñtñlr1fi - Índice III. DESCRIPCIÓN DEL MODELO TERAPÉUTICO IV. MARCO DE REFERENCIA EMPÍRICO Y CONCEPTUAL..................' V. PROCEDIMIENTO.,........, 477 480 481 v.1 El debate filosófico................ 482 V.z. Las t¿reas para casa.......'....... 483 483 v.3. Fantasía racional-emotiva......'......... v.+. Técnicas emocionales 486 486 v.s. Técnicas conductuales v.o. Ejemplo de un caso 487 489 VI. VII. VIII. 490 VARIACIONES COMENTARIO FIN4L.....,...... 491 492 IX. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR........... 21. LA pRÁCTICA DE LA TERAPIA COGNITIYA, Keitb S. Dobson y Louise Franche I, II. Renee- .................. .. LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA COGNITIVA..' EL MODELO COGNITIVO DE LA DISFUNCIÓN............, 493 494 II.t. 495 499 500 disfunción............'... I1.2. El producto de la disfunción.............-... II.3. El tratamiento de la disfunción ................ III. Causas de la TÉCNICAS DE TERAPIA COGNITIVA.., 501 lll.2. La primera entrevista...... III.J. La evaluación del problema III.4. La estructura de las sesiones siguientes IIt.s. Técnicas conductuales............. 503 504 506 disfuncionales..'........ IV. TERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD IV.1. Los aspectos cognitivos más importantes de la ansiedad IV.2. Aspectos de la evaluaclon...'.....'.... lv.¡. Técnicas conductuales............... Iv.+. Técnicas cognitivas V. LOS RESULTADOS DE LA TERAPIA COGNITIVA VI. TENDENCIAS FUTURAS.. Vrr. RESUMEN VIII. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR 22. ENTRENAMIENTO HISTORIA...... DEFINICIONES Y DESCRIPCIÓN C¡N¡R¡.IEL PROCESO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS SOCIALES.". EL ENTRENAMIENTO EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS "........"....... E s, 507 509 514 516 517 518 518 520 522 523 526 526 EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS, ATtbuT M. Nezu y Cbristine M. Nezu s 501 III.1. Los principios directrices de la terapia cognitiva....... III.o. Técnicas cognitivas ut.7. L^ modificación de las suposiciones * 493 527 527 528 530 533 ¡ I i f nd.ice tv.t. Objetivos del tratamiento................... IV.2. Estrategias de evaluación en la solución de problemas........ tv.i. Componentes del entrenamiento en solución de probl"mas V. 533 534 536 VARIACIONES Y APLICACIONES .. v.t. 549 Pacientes psiquiátricos hospitalizados 550 V.2. Otros problemas 551 VI. VII. 23. 552 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR 553 LA TERAPIA DE VALORACIÓN COGNITIVA, H anhin-Wessler ..,..., I. II. III. RiCbArd L. WCSSICT 7 SiCCNA| 555 HISTORIA.. 555 556 558 DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN .............. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS III.l. Reglas personales de vida IIL2. Las cogniciones justificadoras xl.i. El afecto personorípico.......... ru+. Maniob."i d" b,i,qu.d" d. .;";i;;J.::::.::.:::::.:..:::.::.:::.:::...:..:.:.:...:..::. Itl.s. El punto fijo emocional........................ IV. I MÉTODOS 568 ) IV.I, lV.2. La alianza terapéutica El afecto.personorípico...... Las cogniciones.................. Las maniobras de búsqueda IV.5. Las intervenciones ......... IV.6. Los retrocesor................ IV.3. IV.4. VI. VII, d. ..g,,rid"J......:.:..:.:..:...::..::...::.::...::..:.... FINALES. 578 VIII. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR 24_ 579 TERAPIA COGNITIV.ESTRUCTURAL: EL MoDELo DE LIOTTI, Cristina Botella.....,. I. II. III. Y 581 DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN............... FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS III.1. Comprendiendo el marco constructivista... La organización del conocimiento hu-".ro III.]. Procesos de mantenimiento y procesos de cambio 581 582 584 584 587 590 PROCEDIMIENTO tv.t. La evaluación....... lv.:. El proceso de terapia V. GUIDAN. HISTORIA.. lil.2. IV, 569 569 571 573 574 576 576 577 APLICACIONES ........................... RESUMEN/CONCLUSIONES 558 561 563 565 567 592 .... ......... 593 596 APLICACIONES. 600 Índice XV v.t. Organización cognitiva del paciente agorafóbico 601 v.2. La estrategia de tratamiento................... 602 604 VI. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR VII. ........... 606 25. EL ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES, José Santacteu 607 .................. DEscRrpct;;....................................... 607 608 609 II I, FUNDAMENTOS CONCEPTUALES DE LA IV. EL PROCEDIMIENTO DE APRENDÍZAJE DE LA TÉCNICA DE AUTOINSTRUCCIONES 612 APLICACIONES DE LA TÉCNICA DE AUTOINSTRUCCIONES Y VALORACIÓN DE 619 sus RESULTADOS TNTRODUCCTÓN I. II. DEFrNrcroN y TÉCNICA..,.... ................ v.t. Aplicaciones de la técnica en casos de v.+. Aplicaciones de la técnica en casos de dificultades de aprendiza,e.......... CONCLUSrONES................. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR.........., 625 626 v.r. VI VII impulsividad................. ansied¿d 619 621 623 623 v.z. Aplicaciones de la técnica en casos de Aplicaciones de la técnica en casos de falta de autocontroI..................... 26. LA INOCULACIÓN DE ESTRÉS, Jtrry L. Deffenbacber 627 HISTORIA....... MODELO TEÓRICO Y RESULTADOS DE LA MODELO DE I II. I. INVESTIGACIÓN.................. TRATAMIENTO...,.......... .. III.1. Fase I: Reconceptualización 'III.2. F¿se II: Adquisición y ensayo de habilidades................... IIL3. Fase III: Aplicación y consolidación.............. IV. RESUMEN .. V. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR........... II. 27. METODOS DE AUTOCONTROL, Lynn P. Rehm I PERSPECTIVAS TEÓRICAS...... IV AUTOEVALUACIÓN: MÉTODOS Y VARIACIONES ........... -... -. de metas... Ív.2. La autoeficacia.., VI 666 666 AUTORREFUERZO: MÉTODO Y VARIACIONES 670 UN PROGRAMA DE AUTOCONTROL PARA LA DEPRESIÓN 671 VI.]. VI.4, VI.5. VI.6. H 653 654 IV.3. Las atribuciones.. vt.2. s 630 639 647 668 669 VI.I. Sesiones s#: 628 655 657 662 AUTORREGISTRO: TÉCNICAS Y VARIACIONES...,.............. tv.r. El establecimiento 627 655 DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN .,.....,.......... II III 627 Sesiones Sesiones Sesiones Sesiones Sesiones I y II: Autorregistro......... III: Efecto sobre la conducta....... 674 676 IV y V: Las atribuciones................ VI y VII : Establecimiento de objedvos.............................;..... VIII y IX: Autorreforzamiento.......... X, XI y XII: Continuación y mantenimiento......................... 677 678 681 682 ., . jt:/ '¿ i : , f ;"",. Índie cowcrusróN VII. VIII. 682 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR 683 SEPTIMA PARTE OTRAS TÉCNICAS EN TERAPIA DE CONDUCTA 28. HIPNOTERAPIA, E. Tbomas Doud I. INTRODUCCIÓN II. HISTORIA DE LA HIPNOSIS III. LA NATURALEZA DE LA HIPNOSIS Mitos sobre la hipnosis..... III. l . IIt.2. Teorías sobre la hipnosis III.3. La profundidad dei tranc.. La lógica del trance ........ III.4. IV. Preparación para la hipnosis Inducción de la hipnoiis Profundización dei tranc. ................. IV.+. Fmpleo del trance hipnótico............ tv.s. Terminación de la hi IV.2 IV.3 il APLICACIÓN DE LA HIPNOSIS v.t. v.z. V.r. v.+. v.5. VI. VII. 29. 689 691 692 693 La hipnosis en el control del dolor............. Tratamiento del dolor por medio de l; hi;";;i;.................................... Tratamiento hipnótico i" lo, t."rto.".r-aii'fraU;,o............................ .... Tratamiento hipnótico de los rrastor;;; ;;. uso de sustancias............... La hipnosis en la reesrructuración .ognit'iur....... 693 694 697 699 702 702 /v) 703 704 706 707 708 RESUMEN 709 709 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR EL ESTADO DE LA CUESTIÓN EN LA TERAPIA MULTIMOD AL, Maurits G. T. Kteee I. INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA MULTIMODAL I.l. 1.2. h r"otí^ del aprendizaje social .... ................:................. I.l. Conceptos multimodales ':"1""""' D ^^:-L4. Resistencia y rrrar¡rvur4) maniobras J I.5. I.6. II, ucrcnslvas..... defensi Teoría de sistemas: estrucruras .-.-. Teoría de sistemas: procesos........ La ganancia secundaria.., fe'dida r..""d;;i;:......... II.2, La II,3. La ganancia primaria La pérdida primaria.............. 11.4. 711 711 711 713 715 718 721 723 MACROANÁLISIS Il.1 E. 687 688 689 LA PRACTICA DE LA HIPNOTERAPIA IV.I V. 687 725 ' 726 727 729 730 ind.ice III. MICROANALISIS 737 emociones IILI. La teoría de las III.r. .Órdenes disparadoraso 738 739 740 III.2. Las modalidades dominantes secuenciales................. III.4. Rastreando la secuencia.................. III.s. El eclecticismo técnico.......... 742 III.c. Conclusiones 746 743 ............ IV. RESUMEN V. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR........... 30. LA ENTREVISTA CONDUCTUAL, Barry A. Edelstein I. HISTORIA.. II. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN .......,...... tt.t. Objetivos de la entrevrsta............... tIl IV .. 749 y Jerome Yoman........ FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS ................ METODO w.1. El establecimiento de un¿ relación 748 terapéutica 751 751 752 752 752 754 754 IV.z. El entrenamiento de la conducta del rol de paciente (cnr,)..................... 755 IV.l. CRPs para la terapia de conducta 756 Iv.+. Métodos de evaluación de la CRP............... IV.s. La enseñanza de las conductas del rol de paciente... IV.6. La resistencia: una falta de colaboración................. rv.7. La obtención de información para un análisis funcional Iv.s. Análisis e idendficación de las conductas objetivo RF],SIJMEN VI- 31. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR 757 759 762 767 771 774 775 TÉCNTCRS DIVERSAS EN TERAPIA DE CONDUCTA, Vicente E. CabaIIo y Gualberto 8ue1a............ I. II. 777 INTRODUCCIÓN TÉCNICASMOLARES 777 778 modelado..... racional......... II.J. Reestructuración racional sistemática.... II.4. El entrenamienro en el control de la ansiedad II.s. Ciencia personal II.o. Terapia familiar......... II.t. Procedimientos de tr.2. La terapia de conducta II.z. Terapia de pareja It.s. Terapia sexual ........... rr. TÉcNrcAS MOLECULARES ................... III.t. El recondicionamiento orgásmico................. III.2. El contrato conductual 778 785 789 792 793 794 799 gO3 803 804 XVIII f ndice ut.:. Biblioterapia ............. . rtra La I^ interpretación l^r^---^---:: rIII.4. alternariva 806 La jerarquía de valores III.s. El e-pleo de imágenes.. üuü 111.7. III.ll. La silla vacía......... tI.rz. El conrrol d;l';*r-;"..:........ ..........._... ::: 811 ' 811 Itt.rs. El empleo del metrónomo 815 rv. RESUMEN/CONCLUSrONES................. V. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR.....,..... l, g16 816 OCTAVA PARTE { EXTENSIONES DE LA TERAPIA DE CONDUCTA J2' TERAPIA DE GRUpo I, . rr. rrr. cocNITIVocoNDucrrJAL, Ricbard L. wessrer.... HISTORIA.. DEFrNrcróN y ¡rscRrparo* ................. FUNDAMENTo' coNCEpruALES uroioi.ói'...........................:. . " tu.r. Supuestos básicos rr.z. Un modelo integrador..................:.........::..........:.................:......:......:. rv. rv :' lv.+. ;';F;;;;; ;;l;;;; cognitivoctndr;ilri;;';;ff ;;;;t;;;;;.. l" "o._" Estabrecer un marco L: ir¡"-b.o, ..... Establecer y poner en piáctica un modelo para el cambio......... v.t. Fnfoques del entrenamienro en habilidades v.2. Autocontrol de la conducta.._... v.3. Los enfoques psicoeducativos v.4. Grupos de terapia amplia............ VII. VIII. 819 819 820 820 821 ¡r,rÉTooos IV.r. Formación del grupo.................... rv.z. Establec.l d. .bri;r; VI. 819 APLICACIONES RESUMEN/COMENTARIO FINAL LECTÜRAS PARA PROFUNDIZAR 825 826 826 826 827 829 829 830 831 832 839 840 841 xIx Índice 33. PSICOLOGÍA CONDUCTUAL COMUNITARIA, lz¿s Fernández Ríos """"' I. INTRODUCCION,.........., II. DEFINICIÓN Y COMPONENTES DE LA PSICOLOGÍ¡' CONOUCTUAL COMUNITARIA........... III. PSICOLOGÍR CONOUCTUAL COMUNITARIA Y PROMOCIÓN DE LA SALUD '""''' IV. COMUNITARIA EN PSICOLOGÍ¡ COI'IUNIT¡RIA Y PSICOLOGÍA CONDUCTUAL AMÉRICA LATINA LA PSICOLOGÍA CONDUCTUAL COMUNITARIA EN ESPAÑA LA CUESTIÓN AMBIENT AL, V1CCNIC E' CAbAIIO.... 849 851 851 852 853 855 855 r. INTRODUCCION........'... Ii. III. 844 845 847 Salud mental comunitaria V. VI. COMENTARIO CRÍTICO Y PERSPECTIVAS FUTURAS" VII. CONCLUSIONES (A MODO DE RESUMEN) VIII. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR 34 843 846 III.1. Inmunogénesis conductual"': tlI.z. 843 AMBIENTES, SITUACIONES Y ESTÍMULOS.............."... UNIDADES DE ANÁLISIS DE LAS SITUACIONES 857 858 situaciones"""""""" IV. EL CONTEXTO COMO FACTOR DETERMINANTE DE LA CONDUCTA'" V. PSICOPATOLOGÍA Y CONTEXTO AMBIENTAL..' v.t. Algunas implicaciones prácticas 860 VI. UN COMENTARIO I'INAL............ VII. LECTURASPARAPROFUNDIZAR 869 III.I. La búsqueda de una taxonomía de las I.2. ConcePto II. conceptuales en medicina conductual"" ÁMBITO DE APLICACIÓN DE LA'MEDICINA CONDUCTUAL"."""' Evaluación y tratamiento de trastornos específicot ":"':"""""" rr.z. potenciaciOÁ de la actividad de otros profesionales de la salud.... II.¡. Promoción y mantenimiento de la salud y prevención de la enfermedad tI.l. III. UN EJEMPLO DE ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN MEDICINA CONDUCTUAL: EVALUACION Y TRATAMIENTO DE LA MIOPÍA ...........,........: IV. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR REFERENCIAS ÍNOICE ANALiTICO 871 87r 871 872 873 Historia. l.+. Modelos 865 870 35. MEDICINA CONDUCTTJLL, Juan F' Godoy I. INTRODUCCIÓN CONCEPTUAL' HISTÓRICA Y METODOLÓG]CA I.t. Introducción ...".......... t.¡. 862 863 876 880 880 886 886 887 890 891 971 I I i.&r E PRÓLOGO Desde comienzos de la década de los sesentd, la terapia de la conducta se lta conaertido en unA alternativa aiable para los problemas tradicionales de Ia psicoterapia y de Ia psicología clínica en general. Se trata de un enfoque de -los trastornos del cofiTportamiento qwe se caracteriza Por ser válido y fiable, basado en la ciencia y fundamentado en las investigaciones de laboratorio. Nada de esto tenía la psicoterapia tradicional, ante todo de corte psicoanalítico. Sin embargo, este nueoo enfoque no llegó de inmediato a España ni a Latinoamérica. Sólo a comienzos de la década de los setenta se tradwjeron los primeros libros sobre el tema y se escribieron algwnas obras de psicología del aprendizaje, modificación de condwcta aplicada al retardo en el desarrollo, etc. En esa época, los países latinoamericanos líderes en el campo de la terapia de la conducta, incluyendo también la inaestigación básica, erAn fundamentalmente México y Brasil. Sín embargo, en otras naciones también se trabajaba con gra.n entwsiasmo y en forma sistemática sobre análisis comportamental aplicado a la educación, análisis conductwal en las organizaciones, diseño de está- terapia de la coñdwcta. cuhuras y .Walden -claro En México se fundó pronto una de las comunidades basadas en II que más ha resistido el paso del tiempo y se ha solidificado, aaanzado con rnayor asidero en las ideas de Skinner: se trata de Los Horcones, en el estado de Sonora (al norte de México, muy cerca de los Estados Unidos), fundada en 1973. Se publicaron también importantes obras, se creó un programa de Magíster en Análisis Experimental de la Conducta, se llevaron a cabo inaestigaciones de laboratorio y se pwblicaron obras de trascendencia internacional. Brasil no se quedó atrás, y aunque sus trabajos ban tenido menos inflwencia se escriben en Portugués y no en castellano- la inflwencia de este -porque gigante suramericano en la terapia del comportamiento es mwy relertante. La fundación de la Asociación Latinoamericana de Análisis y Modificación del Comportamiento (luuoc) en 1975, en Bogotá, merece destacarse como hito en el desarrollo del área. Atluoc ha organizado Congresos Latinoamericanos de Análisis y Modificación del Comportamiento en Panamá, Bogotá, Santiago de Chile, Lima, Caracas, Montevideo, San José de Costa Rica, etc. Publica además una reaista y wn Boletín, y busca unir a los especialistas del área en América. Señalemos que de todos estos desarrollos, en la década de los setenta, fr XXII Rubén Ardila Ng es que no bubiera esfuerzos aislados de inaestigadores, ti.no.qur.-!ol se habían sistematizado y estructurado. En Espanal la psicología científicá estaba reapareciendo, después de varias décad.as'd, ,ilrrcio, que los lat'inoamericanos extrañábamos mucbo y que nos preocupaba sobremanera. Los psicólog.os hispanoparlantes ,tolríimás los ojos a Éspaña y esperábamos encontrar directrices a nivel de investigación y áe aplicaiian. En la década de los ocbenta, la situación ,o*bi¿ y' Españ'a pasó a la vanguardia en psicología ,científica, incluyendo diaersoi ,o*po, áe trabajo y aplicado- y dentro de él la ierapia de conduct a tueo ,n poirl -bás.ico prioritario. España recuperó el liderazgo que aquí, en Latinoamérica,'todos esperábamos que recuperara. Se crearoi laboratirios, se bicieron publiíaciones de alcance internacional,-se publicaron libros, se fundaron impoitantes reaistas. I os ocolegios inoisibles, Iticieron su aparición, la psicología alcanzó autonomía, prestigio e impacto social. La psicología espaiola de- la década de los nooenta es internacional, científica., con una adecuada imagen pública, con buena financiación, co.n nTetas a.largo plazo, y está contribuyínd,o'eficazáente al acervo de conocimientos de la piicología mundial. ' Una prueba de ello es el presente libro. Entre sus autores, se encuentran distingwidos investigador.es y terapqutas de muchos países de'l mund.o, u:n ! b.uen conjunto de los p.rincipales psicólogos españolei que trabajan ,n íríojlo de la conducta. sws.ocho partes iborroi t9dá k go*) de la tárapia comportamental: bistoria de la terapia de la conducta, alpectos metodolágicos, técnicas basadas en el condicionamiento clásico, técnicás basad.as en el"cond.icionarniento operante, técnicas con-fundamento en el aprendizaje social, aspectos cognoscitiaos y de autocontrol, otras técnicas, y exiensiones'. No qu,ed.i nod.o fyrro y, aún así, el libro se ciñe estrictamente'al enfoque científiio del área,. Encontramos aquí.tanto las técnicas y estrategias mhs rlátiro, o'tradicionales, como las más modernas. No es común qut ,i un libro como éste se d.ediqwi wn.capítwlo a lahipnoterapia (el 2S) o a la psicología conductual comunitaria (el 33) o a problemas ambientales (el S4). Junt2 a ^es-tos capítwlos ono tradicionales, tenemos los clásicos, sobre economía de fichas, condicionarniento encwbierto, desensibilización sistemática, relajación, etcétera. Es wn libro bien equilibrado,-que brindará a los estud.iantes y profesionales una importante-fwente de consulta sobre rcrapia de la conducta y sus aaances reci.entes. Psic.ólogos, psiquiatras, médicos geierales, educad.ores, trabajadores sociales, estudiantes y todos aquellos interelados en beneficiarse de este'campo, tienen aqwí una obra de inmenso ,ualor. El.profesor vicente E. caballo ha sido pionero en el mwnd,o d.e habla castellano en terapia de conducttt, como lo demuestran sus anteriores obras, entre ellas u-na .mwy bien docwmentada sobre habilidades sociales. En el plrsente libro ba logrado rewnir trabajos originales, escritos por especiatistas de estu'uo ausente España. -{d--ilml ,rT't-r]ffi-,ñ É \L Prólogo xxrlr primera lnagnitud, que son los protagonistas de la inaestigación contemporánea en terapia de la conduAa. Damos Ia bienaenida a este inTportdnte libro y lo recomendanTos con gran entusiasmo. Consideramos que tendrá un lugar de enorme relepancia en España y América Latina y que serairá corno texto pala cursos sobre terapia de la conducta. AI público no especializado le mostrará lo que está aaanzando este campo de trabajo y el lugar tan decisivo que ha alcanzado la psicología española de hoy. Le auguramos mucbos éxitos a este libro y estamos seguros de que todos ztamos a aprender mucbo de é1. RusÉN ARou-¡ Universidad Nacional de Colombia ru PREFACIO La modificación o terapia de conducta es, sin lugar a dudas, el movimiento más importante dentro de la psicología clínica lrs últimas décadas. Toda una nueva concepción de las tradicionalmente ".t denominadas *enfermedades mentales' ha sido aportada por dicho movimiento. Este nuevo (y distinto) e-nfoque de la "enfermedad menral, ha constituido una ruprura .ó., los -odos y métodos de enfoques tradicionales anteriores. No sólo se emplean términos nuevos (..trastornos conductuales, usy5u5 oenfermedades mentáles") que encierran actitudes radicalmente distintas, sino que el mismo p.o."ro dá aproximación a un determinado problema tiene muy poco que 'rrer con los métodos de la psicología clínica tradicional. Desde .i Áit-o momento de la aproximación al problema, siguiendo con la evaluación del mismo v finalizando con su rratamienro,.el enfoque de la modificación de conduct" pr"r.rrr" aires nuevos y f1esc9.s y, lo q_ug es más importante, su aplicación práctica es inmediata.y verificable. La calidad de un pri.ólogo clínico ya no depende de su arte. El psicólogo clínico no nace, t" h".e. E] estudio, ia i.r.,"rtig"ción y la prácrica clínica forman al terapeuta de nuesrros días. La intuiciói lr. p"'sado a la historia. Los psicólogos de hoy no son (o al menos no deberían ser) los confesores del ayer. La modificación de .o.rd.r.t" ofrece numerosos procedimientos de intervención para encarar los trastornos conductuales que presentan los individuos. De esos procedimientos o técnicas de intervencón tata e,l presenre manual. De igual manera que la profesión médica dispone de toda una serie de fármacos y récnicat qri.ri.giias para el tratamiená de problemas orgánicos, así también la psicología clíiica dispo.re de un conjunto de procedimienros terapéuticor p".i el traámiento y la modificación i. lo, problemas conductuales. El objetivo de este manual es la presentación, a los psicólogos y psiquia:r"..9.r.. se dediquen .a la práctica clínica, a los residentes deIo, hárpii"l., implicados en la salud mental y a los estudiantes de los últimos .rrrroi d. l. carrera de Psicología, de las técnicas de modificación de conducti más importantes de que se dispone hoy día. La intención ha sido ofrecer un libro eminenremente práctico (dentro de las limitaciones del espacio disponible), insistiendo para ello en la forma de llevar a cabo cada técnic, .rp".íii." y "í las variaciol:r qy. presenra (o puede presentar) la misma. pÉ.o t"-po.o hemos querido olvidarnos de todos los otros aspecros de la terapi" d" .orrducta, es decir, de la historia, de los fundamentós conceprual", y .-piri*r, Vicente E. Caballo y.de,factores que eiercen una importante influencia sobre Ia prácticade la terapia de conducra. por elro hemos incluido pequeña parte del espacio dedicado a cada técnica p^r^ ir^r^, estos remas. Dada la gran diversidad de procedimientos de la'modificación de conducta que exisren y la imposibilidad material de ser un experro en todos ellos, en el presenre manual iada técnica es descrita por un en la misma. Todos-los.capítulos, excepro uno, han sido esc.ito, "rfi.irtirr, libro' Pa¡ticipan en él mái de 40 doctores en psicología-p".r".r"cientes "irgi".r-""r. f-"-.r* a 25 universidades, nacionales y extranjeras, y a áirti.rtor' .árro, privados. El libro se compone de 35 capítrrlo, ágrup"áo, .,r".1", ."Jiorr.r. U; p;_;; "., bloque reúne tres capítulor d"di.adá, irr.rd"-"rrr"r.r*"i"-" l" hi.tári"'¿;-l;cluso la "prehistoria"¡ de la modificación de condu.t". El autor del primer capítulo, el Dr. Franks, fue uno de los fundadores d" la Árro.iation for Ad_ vancement of Behavior Thera_py (Estados unidos), ,u pri-., pr.rid..rt. y .l primer director de la revista Béhario, Therapy, 1920, que tanto ha influido en todos los terapeutas de conducra."ó;;;ff;;" . El segundo bloque del libro lo forman cinco capítulos dedicados a cues_ tiones básicas de la modificación de conduct", t"lÁ .o-o l, generalizaciól y.mantenimiento de los efectos a.l ,r.ir-i.nro ".r¡.,".i0;,-i" y la conside_ ración de variables, ranro relativas ar paciente ..;" estar influyendo en el proceso de terapra. "i;;;i".rrr, que pueden Las secciones de la rres a la siete están dedicadas a la descripción de las disrintas técnicas. Se las.ha agrupado pot bloqr.r, ¿;."d,."do del modelo que parece sustentar Ia base teórica de cada técnica. F.ro .rto se ha hecho con fines principalmente didácticos y de claridad ya que no existe en terapia de conducta un modelo o modelor qu."*poriri*, nan las disrintas récnicas, ofreciéndos" fr...r..ri.;"";;;;licaciones "lpli!;.; po, qué afuncio_ poste_ riori o planteando meras especulaciones sobre r"; ;.;r;'ií;os irnpricados en la eficacia de las técnicas. Ásí, ras técnicas b^r^d;r;;;;-r$)i*rnr, en el con_ dicionamiento clásico conllevan frecuenremente numeroro, .1.-"";;r;"g"i_ tivos, elementos del condicionamienro operanre y/o facto* d.r ;;;J;;j; social. Lo mismo sucede con ras técnicas'agrupl{", b"jo io, orros aparrados. No puede decirse que alguna de las técnica"s ¿"1 libro í. u.r. exclusivamente en uno de los modelos de aprendizaje que en él se ."porr"rr. Aunque los autores han tenido cieita libertal ;;'1"-á;r.ripción de ras técnicas, cada una de éstas. si-gue un esquem a organizado alrededor de los siguientes punros: tt:l:ilr,defi'icio' y a"r.rip.io,i, ¡;;;;;""r"s conceprua_ procedimienro, variaciones, ,"ru-"n/comenta"To"lcos, rro L trnal y lecturas para profundizar. De. esta"pri...ior,"r, Tor-", pensamos que el lector puede.adquirir los conoiimientos esenciares a" ..á"'r?.rri.a, especiarmente cómo llevarla a cabo, y, si aún quiere profundiza.;;r ;;l;s, pueda hacerlo a través de las lecturas que se incluyü ar final a. Ira" .r¡,"r". ,"-bil";;;;# i"."ti;J;;;;; f: xxvll Prefacio ElúltimobloquedelpresentemanualtratacontemasquePuedenconside las técnicas de terapia de conducta' derarse extensiones ";'i"';;ii;ación un formaro_grupal e.incidir sobre un Muchas de estas ré..ri.a, p.r.d..r romar mismo sucede.rr".dó eias técnicas se aplican grupo de persona, ^l^u"r.Lo el grupo es mucho más numeroso y muchas a la comunidad, pero'ltr t"tt"'o a prevenir que a curar' Los aspectos veces la intervenció" p"tat dirigirse"más .on mu.ha frecuencia por los teraPeuambientales y .on,.*lJ"i "ftfr"¿o, externos omoleculares>)' se enfatizan tas de conducta ."'i;;;; át estímulos riur", ,eralt*do la importancia de considerar el en el penúl,i,,'o ""piüá^¿.i rodea a la cond.,cta. Finalmente, el contexto mas ampllo que frecuen."-.,,.. hasta hace muy poco a los médicos último capítulo ,bordl ,r., área reservada yt donde la terapiaá" to"dt"ta tiene también mucho que decir'obietivos para ";.;;;"t;-ffi;;;p";;".r, de que esre manual cumpla los rerapia de conducta llegan a hacerse los que fue proyectrii. Si las técnicas de psicólogos clínicos y a los que ya comprensibl", lo, Jt'u'o' p'iquiatras y " de este libro habrá merectdo la pena' ;át, la realización il "Fi;"i;.rrr., ," a la editorial siglo XXI de España, y esq.ríri.r" "gr"d""".Abásolo, no sólá la ayrda prestada en la pecialmente , ,,, iir**"¡*i.r ,irro t"-bi¿" i" .rp"r"nra y el ánimo infundidos realizaciónde este ;;;;rJ, la impresión de que esta fluida relación en los momentos ,ri¿, áiti.it"s. Tengo consft .¿itorial y .1 ""'"t, qt'e h"" tenido :l pl?tT de experimentar" por ello! "",." .i;;;li.io -.r"do de la .di.ion. ¡Gracias tituye una isla "" VtcsNtr, E. C¡'sA'I-Lo RELACION DE AUTORES Rubén Ardila, Dpto. de Psicología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Michael Ascher, Department of Psychiatry, Temple University Health Science Center, Philadephia, Pennsylvania, Estados Unidos. Cristina Botella, Dpto. de Personalidad, Evaluación y Traumientos Psicológicos, Universidad de Valencia, Valencia, España. Gualberto Buela, Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento psicológico, Universidad de Granada, Granada, España. Vicente E. Caballo, Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, Universidad de Granada, Granada, España. José Cáceres, Dirección de Salud Mental, Servicio Regional de Salud, pamplona, Navarra, España. Jerry L- Deffenbacher, Department of Psychology, Colorado State University, Fort Collins, Colorado, Estados Unidos. Keith S. Dobson, Department of Psychology, Faculty of Social sciences, The university of Calgary, Calgary, Alberta, Canadá. E. Thornas Dowd, Department of Educational Psychology, Administration, Technology, and Foundations, Kent state university, Kenr, ohio, Estados unidos. Barry Edelstein, Department of Psychology, college of Arts and sciences, 'west Virginia lJniversity, Morgantown,'$ü'esr Virginia, Estados Unidos. Luis Fernández Ríos, Dpto. de Psicología Clínica y Psicobiología, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, España. Renee-Louise Franche, Department of Psychology, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canadá. cyril M. Franks, Graduate School of Applied and Professional psychology, The State university of New Jersey ar Rurgers, Piscataway, New Jersey, Estados Unidos. Aurora Gavino, Dpto. de Psicología, Universidad de Málaga, Málaga, España. Antonio_Go_doy, Dpto._de Psicología, Universidad de Málaga, Máliga, España. Juan F..Godoy, Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento psicológico, universidad de Granada, Granada, España. Sheenah Hankin-vessler, cognitive Psychotherapy Associates, Nueva york, Estados Unidos. Mariorie L. Hatch, Department of Psychology, Temple lJniversity, philadephia, Pennsylvania, Estados Unidos. Alan E. Kazdin, Department of Psychology, Yale university, New Haven, connecticut, Estados Unidos. # a, m Relación de autores XXX Maurits G. T. Kwee, Psychiatrisch Centrum JORIS, cR Delft, Holanda. Leonor I. Lega, Psychology Department, St. Peter's College, Jersey City, New Jersey, e Institute for Rational-Emotive Therapy, Nueva York, Estados Unidos. Donald J. Levis, Department of Psychology, State University of New York at Binghamton, Binghamton, Nueva York, Estados Unidos. Carmen Martorell, Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos, Universidad de Valencia, Valencia, España. Robert J. McMahon, Department of Psychology, University of Süashington, Seattle, Vashington, Estados Unidos. Michael A. Milan, Psychology Department, Georgia State University, Atlanta, Georgia, Estados Unidos. Z. Peter Mitchell, Mitchell and Associates, New York City, Estados Unidos. Arthur M. Nezu, Department of Mental Health Sciences, Hahnemann University, Philadelphia, Pennsylvania, Estados Unidos. Christine M. Nezu, Department of Mental Health Sciences, Hahnemann University, Philadelphia, Pennsylvania, Estados Unidos. Roger L. Patterson, Veteran's Administration Clinic, Daytona Beach, Florida, Estados Unidos. t r E r. I I. Joseph J. Pear, Department of Psychology, The University of Manitoba, \flinnipeg, Manitoba, Canadá. Marino Pérez Alvarez, Dpto. de Psicología, Universidad de Oviedo, Oviedo, España. Rosa M" Raich, Dpto. de Psicologia de la Salut, Laboratori de Psicologia Clínica, Universitat Autónoma de Barcelona, Bellaterra, Barcelona, España. Lynn P. Rehm, Department of Psychology, University of Houston, Houston, Texas, Estados Unidos. Patricia A. Rourke, Department of Psychology, University of Iowa, Iowa, Estados Unidos. José Santacreu, Dpto. de Psicología Biológica y de la Salud, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España. Fernando Silva, Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España. Miguel A. Simón, Dpto. de Psicología Clínica y Psicobiología, lJniversidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, España. Ralph M. Turner, Department of Psychiatry, Health Sciences Center, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania, Estados Unidos. M" Nieves Vera, Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, Universidad de Granada, Granada, España. Jaime Vila, Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, Universidad de Granada, Granada, España. Richard L. Vessler, Department of Psychologl, Pace lJniversity, Pleasantville, Nueva York, Estados Unidos. Jerome Yoman, Department of Psychology, College of Arts and Sciences, !üest Virginia University, Morgantown, 'Süest Virginia, Estados Unidos. *fl PRIMERA PARTE HISTORIA DE LA TERAPIA DE CONDUCTA 1. ORÍGENES, HISTORIA RECIENTE, CUESTIONES ACTUALES Y ESTATUS FUTURO DE LA TERAPIA DE CONDUCTA: UNA REVISIÓN CONCEPTUAL CyRII- M. FRANKS f. INTRODUCCIÓN La terapia de condwcta (TC), un término que emplearemos de forma sinónima al de mod.ificación de conducta, tiene un amplio pasado pero una corta historia. En su cuarta década como cuerpo de conocimiento formalmente desarrollado y sistematizado, podemos decir que las técnicas predominanres en lc_ sol tan antiguas como la historia de la humanidad. Los principios básicos del refuerzo y del castigo positivo y negativo se han utilizado durante miles de años de manera intuitiva, desprovista de proposiciones formales sobre los principios implicados. Fue a finales de los años cincuenra cuando se registraron notables intentos para sistematizar estos principios. En cierto r"ntiáo, se podría considerar que tales intentos constituyeron el nacimiento de la TC, tal como la conocemos hoy día. Pero, por otro lado, la terapia conductual tiene muchos orígenes y ningún fundador o punto de partida únicos. Ningún país o escuela de pensamiento puede reivindicar en exclusiva el campo dé la TC y ninguna técnica puede hacer lo mismo. Algunos_ experros en la mareria, como London (1972), alegan que la TC -un se contempla mejor como un conjunto de técnicas, rnás que cómo enfoque. Sin embargo, es la metodología de la TC como enfoque lo que define a la terapia conductual ral como la conocemos hoy día. Existen en ella diferentes estrategias, técnicas y conceptos teóricos. Pero lo común a todos los que se llaman a sí mismos <terapeutas conductualeso es un compromiso con la evaluación, la inrervención y los conceptos que descansan en algún tipo de marco teórico de aprendizaje E-R (estímulo-iespuesta), inmerso a su vez dentro de la metodología del científico comporramental. Cuando la psicología fue capaz de abandonar las especulaciones filosóficas en favor de la metodología cientificoexperimental, el terreno estaba preparado para que la TC germinase. En 1971, en el primer artículo dedicadb exclusivamente a la TC de la Annual Reuiew of Psychology, Krasner reseñó quince áreas de investigación que concurrieron-en los añoi cincuenra y sesen ta para formar el núcleo de este partir de entonces- nuevo .r,foqrr". Ent.e -a Rutgers University (EE UU) Cyril M. Franks aquellas áreas se encontraban ra psicología experimental, er condicionamienro clásico y el operanre, los prir,.1pio, ,JO,ri.o, a" zaje de Hull y de Pavlov, la cada vez más "f.."ai disciprina d. r"'pi."iogía -"du." crínica t"#i y una crecien te insatisfacción con Ia corrienre psicodinám i.; r* ^"^"q' ;; ;;;;;; rrLL llos momenros en el campo d" l" ;"1;j _.;;rl. Aunque el trabajo dé pavrov sobre el condicionamiento clásico, el de \flatson sobre el conductismo, er de Thorndike ,;L;;;;prendizaje y el de skinner sobre el condiciona*i".r,o op.ranre consrituyen ras piedras angulares de la Tc, hubo que esperar hasta loi ,1f,i.., para que, por las razones señaladas anteriormente, estos "n; il""" frnda-"rrto, .a"*pr""res se encon_ traran preparados para sostener toda la estructura. La Tc está ahora entrando en su cuarra década. La primera, Ios años sesenta, co.,stituyó la época pio_ nera, una época llena de ideologías y polémicar, ;; f,;;; ío, ,.r"i",,;J;. conducta intentaron presentar u., f...rie unido contra Éi _"rr._igoo común psicodinámico. Duranre esre período turbul*o,;';;;", de la gran resis_ tencia enconrrada, la Tc empezó a establecerr"-;J-;tr.ri.rp.rrbre método de tratamiento. como escriÜió London en 1g72, era enronces er momenro de acomodar el campo, Io que se llevó a Tí, que dedicarse .a defenderlo, ^rlr'', cabo conforme se désarroilab, t" r"g""a a décadta. ó. graduar, pero progresiva, los terapeutas de .o'd.rJr" d"¡.ron d. ;;;;;p"rre por _y Io abandonaro.r .n g."n medida- .t ."i"--i.ionero *?r;;;;" ra búsqueda de nuevos horizontes dentro de su propio campo. Entre las nuevas fronteras colonizadas se enconrraron la pr;;i; médiá g";;;;i .i""urof."dback,, la psicofarmacología, la.psicorogía'ecorógicaJ, pri."J;;í;'.o'-un;,.¡a y er mun_ do de la adminisrración y. dü gobi"ri". grr; ra época exciranre de la expansión interecruár ".. ,J-biJr., ;.;;;;;r, metodorogías y modos de conrem_ plar los datos más allá de "n lo, .onria".ados por l"-"r.árá del aprendizaje" tradicional. Se desarrollaron méto¿"r J. tr"t"-i..rto más sofisticados, se per_ feccionó la metodol ogla y r" ,,'.,o.", p.o.-r-rentos para ra "r;;bl.;".o.,, evaluación de los r.r.urt"dor. y, d.*"nr"ndo ,ábr" menos segura, la "rsv6¡r.rón cognitiva" invadiá i, ió, "'-;;;;r.." una ig""i;;; J;;;ró gran pa.e de las áreas de la psicología. "r Esta tendencia continuó en la tercera_ décad,a, dándose un menor interés er cuanro a la expansión, una mayor inclinacián'h;i;i;;etodología sofis_ trcada y un salto todavía más grande hacia persp;;;r';;; van mucho más allá de la n¡ss¡i¿ der aprendi t^irl rr^a;aonal E-R. Ahora, .r, ,u .,rrr, a década la que uolueré en er úrtimo der presente capíturo_ er énfasis -sobre se cenrra en la dificurtad para "p".i"do h ;"i;;'i;;;;';"rf:.cionada sofisti_ cación metodolósica (proveni".rr""d" 'ogr". .rn ,..o.ro.imiená caaa vezmayor de las limitacione, d"" la metodorogi, .".J".ruar rradicionar), junto con una viva conciencia de Ias contribucione! potenciares d" ñ;i;r;;;', /io.-", de pensar que no se habían considerado dignas de ser ."pi.;á;;;;Jr,; hoy día, por ra rdag (Jna revisión concePtual TC tradicional. 5 Al mismo tiempo, como intentaré demostrar, se da un retorno se basan la TC, n".i" los fundamentos intelectuales en los que ñ;r;;o, g.".."f, y la Association for Advancement of Behavior Therapy, AABT "í progreso de la Terapia de Conductal, en particular... ñril;;i;;'p^r^ "rro,",. "l ' Co-o ," h" h..ho ningún país puede reivindicar "nte.iorrnente, .o-o ,uy" la TC. Sus orígenes y su alcance actual son, realmente, internase dio cionales. En Rusia, y ..r ío qre -á, tarde sería la Unión Soviética, del condiciona- una norable ,irt"-rtir"ción de los principios y de los datos tal como ,,,l"rrro clásico, bajo la batuta de Pávlov y tnt seguidores. Si la TC' en gran debido, fue ioy'día, no floreció en la Unión Soviética, i;;";;os enconse del condicionamiento pavloviano ;"|.f a que 1", Éar"s filosóficas hallarse ligatraban íntimamente unidas al materialismo dialéctico, en vez de primeraTC que se das al materialismo más mecanicista que caracterízaba a la de forma no aceptable, vista de punto desarrolló en el mundo occidental -"" tradición la aun-que .r-pr."rrule, d"rd" un marco mar"ista. Sin embargo, ni no fue aceptada y no influyó, siquiera ;;;i;;i";", .á*o ,irt.-a filosófico, lo mismo indirectamente, en la psicología norteamericana, no se puede decir y e:P:occidental, mundo el En á. i" ,""r1" y á. l" t"..,ologá pavlovianas. traduio se pavloviano lo, Estados Uiidor, el condicionamiento cialmente "n aversivo en la práctica por medio de técnicas tales como el condicionamiento y l" i"r".rribilización sistemática, por nombrar sólo dos de ellas' En el Reino unido, la TC surgió de los esfuerzos de un pequeño. gruPo el que *" .rr.Jnr.aba yo- para intentar desarrollar una de personas -en preponderante modo de intervención teramás viable "nro.r.., "l psico"lr.irr.,irr" oéutica en los denominados rrastórnós -entales, es decir, el modelo 'd;;i.. (Franks, 1987b). Eysenck, en aquel entonces .grofesor" de Psicolú; (-ár'tarde catedrátíco) en_el Instituto de Psiquiatría (Hospital \laud¡. r.yl ¿. la universidad de io.rd..r, tenía un ambiiioso y atrevido plan. El p.l-", paso era que algo.llamado *personalidado tenía que descomponerse medien un pequeno ,r,r-.ro" de dimensiónes, definidas operacionalmente' bles factorialmente y exploradas experimentalmente' La idea esperanzadora sin consistía en que, ,l ,el".ionar estas dimensiones con sus, hasta entonces deinstancia, última en identificar, dáterminantes fisiológicos, sería posible, ,"rrott"r un amplio modelo de la-actividad piicológi91 e.l cual explicaría cada iable intento de establecer del fu.rcionamiento humano ;;t; no era.desalentada por el que búsqueda una la^unificación en psicología, hecho de que 1-r.rri',..oror" predecesorei distinguidos lo habían intentado y gehabían fracasado. considérese, por ejemplo, la búsqueda de los factores de inteligencia, por Spea.ma", o-la búsqueda, por parte de.Lashley' ""t"t"t que explicase, de forma general, las funciones del de ese evasivo "rrgr"-" cerebro. Para facilitar este ambicioso plan, Eysenck se rodeó de un selecto equipo CTril M. Franhs de estudianres de carrera y doctorado (incluido yo mismo) y juntos empezamos a labrar nuesrros proyectos individualer. Él guíá era el de un -od.lo estudiante amable, pero crítico, envez de er de un discípulJci.go. La invesl tigación. siempre tuvo preferencia sobre ideología, .rrr" p"r"rp"ctiva que _la caracterizó no sólo a los años de formación de la tó, sino ,"-uiÉr, 1", d;; " les siguieron. consideraron y descarraron mucho-s modelos y sólo la rcoríadel aprendizaje E-R, en particular el trabajo de.Hull y p"uror,, pa,recía, en aquellos momentos, ofrecer esperanzas para el desarroilo de predicciones verificables y una base de datos para la inrervención terapéutica. y así fue, .., for-" sucinta, como nació en el Reino Unido el co.rcepto de .ts¡¿pl¿ de condrrcta". A lo largo de los años, los estudiantes de Eysenck establecieron enclaves del Maudsley por todo. el mundo.-Es importanre señarar que el énfasis en la investigación científica , en vez de en la obediencia ciega,'condrjo q,r. -.r_ chos de esos centros desarrollasen sus indiváualid"d., y" ;;;-;" -propias produjeran "' y. menos agudas, diferencias de opinión. _agudas, sigu-iendo con la historia, hry q.r. señalar .r' h".ho notable, . como es el desarrollo en Africa i"l b.,. en los Er;;;", unidos- por ¡.]uego -primero de la p.sicoterapia por i.riribicÉ.r .ecípro." d. [o]ne (1958) la técnica de I la desensib jlización iistemátiia, sin duda la p.imerá verbalo viable "trlripi^ ofrecida como ahernariva. a la psicoterapia tiadicional. Ef he.ho-J. q;;;l laborioso procedimiento de \flolpe haya sido modificado .n.r.h", veces como consecuencia de esrudios posteriores y el hecho de que su explicacio" ,J¿., original, en términos del condicio.r"-i.rrro.clásico y a. t" i"Éiui.lá" ,t;;;;: t?"i""l haya sido rechazada desde hace tiempo, io d"r-.rece en absoluto el significado del imponanre logro de Volpe.' o.l.gr dos pioneros de Africa del sur, que obtuvieron reconocimiento mundial, primero en los Estados unidos y R"i.ro unido y luego en los Estados unidos y canadá, fueron Lazarus "l y Rachman. Sin'emba-rgo, h"f que .señalar que Lazarus, aun reconociendo'lealtad ,rr" amplia ,í^á;r;iÁ " ya no se considera un terapeuta de conducta. Según afirmación lonductual, prof]a: es un <rerapeuta multimodal" (Lazarus,19g1). Si la primera Tc que se desarrolló en Gran Bretaía se apoyaba, en gran medida, en el condicionamiento clásico, no se puede decir lo mismo sobre el desarrollo de la Tc en los Estados unidos. guiz;s a causa de la creencia de que el ambiente se encuenrra donde está pari ,.. .o.rqrrirtado y d. q;; h;; pocos límites, si es que hay alguno, para hacerlo, el ¿'"r"ri, en las variables externas' en las influencias ambientaies y en el condicionamiento op"."rri. ateórico de Skinner' predominó en los ÉE.uu y, h"rr" .i"rto punto, sigue predominando hoy_ día. La tradición proveniente del Maudsley dá 1", i;fl";;_ cias genéticas y de los determinanres constituciot ....orr"yéndose ;*"l"r, mo Pavlov, se arrinconó en favor de un ambientalismo "l más'bien ,il;li,,;, Se .iq-é- U na reoisión concept ual *- -. - -.* **".. .l 7 que predominó en la TC norteamericana hasta la llegada de la cognición, de li teoría de la interacción recíproca de Bandura (1982) y de los modelos más sofisticados que surgieron en los últimos años ochenta. Parece ser que el término uterapia de conductao se introdujo, de modo más o menos independiente, por tres grupos de investigadores. En 1953, Lindsley, Skinner y Solomon se refirieron al empleo del condicionamiento operanre en pacientes psicóticos hospitalizados con el término de "terapia de có.rducta'. En 1959, Eysenck utilizó por primera vez este término de forma impresa, para referirse a un nuevo enfoque de la terapia, definiendo a la TC como la aplicación de las.modernas teorías del aprendizaie,, en el tratamiento de trastorhos psicológicos. Mientras que Lindsley y cols. conceptualizaron a la TC exclusivamente en términos del condicionamiento operante de Skinner, Eysenck adoptó una perspectiva mucho más amplia. Para Eysenck' la TC abarcaba el condicionamiento operante, el condicionamiento clásico y, posteriormente, el modelado, con un notable reconocimiento hacia Pavlov, Mowrer y a los neoconductistas como Hull, Spence y (con ciertas reticencias) Bandura. En 1958, en Africa del Sur, Lazarus acuñó, de forma independiente, el término oterapia de conducta>> para referirse al hecho de añadir procedimientos objetivos de laboratorio a la psicoterapia tradicional. A este respecto, Lazarus pensaba, tanto antes como ahora' que la TC es solamente parte de una totalidad multimodal que podría incluir procedimientos derivados de cualquier fuenre, siempre que hubiera evidencia experimental de su utilidad (Lazarus,1981). Esta estrategia se conoce como eclecticismo técnico. Como señala Krasner (1971),las raíces de la TC se remontan a muchas escuelas de pensamiento, a metodologías contrapuestas, a sistemas filosóficos y teóricos diversos, a países distintos y a líderes diferentes. Algunos individuos enfatizan el condicionamiento clásico y su aplicación práctica por medio de técnicas como la terapia aversiva y la desensibilización sistemática, otros confían en la tradición skinneriana del condicionamiento operante y el análisis experimental de la conducta, / un tercer grupo se cent;a en los datos de la psicología experimental en conjunto, en vez de fiarse exclusivamente de la teoría del condicionamiento per se (\Wilson y Franks, 1982). A veces la TC presenta aspectos idiosincrásicos, como, por ejemplo, el énfasis de Yates (1970) en el caso individual como concepto básico y necesario. Desde 197Q,la European Association of Behaviour Therapy, EABT fAsociación Europea de Terapia de Conducta] ha organizado congresos anuales en distintos países europeos. En el séptimo de dichos congresos, que tuvo lugar en Uppsala, Suecia, en el verano de 1977, se acordó celebrar el décimo congreso en Jerusalén. Por acuerdo explícito de todos los implicados, esta reunión científica se convirtió en el I Congreso Mundial de Terapia de Conducta. Desde entonces, la TC ha florecido por todo el mundo. Existen hoy día multitud de asociaciones de terapia de conduct^ y, por lo menos, cin- Cyril M. Franhs cuenta revistas dedicadas exclusivamente a algún aspecro de este campo _si se incluyen ramificaciones como la medicina"co.rdrrctrral, el "biofeeJfr.r." y una amplia variedad de métodos de intervención con base cognitiva. El II con_ greso Mundial se celebró_ en vashingron, DC, el te.ceró en Edimbur!á, Escocia, y el cuarto tendrá lugar en Bogotá, colombia, en 1993 1. . Hasta aquí esta breve revisión histórica. Seguidamenre pasaré a discutir las numerosas definiciones de la Tc y las caracrerísticas más sobresalientes de la Tc contemporánea. Puesro qu" Í, TC es un enfoque de amplia base, es comprensible que haya muchas perspecrivas diferent", de.rt.o i" .llr, p."sentand.o, a primera vista., un p*or"-, de mutua discordia. si., e-úargo, todo ello concuerda con la no.iótr de la Tc como enfoque, .o-o ,"g1" ,i.tod,ológica., más que- como una serie de técnicas específicas o como una unidad estrechamenre delimirada que todo el mundo ,i.n" qrr" ac^tar. II. CARACTERÍSTICRS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA CONTEMPORÁNEA Muchas voces alegan hablar en nombre de la Tc. Existen grandes disensiones, normalmente.(aunque no siempre) en armonía, sobre,'ui.t.ial-"rrte, cada asun- to coxceptual, teórico, profesional y técnico d" .r.r"rt.o campo. mucho f1:l::.iibii y pensar sobre sisiemas_más unificados, como elE,s psicoanálll hsrs, donde la elección de técnicas está limitada. Aun así, examinando las muchas ramas de la TC, existe ese núcleo E-R de amplia b"r" ,"¡rl"do anteriorm.ente. Empleo el término .de amplia base, delib!rrá"-"",., puesro que, especialmente en los últimos años, la nogi-ón de lo que .o"r,ir"yi ,., ,'"'r.o E-R está cambiando radicalmente. El significado.de r", p"l"ü.", *estímuro, y <respu€sra> en los años novent" r" lejos d" ü, formulacion., -á específicas utilizadas en los últimos ".r*"ntra años cincuenta. TC conremporánea.refleja una combinación de procedimientos .La verbales y de acción, el empleo de métodos multidim.rrriorr"i", ;;;", de abordajes únicos, una atención cada.vez mayor,en la.respo"r"uiiiJ"¿ d"l .li.;;;'"; d9l. terapeura, un énfasis loi determinantes acruares más que en los fa. "n datos y una prudente h,istóricos,.un.respero }acia los disposición a ir más allá de los límites restringidos del condicio"rnli*" ráJi.ii""r o incluso de la rcoría del aprendizaje E-R, para obtener su base de datos. La Tc es un enfoque de solución de problemas, en el que r. l, evaluación y la intervención p"." g".r"r"r valoraciones continua, ""r*-.r.i"r, d"l progr"ro. I Parece ser que el IV Congreso 1993, sino que se celebrará en The compilador). de Terapia de Conducta no tendrá lugar en Colombia en Coast, Queensland, Australia, en julio 2e itrl92. (Nota d.el Y":9i"] Gold Una repisión concePtual 9 Algo muy importante (al menos en principio, aunque no siempre en la práctica) es que las actuaciones clínicas surgen de formulaciones basadas en datos y de predicciones comprobadas, en vez de provenir de la intuición y de la impresión clínica. Estos últimos procesos tienen valor sólo cuando se utilicen para generar una estrategia conductual de investigación. Se considera que métodos como la terapia racional emotiva de Ellis (1979), la terapia multimodal de Lazarus (1981) y la terapia cognitiva de Beck (1976) caen dentro de la órbita de la TC sólo en el grado en que siguen el precepto señalado anteriormente. Un clínico experto sólo en técnicas de TC no es un terapeuta conductual: el concepto y la metodología son lo principal y las técnicas específicas lo secundario. Esto no trata de rebajar a las técnicas o a la práctica clínica. Después de todo, son las técnicas las que producen el cambio y la TC posee muchas técnicas efectivas que lo acreditan. Entre ellas (se aconseja al lector que consulte alguno de los numerosos libros sobre TC que existen hoy día, siendo un buen ejemplo el que tiene en las manos en estos momentos) las más conocidas incluyen el ensayo de conducta, la desensibilización sistemática, el entrenamiento asertivo, el reforzamiento por fichas, el establecimiento de contratos, el modelado y una variedad de procedimientos cognitivos y de autocontrol. Además, el biofeedback, la medicina conductual, y la psicología comunitaria y ambiental están convirtiéndose progresivamente en una parte del campo de la TC. En sus comienzos, se consideraba ala TC como un enfoque limitado que se emplearía, principalmente, con fobias específicas o problemas localizados; se veía comb una estrategia de ayuda añadida al proceso .,real' de cambio de la personalidad. Sin embargo, debería quedar claro que, hoy día, la TC, como enfoque, es aplicable a todas las clases de trastornos, de individuos, de situaciones o lugares. Esto no significa que esté garantizado el éxito. Por ejemplo, aunque la TC puede ser el tratamiento de elección para el autismo, no puede considerarse, de ninguna manera, como un remedio total. La fuerza de la TC yace, no en la demostración del éxito terapéutico, por grarificante que pueda ser, sino, cono se ha señalado anteriormente, en la singularidad de su enfoque. Los fracasos investigados de forma apropiada pueden ser tan útiles como los éxitos (Barbrack, 1985; Foa y Emmelkamp, 1983). Cuando se formó la AABT en 1967, el intento de sus fundadores fue el modelar esta organización conforme a las British and American Associations for the Advancement of Science, fAsociaciones Inglesa y Americana para el Progreso de la Ciencia], de ahí su nombre. Inicialmente, la organización se llamó Association for Advancement of Behavior Therapies [Asociación para el Progreso de las Terapias de Conducta]. Posteriormenre, dos licenciados desconocidos, G.T. Vilson y Ian Evans tarde figuras importantes del -másNewsletter campo- escribieron una carta al Association lBoletín de la Aso- Cyril M. Franhs ciación], llamando la atención sobre el hecho de que no se debería malinterpretar a las distintas técnicas de TC, todas derivadas de la teoría del aprendizaje, como diferentes clases de TC, implicado por el plural orerapias', sin una justificación teórica. Se reconoció inmediatamenre que esro no era una surileza semántica, sino un asunto de considerable importancia, por lo que se cambió el nombre de la Asociación. Desde enronces hasta hoy día, se conoce como la Association for Advancemenr of Behavior Therapy fAsociación para el Progreso de la Terapia de Conducta]. Sin embargo, el dar un nombre a algo no produce, por sí mismo, un cambio y se ha mantenido, desde entonces, una pugna constante dentro de las filas de la TC. Lo que suceda en un futuro sólo él lo sabrá y es por lo que, teniendo esro en mente, escribí en 1981 un artículo titulado: "2081 muchas o sólo una? ¿o quizás -¿Serán ninguna?". Esta cuestión tiene el mismo interés ahora, en 1990, que hace una década. Lo cierto es que la TC actual es capaz de incluir una considerable variedad dentro de sus límites conceptuales sin una aparenre desintegración. Están aquellos que consideran a las teorías del rasgo altamente compatibles con una posición conductual y aquellos otros que manrienen un punro de vista diametralmente opuesto. También están aquellos que piensan que no se debería hablar de autocontrol o control de sí mismo (self-control), porque no exisren cosas como el "sí mismo" (self) y aquellos otros para los que el autocontrol o control de sí mismo es una importante realidad. O también aquellos que adoptan una, quizá intelectualmente poco honesra, posición intermedia, para los que no existe un "verdadero> autocontrol o control de uno mismo, pero que consideran que es mejor vivir sus vidas como si existiera. Igualmente, están aquellos que se apoyan notablemente en factores fisiológicos, constirucionales y genéticos y aquellos que piensan que esos determinantes no exisren o son, como mucho, irrelevantes. También encontramos a aquéllos para los que el marco de referencia es el conductismo radical, rechazando totalmente cualquier variable interviniente entre el estímulo y la respuesta y a aquéllos cuya única fidelidad se limita a la metodología conductual. Para orros, los principios del condicionamiento clásico y del condicionamienro operanre, con la posible añadidura del modelado, son suficientes, mientras que orros piensan que el condicionamiento es sólo una parre de la película. Para algunos, los datos son suficientes y la teoría tiene poca importancia, mientras que para otros la teoría es esencial para el progreso de la TC. Puesto que hay muchas dimensiones (de las que he mencionado algunas y, dentro de ellas, una serie de puntos de su especrro), es posible, lógicamente, que la terapia de conducta tolere muchos puntos de diferencia dentro de su marco conceptual. Algunas de estas diferencias han dado lugar a disputas más encarnizadas que otras. La terapia de conducta cognitiva, considerada por sus defensores más entusiastas como un cambio de paradigma, :: b *rf !{¡a-gg Una revisión concePtual 71 anunciador de una nueva era en terapia de conducta, es un caso que merece una atención especial. La reacción contra el oestigma" del mentalismo llevó a muchos de los primeros terapeutas de conducta a centrarse en las respuestas manifiestas y i ig.to.ar completamente cualquier forma de proceso cognitivo. También era mucho más fácil trabajar con fichas y recompensas relativamente específicas que con procedimientos más vagos. Además, la tecnología para trabaiar con pro."ror y sistemas de grupo no existía todavía, de modo que los primeros i"t"p.nt"r de conducta ponían el énfasis en procedimientos específicos dirigidós hacia el individuo. El reconocimiento de las influencias más sutiles de la sociedad se encontraba, por lo menos, a una década de distancia. La denominada .revolución cognitiva", introducida por líderes como Mahoney (1977) y Beck (1976), consrituye un acontecimiento de notable significación en la historia de la terapia de conducta. Muchos extremistas consideraron este suceso como un cambio de paradigma de trascendencia decisiva, a pesar de que se podría alegar que la TC se encuentra todavía en una etaPa pre-paradigmática, de modo similar a como se encontraban las ciencias naturales en los siglos XVI y XVII. Tal como lo emplea Kuhn (1970),la noción de paradigma descansa sobre tierras movedizas y el concepto se utiliza de modos muy diversos (ver Fishman, Rotgers y Franks, 198S). Si es discutible de manera distinta al uso que una cosa como es un paradigma -empleado limitado e incorrecto que frecuentemente se hace de él como modelo o teoría específicos- exista en psicología, menos aún existiría en TC. Es cuestionable, por lo tanto, si hay algún paradigma que cambiar. Sea como fuere, algunos consideran a la TC cognitiva como un nuevo enfoque de intervención, enfoque que ya no se podría clasificar como parte de la terapia de conducta. Los pros y los contras de este argumento, y el apasionado debate que ha suscitado y continúa suscitando, se han tratado en muchas ocasiones, por lo que se remite al lector interesado a otras fuentes de consulta (p."1., Franks, 1982). Mi punto de vista es que toda TC emplea la cognición en mayor o menor medida. Lo que se necesita, si se quiere aclarar el tema, es que las cuestiones pertinentes sean trasladadas desde la escena de debate al ruedo de la investigación empírica. Los prerrequisitos incluyen un consenso sobre la definición de la TC, especificaciones técnicas precisas de los métodos empleados y una aceptación de estos métodos por los terapeutas de conducta (ver Rachman y lWilson, 1980). Incluso Mahoney reconoce ahora que todas las terapias son simultáneamente cognitivas y conductuales, en mayor o menor medida, y que lo que se necesita es investigación sistemática más que continuos debates (Mahoney y Kazdin, 1979). Parecería, entonces, que han surgido varios modelos teóricos diferentes de TC, de los cuales la modificación de conducta cognitiva es uno más. Dichos modelos incluyen, además de la terapia de conducta cognitiva, el análisis t2 Cyril M conductual aplicado, basado en el condicionamiento operanre de Skinner; las terapias basadas en el apren dízaje o condicionamiento pavlovianos, filtrádas a través de la visión de neoconducristas como Hull, Spénce, Eysenck, Rach- -1" I volpe; la teoría del aprendizaje social, con Bandura lbel¡ como su principal represenrante; y la terapia de conducta paradigmátjca d,e Staats (1981)' una versión puesta al día de su planteamientó del cánductismo social (Staats, 1975). III. LA DEFINICIÓN DE TERAPIA DE CONDUCTA Prefiero evitar cualquier definición comprehensiva y rigurosa de la TC en favor de alguna fórmula general que subráye simplementá el hecho de que la T.c .: un enfoque ,enraizado, que no esrancado, en la merodología de las ciencias conductuales y con una fuerte, que no exclusiva, predilección hacia alguna forma de teoría de aprendizaje r-n. Esto prepar" t".r".ro para que "[ Kazdin (197ga) coexistan la estructura y la fluidez. Hace más de una década, señaló las características más sobresalientes de los rerapeuras de conducta: L Un énfasis en los determinantes actuales de la conducta, en vez de en los determinanres históricos. 2. un énfasis en el cambio de la conducra manifiesta como el principal criterio por el que se evalúa el tratamiento. 3.. Especificación del tratamiento en términos objetivos, de modo que pueda ser posible la réplica del mismo. 4. Confianza enla inve_stigación básica en psicología, con el fin de generar hipótesis generales sobre el tra-tamiento y las técnicas*terapéuticas "rpáífi.rr.y 5. Especificidad en las definiciones y explicacion.r, el trata-ierrto "n en la medición. y media, con la posible añadidura de un énfasis lineal, con la aparición de una perspectiva multidimensional y con una drástica reinterpretación de lo que significa la metodología de la ciencia conductual, estos crirerios se siguen apliiando. Las primeras definiciones se esforzaron por vincular a la Tc con doctrinas,.teorías, leyes o_principios de aprendizáje específicos. Ejemplos típicos son la confianza de Eysenck (1959) en algo denominado la u-oáerna teo.ía d.el aprendizaje" y el refugio idiosincrási.o d" y"t", (1970) en la investigación sistemática del caso único como la esencia de la Tc. La siguiente defüición de Tc, respaldada originalmente por la AABT en 1975, i.rienta cubrir todos los frentes. Dice lo siguiente: Después de una década no_ ,.*.-4^ Una reoisión conceptilal l3 La_terapia.de conducta implica, principalmente, la aplicación de los principios derivados de la investigación en la psicología experimental y social, para el d.l "liuio de sufrimiento de las per-sonas y el progreso del funcionamiento humano. La terapia conducta pone el énfasis en una valoración sistemática de la efectividad de estas aplicaciones. La terapia de conducta implica el cambio ambiental y la interacción social, más- que la alteración directa de los procesos corporales por medio de procedimientos biológicos. El objetivo es, esencialmente, educativo. Las técnicas facilitan un mayor autocontrol. En la aplicación de la terapia de conducta, normalmente se negocia un acuerdo contractual en el que se especifican procedimientos y objetivos mutuamente agradables. Aquellos que emplean los enfoques conductualós de modo resPonsable se guían por principios éticos ampliamente aieptados fFranks y Vilson, 1975, p. ll. Las disdntas definiciones de TC tienden a caer dentro de dos clases: doctrinales o epistemológicas. Las definiciones doctrinales inrentan vincular la TC a doctrinas, reorías, leyes o principios de apren dizaje. Las definiciones epistemológicas se encuentran más inclinadas a cáracterizi.ar a la TC en rérminos de los distintos modos de estudiar los fenómenos clínicos. En general, las definiciones doctrinales tienden a ser más limitadas y, por consi[uiente, lo s-e ajustan a toda la TC, mienrras que las definiciones epistemólógicas tienden a ser excesivamente acomodaticias y, por consiguiente, potenciahiente aplicables a muchas terapias no conductuales. Cuaná más fLxible y comprehensiva sea la definición, mayor es su porencial para solaparse .ó., -odelos no conductuales, y pudiera ser, .o-o sugiere Erwin (1978), que no sea posible actualmente una definición de TC que sea aceptable para lá mayoría de los terapeutas conductuales. Por esta razór', quizás, envez de intentar una definición, Davison y Stuart (1975) listan, simplemente, uvarias caracterísricas unificadoras importantes>, la mayoría de ellas acordes con las señaladas anteriormente. La caracferización de Erwin (1978) de la TC como <una forma no biológica de terapia que se desarrolló, en gran medida, a partir de la investigación sobre la teoría del aprendizaje y que, normalmente, se aplica de modo directo, gradual y experimental en el tratamiento de patronei desadaptativos específicos" (p. 44), es consisrenre con esta posición. Teniendo en cuenta lo que se ha escrito hasta ahora, no es sorprendente que tengan lugar vivas controversias dentro de la TC, así como entre los terapeutas de conducta y aquellos que se encuentran fuera del movimiento. En la siguiente sección, resaltaré algunas de estas áreas de controversia. Cyril M. Franhs IV. ALGUNAS CUESTIONES ACTUALES EN TERAPIA DE CONDUCTA ty't' La naturaleza y-er paper der cond.icionamiento "" y ra tuoría de aprendizaje E-R en terapia d, ,ord.rrio se supone que la TC se basa en los principios de aprendizaie del estímulo v la respuesta. pero esro no nos dice -u.h.á. ¿qr¿ ó;.,p_;d.;;;#;¿ de, los muc.hos y distintos que existen, d.b.'.á-.:-;;pi;r, como nuesrros pilares fundamentales? ¿eué evidencias apoyan a esras teórías a. Si lateoría del aprendizaji es necesaria.á*o.b"r" "pr*áir";.i pararaTc, ¿es, no obstanre, suficient",l ".fri."il" parecida ejempro,.¿se aplican d; manera ü;;; l'.r los principios del condicionamiento clisico'y d"l ."ji;;;namienro operanre a.los procesos inrernos, encubierro.s. y son rúfi.i"n,", ros datos? f"." así, ¿es. necesario ampliar los fundam.rrro', ¿" "rpri..r l" rc p"r" i".f"i, l:,::,ji^":.,y conocimienros p.ncrpros exrraídos de l_"^l:i..]:qía social, ¿. i"'rirl"r"si, "la y de la sociología? (Kanfer y 1980). Si Tc se ampría de esta .Grimm, manera' ¿se convierte.en algo distinto a lo que constituyó o.igirrrl-"rrt. i, Tc o incluso a como Ia conocemos hoy diai Desde-"quí,'"p"rras es posible hacer más que prestar atención a estas iuestiones u ,"-iti. .'to, t"*i.r"q";. quieran profundizar,en elro a argunos de los;;.h;;';;;tos de Tc que se encuenrran disponibles en esros (p."j., Eysenck y Martin, rggT; -o-.rrto, p'L¡ary-y vilson,..t]:r¡ En especial, ," ,.io-iá"a" qu" lector consulre la obra de Erwin (197q;, rr.ro di "r de esra po.o, libr"; ;p;antes área _lo, que trata exclusivamente con problemai conceptuale, y .rerrtifi.", a";rt;;; significativo que Erwin ,., .,r, filósofo y .ro .rn psicóiogo. Es fácil utilizar la palabra "condiciona-i".rto,l. o.rgi".i"aamenre, ésre es un concepro desprovisro de un-significado sobre er q". f;;;;un común do. A veces se emplea para referirse a un procedi#ierrto'op.ri-ental, acuer_ otras veces para referirse a la eficacia de este prácedimiento f, .n orr* ocasiones, para referirse al proceso que se cree p"rri.urar, ras "rpri."extrapolar dificultad.es ,e plantean crrando se inrentan "r;;; .f*í.ri'E' los datos derivados de los experimentos con animales a los seres h.r*".rár. a¿.-¿r, la relación exac_ ta entre el condicionamienro y el condici""r-;;;; operante sigue .crásico siendo ambigua. y no gs' en absoluto,'po.o razonable dudar si el condicionamienro, en el sentido de una entre el "ro.i".ión .;";;;r.-lir"-eri., estímulo y la respuesta, existe claramente. Las relaciones entre el condicionamiento en er laboratorio, er condicio_ namiento en la clínica.y el condicionamienro l" rriJ" dlrri" ro'complejas y están abiertas a muchas interpretaciones. Esto "nhace difícil extrapolar (como eran.las esperanzas de p.imeros rerapeuras de conducta) ros estudios sobre condicionamienro en ello¡ratoratorio a la u;d" ."rr.-¡;;;;:n)ur"-o, de bue_ 15 Una reoisión conceptual y malos individuos para llegar a condicionarse, como si hubiese evidencia clara de un factor general de "condicionabilidad". Realmente, no ha llegado nos factor. Además, si se demostrase dicho factor por medio de un preciso análisis factorial de las distintas medidas de condicionamiento en el laboratorio y en otras partes, rcndría que explicar una Parte significativa de la varianza para tener una relevancia significativa en la vida real. Hasta hoy día, ni el condicionamiento clásico, ni el condicionamiento operante, ni el análisis conductual aplicado son capaces de explicar adecuadamente las numerosas y variadas complejidades de las neurosis contemPoráneas. Explicaciones sofisticadas como la teoría de los dos factores de Mowrer (1962) sobre la conducta de evitación o la más reciente explicación de la incubación condicionada de Eysenck (1982) sobre las neurosis, no llegan mucho más lejos. Los inrenros de actualizar la teoría del condicionamiento en términos cognitivos (Hillner, 1979), de la experiencia subjetiva (Martin y Levey, 1985) o de patrones .de la respuesta de interacción (Henton e Iverson, 1978), parecen complicar más que clarificar el tema. Así, en estos momentos, la evidencia con respecto a los distintos conceptos del condicionamiento y sus relaciones con la terapia de conducta contemporánea siguen siendo muy ambiguas. a demostrarse dicho rv.2. La. natura.leza del conductismo de condwcta y su reldción con la terapia Contrariamente a la creencia de muchos profesionales, de dentro y de fuera de la TC, el conductismo dista mucho de ser un concepto monolítico. Tiene que entenderse dentro de un contexto histórico y en función de líderes específicos del campo como Watson, Hull, Eysenck y, más recientemente, Herrnstein y Rachlin (ver, p.ej., Franks, 1980; Herrnstein, 1977; Kendler y Spence, 1971). Por lo menos, pueden identificarse dos clases de conductismo. Para el conductista metodológico, la conducta puede investigarse y explicarse sin un examen directo de los estados mentales. Este conductismo tiende a ser mediacional, se acepta la existencia de estados mentales sobre una base inferencial, y las variables mediacionales, intervinientes, constituyen la base habitual para la investigación formal y la consistencia teórica. La metodología hipoteticodeductiva constituye, normalmente, la estrategia de elección para dichas investigaciones. Es perfectamente posible ser un conductista metodológico y apoyar conceptos tales como el libre albedrío, el autocontrol, la cognición y el darse cuenta. En oposición, se encuentra el conductista metafísico o radical, que niega la existencia de estados mentales como proposiciones útiles. El conductista radical tiende a ser no mediacional, antimentalista, nunca inferencial, y a favorecer a la inducción sobre la comprobación formal de las hipótesis. In- 16 Cyril M. Franks dividuos como \üTatson eran conducdstas metafísicos, mienrras que Hull, y, virtualmente, todos los terapeur", i" .orr¿ucta contemporáneos pueden considerarse, de forma más airopiada, como conductistas metodológicos (algunos dirían uconducual.sn ,r J" ...orra"oi.ár"¡. fr"r, estos individuos, la metodología tiene prefer.rr.i"".i .or, ,".p..ro , 1". .íp"..rlaciones_ y a las implicaciones-filosóficas. En lo que .orr.Lr.r" a la práctica, parece difícil ver' con pocas (o posiblemente ninguna) excepcio.r"r, .ó-o u., terapeura de conducta podría tiabajar.con su pii..ri", en una ,.Í".ior, ,ig_ nificativa, sin recurrir arp"ctos cognitivos ,rir. a.i i".Lrrr" como del te_ "_ rapeura. Es difícil ve.r cómo podría responder.u., p".iáte, incruso .,r, p-cedimiento delimitado como un sistema de fichas ; ;;;;;i-"lo " ,i,, implicar a la cognición o al darse cuenta. Sea esro como fuere, "',r.rrirroi el debate sobre la,naturaleza, el-papel yel significado del .orrd.r.tir-o ." ta sigue estando a la orden del día. (ver FranÉs, 19g0, l9g2; Tryo' y .oir., 19g0, para una discusión más profunda sobre estos támas). spence, Eysenck tv.t. La teoría de aprendizaje social y el determinismo recíproco Bandura (1977b) es uno dr los proponenres, más claros y ampliamenre reconocidos, de un modelo y_significativo de la rc dásJe una perspectiva 2flcy del conductismo metodológi.o. Erir., formulación ip..;i, n..r^á, ^u^nzad, d.ura, 7982), la reoríadel apre.ndizaje sociar es interaccio**", ;"r.riirffirr"ria y multimodal. Si los conducrisias radicales tienden igrror", o rebajar el " papel de la los rerapeuras cognitivos a mirrimiza, t" i*porirr.i, .cognición.y. de la ejecución, los teóricos del aprendizaie s.ocial ,"ú.;t;;;rnto la ¿";;i;i¿; como la ejecución. Mientras qui el .orrái.iorr"*i".rro'.üri.o tiende a centrarse, casi exclusivamente, en los acontecimientos estimulares externos (el modelo de condicionamienro encubierto de cautela y K;;;.y, 19g6, es una notable excepción), el condicionamienro operanre ,úb."y" r"í .."ri"g*.;, de reforzamiento. La. teoría del aprendizaje social ,o-"'.r, cuenta estas dos situaciones,.empleando .o.t..p,o, derivadás d. l" t"o.ía á" l" del,modelag.o p"r, construir Ls mecanismos de enlace ""roJ;;r;"; necesarios. La teoría oe la autoetlcacra, en estos momentos un componente esencial de la teoría del aprendizaje social, proporciona a Bandr* lo, -"di., necesarios para esclarecer la interdep".rá".rii" enrre los cambios ..g;l;;; y conductuales, integrando, por consig-uiente, los rres sisrema, ,"grridores de los anrecedentes' consecuentes e influencias mediacionales, eriun marco único, .o-pra_ hensivo (Bandura, 1977a; 1978a; 19g2; 19g6). Aunque h-ay muchos asp.e*os que requieren más investigación, la reoría se encuenrra formulada de tal manei" qrr" conduce fácilmerrte"a r".rpror".lá" experimental y, por consiguient", ,ro .o.rrrituye ningun, ,orp."r" que forme {Jna revisión conceptual 17 la base de numerosas tesis doctorales y propuestas de investigación. Según Bandura, la autoeficacia influye en los patrones de pensamiento, en las acciones y en la activación emocional a lo largo de un amplio rango de experienciai humanas, que va desde la fisiología del individuo hasa los esfuerzos colectivos de grupo. Los procesos causales los concepttaliza Bandura en términos de lo que él denomina .determinantes recíProcos>>. Esto implica una interacción recíproca, continua, entre las influencias conductuales, cognitivas y ambientales, y es aquí donde surgen las dificultades conceptuales. El argumento de Bandura eitá pensado de forma inteligente. Se las arregla para nadar y gtardar la ropa, en el sentido de que crea una apariencia de libertad humana que p"r*it. el libre albedrío, mientras retiene al mismo tiempo el concepto de áeterminismo. En esencia, Bandura sostiene que, al igual que sucede con la conducta humana, un ambiente puede tener causas. En otras palabras, la relación entre la conducta humana y el ambiente es recíproca. Las acciones humanas influyen sobre la naturaleza de los acontecimientos ambientales que, a su vez, influyen sobre las acciones humanas de una manera continua y recíproca. Para aquellos que se sienten ofendidos por la idea popular de igualar la terapia de conducta con la manipulación coercitiva, la conformidad y la restricción de la libertad de elección, el determinismo recíproco puede constituir una opción seducora. Pero el empleo del determinismo recíproco para salir de este dilema puede ser también, lógicamente' Problemático' A aquellos que creen en el libre albedrío, y en último caso es una cuestión de creencia, les es posible planrear numerosas objeciones legales, filosóficas y teológicas al dererminismo. Otra táctica consiste en aceptar la existencia de algún tipo de determinismo, pero evitar el empleo, en psicoterapia, de métodos que asuman la aplicación de dicha creencia (p."i., los programas de refuerzo). No está claro cómo el determinismo recíproco puede solucionar estas objeciones. ¿Cómo explica el determinismo recíproco la manera en que las acciones humanas afectan al ambiente? Si los principios que gobiernan este Proceso no son diferentes de los que gobiernan la influencia del ambiente sobre la conducta humana, entonces no queda claro qué añade el determinismo recíproco a la libertad humana. Por otra parte, si estas influencias son distintas, no queda claro qué principios adicionales gobiernan la interacción conducta-ambiente. Quizás el determinismo recíproco cree más una ilusión de libertad humana que libertad real. I 18 rv.4 Cyril M. Franhs La importancia de la teoría, el progresiao distanciamiento de la teoría y la práctica y el problema del eclecticismo técnico Se supone que la TC se encuentra comprometida con el empirismo r y la investigación de la teoría pero, en realidad, se conoce po.o rbbr. el i-pacto de e^ste compromiso sobre Ia práctica. En 1972, la encuesta realizadi por Kanfer entre treinta líderes del campo de la TC insinuó que la relación entre la evaluación y la investigación clínicas es mínima. Las cósas no han cambia49 "" años posteriores. cuando Swan y MacDonald (1978) exploraron la discrepan_cia entre la investigación y la práctrca en una muestra representativa de miembros de la AABT, enconrraron que pocos rerapeutas d^e condrcta practicaban lo que predicaban. También se daba ,rn, .é.onocida tendencia hacia el eclecticismo. Otras encuestas arrojaron inquietantes hallazgos similares (p.ej., \Va{e y Hartmann, 1979). Quizá sea hó.a de que los térape.rtas de. conducta apliquen la metodología conductual ¡para ,.r-"nt". s., iropia adherencia a los principios por los que se aboga erla TC! Lazarus (1981), en su enérgica defensa de lo que llama eclecticismo técnico, plantea que, si bien un científico no se puede permitir el ser ecléctico, e.l c,línico no puede permitirse el lujo de no ser ecléctico. Con esto quiere decir que, mienrras que- el eclecticismo teórico es lógicamente imposibie (el adoptar una teoría significa hacer una elección, no importa lo prorrision"l qr. sea), el eclecticismo récnico, es decir, el empleo de cualquier técnica validada sin importar su origen, estrategia esencial p^t^ él clínico cuya preo_e: .ura cupación principal sea el bienestar del paciente. Existen dos puntos. de vista contrapuestos. Por una parte, se puede alegar qu.e la investigación sistemáticamente programada es la .rt."t.gi. ideal, "no sólo para la investigación sino también para el progreso de la práltica clínica. Desde.esta perspectiva,y a largo plazo,la inÍormación más útil, y por lo tanto de más, ayuda a los pacientes, podría ir acumulándose , p".ii.^d" .r., enfoque consistente dentro de un marco teórico. Después de todb, existe una gran cantidad de posibles técnicas y parecería más efectivo centrarse en el desarrollo de aquellas que surgen como parte de un programa de actuación, de la. investigación y de la acumulación áe datos, lle"adol a cabo d" -".rerá consistente y sensata dentro de un marco determinado. Desde esta perspectiva, es menos eficaz practicar el eclecticismo técnico, puesto que no hay modo de saber qué es lo que funciona si no es por medio de buenos estudios de validación y, a la vista de las numerosas técnicas que surgen continuamente, esto constituiría un proceso inviable. Un problema adicional que los defensores del eclecticismo récnico tienden por alto es que el término "validación" significa cosas diferenres para {.Pasar distintos teóricos (ver el siguiente apartado). El validar técnicas q,r. pro.Éd"., 445-éñ-- IJna revisión 19 concePtudl de un único modelo teórico nos llevaría, por lo menos, a una utilización consistente de la palabra "validación". Por la ot." prit., el clínico de orientación conductual en el aspecto teórico, pero ecléciico en el aspecto práctico, podría ale^qa1. que algunas técnicas p"r.."., ser más prometedór"r q.r" otras y de más fácil investigación. Estas ,on 1", que debeiían investigarse en_p_rimer lugar, sin importar sus orígenes teóricos.'se alega que, en üterés del desr,e.tturado paciente, es- preferible clínicos y agarrarse a casi todo aquello sobre lo y confiar.r, "r.o1. "nl"yo "l que existe alguna'r^.ón o intuición para pensar que posiblemente podría ser útil. Mientras tanto, el debate conrinúa, con apasionados oPonentes .que se entre expresan enérgicamente en ambos lados y, al mismo tiempo, la distancia hacen realmente lo que y escriben que lo la'teoría y la In.,restigación y entre los terapáutas de conducta se va haciendo cada vez mayor' rv.5. La. terapia de condwcta, el psicoanálisis y la integración Los terapeutas de conducta y los psicoanalistas se han enzarzado durante mucho tiempo en debates hostiles, mutuamente denigrantes y potencialmente destructivor. últi-"-ente, ha habido una llamada pzr^ un acercamiento tanto conceptual como práctico. El que esto anuncie un sano espíritu de prode una retrógrada inutilidad, es una cuestión de gr"ro.o.t;.rnto o el "ip..r.o ópinion"r. Mi posición en este debate es clara: los dos son básicamente irrecánciliables .tirr.l", conceptuales y teóricos, y la integración a nivel de la " práctica clínica plantea numerosos problemas (p."i., F-ranks, 1984). No es un ,r,rn,o de ser -"¡o. o peor sino una cuestión de ser diferentes. Los terapeutas de conducta y los psicoanalistas se basan en paradigmas distintos, entienden y formulan lór p.obl"-as psicológicos de manera diferente, confían en méiodo, diferentes de verificación y aceptan .hechoso distintos como datos legítimos. Por ejemplo, la impresión clínica es a menudo validación suficiente p"'., .l psicoanalist", p"to no para el terapeuta.de conducta' Por consiguiente, poriÜl. que los dáfe.rsor.s de ambas,posiciones sean lógicamente consis"r ,"nr", .on i", suposiciones y límites de sus respectivos paradigmas y., en consecuencia, qué puedan llegar a conclusiones contradictorias y, posiblemente, i.reconciliables. Desde mi punto de vista, una solución, al menos en un futuro cercano, sería que cada sistema ofuese a Su avío', con la esperanza de desarrollar una teoría y una práctica más viables dentro de su propio sistema. Muchos terapeutas de conducta renombrados toman posiciones. diametralmente oprr.rir, (p."j., Goldfried, 1978; Wachtel, 1.971). Goldfried, por qrr. el dirtan.iamiento entre la TC y el psicoanálisis podría ejemplo, "1.g" 2A Cyril M. Franhs reducirse en un nivel medio de abstracción, que sería algo intermedio entre con respecro .teoría y la técnica, Sugiere que examinemos iistinro, ".rToqrr.s a las estraregias de intervención empleadas por difererrr., ,.."p.utas de'cada grupo r 9ue, de,esta manera, sería posible alcanzar rr., acrrerd-o con respecto a alguna forma de intervención común. Supuestamente, esto daría lugar'bien a la integración o bien a un nuevo modelo conceptual. En mi opiniói, dicha síntesis, si ocurre alguna vez, sería más probable que se diese cómo un subproducto de la investigación programada, calculada, denrro de cada campo. la L ry.e La terapia de conducta y la preponderancia del profesionalismo La AABT comenzó como un g.ypo de interés la palabra interés es muy -y importante: puesto que no conlleva ninguna implicación con respec ro l^ competencia clínica- en la comprensión y aplicación científicar, e., ¡rez^ de en el desarrollo del Profesionalismo y de una-mentalidad corporativista. Lamentablemente, por lo menos en mi forma de pensar, el .umbo seguido ha sido otro igual que ha sucedido con la American psychologiál Arro-al ciation [Asociación Psicológica Americana]- y son las cuestio.r"es clínicas, metodológicas y profe_sionales las que dominan el campo de la TC hoy día'. Aunque la metodología y el .5¿[s¡ hacero clínico ha., p.og.esado sigáificativamente en las últimas cuarro décadas, no ha habido r'r., dlr"r.ollo p"aralelo similar del aspecto conceptual. se ha escriro mucho sobre los pros y los contras de estas dos-perspectivas opuestas (ver Franks, 19g2, l9g7a). tri".ro, mal que la reciente formación de un Grupo de Interés Especial de¡tro de la AABT, orientado explícitamente hacia el impulso y el apoyt de intereses teóricos, filosóficos y concepruales, refleja el comienzo d" u"a vuelta, dentro de laterapia conductual, hacia el progreso del conocimiento, envez de centrarse solamente en la potencia profesional. Aunque estas actividades pueden influir, y de hecho lo hacen, en el rerapeuta de conducra aplicado, es más probable que las futuras generaciones de terapeutas de conducta sean influidas por el entrenamie.rro q"rr. reciban. En principio, TC penenece a una única disciplina. En la práctica, al menos !a .no en los EE uu, la mayoría de los programas ftrmales y piolo.rgráo, d" e.,trenamiento (en contraposición con los programas erp".i"lir"d"os de breve duración o con el entrenamiento de pa.aprolesionales y ayudantes conductuales) tienen luqar, generalmente, dentro-de la órbita j. programas "igr.ro, doctorales cientificoaplicados de cinco años, a tiempo .o-plio, en psiJología clínica. si dichos.programas enfatizasen progr.ro del cónocimi.rr^to, d. t, conceptos y de la metodología, además"l de una adhesión secundaria a las técnicas.y procedimientos, entonces sería más probable que los futuros terapeutas de conducta volvieran a nuestros principios originarios. IJ na 21 reeisión concePtual teraPeutas de conducta son Psicólogos clínicos. Pero si la TC tiene que llegar a ser interdisciplinaria, necesitará tener un mayor peso en el entrénamiento de los psiquiatras y-de los asistentes sociales' Los duración, para profeirog."-", especializados de enrrenamienro, de corta en el suPuesto de que esos importantes, rioál.t no conductuales son también entrenamientos centrados en las técnicai no sean considerados como habilitaciones para conseguir la etiqueta de <teraPeuta de conducta>' como tal. acirral-ente en el entrenamiento de Los prr.rtos débiIes que se La mayoría de los "rr..r"n,r".r caer dentro de tres grandes áreas' En lo, te."p".rtas de conducta parecen primer irrgrr, la mayoría de los terapeutas de conducta no reciben entrena'-i..rro pia llevar á .abo investigación clínica (Barlow, 1981). En segundo lugar, 1."rr-arr,. se da a los teraperrtas de conducta una comprensión ade.rrád" de la psicopatología desde una perspectiva conductual y no. son_entre.t la práctica de un diagnóstico satisfactorio (Hersen, nados "d".rrrd"-i.tt" 19S1). En tercer y último lrrga., puede ser que los terapeutas de conducta no estéí preparados para vérselas con las reacciones negativas del paciente y con l" -"jorá de las'relaciones paciente-terapeuta (p.ej., Kazdin y Cole, 1981; M^y y Franks, 1985). rv.7. Cuestiones éticas, legales y de licencia de la terapia de condwcta Las cuestiones de licencia, legales e, incluso, éticas dependen básicamente de la situación. La extrapolación a un medio diferente es arriesgado' Aunque il, .,r1o.., pueden -".r,..t.rr. por medio de la legislación, el mayor impulso tiene que prorr".rir. de los responsables del entrenamiento y de los que se dedican a la práctica, en cada país en que se planteen estas cuestiones' También es ,rec"r".io hacer notar que la éiica de la TC no es diferente de la de otras profesiones pertenecientei al ámbito de la salud mental. Sin embargo, es el énfasis en crra.ttificación, en la claridad' en la objetividad y en la sensibilidad a los determinantes internos y externos lo que convierte en única a la TC. En los comienzos del desarrollo de la TC, Bandura (1969) distinguió entre valores y ciencia. Los valores, señalaba Bandura, contribuyen a la selección del objetivo, mientras que la ciencia dirige la selección de procedimientos-. Al hacer esta distinción, Bandura evadió la cuestión de si la TC, el estudio científico del cambio de conducta, es o no independiente de las consideraciones éticas. Hoy día existe el consenso de que no pueden evadirse las consideraciones éticas en la aplicación de la tecnología conductual (p'ej',-Farkas, 1980; Kanfer y Grimm, 1980). Si la aplicación de cualquier te^cnología está repleia de l,ralores y no se pueden aplicar, de form.a exclusiva, formulaciones estrictamente lógicas, ..rtorr."t los terapeutas de conducta deberían 22 Cyril M. Franks apearse del terreno científico/tecnológico en la búsqueda de una superestruc_ tura ética. Entretanto, es importante que los t.r"p"rrtas de conducta conti_ núen debatiendo estas cuestiones. La legislación puede ,", ,r.."r"ria, pero no suficiente. La imagen de la terapia de condwcta Existe una lamentable tendencia, en el público, a contempl ar a la TC como un conjunto de poder?tT, y potencialmente dañinas, téánicas, para el fomento de la conformidad y .ontrol de la .o.rd.r.t" humana, sin apenas "[ y_ ros sentimientos consideración hacia los derechos de los d"-ár. Err'. ;;_ norama ha sido expuesro en ar1i9llo9 (Turkat y Feuerstein, 197g), en libros populares sobre las prisiones (Milford, 1973), pá. psicoterri".rr", (Éhr.rrb"rg y Ehrenberg, 1977) y. en orras partes. rrt"r i-a[".r", ,r"frtivas, reforzadas por una desafortunada, pero firmemente estabñcida, t.7-i.roiogi", .o-o 'controlo.,. *castigo, y condicionamiento aversivo, i-p".t"n negativamente sobre la disposición de-la gente a considerar alaré.o1," una opción viable de tratamiento, al igual que afectan desfavorabl"-"r,r. los .errrltados del tratamiento (Mays y Franks, 19g5). " seguramente no se encontrarán fuera del alcance de las capacidades de los terapeutas de conducta el encontrar y desarrollar estrategias correctoras adecuadas. La sofisticación técnica y metodológica ha aualzado enormemenre en las últimas rres o cuarro décadas y y" lo, pro.ámienros necesa_ ""iit"., rios para ello. Relacionada tangencialmente con estos temas se encuenrr a la tan debatida cuestión de la terminología y el modelo médico. Todavía seguimos pensando, hablando y escribiendo iobre opacientes,, otratamiento,, .is¡¿piao, etc. LJna ventaja de esta asociación .on l" medicina es la meno. p.oúrÉi[aáa á" q". la TC,seainterpretad":"I-" algo dañino..por orra p"rr.,i"ia empezó como una desviación radical del módelo médico, desrriació., ,ro se fomenra l,r" r precisamente con la continuación de esta terminología. V. ESTATUS PRESENTE Y FUTURO PRÓXIMO DE LA TERAPIA DE CONDUCTA Muchas cosas han sucedido desde la Historia de la modificación de conducta de Kazdin (1978.b-) y-también, sorprendentemente y en otro senrido, pocas cosas han ocurrido. Los terapeut"i d" conducta ,. hoy dia fi.r "rr.r".r,ran memente introducidos en el entramado de la salud mental y ya no es nece_ sario que se les ponga a prueba. Los terapeutas de .ondu.t"'puede., tomarse -¡,* IJna reoisión 23 concePtual las realizaciones presentes y las implicaahora tiempo para reflexionar sobre ciones para el futuro' dique seco en lo que a la innovación Parecería q,r. h,,tié'"mos entrado en o.,rr.iendo avancés tecnológicos' €l teórica se refiere, incluso aunque ,rg"n trae consigo desarrollos alentadores' En comienzo de la cuarra década áe tC ti p'og"'i'"o interés"en una vuelta a nuestras bases primer lugar se "n."J"*" quizás Porque los reforzadores del éxito teóricas y concePtu"f"'' H"'á ahio'"' ionli"'',a el progreso del conociprofesional ,on *er lo;;;;;; qu. lo, qu. a1;onducta se encuentran intelectual y miento, la mayoríai|i;;;;i""i* profesional' Conozco pocos emocionalm"nr. .o-ptometidos con. el -asPecto incluso principalmente' con temas contextos que traten exci"'i'"amente' o h" t*"t"do' ""a de las contribuciones más ceptuales en TC, y;";;;",,* filósofo, no un psicólogo (Erwin, te78). la ieotía es actualmente peEl número d. ,."rár-.;.i;;; orientados hacia Rotgers y Franks' 1988; queño (p..1., l,yr"tt.t y M"tti", 1987; Fischman' y Franks' l9B2). \ii¡ilron " "ü;;;*";; menos claridad pero igual de impor#;;á, articulado conun modelo E-R simplista a una perstante, se ,^r^rrr^i^ p"t tf cambio de igual que ,io lineal, pero metodolóEicamente rigurosa. Al ;;i;;;;lri.l"r.r, con poca imaginación, bajo la.dola física avanzó de forma consranre, pero de causalidad fiminación benevolente de las errto.r."i o-rrip.ár"..rtes-ideas con la TC' Por sucede así la relatividad, sica, hasta l" ll.g.á" i. l" i""ti" de falta de conla se enfrentaron con eiemplo, cuando ü,ftt"t y- Hann (1986) d. los niños ocon problemas de tinuidad observada entre el comporramí.nto a corto plazo' que operan en las conductao y las contingencias ambientales' explicación.empírica por medio dt 5 interacciones familiares, buscaron una situacionales' De de lo, análisis ".o.tt".imiéntos '..,a, "-plio-y'rofir,i."do aplica el término lineal a las intervenciones cári]"í.,.J #*ffi;r'úlii. ;;i;r;;. ;ü";r;.;, iiq8+l localesenlasq.r.-r.definerlort."t"*ientospormediodelosproblemas presentesy"lte,-i"o'oti"olpar.areferirsealempleodeintervenciones por los problemas presentes tanto locale, .o-o--J.t sistema total, iniciadas De esta pero dirigidas hacia distintos sistemas comportamicnto-contingencia' útiles t*;;.;;,-T;; [*;i;t y no lineal.r'r. .o,t'"ierten en formasdetermi-v "r'eliri en cuenta las variables legítimas d. inrr"r,'ig".iJ",-*il."do siempre nantes. Sobreloquepuedeconstituirunainnovadoracontribuciónalaliteratura y D"lP."i;i;" p*"t"1 ofrece un enfoque. no lineal que consid'era evolwtitso varias á;;-;;;;r..,én,. relacionadar' El i'tt'occionismo sobre TC, combina de Delprato reciente de varios ,. d;i;. ;o (un desarrollo relativamenteherencia X medio in.l,ry".tdo al interaccionismo movimiento, .";i;;;;, evopensamiento ¿. la irrtegra.ión del campo,.al ambiente, t, p.ffir*" embriología la a " de Scñneirla, lucionista, la psicología comparattrroávol.rti''oa .,*. # 24 Cyril M. Franks conducrual, a la psicología evoluriva de rodo el ciclo viral, una huida del red,uccionis-o y ál enfo{ue de sistemas,. Denrro rrollo se convierte en un proceso interactivo ." de este conrexro, el desa_ como el ambiente son pa.ticipantes actrvos. "i;;;;anto el organismo En consistencia con la formulación anterior, se encuentra el resurgimiento del interés en la, durante mucho tie-po olvidada, psicología inrerconductuai de Kantor (1959.)- con ra.e.xcepción i. importantes te_ rapeu¡as de conducta de Méxicó. de "lg.,rr;ai-i.r'"ie, ciertis áreas de iatinoamérica, ¡ Kanror ha sido olvidado o. incomprendiáo. Esto se d"b;,-;"-;;.e, a causa de su premarura insistencia €n que ra rcoría y Ia terapia.""J"i*"les deben ser ran científicas como las ciencias físicas que el cánducti;;;'., un primer paso r necesario, pero esrá lejos de r"r."r ob¡átivo. finar. K;;;;;; una figura no muy conocida 9n psicología a p.esar de su áotabr. pr"aroi;;il, crítico del dualismo metafísico. En su lugar,'K;;;;';i;Jir, fue un conocido ur," reoría con_ ductual de campo con,un lugar importante para er organismo, centrándose en las interacciones recíprocal y ri-'ultaneas enrre er organismo y el ambien_ re. Para Kanror, el sujetó de la isicologí a era ra.oordirilán horista y natural de todo el organismo. ,rna relción _No.hay linear uno-a-uno entre el estímuro "rriri.i.r-y-Jr".r,rri.,rr-"nte y la respuesta (ver R.rbeí, tgse ; nub"n y Der_ prato' 1987). Es importante recono.", y .omprender ía de Kantor j: ::: :1'.-r prrrprrti'u" holista ,i""" que implicar una fosición vuerra a una forma "" q.re embroir, de pensamrento conJus:, u.n déficit ro, oul.riuo, g.n.rd-";i. loables del terapeuta de .srstemas>. Lo que añade todo esto es que la Tc se esrá cons¡ruyendo de forma lógica, e incluso predecible, ,obr. ,r,, fundamentos. Er énfas'i" origirr"t en ra cuantificación, el pensamient.o riguroso. p.ro ,.."ptivo, la -"todología científica y Ia teoría del aprendizaie siguen siendo, prácticamente, los mismos. Lo oue ha cambiado ha sido ra comfrejidad de ros la necesidad de adoptar ura perspectiva -ulri¿i-"rrri.".l,l"r"rdisciplinaria, que tenga en cuenra los datos, las formulaciones i".lurá h, ;;;á;i;;; provenientes de disciprinas encuadradas, en otros"tiempos, fuera der campo de la Tc tradicional. üna imporr."i" or"r, con ra q,r. i" enfrenra ra Tc hoy día, consiste en cómo tener en cuenta estos desarrollo, innovadores e incoi_ porarlos a un modelo general que rerenga.l á.i"'i",.g.iaad científica que llevó a la Tc a estar ..r. r.r, posiciói "rpfi,,, rrr, d. pililú". duaridad es lo que caracteriza lo mejor ¿. r" "iu.ante ic á" r.áy ai" ¿.r"ri" para erfuturo. Estos horizonres en conrinua expansión, ¿,'os-lleuaá" tipo de armonía conceptual o quizás a ,rna fragmentación " "ü;; ioi"-;iHf;'lo decidirá. Si el creciente interés en estas .,r"rlion", y lo, nu-".osos congresos, revistas y aso_ ciaciones dedicados exclusivame.rr. ¡rdi.., .,,?l-iiü'".rro.,.", nuesrra, "i"ittir",o., todavía joven, disciplina se encuenrr" y coleando . irr.i.rro con un prós_ pero aspecro. Probablemenre tengamos un úrillanteilr;;;;. nuesrros ojos. p'.br;;;;';ü;;il;r';,";;"i:: i.r nJi U na revisión conceptual VI. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR Erwin, E., Terapia de conducta, Madrid, Pirámide, 1985. (Or.: 1978) Eysenck, H.J. y Martin, 1., Theoretical foundations of bebavior tberapy, Nueva York, Plenum Press,1987. Fishman, D. B., Rotgers, F. y Franks, C. M. (comps.), Paradigms in behapior therapy: Present and promüe, Nueva York, Springer, 1988. Reiss, S. y Bootzin, R. R. (comps.), Theoretical issues in bebavior therapy, Nueva York, Academic Press, 1985. tVilson, G.T.y Franks, C. M. (comps.), Contemporary behaaior therapy: conceptual and empirical foundations, Nueva York, Guilford Press, 1982. 2. SOBRE LOS ASPECTOS CONCEPTUALES Y EMPIRICOS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA AI-RN E. KAZDIN I. INTRODUCCION La terapia de conducta o modificación de condwcta 1 refleja un enfoque de tratamiento de la disfunción clínica y de la conducta desadaptativa. En la literatura contemporánea se puede identificar una serie de posiciones conceptuales y teóricas, enfoques metodológicos y técnicas de tratamiento, diferentes (Bellack y Hersen, 1985; Fishman, Rotgers y Franks, 1988). El campo ha aumentado enormemente su especializaciín a lo largo de los aproximadamente treinta años transcurridos desde su origen. Cuando la modificación de conducta surgió formalmente, había un consenso que se centraba en los aspectos comunes de las distintas posiciones. Hoy día, es difícil detectar los res.tos de un enfoque unitario y un solo movimiento. Con seguridad, los fundamentos de la modificación de conducta reflejan diversas posiciones conceptuales sobre la conducta. Con el tiempo, éstas se han vuelto más explícitas y se han ido desarrollando más en la literatura contemporánea. El surgimiento de la modificación de conducta puede rastrearse históricamente por medio de la discusión de muchas de sus influencias. Realmente, no se pueden ignorar los factores contextuales críticos, especialmente aquellos que reflejan la progresiva insatisfacción, dentro de la psicología clínica y de la psiquiatría, con respecto a los puntos de vista tradicionales sobre la conducta anormal y su tratamiento. Las posiciones psicodinámicas, y más específicamente las psicoanalíticas, eran una fuente de descontento y proporcionaban un punto de arranque para el desarrollo de un <nuevo> enfoque (ver Kazdin, 1,978). Este descontento proporciona un telón de fondo contra el que se pueden examinar los desarrollos críticos. Los factores contextuales son muy diferentes de los fundamentos del trabajo contemporáneo. Los fundamentos pueden examinarse a diferentes niveLa realización de este capítulo fue facilitada por una Research Scientit Deoelopment Au:ard (MH00353) del National Institute of Mental Health Universidad de Yale (EE UU) I Los términos modificación de conducta )) terapia de conducta se emplean de forma sinónima en el presente capítulo. Históricamente, estos términos se han desarrollado desde distintos enfoques teóricos, dependiendo de diferentes técnicas básicas de tratamiento, de la manera en que se aplican las técnicas y de los países en los que han surgido las técnicas (Franzini y Tilker, 1972;Keehn y \flebsten, 1969; Krasner, 1971; Yates,1970). Sin embargo, dicha distinción y sus fundamentos no se han adoptado de forma consistente. Alan E. Kazdin les' En el nivel más molecular' se podrían localizar inrervenciones específicas de us.o contemporáneo y rrr, .o.r&iones con p_aradigmas teóricos y de raboratorio. Este enfoque riene obviamente ,,., .,rrro., p1;;;;;q". determinadas técnicas en terapia de conducta se obtuvieron de io.-" bastante directa a partir de.esos paradigmas. Sin embargo, con el paso d. io, años muchas de las conexiones especíiicas se han v.relio menos .r"rrr. Tanto 1., p";";;;-;; de laboratorio como las técnicas de tratamiento se contemplan :;; ;;;; complejidad. El "6s¡d¡cionamiento clásico-, po, se ve como "j.-pi;,;" (p."j., un simple medio mecanicista.y asociativo á. ,pr".ráir^¡á "" Rescorla, 1988)' como se ha representado frecuentem.nt" l" -áaifl.r.io., d".o.rducta' Igualmente, téCnicas fundamentales como f"".r¿.r.riüi lización sistemática, desarrolladas a partir de paradigm", d" .o.,tiú;il,^;" no parecen ex_ plicarse bien por los aprendizaie offi'rt", d.'i;;-;;. ;. _plantea-ientos-de sacaron (p."j., Emmelkamp, 19g26). Al rastrear los fundamentos de'ra modificación de conducta contemporá_ nea' es útil considerar los rasgos centrales que. subyac"., li *oui-i""rJ y rrabajo contempoúneos. A tin niver más molar, ;" "t p;;;;" identificar dos amplias característicar. írrta, consisten .rr. ?.-*,oao, ("objetivos") de investigación y en la conf "l "-pl"o l; del"-fi.l.o, aprendi_ za)e como un punto de arranqu e, para el.i¿n'¿ "; ;;.;iogía tratamienrt. E' I"a investig;;;;; psicológica no pueden r.prr"rr. el iesarrollo de métoJo, ob;"rirro, ;i ;;sarrollo de métodos de aprendizaje . El movimiento hacia una psicología más objetiva tuvo_lugar, g."., -.áidr, en el conre"ro a" tr--investigación del aprendizaje. De esre "n modo, el desarrollo de. un establecimiento de unos fundamenros explícitos ," ""roq.r"--"todol3gi.o y-"i entrelazados. El capítulo.presenre se cenrra en los fundamentord.i;;;;;j; "":;;;;;anconremporáneo y discute las bases de la modificación a. .o"a".rr';;;; un enfoque de tratamiento. En vez de identificar los paradigmas .rp".irr.or, .l ."pír,,I; ;; centra en dos remas s_ubyacentes, es de.ir, .l i"s".rolfo á" -¿io¿", áu;.i1", de estudio y,la psicología del aprendizaie. Estos ,"-r, ,ir""" como los funconremporáneo. El capítulo examina el surgimie'to d. lrT:.T:,r^::t.rj*ro ta rnvesrlgacrón experimental, las extensionés de los paradigmas de la inves_ ttg".¡ól experimental, y el desarrollo formal d" .rt"s ert"iriorr", como un movlmlento. II. LOS FUNDAMENTOS DE LA MODIFICACTÓN DE CONDUCTA En el siglo XIX, el desarrollo de las ciencias biológicas y físicas influyó no_ tablemente en Ia nsicología. La investigació. bi.l3g;'.-j.ro a progresar identificando Ia, base, di determinrdrro enfermedades orgánicas y su rrara!, ;s ib Sobre los aspectos conccptuales I empíricos de la terapia de conducta 29 miento. El estudio del cerebro y de su relación con las funciones humanas (p."j., el habla, la memoria y la conducta) aumentó en esta época. La teoría v la investigación de la física mantenían un enfoque científico básico para comprender la materia física. También, el desarrollo de la teoría sobre la evolución, realizado por Darwin (1859, l87l), tuvo su impacto no sólo sobre las ciencias biológicas, sino también sobre las ciencias sociales. Darwin enfatizó la adaptabilidad de los organismos a su ambiente y la continuidad de las especies, ideas que influyeron directamente sobre la investigación en psicología. lJn tema común, sobre el que actuaron distintas influencias, fue el que la ciencia y el enfoque científico proporcionan los medios para comprender el mundo. Muchos de los principios y de los enfoques del conductismo reflejaban un amplio movimiento hacia una mayor valoración de la ciencia y un enfoque materialista y mecanicista respecto a los temas de las ciencias físicas, biológicas y sociales. También, la psicología del aprendizaje empezó a surgir como la base crítica para la comprensión de la conducta. il.l. El condicionamiento cotno un desa.rrollo crítico Al comienzo del siglo XIX, aumentó en Europa la influencia de la experimentación e investigación científicas. El movimiento se extendió hasta Rusia, principalmente a través del trabajo neurofisiológico de Ivan M. Sechenov (1829-1,905). Sechenov, considerado "el padre de la fisiología rusan, estaba interesado en temas relevantes para la psicología, que en aquella época era, en gran medida, un área de especulación y exploración subjetivas sobre los estados de la conciencia. Creía que el estudio de los reflejos representaba un punto en el que la psicología y la fisiología podían converger. Sechenov (1,865/1,965) sugirió que la conducta podía explicarse por medio de varios "reflejos del cerebro'. Sechenov mantenía que los complejos reflejos que explicaban la conducta se desarrollaban por medio del aprendizaje. Distintos estímulos del ambiente se llegaban a asociar con los movimientos musculares; la asociación repetida de los estímulos con los movimientos hacía que los actos se volviesen habituales. Los puntos de vista generales de Sechenov sobre la conducta reflejaban posiciones que más tarde serían adoptadas por conductistas como John B. 'W'atson y B. F. Skinner. La conducta se consideraba como una función de los acontecimientos ambientales y del aprendizaje. Básicamente, Sechenov proporcionó dos contribuciones, relacionadas entre sí, a los fundamentos de la investigación conductual. Primero, defendió el estudio de los reflejos como una manera de abordar los problemas de la psicología. Creía que el estudio de los reflejos proporcionaba las bases para la comprensión de la conducta. Segundo, defendía la aplicación de los métodos objetivos de la fisiología a los problemas de la psicología. Pensaba que Alan E. Kazdin los métodos de investigación de la fisiorogía mejorarían notabremente los métodos subjerivos e. inirospectivos de h ;;;r"ú.';T;;.o,ro.imiento, por parte de sechenov, de ra impo.t"n.i" d. i;-;;ñ:i;r; ;; ruerre defensa de los métodos objetivos. d. inu.rtig".ion ru..on -ry iríp"rranres. Los puntos de vista de sechenov infruyerot';; ;o, jóvenes dá ,u Ju 'é;;.r, LPU Ivan p. pavrov (184e-1.e36) y Vladimir M. Bechr.r".,,-fr ss.--i;l-. La investigación de pavrov .ontinró b;ri."-ánte los puntos de vista de sechenov. utilizando métodos a. in.,r.rtigr.ion f¡rioroii.á funcionamiento neurorógico. E"'" ;r;L;ñ,;;.;'i;;ü;,iór,, p"r, examinar er p"r,lov inves_ tigó los refteíos , 1", p.;;;;';.;:i;;., glandulares. En el proceso d" ,.,"::^'i4i..,.b",, i'u.rrigación, que re'prop_orcionó er premio pavrov Nober, (1902) descubrió las secleciones psíquiia.r.'Encontró q;;1, secreciones gás_ tricas del perro empeza6an r de que se re presentase er estímulo -"n.ra'o (p'"j', comida); la visión de la comid""ntes o ;.1-"r"p;;;;i"d';. que se acercaba podía estimular las secrecio.r"r. Érr", ,e consideraba que se debían a la esti_ mulación psíquica' Pero psíquiro ," ,"f)"rí^a estados srrtjeti'o, del organismo y de aquí que se .r. ,ér-i.ro y fuese ,"^pr;;;dopor el de refrejos "b"trdon"r. condicionales (pavlov, lg)3/IgS, 2. La invesrigación de pavrov." di.igio hacia los reflejos condicionados. Su trabajo se exrendió a.ro largo a" e implicó a un gran número de investigadores en ru labo.á.;o, ""ri8, "ños ;nrr"riigadores que metódicamenre elabora_ ron diversos Drocesos asociados .o., d..".rollo f i""Jii*"ación de los reflejos condiáionador, .o-o "i la diferencia_ ción. EI interés orincipar_d. prurou,'"r estudia-r 1", ;J;;;;, era comprender la actividad d"t l;"";;;.i¿";1;;;rii .'ir?,y ..."brá. c;;;i;;';i" r", rrr'i;;;l;;", porros refrejos se extendieron a la comprensiótr "¡.r, d. r" conducta,'viZ"¿.* ."flejados en remas como el lenguaje y la psicopatología. La principal contrib.rción de Fa,nrou fue er investigar objetivamente ros reflejos condicionados desde prrrr. ¿. ,irl"a"'uÍ"irrlu,o*o. Defendió "t;ír.r,ig".ion fuertemenre el obietivism: y .riti."f, rol'."rgo, subjetivos :r 11(p."i., p"?.lou, 1906).Su trabajo demostró tam_ Í:,! bren l:l.trigación.psicológica la tmportancia del aprendi.^¡, l" .*pli."ái; J;l;'..nducta animal y, finalmenre. DroDorcionó un p.."aig-, "n d" l";.rrü.iin'i"r, estudiar tam_ bién la ronduit,'hr-"n". De este i'rodo, pavrov proporcionó er modero metodológico de trabajo conductual qr. ,. tenía que seguir. su desarroilo del condicionamienro respondienr" -piopor.ionó una bri-- .orr."ptuar para explicar la conducta en úrtimo término, se utilizJa como / 9ui, una base para explicar y desarrollar técnicas de traramiento. 2 Aparentememe' refleio condicional se encuenrra más cerca del término ruso que utilizó pavlov; este conui'tió r"-tli;^' contticionado ¿luil.'.'l',r.ducción -¿' "r (Hilgard y ;:'fl:,!*'|'se * iEtri Sobre los asPectos conceptuales y empíricos de la terapia de conducta 31 Bechterev, un contemporáneo de Pavlov, que estaba también influido por Sechenov, desarrolló un programa de investigación que aplicaba los métodos de la fisiología al estudio del funcionamiento del cerebro. La mayoría del trabajo de Bechterev se centró en los reflejos del sistema motor (es decir, de los músculos estriados), en vez de en las glándulas y el sistema digestivo estudiados por Pavlov. Bechterev también se encontró con los reflejos condicionados (a los que se refirió como "reflejos asociativos") e investigó los procesos asociados con su desarrollo. Curiosamente, el método de Betcherev era más fácilmente aplicable a la conducta humana que el método de Pavlov, ya que empleaba una descarga eléctrica y la flexión del músculo como el estímulo incondicionado y la respuesta incondicionada, respectivamente. La intervención quirúrgica especial y la evaluación de la salivación, requeridas por los primeros métodos de Pavlov, eran más difícilmente aplicables a los seres humanos, por razones obvias. Betcherev (1913), más que Pavlov y Se- chenov, desarrolló la idea de que el condicionamiento podía explicar una variedad de conductas humanas y que proporcionaba una base objetiva p^r^ la psicología. Betcherev creía que los temas de la psicología podían estudiarse examinando los reflejos y desarrolló lo que él consideraba una disciplina separada, a la que se refería como oreflexología" (Betcherev, 1932). La reflexología abordó muchos problemas de la psicología, incluyendo explicaciones sobre la personalidad y sobre la conducta normal y desviada. El desarrollo del condicionamiento en Rusia es, obviamente, crítico para los fundamentos de la modificación de conducta. El surgimiento del condicionamiento a parÍir de la fisiología es significativo, pu€sto que los métodos objetivos de la investigación fisiológica proporcionaron una alternativa respetable a los métodos introspectivos, subjetivos, de la psicología. También, el papel del aprendizaje asumió una mayor importancia en la explicación de la conducta. Sechenov, Pavlov y Betcherev señalaron la importancia del ambiente como fuente de conductas. Pavlov estableció relaciones, en forma de leyes, en el condicionamiento y proporcionó años de investigación sistemática, años durante los que se elaboraron muchos procesos básicos. Betcherev también llevó a cabo trabajos básicos sobre el condicionamiento, pero se distingue más fácilmente por su interés en la aplicación del condicionamiento como una base conceptual para la conducta- y para el tratamiento de la conducta anorla conducta -toda a la psicología, Betcherev desarrolló una nueva disciplimal. Para remplazar na, la reflexología, que tuvo un considerable impacto en Rusia. La reflexología, en sí misma, no tuvo mucho impacto directo en la psicología de los Estados Unidos. Sin embargo, el movimiento conductista de Estados Unidos se apoyó notablemente sobre la reflexología y proporcionó la desviación radical que Betcherev había contemplado para la investigación psicológica. Alan E. Kazdin tr.2. El surgilrTiento del condwctismo El trabajo sobre el condicionamiento en Rusia era pafte de un movimiento .amplio hacia un aumenro del objetivismo y ¿.i.n"i..i"lir-o derrt- á" más las ciencias. Este movimiento más amplio tomó'la r".-"-á.1 conducrismo en los Estados unidos, tar y como lo adopto \ü;;; Er iilzi'-rrss;. interés inicial de \üi/atson era la psicología animal, que se t t.rr"ficiado de los métodos experimenrales objetivoi .".".t"rísticos de la"ui" fisiologí" ;; ;;;;J; mucho mayor que otras áreas de la psicologí". c""r*-" contin.raba con su investigación' 'warson se fue .on'o..rii".rdo iada a" "., -¿, que la pri.olo;; animal era una ciencia,objeriva, que podía funcionarl"á.f""ai""temente de la caracterísrica menralista de orá, ár.", de la psicoi"gr": a" esa época, la psicología.r.g.rí1 la escuela del funcionalismo, q; ;d;L"" l" .o'ci"ncia. Se había empleado la introspección para ir, de la concien_ """-i.r". cia, haciendg qrr" la genie .obrerrrare' sus propios"p;;;nes pro..ro, mentares. \ilatson criticó el estudio de la conciencia por dé l" ;.rt.orpección, como algo extremadamenre mentalista y subjitivo.-"iio Básicamente, \warson cristarizó un movimiento hacia er objetivismo que ya estaba en marcha. El movimiento hacia métodos a" irrrr.rdgá.i0" obl"ti". se enconrraba claramenre en marcha en ia^psicol.gí; ,;i;l ; .;ñ;;;; que se había extendido notablemente fi"4 d.f ;igi; xix. nrp..i"lmente .l destacable enrre los_muchos ejemplos disponibles .ir."u"i" de Edward L. Thorndike (1874-ts4sl ", ill:itigó, el'^.pr"y.do^¡"-;;^;;;.rr"s especies de ,qr,. animales hacia el final de la última" década aet siglo *i*^ r"-uién, Robert Yerkes (1876-1956) empezó a. investigar sobre dis"tin,"r-.rp".i., y ayud,ó a introducir el método de condicion"-i""nro ¿. pr"lár-Jn irtpri.otogía de los Estados Unidos (Yerkes y Morgulis, lg}g). La posición de \ü7atson, desarrollad, primeros años del siglo xx, manrenía que la psicología era puramente"n.los ".*.l.ri" objetiv" y y a la inrrospección .o-o método de estudio y (^."i.i.".i, ""p"ri-entar como rema apropiado (\flatson, r9r3, r.914). \fatson ruvo'mucho, ^ p.rrrio, d. rrir," cíficos sobre una variedad de temas de ra psicologi". "-rp.l E.ri i-porr"rrr. mosrrar que el conductismo podía abordar distintos ,.-"i de la psic'ología, como los pensamientos, las emociones y los instintos._Los puntos i" .,rir,""q.r" \r"ir* proclamó pueden distinguirse fácilmente de los pii".ip., Letodológicos, los cuales ejercieron el impácto más durade.o ,obrá .Áiu.iismo. Estos prin_ cipios metodológicos ér"., "l -.ry similares a aquellos nov, Pavlov y Betch.erev, qrienes habían deferrdido "d"l".ri"do, por seche_ ,"i..¡r-""te la sustitu_ ción de la investigación. especulativa e inr-rospectiva de estados subjetivos por el.estudio objetivo de la ionducta manifierá. er p-pi. ,."uajo de \Tarson sobre el condicionamiento había sido estimulado aié.i"-".rte por ras tra_ 4 .& ii r Sobre los dspectos conceptaales I empíricos de la terapia de conducta tt ducciones del trabajo de Betcherev y, posteriormente, del trabajo y los métodos de Pavlov. Realmente, Betcherev había extendido el condicionamiento a un amplio rango de conductas humanas; sus escritos habían proporcionado a \?atson una detallada visión de las implicaciones del condicionamiento. En el conductismo, el condicionamiento fue inicialmente un método de estudio diseñado para remplazar a la introspección (Vatson, 1913) pero, finalmente, se convirtió en un concepto central empleado para explicar el desarrollo de la conducta (\Watson, 1924). Al igual que sucedió con Sechenov v Betcherev antes que é1, Watson consideró a la conducta como una serie de reflejos. Esta suposición tuvo un notable valor heurístico, puesto que sugirió que la compleja conducta humana podía investigarse estudiando los reflejos simples y sus combinaciones. Watson hizo del condicionamiento la piedra angular de su enfoque sobre la conducta. tt.t. La psicología del aprendizaje El trabajo sobre el condicionamiento en Rusia y en los Estados Unidos enfatizó la modificabilidad de la conducta y, realmente, esto era consistente con el influyente punto de vista de Darwin sobre la adaptación al medio ambiente. .Waison y Betcherev proporcionaron amplias teorías de la conducta basadas en los reflejos condicionados. Se consideraba al condicionamiento como la base de la conducta y el aprendizaje se estableció firmemente como un tema central. Las conductas compleias se veían como combinaciones de respuestas simples, aunque las explicaciones que se limitaban a los reflejos condicionados se hicieron cada vez más forzadas. En los Estados Unidos, la psicología del aprendizaie empezó a recibir cada vez más atención y se utilizó para explicar cómo se adquirían las conductas. Los principios metodológicos del conductismo generalmente se mantenían, pero los paradigmas específicos de investigación y el rango de teorías del aprendizaje aumentaron. Para la modificación de conducta, los primeros trabajos sobre la psicología del aprendizaie suministraron una base importante. La psicología del aprendizaie proporcionó las posiciones teóricas y los paradigmas de laboratorio sobre los que la modificación de conducta se desarrolló posteriormente (p.ej., Levis, 1,982). Como ya se ha señalado, antes del desarrollo del conductismo, Thorndike empezó una sistemática investigación animal que empleaba métodos de invesiigación objetivos. La investigación de Thorndike sobre el aprendizaie era distinta a la de Pavlov y a la de Betcherev, aunque en esta etapa de la investigación, la distinción no estaba totalmente clara (Hilgard y Marquis, 1940). Thorndike no estudió cómo la conducta reflexiva podía ser provocada por otros estímulos nuevos. Por el contrario, estaba interesado en cómo apren- Alan E. Kazdin dían los animales nuevas respuestas que no se encontraban inicialmente en su repertorio. Entre los muchos y cuidadosos experimentos, el más conocido es su trabajo con gatos que aprendían a escapar de una jaula para obtener comida. Por medio del "e¡53ys y error>>,los gatos se volvieron cada vez más habilidosos para escapar de la jaula. Sobre la base de su exrensa investigación, que mostraba la influencia de las consecuencias sobre la conducta y de la práctica repetida, Thorndike formuló varias "leyes del aprendizaje,. La más influyente desde el punto de vista de la investigación actual fue la ley del efecto, que señalaba que las <<consecuencias satisfactoriaso fortalecían el lazo entre un estímulo y una respuesta y que las oconsecuencias molestaso debilitaban dicha conexión (Thorndike, 1931). Aunque las distintas leyes que Thorndike desarrolló evolucionaron con el curso de su trabajo (Thorndike, 1932, 1933), la importancia de las consecuencias positivas para el fortalecimiento de la conducta permaneció y ha tenido un constante impacto sobre los avances contemporáneos del aprendizajey delamodificación de conducta. En los años posteriores al conductismo, surgieron algunos otros teóricos y otras posiciones del aprendizaje. Guthrie, Tolman, Hull, Mowrer y Skinner proporcionaron puntos de vista especialmente influyentes sobre los avances de la psicología del aprendizaje y sobre aspecros de la modificación de conducta. Por ejemplo, Guthrie (1935) consideró aI aprendizaje como una función del emparejamiento repetido de esrímulos y respuestas. Creía que una respuesta podría establecerse emparejando repetidamente su o.ur.".rii" .o., las condiciones estimulares deseadas. De igual manera, para eliminar una respuesta, se necesitan ejecutar nuevas respuestas en presencia de estímulos que habían evocado previamente orras respuesras (indeseables). Aparte de la investigación experimental, Guthrie adelantó recomendaciones práiticas para terminar con hábitos no deseados. Por ejemplo, para vencer el miedo, Guthrie recomendó el introducir gradualmente estímulos provocadores de miedo y emparejar respuestas incompatibles con el t.-oi, con esos estímulos. Esta recomendación posee una clara similitud con la práctica contemporánea de la desensibilización sistemática. Realmenre, la fueite defensa po, parte de Guthrie sobre la práctíca repetida de las respuestas deseadas y iobr. el emparejamiento de respuestas con condiciones estimulares apropiadas, puede -.otrt.-po.án""r. verse en la aplicación de muchas técnicas conductual"r También Mowrer (1947, 1960) estaba interesado en el desarrollo y la eliminación de la conducta de evitación y proponía la combinación de "dos factores, para- proporcionar una explicación adecuada. Mowrer razonó que inicialmente el miedo se establece por medio del condicionamienro pa'oloüano. El miedo se desarrolla en el organismo y se reduc" .r."p".rio de la situación a través del aprendizaje thorndikeano. La teoría de los-dos facrores proporcionó una explicación sobre un imporrante problema de la conducta humana, a saber, las reacciones de evitación. A paitir de aquí, hubo impli- { i it* * t { *q-g**- de conducta Sobre los as¡ectos conceptuales y emPíricos de la terapia a la explicacaciones inmediatas para exrender los conceptos del. aprendizaie de tración de la conducta'der"d"pt"da de evitacióny, quizás, al desarrollo tamientos basados en el aprendizaje' o De todos los individrror qr" pueden identificarse con una Posrcron el tenga quien ,"";";;;;fir" ,ob.. J "p.".riiraje, quizás sea B. F. Skinner El i-p".,"'-¿s dire.to-robr! la -oiifi.ación de conducta contemPoránea' i-ir.r" es claramente aParente, Po.'qt:-los,principios del condicionamiento sido extrapo;il;;. á.rrrroll"do, ".r l, invÉstigación dé laboratorio, han las p.rimeras En 1989). láo, "*pliamente a lugares apli.aJos (ver Kazdin, el aprenJ¿."d", d.l ,iglo xlx, laiistinción entre el aprendiz.aie pavloviano y entre los Jir";.-irr.r"di'k.rrro no estaba siempre clara. Las diferencias básicas de p".Jaig*", d" inrr.riigación se confundían debido a las distintas clases combinados paradigmas respuestas que se.rr.rli"U"" y a la.investigación.de operante y el de aprendizaie, en ¿á"¿. se mezclab"., eI .ondicioñamiento de apren;#á;á;;i". d" hi.i"ron intentos para clarificar los diferentes tipos ¿lá1., ."r.cándolos bajo un único marco teórico o explicando su interrela(1935,1937) .i¿rr, .olno hicieron t.óri.o, al estilo de Hull y Mowrer' Skinner en un oPerante y-el .olo.ó la distinción enrre el aprendizaje respondiente aParenteo.irn., plano v describió .",o' t'p"tiales en los que la distinción ',,,,..rr. no clara (es decir, casos en los que las resPuestas oPerantes son "rr"ú" haya bajo control una función de estí-uios antecedentes y el aprendizaie .se no era aprendizaje de tipos estos discriminativo). Aunque la distinción entre sido habían no distinción nueva, la importan.iJ I f"r implicaciones de esta establecidas. en una serie de Skinner (1938) empezó a desarrollar la conducta operante tipo de aprenestudios ."p".i*..rtalis. Además de defender un determinado y _humana, animal conducta ü;l; p^.; la explicación de la mayoría de la de la maSkinner se asoció a un enfoqr" p".ii..rlar en la conceptualización El i.ri" ¿. estudio d" l" pricoi"giá y en el desarrollo de la investigación' ;;f"q;., conocido .o,,'o anAl"isis'experimental de la condwcta, tendía a yre-a ,h^ri, la teoría, a centrarse en la frecuencia o en la tasa de la respuesta, .rt.rdi", los organismos individuales empleando diseños. experimenlilt ::1"^1938, 1950, ciales que .. áp"rt"b"n de la investigación habitu_al, (Skinner, y igilil]Áp".t. i.l trabajo experimentil, Skitttt". señaló la relevancia social apuntó teóricos, otros que grado mayor en clínica d.i".o.rdrcta operante y, hacia posibles aplicaciones (Skinner, 1953a)' l; psicología del apreniizaie oc.upó un papel central en la investigación prl.otOgl." deípués d"i d.r".rollo de[ .ottd.t.tit-o. Los distintos puntos.de ;il q; se des^arrollaron y la investigación que generaron, proporcionanenlosla g"n"r"l., y áe las técnicas -específicas frrndamentos de los ".rfoq.r., conmodificación de condu.t" .onr.- poránea. Realmente, muchos debates claro un tienen ,"-f.*"."s sobre la investigacién condrrctual a menudo .}-- Alan E. Kazdin precedenre en el desarrollo de la teoría del aprendizaje.por ejemplo, el debate sobre la necesidad de variables intervinienies, de í".ror., cog.riti,oos, y las limitaciones de las explicaciones estímulo-respuesra sobre la .J.rd.r.t", ,eflejan cuestiones. importanres en la historia de la psicología del aprendizajelsp." ce' 1950) y sigue siendo un tema relevante en la modificaiion d" áo.rd.r.t" contemporánea (Reiss y Bootzin, 1985). III. EXTENSIONES DEL CONDICIONAMIENTO Y DEL APRENDIZAJE Poco después de comenzar la investigación sobre el condicionamiento, sus concePtos se extendieron mucho más allá de los paradigmas del laboratorio, de los que.surgieron. Esas exrensiones aron rápidimente a la conducta humana, siguiendo el temprano trabajo^lr^n de Betcher"rr. po, ejemplo, en 19oi en Rusia y unos pocos años más tarde en los Estados unijos,'el condicionamiento, como método de estudio, se aplicó a niños normales y a niños mentalmenre retrasados (ver Krasnogorskr, 1925; Mateer, lglg). También distintos tipos de psicopatología se inierpretaron sobre l" úar. del condicionamiento y los métodos se exrendieron ál diagnóstico, estudio y ,r"r".rri..rio de^determinada-s poblaciones clínicas (ver Aidrich, ígzg; BeÁterev, 1923, 1932; Gant y Muncie, 1942). La relevancia del condicionamiento p^r^ lá psicopatología.,ll personalidad y la psicoterapia se hizo cada vez .lar" -á, con.el paso de los años. (Jna serie-de aconiecimienros, en especial, hacen resaltar esta evolución, incluyendo determinadas a. p"r"aig-r, ""t".rriorr"s de laboratorio al estudio de la conducta perturbada, una serie a. ,pri.".l?"", del condicionamienro a la conducta clínicam.rt. i.l",o"nte y las irr,.rp.","ciones y exrensiones del aprendizaje a la psicoterapia. tlt.t. Paradigmas y análogos de laboratorio I'Jna.extensión especialmente significativa del condicionamienro fue la investigación de la neurosis experimental, que consistía en esrados inducidos experimentalmente que se parecían a la óonducta neurótica encontrada en hu_ manos. Las reacciones de los animales de laboratorio ante varios métodos que inducían la oneurosiso v¿¡i¿["n, dependiendo de la especie, pero a menudo incluían evitación, retirada, aceleración de la tasa d"'p,,rlro, d" l" t"r, cardíacay. de la respiración, irritabilidad y otras reacciones q'rr. go..d", .i"._ to parecido con la ansiedad humana (ver Hunt, 1944). L"r' de-orrraciones iniciales de la neurosis experimental se derarroil".orr,'.o..ro parte de la investigación, en el laboratorio de pavlov. En investigaciones separadas en 1912 r Sobre los aspectos conceptudles y empíricos d'e Ia terapia de condttaa 37 v en 1913, los investigadores del laboratorio de Pavlov encontrafon que cuando se requería que los animales hiciesen discriminaciones sutiles sobre el estímulo condicionado, se perdían todas las reacciones condicionadas previamente entrenadas. Además, los animales mostraban distintas perturbaciones en la conducta y se volvían agitados y agresivos. Pavlov (1927) denominó a las perturbaciones emocionales resultantes como oneurosis inducidas experimentalmente> y especuló sobre las bases neurológicas de la reacción. Pavlov dedicó gran parte de sus esfuerzos investigadores a estas reacciones neuróticas inesperidas. Consideraba a estas reacciones, lo mismo que al ret-lejo condicio.rado, como una manera de investigar los procesos neurológicos superiores. Así, reconoció también la conexión potencial entre sus resultados o' ia psicopatología de la conducta humana. Con este fin' se familiarizó con iot ti"rtoi.tos piiquiátricos, visitando distintas clínicas y especuló sobre la base de muchoi síntomas de la psicopatología, incluyendo Ia apatía, el negativismo, los movimientos estereotiPados, el miedo y la catalepsia (Pavlov, 1e28). El estudio de la neurosis experimental se convirtió en un área de investigación por derecho propio y se continuó en los Estados Unidos por investigadorei tales como \W. Horsely Gantt y Howard S. Liddell. LJna extensión especialmente importante de la investigación sobre la neurosis.experimental, desde el punto de vista del desarrollo del tratamiento, se debe a Jules H. Masserman, quién llevó a cabo investigaciones sobre neurosis inducidas experimentalmente en animales, principalmente en gatos. Masserman (19a3) in- tentó integrar los conceptos del condicionamiento con la psicopatología y la teoría psicoanalítica. Además, desarrolló distintos procedimientos para vencer las reaiciones neuróticas de los animales. Estos procedimientos incluían análogos animales de técnicas de modificación de conducta contemporáneas como el modelado (colocando un animal sin miedos en la misma jaula que el animal con los miedos), la exposición (forzando físicamente al animal a que tomase contacto con el estímulo provocador de miedo) y el autocontrol (attoadministrándose comida por medio del control del aparato que la proporcionaba). El principal interés de Masserman en estos procedimientos era el proporcionar una base experimental para los procesos psicodinámicos empleados en la psicoterapia. Se utilizaron conceptos de la terapia psicodinámica (p.ej., la penetración) para explicar los mecanismos a través de los cuales los procedimientos de laboratorio habían mejorado la ansiedad de los animales. De aquí que este planteamiento general sea especialmente interesante, puesto que muchos de los progresos posteriores en la modificación de conducta se dieron en la dirección opuesta, es decir, usando procedimientos y conceptos del aprendizaje basados en el laboratorio para generar nuevos procedimientos terapéuticos. Akn E. Kazdin tl.z. Aplicaciones clínicamente rele,uantes La investigación sobre el condicionamiento, con , empezó con su¡'etos infrahumanos. sin embargo, lor ,. .*t"rrdieron a la -Étodo, conducta humana de distinta, -"r,.."i. Entre las muchas extensiones oue poc_as excepciones pueden citarse,.algunas de ellas fueron especialmenr" ,;gnin.*;;;;;1, il: toria de la modificación de conducta. u'a de lr, -á, influyentes del condicionamiento a la conducta humana ," d.be "pi.;i;r,", a \ratson, que estudió las reacciones emocionales de los niños. \üTatson estaba interesado en las reacciones emocionales condicionadas, en parrc paramostrar que los conceD_ tos y los métodos conductuales podían .-pr"".r. p".;.;ilJi;r';;";;;";_ tos y la experiencia privada. , watson. y Rosalie fayner comunicaron un influyenre caso, en 1920, en el..que se inrentó condicionar el miedo meses llamado "" ;;-;i;á-ii'r, Alberto' Alberto no renía miedo de toda ,.r" ,..i" á. .rri-,rtor, incruyendo una rata blanca, un conejo, un perro y otros que se re presentaron como parte de una batería de evaluaciór, qu" se pasaba antes dér estudio. La rata se seleccionó como un estímuro n".rt."l porque,.ar iguar que otros estímulos, no provocaba temor..El emparejar la piesentación áe la'."t" a Alberto con un fuerte ruido, producido al golpear'una barra d" con un martillo, provocaba una respuesta de roñr"i"lto. con "."ro sólo ,i"t. *p"rejamientos del estímulo condicionado (rata) y er estímulo in.orrdi.l"""a"'r'r"i¿o), la presen_ tación de la rata sola provoclla que er niño, ll"r";; ;" i"|i."r". Además, la reacción de miedo se transfirió a otros,obj"tor, ; i.rlny""¿. un conejo, un perro' un rrozo de algodón y, un abrigo de pieres, no provocaban temor antes de los ensayos de condic]ionamienro. "b;"rátlr" El caso fy.. *yy significativo,.puesro que se consideró que proporcionaba una clara evidencia los miádos p,r.d"r, condicionarr.. L* implicacio_ l^:.:-""eran enormes, nes de esa interpretación sugiriendo que aje podría explicar los miedos y la conducta de *ir;;;-;, "t "p."rrai, r-pircación, que esas ü conducras podrían v:ncerrg por medio a. rzaje ahernarivas. La significación del ."ro "tp"á.í.irr'j.t"pr"rra espec.ialmen," ;;;bl;,;a que los fenó_ ", menos que se produ¡eron se mosrraron d. ,.pIi.". (Bregman, 1g34; .difíciles English, 1929)' Además, el mismo estudio original rá r" .ir" habitualmente de forma correcra, d: que los r,Jrrrg*?;;l;r'; ,"i..r"r,rr' errónea_ menre (Harris, 1979). Tgdg Finarminte, la crrestlón de si condicionamiento respondiente, como se consider" "l "ri.r¿io demostró er .ror-"1-ente, puede ser fácilmente rebatida examinando lo, pro."di-i;;;; ^r;;;;" ,. emprearon 1978)- A pesar de esros críricos, .".o-.i..ció un impacto fKazdin, lmPortante. "rp..ro, "l El informe original sobre Alberto fue sólo un primer paso y el significado Sobre los asPectos conceptuales y empíricos de la terapia d.e conducta completo de la demostración fue acenruado, tres años más tarde, por M. C. lWatson. Jones, una estudiante que trabajaba bajo la dirección de Jones (19246) relató el caso de Pedro, un niño de 34 meses, que era una conrinuación natural de Alberto. Básicamente, Pedro tenía miedo de los distintos estímulos a los que Alberto llegó a tener miedo debido al condicionamiento. La tarea era desarrollar formas de vencer los temores de Pedro. Como un conejo provocaba más temor que los otros estímulos en la situación de prueba, se empleó como el objeto temido durante el tratamiento. Se utilizaron varios procedimientos para vencer el miedo, principalmente la presentación gradual del conejo a Pedro, bajo condiciones no amenazantes. Mientras que Pedro comía, se le acercaba gradualmente una jaula con un conejo sin que le provocara miedo. El propósito era asociar esrímulos (comida) y respuesras (comer) agradables con el objeto temido. Finalmente, Pedro no reaccionó adversamente cuando el conejo tuvo libertad para salir de la jaula y, lo que es más, jugaba con é1. Además del tratamiento con éxiro de Pedro, Jones (1924a) publicó un informe más extenso que incluía diferentes métodos para tratar a niños institucionalizados que tenían una serie de temores (p..j., estar solo, estar en una habitación oscura, y encontrarse cerca de pequeños animales). Dos métodos parecían tener éxito especialmente, a saber, el condicionamiento directo, en el que un objeto temido se asociaba con reacciones positivas (p.ej., como se había hecho con Pedro); y la imitación social, en donde niños que no tenían miedo modelaban una interacción sin temor con el estímulo. Las demostraciones por parre de \Watson, Rayner y Jones de que los miedos podían condicionarse y descondicionarse tenían, por sí mismás, una significación obvia. Así, los puntos de vista sobre la naturaleza del condicionamiento y los métodos de investigación proporcionaron un paradigma a seguir en el trabajo clínico. Los mismos investigadores eran explícitos al señalar las implicaciones de los hallazgos para los conceptos existentes sobre la psicopatología. Por ejemplo, '$ü'atson y Rayner (1920) se burlaron de las interpretaciones psicoanalíticas que podían ser aplicadas al miedo adquirido por Alberto, interpretaciones que se aplicaban a pesar del hecho de que el miedo se había condicionado en el laboratorio. De este modo, las demóstraciones del condicionamienro y del descondicionamiento del miedo se colocaron en el campo más amplio de la psicoparología y su rraramiento y se plantearon como un desafío para los enfoques existentes. Alan E. Kazdin 40 rrr3. Personalidad y psicoterapia III.3.1. Teorías integradoras de la conducta Las extensiones del condicionamiento no fueron aplicaciones aisladas de los hallazgos de Pavlov, como la anterior discusión podría implicar. El condicionamiento tuvo un notable impacto en muchos niveles diferentes. Desde los años treinta hasta los cincuenta (del presente siglo), se hicieron intentos para desarrollar teorías generales que explicasen la conducta normal y la anormal y el progreso terapéutico basado en el aprendizaje (p."i., French, 1933; Kubie,1934; Mowrer, 1950b). lJna teoría integradora que merece resaltarse especialmente fue la propuesta en 1950 por John Dollard, un sociólogo, y Neal E. Miller, un psicólogo experimental, intentando proporcionar una teoría comprehensiva de la conducta que uniese el aprendizaje,la psicopatología y la psicoterapia. El trabajo se inspiró en gran medida en Pavlov, Thorndike y Hull. La posición fundamental era que la psicopatología y la psicoterapia podían explicarse por medio de conceptos de aprendizaje y que tanto el desarrollo como la eliminación de los síntomas podían conceptualizarse en términos de aprendizaje. Los conceptos y los procesos de la teoría psicoanalítica (p.ej., el principio del placer, la transferencia, el conflicto neurótico) se volverían a explicar en términos de la teoría del aprendizaje (p.ej., reforzamiento, generalización del estímulo e impulsos adquiridos). Conceptos que no tenían una buena base y que no habían sido bien investigados, se apoyaban en conceptos del aprendizaje que constituían la fuente de la teoría y la investigación en la época en que Dollard y Miller desarrollaron su teoría. Otras personas, aparte de Dollard y Miller, desarrollaron otras teorías sobre la personalidad y la psicoterapia que incorporaban la teoría del aprendizaje. Por ejemplo, Julian B. Rotter se apoyó en el trabajo del aprendizaje y de la psicología experimental en general y en teóricos específicos (Tolman, Thorndike, Hull y Kurt Lewin), para desarrollar una teoría general de la conducta (Rotter, 1954). La terapia se consideraba también como un proceso de aprendizaje y se aplicaron conceptos de la psicología del aprendizaje para explicar la terapia convencional. La teoría y la investigación sobre el aprendizaje habían logrado una preponderancia, si no un dominio, en la psicología experimental y se consideraba el mejor candidato para una sólida base conceptual en la comprensión de la psicopatología y la psicoterapia. Las teorías específicas de Dollard y Miller y de Rotter han tenido poco impacto directo sobre las prácticas contemporáneas de la modificación de conducta. Las teorías explicaban, principalmente, los tratamientos existentes en términos del aprendízaje. Progresivamente, los principios del aprendizaje fueron considerados como una fuente de nue- Sobre los aspectos conceptuales y emPíricos de la terapia de conducta 4'l vas técnicas de terapia que, en último término, tuvieron el mayor impacto sobre el trabajo acrual. Sin embargo, la conceptualización de la psicoterapia existente como un proceso de aprendiz aie y la aplicación seria de la investigación contemporánea sobre el aprendizaie, ala personalidad y ala Psicoterapia, fueron unos primeros pasos muy importantes. :,tr.3.2. El condicionamiento verbal El reexplicar simplemente la terapia convencional en términos del aprendizaje no estimuló mucho la investigación en psicoterapia. Sin embargo, las extrapolaciones del condicionamiento operante a la interacción diádica de la terapia, ge.reró una considerable investigación gue proporcionó un importante paro"irrte.*edio en su camino hacia las aplicaciones de lo-s principios del Zprendizaje para propósitos de tratamiento. De forma específica, los métodos operantes ," t.tl,"rtrg"ron en el contexto del condicionamiento verbal. Skinner h"bí" ett".rdido los-principios del condicionamiento operante a una variedad de conductas, incluyendo la conducta verbal, al comienzo de los años cuarenta. Skinner propuso que la conducta verbal era una oPerante mantenida por las consecuencias del que escucha (Skinner, 1953a,1957). La investigación de laboratorio empe zó a examinar la influencia del experimentador-sobre las verbalizaciones del su¡'eto. Al diseñar una situación e*pe.ime.rtal para investigar la conducta verbal humana se adoptó el modelo ge.rer"l de la investigación de laboratorio, en el que un animal que respondía iecibía una consecuencia reforzante. La conducta verbal (P..j., seleccionar pronombres cuando se construyen frases) sirvió como la respuesta y era seguida por reacciones del experimentador (p.ej., expresiones de "bienn o "ri..,--h-m,). Distintos estudios mostraron que tiPos específicos de habla v conversación podían ser influidos por las consecuencias proporcionadas por el que escucha (Greenspoon, 1962). La investigación sobre el condicionamiento verbal comenzó en los años cincuenta y se realizó principalmente con estudiantes universitarios en una situación de tipo enrrevista. En unos pocos años, el condicionamiento verbal á.."r de la investigación clínica, aplicando los métodos a disse extendió " tintas poblaciones clínicas y a situaciones de diagnóstico, en las que_ la conducta áel paciente podía ser influida por el examinador. La extensión más importante del condicionamiento verbal se dio en situaciones que,se parecí.an a la psicote rapia. La investigación sobre condicionamiento verbal se empleó en tareas que se parecían más a la conducta del paciente real (P."j.' hablar u"i de construir frases), mientras que el terapeuta respondía a libremente "n determinadas clases de palabras. Las clases de palabras aumentaron en el área clínica (p..j., respuestas emocionales, expresiones de aceptación de uno mis- 42 Ahn E. Kazd.in mo' expresiones ..alucinatorias") y las poblaciones. incruían pacienres psiquiá_ tricos en vez de estudiantes univérsir"rior. Se estableci.ror,'prr"l"lismos cada vez mayores entre el condicionamiento verbal y la psicoierapia (Krasner, 1955, 1958, 1962), una anarogía apoyada *á..trráe p"; i;il"r;á, ¿1, q".l"i terapeutas realmente respondían áe-forma selectiva a 1., .orrár.rr; á;i;;_ ciente (Truax, 1,966). En general, el condicionamienro verbal proporcionó un anárogo en donde se podían investigar los procesos aisrados d^. l" irrt.ra..iár, aiaaica. El hecho de que la conducta verbal podía condicionarse sirvió para indica, ;i t;;ü;l aprendizaje de maneras. concreras (es decir, cómo t pr.i"rir.'r.u* las.cosas).que fuesen,relevantes par) "utJ" "rAdemás, d.l p;;;. el condicionamiento verbal suste.rtaba un "r."-tio enfoque g.".;;i-á;-]" .orrdu.ra en la sesión de terapia, a saber, que la .orrdrr..ta poii, ,., p"r.i"l_.";";;-q;i;;; incluso principalmente, una función de los á"r";;i;;,irJrll,..rro, en vez de intrapsíquicos. Aunq,r. t;;;;,,g"d;;J|.,ri.ro' en duda -r,.ho, l:'.0_1?::'is la srmrhtud con la psicoterapia de las situaciones en"las que se llevaba a cabo er condrcronamienro verbar (Heiler.y Marlatt, r.969; Luboirky y strupp, 1962), de que se pudie.ran ert"br".", p".ri.lir-L;;;;;" crara aumenró i] .hrrh" ra lmporrancla der aprendrzaje en relación con los procesos terapéuticos. Igual_ mente' Ias demosrraciones de que la conducta i"ru"i p.a? ser modificada por las consecuencias-proporciónadas por los ¿"-¡r, ilirrJ-, .r,"nriones di_ rectas en el trabajo clínico con la modificación de la .orrd,rcta verbal p-ui"_ mática, como el habla incoherente o irracionar llon y Michael, 1959; rsaacs, Thomas y Goldiam""d:6¿ó;nickard, ";";;;;;;;Js psicóticos (Ay_ Dignam y Florner, 1960). rv. LA rxt¡NsróN DE Los pARADTcMAS AL TRATAMTENTo ¡ & ;f La extensión de los paradigmas de aprendizaje a los problemas de conducta era claramente evident" trabajo de vatson, R"yT." rr¿ c. Jones y los Mowrers, por mencionar".r11 ejempros especialm"",; Estos inves_ ;;;;i;*,.r. tigadores no sólo aplicaron lo. pri"cipios. del qr" colocaron ^a-pfi", su trabajo en el contexro, más a" t. ^ir"r{i¡.^¡r;^;i;" pri.l;;;;üg* y de la psicoterapia en general. Básicament., .onrid"."b"n q.," J1;;b;; representaba un nuev.o enfoque de la psicopatología. De aquí qu. ,u tr"b"jo inicial ilustre un movimiento hacia el t.ata-iento-que es airi.¡i J. áirr*f,li d" .""*p;;di_ zaciones y aplicaciones posterio-r."!. q". f.r.ro.r J";;;f;as exprícitamenre modificación de condu.t". Er difícil señarar i;h;-J.-r.]lrir,"¿" en la que """ No .uri""r", en la modificación de conducra.surgió formalmenre. los años cincuenra y sesenra, se pueden ldenrificar dirtirrtor;;;;;, en los que el Sobre los aspectos conceptuales y emphicos de la terapia de conduaa 43 tratamiento esmba explícitamente unido a los fundamentos del aprendizaje y a los métodos objetivos de investigación. Algunos ejemplos presentarán la formalización del movimiento y las conexiones con los fundamentos de laboratorio mencionados anteriormente. N.t. La desensibilización sistemática Realmente uno de los acontecimientos más significativos en el surgimiento de la modificación de conducta fue el trabajo de Volpe en Africa del Sur. El desarrollo, por parte de Volpe, de la desensibilización sistemática no sólo proporcionó una técnica innovadora, sino que de distintas maneras ayudó a cristalizar el cambio conceptual más amplio hacia la terapia de conducta. Wolpe estaba interesado en la psicología del aprendizaje como una fuente posible para comprender las reacciones neuróticas y para desarrollar técnicas de tratamiento. Estaba especialmente interesado en el trabajo de Pavlov y de Hull y empezó la investigación sobre la neurosis experimental con gatos, utilizando como punto de partida el trabajo de Masserman (1943). Wolpe señaló que la reacción neurótica, establecida en los garos, se extendía a situaciones diferentes a aquellas en las que se había inducido inicialmente la reacción. Algo interesante era que la gravedad de la reacción neurótica parecía ser una función de la similitud del entorno, en el que se encontraban los gatos, con el de la situación original. Cuanto más parecido era el lugar en el que se colocaban los gatos al sitio en el que se había establecido el miedo, más graves eran los síntomas. Para establecer inicialmente estas reacciones neuróticas, V'olpe asoció una descarga con la aproximación a la comida; finalmente, la reacción neurótica inhibía la conducta de comer. Este resultado sugería que el comer podría, bajo circunstancias diferentes, inhibir a la ansiedad; es decir, las dos reacciones podrían "inhibirse recíprocamente, (ver \Wolpe, 1,952, 1954). Para vencer las reacciones neuróticas, \Wolpe colocó a los animales en situaciones que se parecían, en distintos grados, a la situación original en la que se habían desarrollado las reacciones neuróticas, y proporcionaba oportunidades y ayudas físicas que alentaban a comer. Después de que se había restablecido la conducta de comer, Wolpe inducía la conducta de comer en lugares que se parecían mucho al sitio original, y continuaba con este procedimiento hasta que el animal podía comer libremente en el lugar original, sin ansiedad. Cuando se llevaba a cabo satisfactoriamente la conducta de comer en la situación original, se eliminaba el miedo. Wolpe (1958) explicó las ocuras, sobre la base de la inhibición de la reacción de ansiedad y formuló el principio general de la inhibición recíproca: "Si se puede conseguir que tenga lugar una respuesta antagónica a la +4 Alan E. Kazdin ansiedad en presencia de estímulos evocadores de ansiedad, de modo que se acompañe por una completa o parcial supresión de las respuestas de ansiedad, se debilitará la conexión entre esos estímulos y las respuestas de ansiedad" (p. 7l).Este principio sirvió de base para el desarrollo de tratamientos que venciesen el miedo humano, un paso extremadamente importante que amplió en gran medida el trabajo previo sobre las neurosis experimentales. Volpe desarrolló la idea de que los humanos podían exponerse a situaciones provocadoras de ansiedad de modo similar a la exposición de los gatos a lugares asociados con el miedo. Aunque Volpe expuso inicialmente a los pacientes a situaciones reales en las que se provocaba la ansiedad, exploró el uso de la imaginación por medio de la cual los pacientes se imaginaban una serie gra- I ! ,l i + * Y H s t* duada de situaciones. También, siguiendo el trabajo del fisiólogo Edmund Jacobson (1938), que había utilizado \a relajación para trarar la ansiedad y otros trastornos, lVolpe seleccionó la relajación muscular como una respuesta que podría inhibir la ansiedad, de la misma manera que, entre animales, se usó el comer como una respuesta incompatible con el miedo. El procedimiento que \üfolpe desarrolló fue la desensibilización sistemática, que se componía de la relajación, el desarrollo de una serie graduada de situaciones provocadoras de ansiedad (jerarquía), y el emparejamiento de la imaginación de los ítems de la jerarquía con la relajación. Este procedimiento constituye la técnica más importante desarrollada a partir del principio de la inhibición recíproca, pero puede llevarse a la práctica en distinras formas (p."j., empleando respuestas diferentes a la relajación como la respuesta incompatible, la presentación en vivo de las situaciones provocadoras de ansiedad, etc.). El desarrollo de la desensibilización fue muy significativo. En los comienzos de la modificación de conducta, la desensibilización se convirtió en una de las técnicas de tratamiento más investigadas y practicadas. Sin embargo, no era la técnica en sí misma lo que era crítico. Aproximaciones parecidas, así como la explicación subyacente, estaban disponibles y habían sido aplicadas en múltiples formas mucho antes del desarrollo formal de la desensibilización en la década de 1950 (p."j., Alexander, 1928; Brissaud, 1894; Meige y Feindel, 1907;Pitres, 1888). El desarrollo y el contexto teórico de las terapias de inhibición recíproca eran consistentes con el zeitgeist.'S7olpe se apoyó en la psicología del aprendizaje, incluyendo las investigaciones de Pavlov, Hull, Mowrer, Miller, Masserman y otros, y en la fisiología, al explicar los mecanismos por medio de los cuales se llevaba a cabo el cambio de conducta. De esre modo, la técnica se colocó sobre una base conceptual con un alto grado de respetabilidad científica. También, hizo afirmaciones muy específicas y comprobables sobre la terapia. Sugirió que deberían incluirse ciertas condiciones en el traramienro b..1., la relajación, la construcción de Ia jerarquía, y el emparejamiento de Sobre los aspectos conceptuales y empíticos de la terapia d.e cond.uaa 45 la relajación con la imaginación de la jerarquía de ítems). La especificidad del '$trolpe, tratamiento propuesto por las conexiones con el laboratorio, y el apoyo en los paradigmas y en los conceptos del aprendizaje ayudaron en gran medida a formalizar la terapia de conducta. La formalización se logró cimentando el tratamiento con los fundamentos críticos de la psicología del aprendizaje. rv.2. Extensiones del condicionamiento oPerante En los años cincuenta y sesenta, el condicionamiento operante se extendió a la conducta humana a lo largo de una serie de frentes diferentes. Las aplicaciones ilustran una progresión sistemática, comenzando con las extensiones conceptuales de los pri"iipios operantes, siguiendo con las extensiones de los métodos operantes a la experimentación con humanos, hasta las aplicaciones clínicas directas. Para empezar, el alcance del condicionamiento operante se reflejaba en las extensiones conceptuales a diversas áreas de la conducta humana (p..j., Keller y Schoenfeld, 1950; Skinner, 1948). Por ejemplo, el libro de Skinner, Ciencia y condwcta humana (1953a) explicaba el papel de los principios del condicionamiento operante en el gobierno, en la ley, en la religión, en la psicoterapia, en la economía y en la educación. De especial interés fueron sus extensiones a la psicoterapia, que sugerían que las contingencias de reforzamiento por el terapeuta constituían el principal responsable de cualquier cambio que se lograse en el paciente. Al principio de los años cincuenta, Ogden R. Lindsley y Skinner empezaron a aplicar métodos operantes a pacientes psicóticos. Estudiaron, de modo individual, a pacientes adultos e infantiles así como a personas ..normales,,, en una cámara experimental, con el fin de evaluar los efectos del reforzamiento. Lacámara permitía la ejecución de una respuesta simple (tirar de un émbolo) seguida por el reforzamiento (p.ej., la entrega de dulces o cigarrillos). La conductas de los pacientes individuales se evaluaba diariamente durante extensos períodos (hasta varios años para algunos pacientes), sobre la base del grado de respuesta del paciente a las contingencias operantes. Aunque el propósito de la investigación era simplemente extender los métodos operantes a la conducta humana, las implicaciones clínicas fueron evidentes. La conducta sintomática (p.ej., alucinaciones) interfería en ocasiones con la conducta operante. El desarrollar respuestas hacia el aparato competía con las conductas sintomáticas y de aquí que disminuyesen los síntomas. En general, el significado de esta extensión inicial fue la aplicación de los métodos científicos a una investigación de la conducta de pacientes psicóticos y Alan E. Kazdin de su grado de respuesta a distintas manipulaciones experimentales (Lindley, 1956, 1960). En las décadas de los años cincuenta y sesenta, el condicionamiento operante se extendió como un método para estudiar la conducta (p.ej., Barrett y Lindsley, 1962;Bijou, 1957; Ferster y DeMyer, 1,961) y para modificar la conducta con objetivos aplicados (p.ej., Barrett, 1962; Baer, 1962; Flanagan, Goldiamond y Azrin, 1958). A mediados y finales de la década de los sesenta, los métodos de condicionamiento operante se habían extendido a diversas poblaciones en la escuela, en los hospitales psiquiátricos y en las instituciones para pacientes mentalmente retrasados. V. LA FORMALIZACION DE LA TERAPIA DE CONDUCTA La terapia de condu'cta se convirtió en un movimiento visible a principios de los años sesenta. Aunque es difícil marcar el punto en el que el movimiento se hizo identificable, determinadas publicaciones parecen haber cristalizado los avances existentes. Eysenck (1960) publicó, como compilador, el primer libro que incluía el término terapia d.e conducta en el título, juntando distintos escritos que aplicaban los principios del aprendizaje a problemas terapéuticos r. La identificación del campo fue delimitada más tarde en 1963, cuando Eysenck puso en marcha la primera revista de terapia de conducta, Beharsiowr Researclt and Therapy. En unos pocos años, surgieron varias publicaciones más, juntando las aplicaciones terapéuticas que se basaban en el apren dizaje. La conexión con los paradigmas de laboratorio, enfatizando el papel del aprendizaje y los métodos objetivos de estudio, estaba clara en las primeras publicaciones del campo (p..1., Eysenck, 1,964; Franks, 1964; Staats, 1964; Volpe, Salter y Reyna, 1964). A principios de la década de los sesenta, la terapia de conducta se había convertido en un movimiento formal, extendiéndose las ideas a través de distintos límites conceptuales y geográficos. La terapia de conducta provenía de distintos desarrollos, incluyendo diferentes enfoques teóricos y técnicas de tratamiento. Sin embargo, se extrajeron denominadores comunes del enfoque para proporcionar unidad al campo. Esos denominadores consistían en un enfoque hacia el tratamiento que se apoyaba en el aprendizaje, como un 3 Aparentemente Lindsley y Skinner fueron los primeros en emplear el término terapid de conducta (Skinner, Solomon y Lindsley, 1953; Skinner, Solomon, Lindsley y Richards, 1954). Sin embargo, el término permaneció en informes sin publicar, por lo que no recibió una amplia circulación. El término se hizo popular principalmente por medio de los primeros escritos de Eysenck (1959, :F.6q sobre el tema. Lazarus (1958) había utilizado el término antes que Eysenck. pero no se había adoptado su empleo ni se le había dado publicidad. ¡ t ü # Sobre los aspectos conceptuales ! empíricos de la terapia de conducta 47 punto de partida conceptual, y en los métodos objetivos o experimentales de investigación. vt. La dipersidad dentro de la modrficación de conducta La modificación de conducta no es una posición uniforme o monolítica. En el comienzo de la existencia del campo, muchos esfuerzos independientes que intentaban proporcionar unos fundamentos científicos, basados en el aprendizaje, a la psicoterapia, se unificaron bajo los encabezamientos de terapia de conducta y modificación de condwcta. La justificación para la unificación de desarrollos diferentes fue la reacción común contra la posición preponderante en la psiquiatría y en la psicología clínica y la adherencia a la teoría del aprendizaje, concebida de forma amplia. Las diferencias dentro de las áreas de la modificación de conducta eran minimizadas o ignoradas, con el propósito de desarrollar un movimiento relativamente unificado que se opusiese al modelo tradicional de enfermedad sobre la conducta anormal y su rratamienro. En la realidad, la modificación de conducta es muy di,rersa. La diversidad era evidente desde el comienzo del campo, pero en los últimos años se ha hecho cadavez más aparente. Después de que surgiese la terapia de conducra, se desarrollaron enfoques individuales dentro del campo a lo largo de los años y las diferencias entre los enfoques se hicieron más fácilmente identificables. Consideraremos algunas de las principales dimensiones a lo largo de las cuales existe la diversidad. r'.t.t. Enfoques conceptuales l a 4i { Dentro de la terapia de conducta se pueden identificar fácilmente distintos enfoques concepruales, incluyendo un punto de vista mediacional del estímulo-respuesta (r-R), el análisis aplicado de la conductay la modificación de conducta cognitiva (ver Fishman y cols., 1988). El punto de vista mediacional E-R consiste. principalmenre en la aplicación de los conceptos del aprendizaje y e.nfatíza el emparejamienro estímulo-respuesra, según se deriva i" l"r pásiciones del aprendizaje por contigüidad, de Pavlov, Guthrie, Mowrer y otios. Se apo_yan en variables intervinientes y en constructos hipotéticos para explicar la conducta. Ilustrativas de este enfoque teórico general ,. .rr.rr"rr,r"., técnicas como la desensibilización sistem ática y la inundación, que se cenrran en la extinción de la ansiedad subyacente que explica y -antiene la conducta de evitación. Característico de este enfoqu" .l intento de ligar los cons"r y respuest"r q,l" puedan tructos mediacionales con estímulos antecedentes ser fácilmente operacionalizados. Alan E. Kazdin El análisis aplicado de la conducta es un enfoque diferente denrro de la terapia de conducta, ya que descansa principalmenie sobre la herencia merodológica y de contenido del condicionamiento operanre y del análisis experimental de la conducta. El énfasis se coloca sobre los acontecimiento, "nt.cedentes y consecuentes; se evitan los estados mediacionales, los acontecimientos privados y las cogniciones. El tratamienro se cenrra en modificar los antecedentes y las consecuencias, con el fin de cambiar la conducta problema. El análisis aplicado de la conducta también está caracrerizado por,rn enfoque metodológico singular e incluye la evaluación experimental áe la actuación de. los sujetos empleando normalmente diseños inirasujeto de medidas repetidas, en lugar de los diseños entre grupos. El análisis aplicado de la conducta incluye una,serie de técnicas que se basan en el reforzamiento, el castigo, la extinción, el control del estímulo y en otros principios derivados de ia investigación de laboratorio (Cooper, Heron y Heward, l9B7). - La terapia de conducta cognitiva es un enfoque que pone en un primer plalg a los pensamientos, a las creencias y a la supósición de que la ge.rte moldea activamente su propio ambiente. La conducta desadaptaiirr" r.t-.onsidera el resultado de cogniciones erróneas y la terapia ,. ...ri." en eliminar estas cogniciones y remplazarlas por pensamientos y creencias que fomenten una conducta más adaptativa. Aunque la conducta se considera un resultado de los procesos cognitivos simbólicos, a menudo se emplean métodos conductuales para modificar estos procesos cognitivos, como, por ejemplo, el recibir consecuencias reforzantes por expresar autoverbaliziciones que fomenten las conductas deseadas. Entre las distintas posiciones existentes, los modelos con base cognitiva son los que han recibido más atención en la última década (ver Fishman y cols., 1938). v.t.z. Dimensiones adicionales w s $ ,# 't, La diversidad de la terapia de conducta puede resaltarse señalando brevemente varias dimensiones. Por ejemplo, las iécnicas de terapia de conduct a varían en el grado gn qye se apoyan en la teoría psicológica y en los h"llazgo, á. laboratorio. Muchas técnicas provienen de^ la teoiía .rn "i y las sentido "i-,pliá, como_ el aprendizaje E-R, el condicionamienro operanre teoría, .og.ritivas. otras técnicas no se apoyan en la teoría. Realmente, algunos autores no "la han alentado teoría y de la .qrr: los_recursos se obtengan únicamente de investigación básica. ?or ejemplo, Lazarus (1971) ha sugerido qrr" l"'t"r"pi" de conducta debería incluir téinicas útiles para ,r","rnf"rrto, se obte.rg"., o "í Finalmenre, otras no de la teoría o de la investigación de laboiatorio. récnicas han surgido de una orientación general del aprendi zaje, pero se han desarrollado a partir de la práctica real en lugares ailicados'(Á)rin, lg77). En resu- Sobre los asPectos conceptua.les y empíricos de la terapia de conducta 49 men, las técnicas de terapia de conducta difieren norablemenre en el grado en que provienen de los paradigmas de la teoría o de la investigación de laboratorio. VI. I ) ) ) a a J .s )- t- CONCLUSIONES Cuando la terapia de conducta surgió inicialmente como un movimiento formal, abarcaba diferentes posiciones conceptuales y distintas técnicas de tratamiento. Sin embargo, las diferencias que había en el origen del movimiento se pasaron por alto para fomentar las características comunes más importantes, a saber, los procedimientos de tratamiento basados en el aprendizaje y una alternativa conceptual a los enfoques intrapsíquicos. Las primeras definiciones subrayaban los lazos de la terapia de conduca con la teoría del aprendizaje y con los principios del condicionamienro, como ingrediente común. Cuando la terapia de conducta se desarrollaba inicialmente, disfrutaba de la claridad engañosa asociada a menudo con la juventud. La polaridad de los enfoques intrapsíquicos y conductuales parecía clara, tanto si se discuría a un amplio nivel conceptual (p.ej., teorías psicoanalíticas aersus reorías conceptuales) como si se hacía en relación a fenómenos clínicos específicos (p..j., sustitución del síntoma). Igualmente, los defensores de la modificación de conducta consideraban que los fundamentos de la "¡ss¡i¿ del aprendizaje,,, a menudo tema de debate, proporcionaban una base mucho más firme que las <arenas movedizas" conceptuales que ofrecía el psicoanálisis. Con el paso de los años, lateoría,la investigación y la experiencia clínicas han modificado, de muchas formas, las caracrerísticas básicas del enfoque. Aunque el aprendizaje ha representado un énfasis crírico, las ambigüedades a nivel teórico en el más básico de los paradigmas, como es el condicionamiento clásico (p..j., Rescorla, 1988), hacen que los fundamentos no esrén muy claros. Igualmente, se reconoce más fácilmente que la relación de técnicas conductuales específicas con reorías del aprendizaje o con modelos de laboratorio está forzada. La intolerancia sobre los enfoques psicodinámicos se ha moderado. La tendencia hacia posiciones cognitivas dentro de la modificación de conducta ha ido emparejada con una orientación más amplia respecto a la integración de muchos enfoques teóricos. El acercamiento y la integración de enfoques anteriormente opuesros se discure y se defiende activamenre (p..i., Arkowitz y Messer, 1984; Goldfried,lgB2A; Vachtel, 1977). El objetivo de desarrollar un enfoque conductual claro y distinto se ha convertido en algo subordinado ala tarea de comprender los fenómenos clínicos y a Ia de fundamentar y comprobar posiciones teóricas diversas. La modificación de conducta se ha desarrollado notablemente en los rreinta años transcurridos desde su origen. El campo no se puede caracterizar con Alan E. Kazdin precisión apunrando a un conjunro parricular de reorías o áreas de la psicología como las bases para el trata-ie.rto. Una de las características princ'ipales de la modificación de condu.cta conremporánea es un enfoque -br. "-p?ri.o el tratamiento r-" evaluación. curiosamente, este rasgo común de los enI foques_dentro de la rerapia de condu,"a reileja los prin"cipios metodológicos generales del conductismo, a los que ,. p.r"á. ,"-orr,", el movimie.á general. Dentro del enfoque metodológióo general, se alienta la diversidad "r, dentro del campo, ranro á niveles .or.""pt.rj.s como a niveles técnicos. Se da la bienvenida a nuevos_enfoques siempre que estén sujetos a la evaluación empírica. Por otra parre, la modificación de conducta .ró defiende un empi_ nsmo crego con respecto a la psicoterapia, puesto que muchas técnicas y procedimientos difícilmenre se pugden dáducii a partii de la psicología cien'tífica en-general y de las teorí"i d"l aprendizaje án particular. Los fundamentos de la modificación de .orrdrcá pueden remonrarse fácilmente a modelos de aprendizaje específicos y a prücipios metodológicos con los que dichos modelos estaban asociados. P.r*".r.." el fuerte én"fasis e.n la investigación empírica. .sin ^embargo, los lazos con modelos d" diz.aie específicos se han vuelto forzados. "f.."Esra cuesrión se ha discutido anteriormenre en el desarrollo de la modificación de conducra (p."1., Breger y McGaugh, 1965, 1966). En años más recientes, la fortal"r^ dL lá;."fü"á conductuales se ha obtenido a .partir de la investigación acumulada, q"¿ ;; vale por sí.misma. De esre mod-o, los modelos del"aprendizaje lo, q.r. r. "r, frecuencia, apoyaba el enfoque conductual son contemplados, .o., *"rro, como asPectos centrales. VII. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR Bayés, R. y Pinillos, l. L,^Tratad.o tre psicorogía generar 2: Aprend.izaje y condicionamiento, Madrid, Alhambra, 1989. Fishman, D' B', Rotgers,T' y Franks, c. M. (comps.), paradigms in beharior tberapy: present a,nd promise, Nueva york, Springer. l9gg. Kazdin, A. E., Historia de ta iodtfícar¡¿, d, conduüa, Bilbao, Desclée de Brouwer, 19g3. (Or.: 1978). Kazdin',A'E'' Modtficació"1!1.ra condwcta y sus apricaciones práaicas, México, El Manual ..Moderno, 1978. (Or.: 1975). -Keller, F' S' y Schoenferd, \í. N., Fundamentos de psicorogía,Barcelona, Fontanella, 1925. (Or.: 1950). whaley, D' L. y Malott, R. \í., psicorogía der comportamiento, Barce\ona, Fontanelr a, r97g. (Or.:1971). Tarpy, R., Aprendizaje y motiaación animal, Madrid, Debate, 19g6. (Or.: l9g2). ,# ltf if *t jl,S:,jS-; 3, PREHISTORIA DE LA MODIFICACION DE CONDUCTA EN LA CULTURA ESPANOLA MRRTNo PÉnrz I. Árvnnsz INTRODUCCION Se describen una serie de referencias de la tradición cultural española relativas a técnicas de cambio psicológico, reconocibles como formas más o menos claras de modificación de conducta. Sin embargo, no se ha urilizado la modificación de conducta como una plantilla que se haya superpuesro a un panorama histórico, sino que más bien 1o que se encuentra se reconocería como tal. Obviamente, quien hace esto no es ingenuo (en cuanro a las técnicas vigentes), de modo que se analiza el pasado desde ciertos criterios del presente. Ahora bien, lo enconrrado es en algún senrido modificación de conducta antes de su constitución formal. Así pues, no es tanro que se haya utilizado ésta como una red con la que caprurar ciertas formai, sino que quizá lo que hay es modificación de conducra más o menos elaborada y en contextos más o menos decorativos para la sensibilidad actual. II. LA PROYECCIÓN CLÍNICA Y EDUCATIVA DE VIVES Fn Vives (1492-1540) se encuentran antecedentes firmes de importanres cuestiones psicológicas acruales. Su punto de partida está comprometido con el interés práctico. .No nos importa saber qué es el alma, sí, y en gran manera, saber cómo es y cuáles son sus operacione s"".trqrr. (Tratad.o del alma, 1538, p. 55). se ocupa de la asociación de ideas, del conocimiento y de la memoria, y en este contexto hace la siguiente observación: oEn ocasiones, simultáneamente con una voz o un sonido, nos sucede algo agradable, y así nos gusta siempre que volvemos a oírle, o nos entristecemos si lo que ocurrió frre tiirte; cosa que también se observa en los animales: si al llamárlos de cierro modo se les da una cosa que_les guste, acuden alegres corriendo cuando oyen el mismo sonido; pero si han recibido daño, tiemblan al oírle, por el ,ec.rerdo Universidad de Oviedo (España) 52 Marino pérez Ál¡rarez de los golpes' (o.79.). Dicho esro, lo relevanre aquí es apreciar ra proyección clínica y educativa de ,.r, pt""i."-i.rrror. En cuanro a ra proyección crínica, un aspecro de interés ha sido puesro de relieve por Zilboorg.y pp. 1,79_195). Al caract erizarla .p¡i_ ftih, .Henry mera revolución nsiqui átrica_,...ono..n en Vives p;i;.,p;i;ffi;*;:;; ha dirigido L "ícurtu.ares hr.¡, io, ,o.irres. y de ra época.'La transcendencia"tá.ión "runro, de esto está en ver ra condició" h;;;;; J"nrro de la cultura (frente a la gracia divina) y ."r¡". del arma (frente a ra glorificación "" religiosa). En este sentidá, Viu., "i,ugi"." que los ,."*"aior'aeben acomodarse a las condiciones de vida. uno, ,,"'Áit"rán un ,;;;;;l;;," amisroso, orros instrucciones (v otros fuerza y ."J"r,"r, si son ,i.r;;ró. pero sobre todo, lo que se debe'prop"..;o"", ffi:i"rr*[Jue Á ,.""q"iria"d, ;;"r;;-;;;'re" poribr". Ha de .,rrr!.,," y rantos años después del Malreus esro está escrito Otro aspecto concierne a las pasiones. El libro ttt del Tratado d.el alma psicorógicor,'""" lirt"-J"li;;;, tradicionalmente en el dominio de ra-mo.al."Er át pri-.i "-pti,estudio -od"r.ro de las pasiones, anrecesor del tratado de Descartgr (.Guy, L972, pp.6l_67). Un hito de esta proyección clínica se encontrará cincuenta a¡ói d"rp.rÁ en M. sabuco. La proyección educativa tiene ,.-uiJ" J"¿.".r0" d,er Tra_ tado del alma titurado uDe tr "íll ."pir.rto i. ,p.;;¿;;;;;;, -".,..1 ar considerar los sentidos como los primero, -".rrror,; ,f;;; l;;:;*..,iva analiza, en términos de ras con_ lo oue'hay.que decir, en ra iaciriración de ra tarea. ""t;;;;, "r l" De todos -odor, ,.r'obr" u.¿ri.r-rlir. .i,.r.r.io" *""r diciones de rratad.o de ra enseñanza (1531). Identifica la cuestión principal de la enseñ anza con ra ac_ tividad del arumno. .,Frav q"" p..;;;;;, rr;'.;;r;';; tal modo que se manifieste su inteligen.i, .á., á"",_i", "l "i¡i sarenestadod"q.,-i"t.,d,Ar;;;;;;;";2"!r;:i::,;:,r?f Hrr:.,1li#; la elaboración der oropio rib.o d" ;";;., ra repetición anre orros y er escribir Io que se va a -"-or;rr.. E;;;.;ir"".ior.on rrr.iJiila'a.r arumno pone énfasis en la disposición ¿. rr or"", fJ. pr.r" aer profesor, en un orden de creciente dificultad' tarque resurte accesible y fác,, ciendo poco a poco, Iá "t "p."nair"je "introdu-rt..l" ;; leia, y en el uro de modelos. Propone, asimismo' una evaruación :._p der prágr;ro'-"i¡*," la comparación del niño consigo -i,ao g"'-d-.;l;;;;ipi., u i"g."io-ciencia, o sea' aptitudes-tarea- Sería Hua.é ^Á"rr^iii" de san.Juan quien tema tizaríaesta cues_ tión en el Examen de f*ti)t un impacto ,ingenios pa.icurar de .ciencias. estos planteamientos eduütivos,'d" hay que reconocerro en la aportación españ ola a la r;;p;;;;, "rf".id notoriedad, "", i d.Ll;;;;;;:' Prebistoria III. d.e la mod.ificación d.e conducta en la cubura española 53 EL MOLDEAMIENTO VERBAL EN EL TRABAJO DE PEREIRA Sin olvidar a Ponce de León, Ramírez del Carrión y Juan Pablo Bonet, hay que señalar que es Jacobo Rodríguez Pereira (1715-1780) quien ha desarrollado un avanzado método de educación del lenguaje en sordomudos, fundando la logopedia. Eduardo Seguin ha escrito en 1847 un libro reivindicativo del mérito de Pereira, en el que hace un análisis razonado de su método (ya que su autor no lo ha dejado escrito), cuya exposición se seguirá aquí. No se puede menos que decir, de entrada, que el trabajo de Pereira tiene una alta densidad psicológica, dada por la construcción de un ámbito de relaciones funcionales consistentes en el moldeamiento de la conducta verbal y su mantenimiento por medio de la interfuncionalidad comportamental. El procedimiento de Pereira se puede resumir en los siguientes componentes. En primer lugar, el diagnóstico diferencial de la sordera respecto a otras afecciones aparentemente similares y su clasificación en alguna de estas tres categorías: 1) absoluta, 2) la de los que son sensibles a ruidos, aunque sin discriminarlos y 3) aquélla en que se distinguen algunos sonidos vocales, (Seguin, 1,932, pp. 171-174). En segundo lugar, el inicio de un mínimo de relación maesrro-alumno por medio de signos ya establecidos en el sordo, de modo que permitan la instauración de un sistema de "escritura volante, hecha en el aire con los dedos y destinada a reemplazar la palabr¿", llamado dactilología o "alfabeto manual a la española", 1OO. 175-183), ya descrito por Bonet. El aspecto crítico de este procedimiento es que .cada especial posición de los dedos designa a la vez, de una parte, la disposición y la acción de los órganos de la palabra propios para producir el sonido, y de orra parte el carácter o caracteres que la ortografía usual exige para representar este mismo sonido" (p. 179). Así, podía ser usado en la oscuridad (y por ciegos) hablando a alguien moviéndole los dedos según el sistema dactilológico (p. 178). En consecuencia, la dactilología no era meramente una manera de comunicación, sino un sistema de articulación coadyuvante de la lectura labial, y visual, para poner los órganos productores de la palabra en actividad útil. En este sentido, y en tercer lugar, incorporaba la percepción táctil de las vibraciones sonoras como gimnasia del órgano fonador atrofiado y ejercicios de los movimientos propulsores de la voz, de manera que se susriruía el oído por el tacto para la autopercepción de la propi a palabra. Se empleaban en este desarrollo propioceptivo ejercicios de imitación de los órganos vocales y el moldeamiento. Obviamente, en los sordos de la osegunda especieo era más fácil hacer llegar la percepción de la voz por el tacto (que en los de la primera), mientras que un osordo de la tercer especie percibía muy bien la palabra por el tacto>, para los cuales, por lo demás, disponía de ejercicios tVí arino para el cultivo de la audició ; "" + ; ;tffi", ffi pé re z Á lz, or" z 3i : Ti?fi'*".:' : i ." ?: T1 a : i ó n as i ti d a p o r u n rip o "T ;' J;; il"b i Tf il, i; ;".1, i""'#; por. ::: *-lá;o'i'" :i I*""¡.íll_ T, ; : :::{ "" :l :.:",", los hombros y.los áúscul,cs intercostaler. ,TtX:,i1?,"::ll::?:¡:,,i;¡l;;;;',.,J"nll,.oll.r",l:i?:,..J,:; Ari pues, se r¡.rdud traabad. uc urr""'ot' unacomple¡a práctic" lidad, pero no aiil-ia, de ;"r.rrñ;J]¿é interfun.¡""r_ d;liE:".'v!2 s,rsrit,,i. ,^ ^^,t?-Pleja práctica "o,,r, ¡ s I :;: *j: ""- ino';r'T".1 '',ffi icacion,, ;H#::,t.^^,1^^0,i ¡;qft; i* ;'#ilT:t:l;,:1"';a"""áii"'-ir"^f^"i7ii"¿"::1?ffi comu ii *;l n formas ;l''-?ifi L j; de En cuarro rugar, una vez estabrecida ra para,ra (después de seis, diez o r' r"L'Jn'ro, ]abios y $ü,ll [J1l)i11i;il-l:,'.""f:;.:l'" i, p.ai" 'á-i" "il; te su p o sib r ¿, ¿ . ; "i i."" ji :... H:, rncorpora ba a ra in ""'"T fll : :? í,,:Lf¡ s rrucción .o"'""]r.ion"r' "1l épr En definitiva' se está pr"r;;;i; a; r,íii-,r"terapéutico en un problema concrero que "n se puede describir .l ;ér-;;r'i" Ia conducta verbar, ii'.iüíi.t ="i'p'.".J de i,l],".tu" y r, ,"rri;;.;" _ord"amiento que son decisivas r" sensorial y en el p.e.ri.r"a.r ,r;É..", "...íón -il' ti,n ur,.J,. ""1 il'rri.rr"r disposición 1o,,,¡ u *io J,ñ l.:.H"::J tl. :"" :: ", en cuenta' at c anzaa ú n m ás ",¿ A.ist¿teies; ;ii;:'::l -por un- Itdo, tl dág; y "',, rrataba 1 con aguas teimares, frr'g;i;""r, ú;;;; ir"l"rr.,ón '*t{i;:. de ra sarna. " . ; ; ; t li;il íriiiii.' lj,, * i,i ;#5:'i,: ffi: * :¡f ü!ff ;*1: rv. LA psrcolocÍ¿ oE tos fi,- uÉolcos En esta'época r" ,ll":.*ra que tienen p;;l;;i;srs que que de Huartá d" S,nj,";: se da aquí. ¿;;", i,",."i,.;_d."*i;:. Va¡és y ür,J::i Migler rerevancra psicorósica, lay ar menos cuarro médicos aunque en disíinto gJ"dg H^y que recono:", qr", la^importante obra Examen de ingenios para d" s'"i"""'.frece . i:;,:Tr("'r1ljlro;"y""" escaso rerieu. tas .;,i""r,,1",,üi,''i,"",,_!*:;,i:,X:.fhtf,:",;:.-#[* j:il,:,J,ü#L".rrr, j* iirigencias venrente que piden sus.obraso r'i..*"r,rv). De han de hacer para lo, nliir "r" li $ e ,ü & f #f t { * r^r*ir:g.nioro, y_;;ffi).onr".u.nque se "rr* s.bre ,= **ÍI::,.T',ff¡n.ffij,ir?t* y co.,,ojo,-;;,;; Ári^íu,j; :j fiT* es anricuad a rancia. vencronrsta relativo a. acoplar rareas' a.es, ar ingenio ;;ü; l"r,.i*.irr, es decir,;;r**0",i".:l"oj:.lf::: Ios ofici ,"gúr, .rri air"*".i"lir."i'JrJi;rllll:$...: "r "rü" española Prebistoria de la modificación de conducta en la cuhura no sólo establece diferencias cuantitativas' sino tamo el entendibién cualitatiuar, ,"gún predomine la memoria, la imaginativa en la conseiercitada miento (Examen,Vfir-XW). La doctrina de Huarte está psicológica de Don Quijote. (Iriarte, 1948' pp' 3ll-332)' i.".llO" -el Orro atisbo á. irri.*""cióir p""d" verse en el réconocimiento de que en influye en el estudio. itecomienda que los estudios se realicen madre, la de regalo "-bi"rrt" nporque el una ciudad diferente de la que se es natural, profesión' es grande de los hermanos, parientes y a-igot que no só" di su en los estudiantes naturales de ;ffi ;;;; rprláa".. Erto ," ,,,"".1"r"-e'te ninguno de los cuales, si no es irrllf"r'y l.rgi.", donde hay Universidades; l)' por gran marárr.illa, jamás sale letrado" .(Examen' la Un mayor ,rr,.rá, fsicológico en el sentido destacado aquí lo ofrece cuatro Formula doctrina del auromatisáo de lás animales, de Gómez Pereirade la presencia causas del movimiento de los animales. La primera depende sonas. A este respecto, según su naturaleza, de los objetos, que causan directamente en los órganos, (según sea conevitación o de ,rn moviÁi"rrto proporcional de acercamiento nocivo y repelente)' La segunda ocurre en ausencia de u.rri"n," y ",r".rirro'o son ocorpúsculos objetos presentes, merced , ,.r, f"nttsmas. Los iantasmas ,"Jitiri-fr, prodúcidos y transmitidos de modo oculto-por los objetos exte;i;r;;, d"*irr"do, ^ obi^, en ausencia de las cosas a las _que corresponden se conozcan nuevamente los objetos-previamente ¡...1, n".l."do que por ellos d"'.nüo que pueden iniciar un movimiento hacia las cosas ne- io.ro.idor", (y'. Solana, 1941, p.219 del t' t)' La causa tercera r. dLü. a cierta enseñanza, sin la cual no se explicatían fantasmas. ,lgrrrro, movimientos que no dependen de objetos Presentes ni de movimientos producen E,i- posible g."ci"s a que lós sonidos del habla la que salen ", del aire que, a través del oido, act1o^n en la parte del cerebro de juslos nervios motores, dando lugar a un morrimiento que se corresponde ,r-".r,. con la peculiar *"rr"á del sonido. En cuanto a la cuarta causa' se cesarias trata del instinto natural. En En los animales estos movimientos tienen una naturaleza automática' uno que cambio, el conocimiento humano se comPrueba por la experiencia, es que-e.1 conocise da cuenta de sus operaciones intelectivas. Lo relevante El alma se conocer. de facultad mienro sensitivo e i.rtelecti.ro es la propia se tiene q'e las de objetos resuelve en sus acros, en operacionei ráferidas a sueños, los o experiencia. Esta ."perie.r.i" es más segura q.".. :l raciocinio todos aorr¿. los pensamie.rtos ocurren sin nirigún objetivo ext€rno. Es más, tiene como el conocimiento, P.to ilusioner. podrían ser los actos d.l "l-a obieto al considerar Al firme. qrr" ,", de algo externo al alma, es la evidencia á-o .o.rdicló., d"l sujeto, se puede ver en G. Pereira, no ya un Precursor forman la de Descartes, sino una áoctrina más avanzada, pues sujeto y objeto es'solipsista). cartesiana prueba la que (mientras unidad firme de la experiencia Marino Pérez Áloor"" f, La obra de Francisco Vallés titulada sagrada filosofía (1582) está ya directamente comPrometida con la clínica. Su planteamiento de la medicina es psicosomático, de modo que enrre la imaginación y el cuerpo puede haber una relación recíproca. "Se sabe que la imaginación y la generación, en un mismo animal, son acciones unidas entre sí por mutua simpatía, siempre van de acuerdo; así, cuando los genitales abundan en semen, la imaginación se llena de fantasmas libidinosos, lo mismo sucede cuando la imaginación comienza a imbuirse en tales imágenes, pronto los genitales aumentan su acción" (Sagrada filosofía, xI, pp. 132-133). Esre comercio enrre el alma y el cuerpo está también asumido en el capítulo 35 de los Proverbios, de lo que se hace cargo Vallés "Dad sidra a los tristes y vino a los que sufren guras, beban p. y olviden su necesidad "*".y no recuerden más su dolor, (xxvrt, 210). Sin embargo, se ha de considerar,así mismo, que la desmedida en el beber r .un error dietético perjudica por igual a ambas parces> (el cuerpo y el espíritu). Para defender la salud del cuerpo y del alma se necesira que los humores sean compuestos, <porque uno y otra perturba cualquier ".ro. ".t la comida". Pero no sólo se ha de tener en ..r".ti" la comida, iino el movimiento y el descan.-o, .l sueño y la vigilia, el aire, lo que se expulsa y se retiene, y las perturbaciones del ánimo. .Por lo cual fué dicho p-or Gaieno con mucho fundamento que "una parte de la medicina es la filoiofía de las costumbres"" (LXXIII, p. 59g). Todo ello requiere el uso de la moderación mediante la disciplina de los apetitos corporales por parre de Ia razón, de acuerdo con esta doble fuerza que compone la naturaleza humana (XLIV). En cuanto a las enfermedades del alma, propone la logoterapia. Las palabras, si bien no..llevan en sí una fuerza.titrrtrlo, sin em-bargo ayudan a alguna enfermedad por la sola confianza del enfermo, a la manera ^partar que el miedo, la tristeza y la desesperación crecientan muchas enfermedades, dañando a los enfermos, pof el contrario, Ia confianza y el buen ánimo socorren a muchos y les anima como si hubieren mejorado. Esta encantación resulta accidentalmente bue'|a PoI los efectos satisfactorios que produce, aunque no sea por el poder natural de las palabras. No falta quienes su ignorancia les hace ver la utilidad; por. eso, algunos sabios y médicos entendidos conceden esto a la necesidad de los enfermor, .orrlo lo. que curan la.locura, y les permiten emplear la encantación aun sabiendo que en sí carece de todo poder (tIr, pp. 80-81). Efectivamente, vallés es presenrado como logoterapeuta en la historia de la psiquiatría (Diechófer, 1984). En fin, recuerdiValléi la melancolía de Saúl y su curación con la música y otras distracciones, con las que alejó la rristeza. P.or lo demás, ya es sabido por el Eclesiástico que .el rrino y la alegran -úsica el corazóno (xxvIII, p. 21,\. La obra de Miguel Sabuco titulada Nueva filosofía de la natwraleza d.el Prebistoria de la modificación de cond.ucta en k cultura española 57 hombre (1587) ofrece tácticas para el rratamienro de las pasiones y, también, una doctrina psicosomática. Sabuco considera que las pasiones son causa de enfermedades e, incluso, de la muerte, y las virtudes medios de conservación de la salud y de la vida. Las enfermedades no provienen de un desequilibrio de los humores ni de alimentos inadecuados (según doctrina tradicionál), sino de algún estado del cerebro (relativo a la pérdida de jugo o humedad), en cuanto que regidor de los compuesros corporales y sede de las pasiones. Con todo, la terapéutica de las pasiones se resuelve en algún cambio psicológico. El remedio contra la ira es la "insinuación retóricao, consistente en la siguiente ayuda proporcionada por un amigo. De entrada se ha de reconocer a uno que tiene sus motivos para estar con ira, pero se le acons eja aplazar la venganza, de modo que se pueda reconsiderar el asunto más adelanie, en cuyo distanciamiento se analizan las consecuencias de lo que se va a hacer. Así, la cólera se atenúa e incluso se olvida, (Nueaa filosofía, pp, 19-20). .Para remedio de la tristeza toma estos avisos. cuando la esperanza de tu bien pereció, luego busca, inquiere e imagina orra>. Se han de apartar las cosas que producen pena. Se remedia también .así por las razones del alma, como por_alegrías exteriores, y corporales" (p.22). Respecto ala esperanza, recomienda además representársela oa¡¡qse sea fingida" (p.31). Peró el placer y la alegría también pueden ser peligrosos, así que una noticia de ngrande alegría no se ha de decir de golpe improvisadamenre> (p. 3O). Para vencer el miedo, la primero es <<conocerle la condición, y naturaleza, para no da¡le crédito>, esto es, saber que más daño produce el temor que la cosa temida cuando llega. "Lo segundo, es alegría, buen olor, músiia, el campo, el sonido de los árboles, y agua, buena conversación, tomar placeres y contentos por todas vías" (p. 24). Ha de renerse en cuenra que li imaginación "hace lo mismo que la verdad, ya que es "como un moláe vacío, q-ue lo que le echa eso imprime", y "como un espejo, que todas las figuras que vienen, las recibe y muesrra: así si la imaginación es de miedo, daña, como verdadero", de manera que si uno tiene imaginación de estar dichoso y felí2, esto obra "como si fuera verdad". Y por tanto te doy este consejo, juzga el día presente por feliz" (pp. 92-93). congoja y preocupación se ha de rratar de acuerdo a una agenda, dejando los cuidados .a tiempos, y ponerlos en un lugar, como en ,rn papel, haciendo lista, y fijarla en la p_ared, y alivia la congoja, y miedo de la memoria, y sin pena se miran allí los cuidados, y se hacen, y a la noche se duerme mejor' (p. 35). ol-a gran congoja se aliviará con razones del alma, lo que es' ya es' o lo que ha de ser, será, mi fatiga no la mejora, ni remedia' (p. 36). En el exceso de amor, dado que este afecto puede matar) se ha de usar el re-medio de la prevención, diciéndose que si ,rno h" perdido esro que tanto amaba, ¿sería uno ran apocado y pusilánime de perdér la vida t"-tié.r po. 58 Marino Pérez Álztarez ello? En el caso de que no se pueda alcanzar lo deseado, <está claro, y común el remedio, que es Lur."r, y tomar otros amores, que un clavo con otro se saca" (p.29). Pero también hay afectos saludables, parricularmente la esperanza y la alegría, el conrento y el placer, (p. 45), dei mismo modo que sus conrrarios son nocivos. Las virtudes también son causa de salud. Rerpe.to a ellos no da procedimientos, únicamente sugiere parala templanza que <en todo caso huye el exrremo, y demasíao (p.Sb En definitiva, oEl principal y general remedio de la vera medicina, es, componer el ánima con el cuerpo, y quirar la discordia, y desconr".rrá"... para ello uEl mejor medicamentó, o remedio es palabr"r, y obr"r, qr" lo, adultos engendren aleg.ría, y esperanza de bien" (p. 207í. Así pues, "r, sabuco tiene un notable interés.lo-o psicólogo de las p"riorr"r y pr".rr.ror de la medicina psicosomática (Guy, 1,98Z¡. I V. AUTOCONTROL ASCÉTICO Y CONSTRUCTIVISMO MÍSTICO La ascé.tica y la místic.a constituyen orra zona de contenido psicológico. El logro de la experiencia.mística requiere dluna pr;.ti."-"r.éri.", !i., necesariamenre ésra rermine en aquéila. Los Ejercicios espirituales para q.r. rrir* a sí mismo y ord'enar su. ztida (1521-1541) dá sa., tg.r".io de Loyola ,"" .r manual más represenrativo del autodomínio ascétiá. El dominio ¿" ,i r. refiere al control de los pecad,os, que.puecl_en pr"r".rrrrr" ,.g,i' l" tripl" _o_ dalidad de. pensamiento, y oÉt^. su análisis y .ontrol se realiza de .palab¡ acuerdo a las rres potenciis del ^alma: memoria q.orrtÁpi".lo¡ sobre los pecados y su penitencia), entendimiento a"p;;;;, de rr.r p".riá i" i;, y ..r"¿iml¡ár, me avergonzar y confundir, rrayendo en comparación Ang.ler"t".,to, y voluntad o movimie.rto del.aferr" g,¡rrririor,"pp. 45_54;. pecados míos") contiene,técnicas para el entrenamiento de la imaginaciZ., .o-á l, ".o-fJsición del lugar" lot-t2t) de Ia el *si5¡srn¿ ¿. v \4], ?6, "ol""i";;;;-; eleccrones' (169-1BZ)..se contemplan reglas específicas *para ordenarse en el comer> ,,para alcanzar el amor)> .(210), e3o), etc. Este iutocontrol conlleva ciertas disposiciones ambientales relativas al'íetiro d" l" ;i;; .otidi".r", p.á._ ticas posturales, soledad de la noche, etc. La Guía de pecadores (1556/1567) de fray Luis de Granada consiste en "avisos_y documentos para hacer un ho-bre ,rirt.roro,. ófr"." remedios contra los vicio.s y ejercicios para la virtud. Entre los prime.os están las técnicas de "¡g515¡i¡ al principió>> puesro que es más efectivo que cuando la pasión está encendida, evitar las ocasione, i ..,r.,r.rr,..";;; , otro (G w ía, rr, 7, 1 ). para to r"gr,ráo, ;,1 :J:'i:';:JJ""ot:;ili;i:: :T :*4¡F"'ldf Prehistoria de la modificación de conducta en la cultura española 59 cuerpo, puesto que difícilmente se hallaría <un espíritu recogido en un cuerpo inquieto_y-desasosegado" (II, 15, 1). En esre se;rido, da réglas sobre el autocontrol de la comida y de_l beber. Ahora bien, para alcanzal estas disciplinas se requiere una reforma del entendimiento, o virtud de la prudencia. La prudencia se refiere al gobierno equilibrado de las pasiones dei cuerpo, unas veces aflojando las riendas y orras recogiéndolas, pero también es sabe, haa tiempo, ono fiarse de todos', oentender las artes y celadas lly y callarse ..saber del enemigo,, cuando es ganancia perder, y cuando perder é, grr,"., (rr, 15, 8). una vez establecido el aurocontrol ascético, el logro siguiente puede ser (en ciertas personas).la experiencia mística. En términos de modificación psicológica se vería en la construcción del mundo interior una técnica del éxtasis. LJna.vez disciplinados los apetitos y oscurecidos los senridos, (en la noche oscura del alma) se ilumina y conrempla un mundo interior. Ahora bien, estos escenarios son construidos a imagen y semejanza del mundo externo. Precisamente, lo que permite la exploración del interior es la construcción d:.ll alma que en rigor es alguna forma de vida social o algún escenario público. Así, Luis de Granada concibe la parte superior del alma como .la cabeza espiritual y bodega d: u]lo precioso y ve en su esencia, en su cenrro, la imagen y semejanza de Dioso, de modo que *arrollase denrro de sí [...] y comienza a dormir aquel sueño veladoro (d Morales Borrero, 1925, p. 3í6j. Fray Luis de León (De los nombre de cristo, 1583) construye la cónerión mística a rravés de lo_s nombres que Cristo recibe en la Biblia, qr" .., realidad son figuras sociales bien reconocibles: Pastor, padre, cordero, Esposo, ela. boradas para servir de modelo de vida interior. por ejemplo, la ?igura del Pastor sugiere !a guja.de las opiniones, apetitos y deseos al bien, porque "cierto es que el verdadero pasro del hombre está dentro del mismo hómbie" (De los nombres, p.236). san Juan de la cruz construye su unión de amor divino mediante las figuras, precisamente, del amado, del esposo o del marrimonio espirit ual (cántico espiritual, 1578). Ello supone, entonces, una idenrificación i.l "-"io "r, sus rasgos fisiognómicos (hermosura que se puede dibujar) y una asimilación del otro con uno. El amor dibuja "la fig.ria del Amádo y ta., co.rjrlrrta y vivamente se retrata en é1, cuando hay .rnió.r de amor, q,r" ., l,.rd"d d..í, que" hay una rransformación.murua. (cántico, XII, p. 1g3). capanaga (1950, pp..246 ss.) expone estas nociones de asimilación-rransforma.ió.r. H"y qrr. decir que.esta im-agen del amor conlleva efectivamente el aspecto p.rlriórr"l o porque, el inierior iel alma es pasional de los afectos o "aficioneso del alma. racional, que tiene capacidad pr." .o-rr.ricar con Dios, cuyas ope"la.parte raclones son contrarias a las de la sensualidad". El alma es como u.ra ciudad, cuyo centro (elevado) es propiamente el alma racional, siendo l" p"rt" ,.rr- .-3= 60 Marino pérez Álaarez sitiva sus (arrabales>- o.barrios bajos de los apetitos. ..pero, porque hay na_ rural comunicación,de la gente qu" en estos arrabares -or" con la parte [...] d" qu" to que obra inferior, ordina_ :,1pj::..: l'..I srenre en la orra inrerior,, lo que se ,"q;i... tener apartadas 'amente estas aficiones en sus barrios (cánt:ico,_xvlll. "i ry: pp. 224-225),un modo de decir bajos de I" p"rso'ar;¿"J".-'ar "barrios a" ra cruz es el vencimiento de unos apetitos (er amor ,".rribr.¡ -.¿iá"i" la potenciación de otros (el amor espirituil¡, ,errrrtando, como no, que er amor espirituar exa_ cerbado es Ia misma p"riór, corporal. Sanra Teresa de Jesús .o.rrrrry" su mundo interior según la semejanza de un castillo con siete moradas (Lás morad.as, 1577). En sü recorrido ascético e introspectivo hacia ra unión plena con el esposo, en la sexta morada re ocurren grandes "tribulaciones áel cuerpo>, ,rdii.rrt. deseo y .operación de amor> (Las morada.s, PP. 96-97), así como arrobamientos quedándole los sentidos abso.os y .o.t muchas íiriorr., de ra moraJ" á.ra" está el esposo, "embebida en goia.le, (p. 110), f-"r. enfrían hr;;;;, y el cuerpo de manera que no parece ti¡ye^1Jma" (p. \r 112). Una "sps.ación de amor, Ia :ilT,"J, ";;;;;e ;p;;";; jíi^ describe en Su ,ido 1pp.96_97); via un ángel cabe mí hacia el lado. izquierdo en forma.corporal [...] rro era grande, sino pequeño, hermoso mucho,.t.olr.o,"r, encendido...'veiale en las manos un dardo de oro largo, y al fin d.l'hi"r-. p are c ía . o,i .i c o r a z ó n ar gun a s LT ;:, :i:: iI:,'i ru;#" .11,t;:1: ",., Ji: me parecía las llevaba consigo,-y me dejaúatod" grande de Dios. Era tan grande el dolor, quá "br"r"'d";;;", -. hr.i. j- aquellos ;*,,d;;,1,'rrn ."..riva la sua_ vidad que me pone este glndísi-" á"1"., qu."..ro_fr"y á.r.".,q.r. r. quite [...]. No corporal, sino esiirit,r"l, li..r.roo algo, y aun "urrqrr.-,rr'á.;"1.'p,"r*;;; ;:.*l"r .i:: La séptima morada es de tranquilidad. Es decir, el esrado místico e, ,r."r,r"do mediante ejercicios ascéticos consrrucción v la de un expresivo.espacio introspectivo r.-.;l;;;;TJti; cotidiana (el castillo un" ,.,"rogir, p.- h"y'ri ;";"; " or."l rr..", con veinte ", el interior'J"i"i-"1'(cf. denominaciones para. Morales--ñ".r".o, 1975, pp. 236-237), y de. acuerdo con ,., .-bi".rt" cúrturar un estado mís_ trco que' en cie*o sentido, tiene poco "";;i";; d. p;;;;;",o ocurren más turbaciones del cuerpo que en crraiqrrie, -irti.o, ot.a sitrra.ür mulos externos. La geome.tría. según la "rrril,r".ida con estícual ,. ¡r" .."rrrria. alma resulta en esrados corporalei cambiados] "f Prebistoria de la modificación de conducta en la cubura española W. HABILIDADES DE PÍCAROS Y DE PRÍNCIPES El interés de la picaresca viene dado por dos circunstancias: el declarado y en la habilidosa tecnificación de la conducta. En cuanro al primer aspecto, en efecto, el ambiente familiar condiciona el ingreso del niño en la clase de los buscones y el consiguiente contacto con énfasis en el aprendizaje social los ya existentes. Como reconoce Estebanillo González (de autor anónimo), por ella sacarás "tan hijo de mis obras, que por si la cuerda se saca el ovillo, mi noble descendencia" (Estebanillo r, p. 57).El niño pícaro estaba Preocupado por su educación escolar, a pesar de su familia, como condición para el ascenso social. Recuérdese, por ejemplo, la estancia de Pablos en la escuela, en la creación de Quevedo. Es interesante referir el método utilizado por su maesrro para castigar y corregir la travesura de llamar Poncio Pilato a Poncio Aguirre (cosa que, por lo demás, hiciera para agradar a otro niño del que quería ser amigo), más Poncio Pilato?" Yo respondía: - "¿Diréis a otros tantos azotes que me dió. Quedé tan señor'; y respondilo veinte veces, azotándome, decía tras cada azofei -uNo, escarmentado de decir Poncio Pilato, y con tal miedo, que mandándome al día siguien- te decir (como solía) las oraciones a los otros, llegando al credo..., dije: "padeció so el poder de Poncio Aguirre". Dióle al maestro tanta risa de oír mi simplicidad y de ver el miedo que le había tenido, que me abrazó y dió un papel firmado en que me perdonaba de azotes las dos primeras veces que les mereciese lEl Bwscón, p. 110]. El aprendizaje de la escuela de la vida surge como .avisos para vivir". El caso paradigmático es el del ciego respecto aLázaro (de autor anónimo), que osiendo ciego me alumbró y adiestró en la carrera de vivir" (Lazarillo, p. 97). Las formas educativas del ciego son la experimentación práctica (el caso del toro), el ejemplo continuado (el caso de las uvas) y el consejo prudente y oportuno (*necio, aprende, que el mozo de ciego un Punto ha de saber más que el diablo", p. 96). Igualmente, enseñanzas mundanas están en la cofradía de Monipodio descrita por Cervantes, donde se perfeccionan Rinconete y Cortadillo, y en las reglas para vivir en la Corte que refiere un hidalgo a Pablos (El Buscón, pp. 171-l7a). En cuanto a las habilidades sociales se destacan cuatro tipos. Uno es el mimetismo o imitación, de acuerdo al refrán "Haz como vieres" (El Buscón, p. 132). Así Guzmán de Alfarache (1597/160a) (de Mateo Alemán) cuando tuvo que hacerse pícaro se juntó con otros principiantes, "diestros en la presa. Hacía como ellos en lo que podía; mas como no sabía los métodos para el robo, ayudábales a trabajar, seguía sus pasos... [y así] íbaseme sutilizando el ingenio por horas" (Gwzmán, p. 275). Por demás, se tiene el continuo mimetismo de Estebanillo González según requieran las circunstancias. 62 Marino pérez Áloarez con "el alemán soy alemán; con el framenco, flamenco; con el armenio, y con quien voy, voy, y con q.,i", .,r..,f;,';ñ"" (Estebanillo, "rT::ior t, p.61). Otro. tipo de industria, solidaria con la anrerior, es la simulación o usurpació,n d". e.rg91"r, Aquí se.rienen, por un lado,'los-prp.l", de hacer de mendigo, habilidades muy útiles .or,r.xto de l" .".id"d .rl"l""i-y^p". "r, "f otro' la simulación de riqueza, osrentando ,igno, i"Ji."*", de no ,;;; ;;; trabajar para vivir, con{orme ar desprecio. p3. El hidalgo pablos arruinado amigo de es paradigmático: "i ""bñ,ir.r.r"l. Mi amigo iba pisando tieso, y mirándose a los pies; sacó unas migajas de pan que *aía para el efecro siempre en una cajuela, y derámánd"r.r"r'p.. la"barba y'r.r,;áo, de suerte que parecía haber comid o.'y^ yL ib; ;;;;;;y .riJ.u-ao, por simurar mi flaqueza, limpiándome los bigotes , y I^ ;;p:r.Ir. .r hombro izquier^rrLb,or^do d" ["]'Togg: los que me.,,eíai me.juzgaban;.í;;;i[,ir; l, fuera de piojos, no erraran lEl Buscón, p. lg2l. Los recursos m,ás preciados para ra ostentación son la ociosidad, er uso de vestidos,y de adorno, ,.r.r.,rrdos p.ara los srrpe.ior.r,-Jl gasto desmedido en las comidas, la casa propia o su alquil"r y át prr"o'J.r.o.h", siendo la novela picaresca donde mejor se refleja t"l f"r,o..,"rrá ;"1;";;i, (Maravay,19g6, pp. Saa-se)). Otra habilidad es la adulación. *Es la lisonja llave maestra, que abre a todas voluntades en tales pueblos" (E/ Bwscón,'p. rzó¡. ieanse ras insrruc_ ciones del hidalgo a pabloi pr., .o-.. en casas de conocidos: casa, visitar a la hora de comer con un asunto ";;s;;r; ,ceptar si invitan, "logioro, ofrecerse a servir de om¿gs.¡¡ssala' si yahan.;d;;;áJ.rr" oportunidad elogiar. los guisos cogiendo a'ra guisandera en no r.a ,,qué "sería "g."uiorr*i""i., probarlo. ¡Qué buená mano ii.n.i". y dicie.,io va en pruebas / medio.platon (El Buscón, p..r71). otro ejemplo íot"b[ "ru "n er escudero pero que ya Labía ái.ho q,.r. táUir .o*,i¿o,-"oígote, Lázaro, que rrenes en comer la mejor gracia que en mi vida vi a hombr.: y é"; ;;i; te lo. verá hacer que .ro le po"ngl g"n" aunque.no la tenga>, de modo que empieza a comer, facilitado pol Lá\.^ro q.r" y" h"bi" cidad del disimulo (Lazarillá, p. 141). "rrtr'J. ." r" ."liri_ Finalmente, otra habilidad es er sentido del humor, que tendría la función saludable_que los médicos de la época reconocen en la alegría ante la vida, máxime si ésta es adversa. se referiría aquí el g.r.ioro condena a muerre de Estebanillo Gonzálá "irá.r,r-i".rto de ra 1t, pi. i¡r:lü'otras formas de humor están en las personificaciones y .oririó".iorr.r,-"rr'i" transfiguración semántica de las cosas y en la recre".ió.r dirr"nciada'd.1" Un estudio de las clases d_e ir onía y de humor en er "drr..sidad. Lazarillo está en García de la Concha (198t, pp. 217-235). lll,tl- ,*d##gl- :-¿):tstoria de la modificación d.e conducta en La cultura española 63 La conducta del pícaro representa la actitud de prudencia característica Barroco, referida a la astucia, la desconfianza, el disimulo, el acecho, la ücasión para actuar y la vigilancia. Es el "avivar el ojo y avisar, del Lazarillo, .jos nociones de la práctíca venatoria. Todo ello supone una ascética mundana ai servicio del medro y de la instalación social confortable, de acuerdo a la iigura emergente del bomo economicws que define la integración del individuo en el Estado (según una suerte de "cuerpo místico del Estado"). De hecho, es legítimo coordinar la razón personal del pícaro con la razón de Estado. -\mbos se atienen a un proceder calculado, pragmático, según el interés propio. En efecto, los estadistas hablan de la "industria y sagacidad del Estadou r-las novelas picarescas de "razón de estado> para referir las razones del obrar del pícaro. Es más, los príncipes que han de regir los estados habrán ie ser educados en la pragmática política, que tiene mucho de la prudencia jel pícaro, caracterizándose ambas por el proceder maquiavélico. Ante todo, la educación del príncipe ha de ser muy cuidada. El tratado de Saavedra Fajardo Empresas políticas (1640) es el manual más represenratii'o. Es de destacar, en este sentido, un marcado énfasis en el ejercicio práclrco de acuerdo a una elaborada disposición de las condiciones ambientales. Así, para enseñar a leer, <<es menester la industia y el arte del maestro, procurando que en ellos y en los juegos pueriles yaya tan disfrazada la enseñanza, que la beba el príncipe sin sentir [...]. Aprende a escribir teniendo qrabadas en una lámina sutil las letras. La cual, puesra sobre papel, lleva la mano y la pluma, ejercitándose mucho en habituarse en aquellas letras de quien se forman las demás. Con que se enamorará del trabajo, atribuyendo a su ingenio la industria de la lámina" (Empresa 5). Si se descubrieran *al- iel u I, c o .S o ), e e n [, a e n n e gunas inclinaciones opuestas a las cualidades que debe tener quien nació para qobernar a otros, es conveniente ponelle al lado de meninos de virtudes opuestas a sus vicios [...], pues, al príncipe avaro acompañe un liberal; al rímido un animoso; al encogido un desenvuelto; al perezoso un diligente; porque aquella edad imita lo que ve y oye, y copia en sí las costumbres del compañero" (Empresa 2). En cuanto a las pasiones, es muy adecuado para el príncipe el dominio de la vergüenzay la conmiseración, que <se vencen y sujetan con algunos actos opuestos a ellas, que enjuguen y desequen aquella ternura del corazón, aquella fragilidad del ánimo, y le hagan robusro, librándole de estos remores serviles [...]. El miedo a hablar y salir en público y la desconfianza de sí mismo se curan introduciendo audiencias de los súbditos y de los forasteros, sacándole por las calles y plazas a que conozcala gente, y conciba las cosas como son, y no como las pinta la imaginación" (Empresa Z). El remedio de la ira está en la demora dela respuesta, mediante el recurso de pedir consejo v en el disimulo (Empresa 8), y así mismo, <es menesrer disimular las ofensas, l-que primero se vean los efectos de la satisfación que la amenaza [...] Nin- Marino Pérez Álvarez guna venganza mayor que un silencio mudo> (Empresa 11). Se consideran también habilidades del príncipe el disimulo de sus intenciones y acciones, lo que es obieto de la Empresa 43: .,Para saber reinar, sepa disimular". Se recomienda el recato, el uso de palabras generales y equívocas, se advierte que decir osiempre la verdad sería peligrosa sencillez, siendo el silencio el principal instrumento de reinar". Se toma como modelo la astucia de ciertos animales; "no hay virtud moral que no se halle en los animales. Con ellos mismos nace la prudencia práctica", y, así, la Empresa 44, dedicada a ocultar los propósitos tiene como emblema la culebra (con su movimiento incierto), y la 45 el león con su vigilancia, tan necesaria ante el engaño y acecho de los demás. oNo se fie el príncipe poderoso en las demostraciones con que los demás le reverencian; porque todo es fingimiento y diferente de lo que parece. El agrado es lisonja; la adoración, miedo; el respero, fuerza; y la amistad, necesidad". Las figuras del pícaro y del príncipe representan los extremos de la escala social. Se puede decir que el perfil psicológico del hombre medio de la época participa de estas características. Se trata del hombre prudente, ingenioso y con buen gusto, de acuerdo con una conduck instrumental y con una actirud individualista de salvación personal (no tanro en el cuerpo de Cristo como en el cuerpo del Estado). REMEDIO DE JUGADORES Entre las habilidades indispensables del pícaro estaba la de jugador, obviamente, valiéndose de cualquier arrimaña. A este respecro) el mundo del juego ofrece, sin duda, interesantes situaciones en las que se reconoceríah formás de control psicológico; así, por ejemplo, el oeng¿n.1-tadoro en cuanto que preparación de mode\ado. Por lo demás, se trata, en principio, de una diveriión t."o*endable. Ahora bien, en la época barroca era un ovicio nacionalo. En oEspaña se jugó siempre, y cuanto más se jugó fue en el momento del b"r.o.o, cuando Madrid y Sevilla, las dos grandes capitales, se habían convertido en un enorme g".itoo (Luján, 1988, p.160). Dado el problema, se han escrito varios tratados,-en los que se encuentran técnicas psicológicas. Pedro de Covarrubias en Remedio dl jugadores (1'543) ofrece doce reglas que da la industria para remediar el juego iompulsivo. En las primeras se enfatizan ciertos afro.rta-iento, .ogt orcitivos, relativos a estar alerta y apercibidos' a reconocer que en la aparie.tcia del juego se esconde el camino de- mayores adversidadei y tristezas, al uso de imágenes contrarrestadoras de las tentaciones, .onii", en que dios no deja que la tentación sea mayor_ que la que " se pueda resistir y, e; fin, a no contentarse ni estar confiado en haber supe- Prebistoria de la modificación de conducta en la cubura española 65 rado una tentación, sino a mantenerse sobre aviso. La regla nueve <es que puesto que estás bien apercibido y determinado, ,i.-p.""seas humilde hu_ yendo de las ocasiones y aparejosi" p..rr,. La'diez qr" las tenraciones "i, y malos pensamientos resistas al principio y no los d.;"J"r"rrtar real en el reino de tu ánima: más a la entiada .;.t.i,. rr^ f.r"rr"r, que ligeramenre ".r, .,r.. vencerás"' I a .regla once recomienda que cuando se sea ,árrüdo, d" c.omparar. el placer del juego con el r.rro del resistir, se coteje el placer del pecado' que es poco á.rradero, "ri con la s.rauidad f'*rrr.rrr"miento de haberlo superado, qo: .: el verdadero placer q". ¡;;".'s.g,i" l" ."g1" Jo*, uno no se ha de senrir desamparado pór rener enfermedad"es y trabájos afli_ gidos ya.que, al ser la soberbia nuestio más sutil y .para la defensa de ella es menesrer con débiles tentaciones y-"yo, ".remigo, .íf".-"dades hacernos conocer lo poco que somos> (Remedio, pp. LXXXVII_XC). I ;rl ENUNCIADO DE ALGUNAS IMPLICACIONES La referencia a la tradición cultural en un texto de actualización de la mo_ dificación de conducta riene, enrre orÍas, tres implicaciones. Ante todo, ofrecer el estado actual en un perspectiva histórica (aunque aquí hay.a.sido muy limitada), de manera qr" proporcionar una cierta solidez intelectual, al menos que p.i'e- de"r,o'prreda c."., qrr. l', psicología se ha inventado hace unos años. La puart" ,"fe.".r.ia de té..ri.", actuales con "., procederes del pasado, .to rrrpori necesariamentealguna d.gr"d".iá, t;q"a llas,_sino poJ el contraiio., pueden c_obrar l" lue' ior"rr.i"'de la proy"..-io" histórica. con todo, como ha dicho Freud, la originalid"J" -"rrrrdo es haber leído poco. Particularmente, el análisis de los problemas psicológicos y sus soluciones quizá_requieren reparar más e.r el conte"to..rlrur"l p.8pio (qrr" una rápida importación). Tres referencias fuera de.o.r,.rro, "f".r".r. ", q"ira.t por el .apoyo social, al menos en las formas que usualmente se citan "-p"no como tales, tienen poco sentido en.España: por cuanro que tar apoyo aquí yaforma parte de la vida cotidiana; de la solución de p.otl.-"r,'"í...r, se tiene la impresión que es meramente formalista, pues, el ,,rirt.*" de eleccion;;";;: nera akernativas. que bien son ilusorias o ,esultan triviales; el ent.e.ra-ieito en asertividad tal vez,no sea la principal habilidad social q.rá ," pueda ofrecer, pues el "éxito, social pued" t"n", oi.as modalidades 1po', .,l.-plo, habilida_ des picarescas o de arte de ingenio). En tercer lrg-1r, se.sugiere que tal vez.se ha exagerado el origen experimental de la modificación de conducta en detrim".r,o"d" la tradicián c.rltl.r.al, incluyendo la literaria. Aunque, cierramente, el laboratorio ya ro.-" f".r. $ 66 Marino pérez Áloarez de la cultura, el control psicológico tiene más corrientes. La tradición cultural debiera considerarse junto a las dos disciplinas de la psicología científica. En la línea de este trabajo se defendería la tesis relativa al carácter técnico de la psicología frente a la pretensión de su figuración como ciencia. Para la modificación de conducta en particular se reivindicaría su origen y naturaleza en relación con las técnicas mundanas dadas. El análisis y la modificación de la conducta humana están ocurriendo continuamente en la vida cotidiana. IX. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR Dieckhófer, K., El desarrollo de la psiquiatría en España. Elementos bistóricos y culturales, Madrid, Gredos, 1984. Iriarte, M. de, El doctor Huarte de San Juan y su Examen de ingenios. Contribuciones a la bistoria de la psicología diferencial, Madrid, csrc, 1948. (Orig.: 1938). Luján, N., La oida cotidi¿na en el siglo de oro español Barcelona, Planeta, 1988. Maravall, J. A., La literatura picaresca desde la historia social, Barcelona, Taurus, 1986. Zilboorg, G. y Henry, G. \í., A bistory of medicalpsychology, Nueva York, \ü. 1il/. Norton, 1941. "{ f, * .J ;t ""t't**-'ct*' SEGUNDA PARTE ASPECTOS METODOLÓGICOS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA 4. EL SUJEJO EN LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA: UN ANALISIS CONDUCTISTA MRRTNo PÉxnz Álvnnpz El presente capítulo es un ensayo, es decir, un intento de formular la noción de sujeto psicológico que corresponde al análisis aplicado de conducta y, en general, al conductismo radical. I. EL SUJETO Y LAS CONTINGENCIAS Es una simplicidad dar por hecho que la noción de sujeto asumida por el conductismo radical tiene un carácter pasivo. Quizás sea cómplice, en alguna medida, de esta apreciación el que únicamente se tenga como aportación del análisis de conducta los programas de reforzamienro y, aun ello, entendido como unas cuantas legalidades empíricas de la (mera) conducta, cuyo inrerés aplicado (aunque importante) sería muy limitado. Lo que se ofrece en esra sección es una acnalizaciín empírica y conceptual. t.t. Sujeto operante como una cuestión históricamente establecida, se puede decir que el ámbito de la psicología se organiza en rorno al comportamiento. La separación de las distintas doctrinas está cifrada, principalmenre, por las condiciones de las que se haga depender el comportamiento /, en consecuencia, también respecto a ciertas consideraciones definicionales del mismo. El análisis de conduct a y el conductismo radical, que es su reoría, ponen el énfasis en la determinación ambiental. En principio, valdría decir que la conducta de los sujetos ocurre (se desarrolla y modifica) en función de ciertas condiciones ambientales especificables. Es decir, aunque la conducta es de los sujetos, está en función de las situaciones circundantes. Es más, precisamente el sujeto de la conducta está ..sujeton a (y es función de) un ambiente. De un ambiente físico, cultural y social preexistente (obviamente, histórico) que posibilita y determina al sujeto psicológico. De modo que el análisis de cóni ¡, r t 1 $ --5--- Universidad de Oviedo (España) Marino Pérez Álvarez ducta se resuelve en su análisis funcional, esto es, en la especificación de las condiciones ambientales de las cuales depende. Dicho en fórmula orteguiana, lo cierto y evidente es la coexistencia de mi yo y mis circunstancias, de modo que para salvarme a mí necesito salvar el mundo en el que estoy. Como ha señalado Yela (1987, p.261,), el planteamiento de Ortega y Gasset prefigura el análisis de Skinner. En términos skinnerianos, la pregunta relevante es acerca del control, de cómo se puede crear, mantener, modificar o extinguir la conducta a través de cambios ambientales (no qué es la psique o cómo se cambia la mente). Puede asumirse la condición de libertad radical en el sentido de que el sujeto en una situación cualquiera tiene que hacer algo, está necesariamente libre (la <operante libre"). Sin embargo, lo que puede hacer lo tiene que hacer con arreglo al ambiente. En realidad, su libertad está organizada en el mundo en el que (co)existe. De modo que las necesarias operaciones en el entorno son seleccionadas, moldeadas, mantenidas y modificadas según sus consecuencias, técnicamente denominadas refuerzos (esto es, fortalecedores de la probabilidad de ciertos comportamientos). En otras palabras, se concibe un sujeto actiao, cuya actividad, oboiamente, está en función de los objetos a los que se dirige. En la noción de conducta operante está implícito este carácter activo, precisamente, en su sentido práctico manipulativo, de intervención en las condiciones dadas. Es el ambiente el que responde, con respecto a lo cual el sujeto se modula sucesivamente al seguir operando de nuevo. Es importante reconocer aquí que ciertas condiciones de las que depende la conducta pueden estar creadas por el propio sujeto. En efecto, vna vez que se da la conducta, ésta o sus logros ya son condiciones objetivas del ambiente interactivo, sobre las que se puede operar de nuevo diferenciadamente, (ver apartado II, sección II.3). En definitiva, si el sujeto es activo, lo será de un modo fáctico. Quizás mejor que decir que el sujeto (re)construye el mundo (mentalmente) es asumir que aprende cada vez formas más diferenciadas, discriminativas y sutiles. Es importante advertir, también, que esta actividad psicológica, cuya presentación misma se declara interactiva, no consiste en pautas comportamentales prefijadas mecánicamente, en aprendizajes estereotipados, como han supuesto algunos críticos (Breger y McGaugh, 1965). Por el contrario, se trata de clases de conductas de acuerdo, a su vez, con una definición genérica del estímulo, según habría señalado tempranamente Skinner (1975) y reparado Viest (1975), en respuesta a las críticas de Breger-McGaugh y, también, de Chomsky. Lo relevante en la concepción conductista es la función, no precisamente la topografía, por lo demás de acuerdo con una potente tradición en la que es interesante recordar a W. S. F{unter, J. R. Kantor y E.Brunswik. Valdría hablar aquí, en este mismo sentido, de relaciones medios-fines (Fuen- El sujeto en la modificación de conducta: un análisis cond.uctista 71 tes Ortega, 1989a; Lee, 1988). Consiguientemente, si se representara este análisis de la conducta en términos de estímulo y respuesta, el esquema sería en todo caso respuesta-estímulo, según un esencial carácter interdependiente. Se podría decir que la causa de la conducta es su consecuencia, esto es, una causa final, en vez de una de naturaleza mecánica antecedente (ver apartado I\', sección IV.2). t.z. Contingencias, relaciones de equiaalencia y significado El análisis debe incluir, además, ciertas condiciones en cuya presencia la conducta logra sus efectos. Son los estímulos discriminativos, relativos a la ocasión y a la selección de las acciones apropiadas. Es decir, junto a los estímulos consecuentes reforzantes, el análisis de conducta requiere de la especificación de ciertos estímulos antecedentes discriminativos. Sea este ejemplo: Si está presente un cuadrado, apretar el botón de debajo logra una ficha (cualquier otra acción no trae este efecto). Si hay un círculo, ni apretar el botón ni cualquier otra conducta consigue el resultado. Esta es la contingencia de tres términos, tradicionalmente ofrecida como unidad básica del análisis de conducta y que en terapia se representa usualmente con el esquema A-B-C. Esta referencia tan elemental está al servicio de introducir el concepto de discriminación condicionada (o contingencia de cuatro términos), de especial interés para dar cuenta del significado y, consiguientemente, de la aparición de conductas nuevas. Los estímulos discriminativos pueden estar condicionados a otros estímulos contextuales que llegan a funcionar como selectores de la contingencia de tres términos. Se disponen unas condiciones en las que ahora el cuadrado es discriminativo si está presente el color verde (que se llamará selector): Si verde, presionar el botón bajo el cuadrado produce el efecto, pero sin este color o con cualquier otro presente, aunque esté el cuadrado, la conducta no funciona. Ampliando esta condición, todavía podría ser que si está el rojo (otro selector), funciona el botón bajo el círculo (pero no el del cuadrado), con lo cual se tiene el verde y el rojo seleccionando el tipo de contingencia actí.va. Lo relevante es que verde y cuadrado, por una parte, y rojo y círculo, por otra, resultan miembros equivalentes de una clase de estímulos. Es conveniente rep^rar en la emergencia de la equivalencia a partir de la condicionalidad, cara a apreciar el alcance del análisis de conducta en el entendimiento del significado. El surgimiento de la equivalencia a partir de la contingencia de cuatro términos se demuestra comprobando las propiedades de reflexividad, simetría y transitividad, relativas a los estímulos en cuestión, (Gatch y Osborne, 1989; Sidman, 1986). >{i}--- Marino Pérez Álvo,:- La reflexividad (o identidad) se demuesrra al poner como selecror el mismo estímulo discriminativo (o como estímulo discriminativo el mismo select9r); porejemplo: si.esú presenre el cuadrado (ahora como selector), apretar el botón bajo el cuadrado (que sigue como estímulo discriminatiyo¡ prfdu.. los efectos. Los sujetos q,re ha.r aprendido la discriminación condicionada. actúan con éxito ante esta contingencia ala que nunca fueron expuestos. La simetría consiste en.invertir selecior y esdm;lo discriminativo. igualmente. ante esta nueva configuración se mantiene la ejecución eficaz. Pari probar la transitividad es necesario introducir un nuevo estímulo discriminatiro y der también la discriminación condicionada anre un selector de los pr^it;r^ "pr..,dos (anterior selector o estímulo discriminativo, dada la simetría). pues bien, cu.ando se expone al sujeto el nuevo estímulo inrroducido (sea como discriminativo o selector) junto con otro de los anteriores que nunca ha estado emparejado con é1, el sujeto mantiene las respuestas correctas. . .se_puede decir que,el sujeto responde al significado. Estímulos, en principio bien distintos, adquieren significado áquivalenre, se .orrrrirrry"., .yn una clase, en virtud. de su significadó ope.atoriá, y ,ro po, simple gáerali"n topográfica. De otro modo, la conducta op.r".rrá 11ció2 -arriprl"tiia sobre discriminaciones co.ndicio¡adas comporra el significado en el !rr" .o.rrirt"n estas relaciones de identidad y.de equivalencia."El caso es qu" significado ha brotado de las operaciores del suieto con ros objetos, pero "l está contenido en las relaciones consrruidas entre ellos. ortega y'c"rr.i expone muy bien esta noción. Merced a las operaciones de_ identi"ficar y discrimin", lo, Jb;.rá, adquieren nuevas cualidades. De múltiples ,elacioné, .or, .l amarillo d" ,r., armario y el amarillo de otro resulta que no sólo son amarillos ambos sino que además son iguales [...]. Amarillos pueden ser estos colores cada uno rep".ad"..r..rte; iguales, e., i.-biá, Jor. pr.¿., serlo en relación uno con otro. La igualdad es una áahdad relativa. pero esta relación en la_ gu9 han entrado y merced a la cual ha nacido, ha brotado en ellos esa nueva cualidad, es obra mía subjetiva. yo soy quien los ha puesto en relación. No sé si se dan ustedes bien cuenta de la paradoil l1r. resulta. Los objetos no son iguales sino en tanto en cuanto yo.los po.rgo e., .e1aciórr; parece, prr.., qrr" su ser i[uales depende de mí y. que sin mi interveniión no lo serían jamás. y ,ii ...,u"rgo, .t !f..ro de mi intervención, a s.aber, la igualdad, es igualdaá de elros y entre ellos, es un c.arácter objetivo, tan objetivo como su amariÍIez que no .orrr.*" .l *e.ro. ,astro de mi subjetiva actuación. La igualdad entre io, colores l,r. p.i-"ro parecía "r,o, d.epender de mí es, por orro lado, ajena e independiente de -í;'.ro ,oy yo ei ig.r"l, sino ellos fOrtega y Gasser, 1981, pp. 74-75). Así pues, lo decisivo es considerar que. el significado brota de las propias operaciones con los objetos y está conienido iñherentemenre en la .orrdrr.ta un análisis conductista El sujeto en la modificación de conducta: significativa de acuerdo con las oDeranre. La conducta ya es esencialmente cántingencias. Como ha señalado Sidman: permite al análisis de de la condicionalidad La emergencia de la equivalencia.a Partir lo menos de corréspt"tdencias semánpor .rt"bl..i-i.n,o conducta dar cuenra d-.f di"'to para cada ,.,'.i'i;;'-t"h';;' ticas simples, ,1., eiemplo. En vez d. Éi'iÁ á":*::lX:tó alma- ,p.i.. a'cogniciones, represenraciones y correspondencias puede iniclal i. .o.,du.t. nueva aPropiada, se cenadas para explrcar-il;;";;r;ia cuatro téiminos que son los en las enconrrar una explicación completa .rni¿¿., ;#;tJ;; [Sidman ü; i';;;d"'t""-"gente ' de te86' p' 236)' Dentrodelanálisisexperimentaldelaconductasehademostrado'tamO^"i:jl"tt"l contextual' puede estar bién, que ,ig,lifii";o'"ii ton"r"ido "l qrre matiza o cambia el sentido. Por ..d"n un control .or,,"*ri,liá";;g"";. y-ti 'o¡o y el. círculo mantienen tal ejemplo, ahora .f t"'¿"-y-ll tt'"d'"do en.presencia del tono l)' pero en otro relación en un.on,*a (por ejemplo' ttátt y roio y cuadrado otra (ante el verde y círculo podrían comPoner t'-"' más (Bush, Sidman a cinco términos, y '6n y De Rose, 1989; Sidman, 1986)' i. 1", relaciones de equivalencia (una de las De .r,, "pu.rd""^ ".p"li.i¿" aún r" p-odrí"n sugerir algunas vanguardias en Ia ;;;G;i;".."Jr..ista), de condt'cta' Por ejemplo' en aolicacione, d" ,"1";;;;; p^r^ t^ modificacíón a la formación de concepros y al len- ]i"",i, üñ5i;;;;.i;s;;"ia :i'ffii;;d*;;;;;;;;;l,etati,,o guaje.Sinembargo,*p.",.ntaci'ónaquítieneuninterésconceptual,quees define la estructura de la conel interés ¿" .or*r, qí.-"i,ig.ificadt,.que ioi-.rlación en la teoría conductista' ducta (yela , 197\,*;ie;. .rrr" .áh"....,r. un buen fundamento para el análisis del lenpor orro lado, ello;;;;ú. a la conducta guaje, puesto que las clases lerbal (\Waughan, 1989)' óptt""t"' rt. Cond,uctas adjuntivas y emergentes son ielevantes reforzamiento Prornedio Sinembargo'antesdeentrarenlaconductaverbalesoPortunohacersecargo gle de tematización' de ciertas aquí, aunqu. ,." -á' a modo recordatorio por operante, q.rirá po.o invocadas, siendo extensiones del condicionamiento límites' sus q". ú;;;;'i;r^q.,.áUt".t r..it"r, á menudo como en la establecidos bien están En primer l"g"i; t;. i; dt."to'á"r qu.e principio) adventicios o adiuntivos investigación op.i"nr. ciertos efectos (en. d".ir, .i..t", conductas inicialmente de los progr"-r, de reforzamiento. i, el contrario noespecificadasporlasconting.'.i".Peroque.resultancolateralmentede ,r-biét su nombre de conducta cierros progr"-"J de reforzamiáto, de'ahí 1983). El caso es que algunas de estas inducida por el ;ü;;lii"J¿"", 74 Marino Pérez Álooret conductas son relevantes al ámbito clínico, tales como polidipsia, fumar, patrones obsesivocompulsivos, hábitos nerviosos de morderse las uñas, el "pi- car" comida entre horas, rituales de autoestimulación, episodios maníacos, agresión, hiperactividad en la anorexia, etc., (Cantor y \Wilson, 1985; Epling y Pierce, 1988). Aunque ciertas cuestiones metodológicas requieren mayor atención (Roper, 1981), es de destacar, al menos, el modelo del alcoholismo basado en la polidpsia adjuntiva (Colotla, 1980; Riley y Vetherington, 1989). Así mismo, la conducta ritual también puede ser entendida en el contexto de la conducta adjuntiva (Falk, 1986). En definitiva, el interés por el condicionamiento operante no se centra sólo en sus efectos lineales en la conducta objetivo, sino que, incluso programas de reforzamiento que pueden darse en la organización convencional de la vida (en casa, en el trabajo, en la escuela, en las rutinas de la hospitalización), conllevan importantes pautas colaterales. La aparente simplicidad de un programa de reforzamiento remite a complejos efectos comportamentales, por no hablar de complicados programas concurrentes. En segundo lugar, se ha de tener presente que la conducta puede estar controlada por las contingencias, aun sin darse una relación directa conducta-consecuencia. Una conducta puede mantenerse sin sus reforzadores puntuales y, aún más, ocurrir a pesar de sus consecuencias aversivas. Similarmente, la tasa cero de conducta extinguida puede mantenerse ante posibles reforzamientos contingentes. Para entender estos hechos experimentales, sin duda de alta relevancia aplicada, hay que tener en cuenta la ley del efecto basada en la correlación, según la cual las operantes son adquiridas y mantenidas sobre los promedios de la conducta y del reforzamiento considerados en períodos largos. Este es el caso de la mayoría de las operantes humanas que, aunque se estudien en el laboratorio, pueden tener similitud funcional y cierta continuidad con la programación asistemática del ambiente natural, de modo que el experimento (aunque prolongado) no deja de ser un episodio insertado en la historia personal de reforzamiento. Un análisis del experimento en el que se encontraran tasas de conducm sin reforzamiento contingente no indicaría que la conducta es ajena al reforzamiento. (Remitirse, en este caso, a la historia del reforzamiento no implica un argumento infalsable, puesto que el criterio para comprobar el reforzamiento, y falsar su innecesariedad, es construir experimentalmente la conducta, lo que supone su explicación). Una situación similar se presenta a menudo cuando el clínico analtza las condiciones que mantienen ciertos problemas actuales y trata de identificar los eventos presentes que pudieran cambiar tales conductas. Puede encontrar las paradojas aludidas, pero ello quizás es una consecuencia de analizar un episodio aislado. Un ejemplo extremo es la indefensión aprendida, en la que se ha ..consrruido" una correlación de cero entre la tasa de conducta y la tasa de castigo, de El sujeto en Ia modificación d.e conducta: un análisis conductista 75 modo que al introducir una correlación positiva entre hacer algo y eliminar la estimulación aversiva, el suieto sin embargo soPorta <estoicamente> su suerre. La posible correlación actual esta codeterminada por la correlación pasada, de cero. Al remover, de alguna manera, al sujeto Para oPerar sobre el ambiente y así alterar la contingencia, se ve que la depresión no era <endógena,. El análisis del ambiente contiene todas las claves explicativas. Si no se ionsideran estas cuestiones, difícilmente se puede entender que se sigan echando paladas de carbón al fuego siendo que de inmediato lo apagan. El análisis operante humano se hace bien complejo si a lo anterior se incorpora la eleición conductual, es decir, el estar a la vez bajo dos o más p.ogü*r, de reforzamiento relativos a conductas distintas. Se ha demostrado q.r.-rrn" conducta determinada depende más del reforzamiento relativo que de su cantidad absoluta, resPecto a la otra conducta alternativa, lo que sugiere, en todo caso, que cualquier conducta debe ser analizada en relación a Iodas las fuentes de reforzamiento disponibles simultáneamente (Rachlin, 1977). Aunque los sujetos no hagan las ecuaciones hiperbólicas, sus conductas de elección se pueden describir según ciertos análisis matemáticos (Bradshaw y Szabadi, 1988). Diferencia ésta (entre las contingencias concurrentes v las ecuaciones que las describen) de importancia para no incurrir en el postulado metafísiio de invocar una suerte de gramática universal de la eleciio". El hecho de que se descubra una regularidad legal, no quiere decir que los sujetos hagan los cálculos. Su conducta, aunque compleja, se explica analizando las contingencias. Las implicaciones para la modificación de conducta han sido expuestas por McDowell (1982)' Finalmente, estaría la consideración del lenguaje, en cuanto que puede afectar a los programas de reforzamiento y como conducta de interés por sí misma, pero esto lleva a la prometida sección siguiente. II. CONDUCTA VERBAL Y TE,RAPIA Lo que más ha (pre)ocupado a Skinner es el estudio del lenguaje, siendo t.gui"-.nte su obra principal la titulada Verbal behapior (1957). En ella se haie un análisis funcional del lenguaje y se ofrece una taxonomía de las funciones psicolingüísticas. Así, se distinguen tipos de conducta verbal de acuerdo con condiciones antecedentes específicas y con las consecuencias producidas. Las clases de conducta verbal definidas tienen gran importancia en el análisis de la psicoterapia (Hamilton, 1988). A continuación se enuncian estas clases de conducta verbal y se sugieren sus intereses en la modificación de conducta. Establecido esto, se estará en condiciones de ver el alcance del análisis skinneriano en otros procesos psicológicos complejos. Marino Pérez Álrtorez nt. Clases de conducta aerbal y control instruccional El primer tipo de conducta verbal al _que Skinner hace referencia se define poi .i"rta, Jorrr..rr.rr.ias instrumentales mandatarias' relevantes a una con- ái.iOn de privación o de estimulación aversiva. El caso tipo es mandar hacer dado un estado de necesidad. Sea decir "fuego> en presencia algo a "lgrri"n que lo pueda proporcionar cuando uno necesita encender algo. d." "lgrriá Co-á es conocido, recibe el .ro-bre de mando ("mand") en la terminología ,kin.r"ri"n" y cubre numerosas variantes comúnmente denominadas solicitud, orden, súplica, ruego' Pregunta' llamada, etc. (Skinner,.1957)' Es interesa.rt. ,it.r", eita función en la continuidad evolutiva de las acciones manipulativas directas sobre las cosas y-las personas. A la acción manipulativ" d"l .ri¡o (por ejemplo;p^ra,coger algo que necesita y que está al alánce de la mano) ii comunidad acopla alguna expresión verbal y qtizás responde, también, proporcionando el objeto intentado' De esta manera, la instrumental'1dél niño) se convierte en un gesto que más adelante "..ió.r puede ser sustituido por la palabra(adjuntada). De ahí, el.carácter mandatario áel lenguaje, en el mismo ientido que Vygotski_entiende.165 "signos como h..."-i"ní25o y \Wallon habla de la transición "del acto al pensamiento'' LJn caso párticular del mando es el automando, es decir' la instrucción acción no verbal del mismo sujeto que_habla (aunque sea dirigida ".rrr" sileñciosamente), lo que es posible precisamente porque la comunidad antes lo ha hecho con uno' y uno ha controlado así a otros. Uno de los determinantes de que las curvas de ejecución oPerante en humanos sea distinta a la encontrada en animales, bajo el mismo Programa de reforzamiento, está, probablemente, en lo que se dicen a sí mismos los sujetos (Lowe, 1g7g). Esio es, en alguna suerte de automandos o autorreglas. .o-o t" dirá después, aunque no sean una descripción adecuada de las contingencias, pueden influir en la conducta ejecutiva_ no-verbal (Lowe, 1983)' Prñic.rl".*.nte, el entrenamiento autoinstruccional puede ser analizado desde esra perspectiva (Hayes, zettle y Rosenfarb, 1989; Lowe y Hinson, 1981: Zetde y U"y"t, lg82), de cuyo análisis se generaría como mínimo claridad - conceptual. Un segu.rdo tipo de función psicolingüística cubre las relacidnes del lenguaje y a{,rello q.r. r" refiere o de lo que se habla..Se trata' en definitiva. " áel'significado refeiencial, es decir, de la conducta verbal que "hace contacto .orro él mundo físico, conducta denominad^ tacto ("tact") (cap. 5). El aspecto decisivo ahora está en algún evento, obieto o propiedad ambiental que evoca o en cuya presencia se fortalece determinada oPerante verbal, que -la comunidad .ttt.ñ" y refuetza' Sea decir "fuegoo al observar un incendio en un cine: la condición de control es un evento y el efecto en los demás es carac- EI sujeto en Ia modificación de conducta: un análisis conductista 77 cubre, adererístico (por ejemplo, disrinto def dg pedir fuego). Esta función *as d. la'refe."ncia,la metáfora, la abstracción y la formación de conceptos. parricular i" .rr" función es el conocimiento de sí mismo. Existen ü;;. .r"rio, -Édio, en virtud de los cuales la comunidad, que no tiene acceso a rlo, privados, puede enseñar conducta verbal como resPuesta a los mis- "riir mos (Skinner, 1957). inaDe interés directo para la modificación de conducta está -la -posible. de la realidad y decuación o disto.rü.r",e.bal que un individuo puede tener depreejemplo,. (por negátivas de sí mismo, con repercusion", p.rro.r"les las definen se que los ;¿;t. il;.aariade.,ln d"r"jrrrt" entr" lot t".tot según supuesto ..*i"á.".i", y 1", .orrting"n.ias que..efectivamente se dan. Es el del contacto disrorsion"do""on la iealidad (Skinner, lg57), que tradicionales 9":' .d. mere se asume como distorsión cognitiva. Algo importante aquí cabal, las más modo de-un acuerdo con estos criterios, r. p.r"á"n analízir, ái-."ri"""s cognitivas de la deiresión, tanto en su asPecto atribucional (Ha-la milton, 1988), como en el lógico (Zetie y Hayes,. lg82), y reconstruir i"ñi"'.ogrriiiu" de Beck y la-TRE de Ellis en términos más coherentes con los que,'de hecho, consisten (Zertle y Y"I:t'.1982)' Asiil;;.d]r", "., autoeficacia también ganaría claridad conceptual -ir*o, la oscura teoría'dela 1989). Por su Parte, la-reestructuración cognitiva en estos términos (Poppen, verbal (Hase reconocería como ,¡n" for-" de modifiiación de la conducta milton, 1988; Hayes, Kohlenberg y Melancon' 1989)' La conducta verbal presenta Liras funciones psico_lingüísticas que se definen de acuerdo .o.t .rn criterio común, a saber, el de estar bajo el control de estímulos verbales anrecedenres (por demás, sin dejar de atenerse a la relación contingencial entre respuesta verbal y,-por lo común, un reforzador g"rr.."l co.rdiciánado). El análiiis skinneriano describe tres funciones de este Iipo' la ecoica, la intraverbal y la texrual (cap' 4)' La ecoica (oecoic') es una operanre verbal cuya Pauta es similar al estímulo verbal de la que depende (a modo de eco), considerando relevantes en la definiciór, l" corr"rpondencia'.modelo-resPuesta> y la unidad del evento episodio contiguo con conexión funcional. Sea por ejemplo, que el .n "" hablante dice .fuego'" ante el estímulo verbal del oyente consistente en "di ,,fuego",,. Aunque"tiene el formato del mando, lo decisivo es la condición de .o"i|ot, p.r", h"y otras siruaciones en las que el oyente no pide.y en cambio el hablá.rte e, ,áfort^d,o por la repetición, y otras, todavía, en las que se da una repetición como re[üo o -".t"r" de tomarse tiempo al responder. Tiene u.r -"icado interés educativo infantil, Pero está presente, también, en numerosas otras contingencias de la vida adulta. Se contempla, asimismo, la conducta autoecoica, áonde incluso el estímulo verbal inicial puede ser encubierto, presentándose formas patológicas como la palilalia y la perseveración psicótica. 78 Marino pérez Álztarez La intraaerbal descrtbe una conducta verbal que depende también de estímulos verbales, pero la relación no está ..r la .o.r"rpo.ráerrci" formal, sino en la secuencia establecida, en el sentido de que los anteriores <<arrastran> probablemenre respuestas (en buena medidaj pautadas. sea la secuencia <¡apunten' disparen,. fuego!"- Cubre formas .rtetrdr. de secuenciación (salu- dos, pautas convencionales, frases hechas) y los ejercicios formales de la asociación de palabras. Puede ser ran pequeña como una letra del abecedario o un número correlativo y1anlarga como un estribillo o una.frase prestada,. Puede esrar tan instaurada .o-ó .rrn obsesión. La conducta textual se refiere a la lectura, es decir, a la conducta verbal bajo el conrrol de estímulos verbales escriros (por ejemplo, leer "f".;o"t. J; distinción viene marcada. por el tipo y -od"lid"d áel esti-ulo co'iol, ob_ viamente, denrro de una historia dé reiorzamiento, por demás, de alto irterés educativo. La conducta autotextual, la modalidad silenciosa y i" ,r".rr..¡.io., forman parte del mismo conrinuo. La importancia teórica y práctica de l, lectura da lugar a num.erosos y diversos planteamientor, g"rr.irl*.rrr., dentro 4:.lf .premisas cognitivas, óon sofistiiados nivele, i"'irr,.r"cción mental, diciéndose, incluso, que es una temática que desborda el alcance conductista. Sin embargo, es bien posible desarrollar un modelo conductista, de la l".trrr, de amplio alcance y'.así, se ha propuesto uno que se hace cargo, a su vez, de los modelos cognrrrvo.s, permitiendo la viabilidad de éstos, ciertamenre, no sin antes ser reconstruidoi en términos de contingencias de ieforzr-i.rrto (Pérez Alvarez,l985a). En.particular, problemas esp"eciales en el de la lectura rienen un fértii abordaje ^prrndir^)" .r,. perspectiva. Finalmente, correspondería alinear "., aquí un ,""to tipo de control verbal, llamado. awdie.ncia (-r.tdi"n.eo) (.ap. 7). EI énfasis ,. io.r. ahora en el carácter discriminativo y selector, debido al.oyente (que puede ser una persona, un grupo o un auditorio), de determinadas formas .'"rb"l., y ,.-", del hablante, en el sentido de que diferentes audiencias .orrt.ol".r-diferentes subdideJ repertorio del hablante. Sea, por ejemplo, la probabilidad Je It,i?"rr, hablar del fuego ante bomberos. La audiencia ..ry" presücia se refuerza "r, la conducta verbal, puede tener, a su vez, un valor'r"forr^n que la convierte en un poderoso estímulo de control. Las dimensiones", físicas de la audiencia, así como otras características de predispori.io., r."rp.cto al hablante' junto con el lugar en su sentido físico, son especifi.".iórr., ;-po.i"*., de sus funciones de control. Asimismo, ," .o.rr"*pla hr6lrnte como su propia audiencia,, lo que remire a ra consideración d"l"sl p.rrr"-iento. sin dejar de reconocer un desarrollo aún insuficienti en términos empí,Tlo por lo que respecra a la evolución de la conducta verbal (catan'ia, lt::_t 1985; skinner, 1986b), como- por el afianzamiento y Ia.r,.rrtr"l -"io." i.rinicional de las funcion-es .efeiidas (chase, Johnsoá y srrlr.r-A.^ráff, r9g5; Lamarre y Hollan, 1985; Michael, 198ga; jgSSu; ZLttle y yung, ]f,AZ), Iá ] 1..:oggr ,,,.,',,.,',,,,-,',,'.,",,,,',,,,,,,"'",,"'I,*''"',"",";;;,"',"',,,',,',',,. El sujeto en Ia modificación de conducta: un análisis conductista 79 y, consiguientemente' los procesos cogque se org^niza en torno a la conámbito nitivos forman parte del mismt ducta, y tienen un coherente Planteamiento conductista' relevante es señalar que el lenguaje tt.z. Conducta gobernada por regla's y cognición un modo apropiado de abordar el pensamiento conforme a los criterios que ,. ,if""" ", ,it.r", el asunto como un caso en el que el hablante se comPorta .o.rrigo mismo como un oyente. Hablante y.oyente son la misma persona, la ;ü; A;";.r.J. d".r" públícamente y, de hócho, se da con frecuencia endel i;?;";, ,, oo. lo d"Lás, se .ecoáaría qu.: la lectura' una actividad (se h"rt" l" Edad tvtedia era una actividad abierta "ámbito íntimo, hoy día, a leer en silenleía e' voz alta y, ,úponí", incluso, un fuerte castigo obligar que forma cio). Al decir esio, ,"'.".ono.. el pensar silencioso en un continuo p"í," á. f, .orrd.r.t" abierta, a su vez, en distintos grados. Por lo demás, las i.r-rr rit""res pueden ha."ir. públicas en ciertas circunstancias. Se considera q;. ü "á..rd.n.i2, de las formas abiertas y su mantenimiento inaudible, con el debilitamiento de las variables de tienen que ver, respectivamenre,, otrá, o""riones las harían fuertes) y t9t la mayor ventaja y control iqrr" ".t iacitidad'para hablarse a sí mismo en silencio (de hecho, cuando es conve,rio ," habla en voz alta). No sería correcto hacer corresponder el "i.",., atenuado, ya qu_e también se puede p:ns.ar h,a, p""r"ái.",o con el lenguaje "."ro, lenguaje enóubierto es un cas-o particular del todo .i.rrdo algo "y y, en "l é, q.t., también, ," p.,édt pensar ::7 vo.z alta' El caso es que el lenguaje, i;ü;;j;'io ,"'d"iir,., p.".irr-".tt", pot el silencio' Del mismo modo' la ,oli.iár, de problem* y l"r operacionei mentales son, ante todo, operaciones. La p^r," encubierta de la solución de problemas (el pensar en silencio y las operaciones mentales), que puede.ser bien compleia y larga' se concibe .o-ó .r., curso de operaciones verbales, como un momento que suPone y pide continuamente ál .o-porramiento positivo. El comportamiento sileniioro r-ro es la negación de la cond.rcta, ,i.ro su grado cero entendido dentro (Fuendel propio d.re.r.,,álui-iento de las relaciones distales relativas a objetos ,., b.,"g", 1989a; Kanror, 1924;Ortega y Gasset, 1.981,;Pérez Alvarez,1989). <ProcesaEsta coridrrcta implícita puede devenir, y de hecho así es, en un acuerdo de práctica, la de efecto miento automáticó,, qt. en realidad es un resultan' , pr..iro, arreglos estimulares (Pérez Alvarez,1986). Los_estímulos .n' uirtrrd de la"prácti ca reforzada' en reorganizaciones cada vez más complede nuevas unidades constituiias en las que la co.tducta se hace dependiinte previamente formaban otras que ár, po. l" ,""rt.rr.turación de estímulos. co.rfigrrraciones separadas más simp-les (Cheng, 1985)..Por ejemplo, primer.o ,..rr?rr,, por los'dedos o con p"lot.r comó unidades, y después, con la 80 Marino Pérez Álz'arez práctica, se cuenta por las manos o Por medio de grupos de palotes como nuevas unidades. (Jna persona resolviendo un problema se diferencia Por el hecho de que cambia ot." p"tte de su conducta y es reforzado y fortalecido al hacerlo. Un proceder carácterístico consiste en la construcción de estímulos discriminaiirror, los que se responde diferencialmente en adelante y, así, se va selec" cionando la tonducta apropiada a la solución. Un tipo de estímulos que se puede generar en las operaciones quizá consiste en conducta verbal en la iunción de mando (oahora debo hacer esro,,) o de tacto en la que se especifica alguna contingencia ("si se hace esto, entonces resulta aquello"). De esta -árr"r", la conducta es moldeada por las consecuencias, es decir, por los efectos propios de las operaciones, / gobernada por reglas que controlan las ejecuciones y que describen contingencias, es decir, que regulan y discriminan las conductas apropiadas (Skinner,1988;1981b). Las reglas, por suPuesto, pueden estar dadas como un producto cultural, de modo que ya se dismuchas situaciones problemáticas de pistas verbales acerca del propo.ri "ttt. ceder conveniente. Esta distinción entre contingencias y reglas tiene una importancia decisiva en la teoría psicológica y en la modificación de conducta, como ha puesto de relieve Blackman (1935). Particularmente, la noción de conducta gobernada por reglas da cuenta de la "actividad psíquica superior, (Vaughan, 1.987). La calidad funcional de la regla viene conferida por formar parte de un conjunto de contingencias de reforzamiento, de las cuales brota con una entidad objetiva, (Glenn, 1987; Skinner, 1988). A este resPecto, es conveniente recordar el significado construido e incorporado en las operaciones en que consistían las relaciones de equivalencia. Las contingencias tienen ya un significado, esto es, dicen algo de por sí, de modo que la palabra se incardina con los demás ingredientes de una circunstancia que no es palabra. Vaughan (1989) ha puesto en correspondencia la conducta gobernada por reglas con la investigación sobre la equivalencia de estímulos. En este sentido, se han tipificado varias clases de reglas según su relación con las contingencias. IJna clase se diferencia porque las consecuencias de su seguimiento (de la correspondencia entre la regla y la conducta relevante) están mediadas por las personas; otra, por depender más bien de la disposición del ambiente; y otra, por el efecto aumentativo que la regla puede tener sobre el carácter reforzante o punitivo de los estímulos (Hayes, Zettle y Rosenfarb, tlsl¡. Estas especificaciones han resultado, precisamente, del análisis de las terapias cognitivas (Zettle y Hayes, 1982). Dicho esto, es importante destacar que el sujeto puede tener como objeto su propia conducta verbal. EI de conducta: un análisis sujetoen la modificación 81 conductista [.J. Metaconducta un elemento del dándose constituye ya o dada verbal La propia cond.ucta con er q* pu.a. "*Éi"ni. i:i:: ::*i .l "' relevante dicho...?, i.,ll,1l?o :: t"r:1i:'::'"li*[ttti:ru:1."; Jj"[.]lÉ en que .o n, i.' g" n'iai :n'i:'::,li H;;;;;"1 r,,diii"tl' ¿"es cierto"'?' ¿has C*"¿ de su h ac "p"'"i"Jffi;;;.t1-t""a"t'i Io 0". *J¿"ü l" r".pr"r;J;:i etc.), "ontrol del hablante ;,; ¡r ::i: ;l,:i#ti *íli.i' ":*u;:;ii:: il l',"l?!tii: ilpt"pi" ttidY-"t]. tratamiento:"-" tt o"-"^irÍ'":" de awrcclítica. Delr-plio " 1 ; dt't"tan varias clase's' Los autocttttcos lo";;;ü;i;;" duda aerb,/ ' " á.,.,ip, i"o' :' I f:;;'"'"'u't" 1': ^i"¡lf,T,i, W;hltf : J*:"il fl ; que'' ;;;''"r"''o*o """erdo <es necesa.o"'D' :.:'*::1",",'J::f":T'Ji#lT:";r'Ji;o;' <se dice que"'"' .lo eue voy a otii" ti'rt"'dl't"tti{"r"'>' t: que se altera decisi-;.i "; otros a'toclíticos"i""* "*.1""'l9J;;iiü;;;' en el ovente' como en la tttt'o ilitección i"tt"'ii;"; Skinner, el nombr' t' de autoclítico vamente La en los ."""'.iii."¿ores' y 'lotiótt f" gramática v a y la a da negación ;;ii;i;;;".ional "tirri"¡ó. .l el cubre también er ;;;;iJr;'qu" conducta verbal que hacen y tanto composición la y aquí la sintaxis. "rr"*ioJ'¿."r" a? .i"Iá' .f"""'' Se considera il;i fág.. mas hablante y .f "r.rLl;: ?tit:i to-o los arreglos de segmento's la composi.'u" it"o"i;ü;i t ""', srandes,dadosp*"¡"-pro.io-ot;;;discursos'Asípues'estetrPode ; ; ;.. u, i' l' J; : ;; ::{:JTi i,?,::,:}' : : # :}X:'i ff | H " q"" erecti'o amente ámb ito "r::f "r -*'T;'::"r?i':l;t;"i "" :3;:" mismo su'eto' ;j;U conducta Por otra del .rt" d" .""irJf i" del espífo, p.oJilf ;; i: il ocurren hasta invoc- suPuestas en el reino no se tiene -","ilri""r-"ie..rcioo"r-l"nrr"l.' iJ''*;; ¿' oo,'1"-*Tás' E,"J;;;"'*'¡"' ritu puro' otra de noticiaquelaejecucióncomPortamtn'"i'i"iu'riendoentautología'yaque para exolicar efcontrol metacogn*i"trl"t..ados Alprocesos ésta (Pérez finalmente los |o, l" ocurrencia'de Ser una conduc.,,iin.n que "*pli."'d"o, v^rez) 1986)' nr. iMPLIcAcIoNES ct-ÍNtcls (adicioimplicaciones clínicas se han sugerido algunas tópicos' dos anteriormente Aunque se van a seleccionar "r't'? nales a las dadas t'i::;;;i;;;?'i' 82 Marino Pérez Aloarez Uno relativo a la reconstrucción de la (insatisfactoria) trimcdalidad de respuesta y el otro concerniente al (injustificado) empeño por la operativización de la conducta. tr.t. Una nueaa clasificación con'rportamental En terapia de conducta se utiliza comúnmente la taxonomía que distingue tres modalidades de conducta: cognitiva, fisiológica y morora. Como es conocido, la modalidad cognitiva se refiere al pensamiento, la imaginación y, en general, la actividades encubiertas. La fisiológica remite a las emociones, los sentimientos y, en general, a la activación nerviosa. La motora alude a la acción observable que implica movimiento corporal, generalmente, con cambios espaciales o logros ejecutivos. A pesar de ser una clasificación bien razonable y del, asimismo, razonable entusiasmo a que ha dado lugar relativo a la aplicación de técnicas específicas según la modalidad más comprometida en un trastorno determinado, lo cierto es que actualmente resulta insatisfac- toria, sobre todo porque la correspondencia enrre modalidad de respuesra (más) alteraday técnica específica no parece muy relevante (Dance y Neufeld, 19B8). Los efectos de las técnicas resultan entrecruzados, desincrónicos y, generalmente, inespecíficos respecto a las modalidades rratadas. Ello puede deberse, en parte al menos, a la propia taxonomía conductual, en cuanto a su incidencia en la definición del problema y en la configuración de las técnicas. Las dificultades de esta taxonomía se aprecian en lo siguiente. La llamada conducb cognitiva implica también (y aun se diría esencialmente) acciones observables verbales y no verbales (recuérdese lo dicho para el pensamiento). Por su parte, la llamada conducta morora puede tener una .manifestación' encubierta, como son las respuestas preparatorias (por ejemplo, de relajación o de tensión muscular). Por lo demás, la conducta emocional psicofisiológica comporta, a menudo, formas observables motoras y verbales. En definitiva, Parece ser que la distinción cognitivocomportamental asentada en el criterio encubierto-observable no es adecuada para el análisis psicológico. Lo abierto y encubierto está presente en las conductas que pretendidamente se trataba de diferenciar. Por su parte, lo emocional también parece parricipar de todas estas dimensiones. Así pues, según parece, la tradicional tripartición debería recomponerse. Suinn (1984) ha ofrecido una interesante reconstrucción. Aun manreniendo las mismas categorías (si bien ya redenominadas), dentro de cada una considera tres manifestaciones. Así, el canal de respuesta afectivosomático, además de la activación autónoma aumentada, incluye los sentimientos subjetivos de malestar y posibles alteraciones psicofisiológicas. El somaticoconductual, jun- El sujeto en la modificación de conducta: un análisis cond.uctista to a las alteraciones en.la ejecución, contempla la no sea públicamente observab]") 11 vigiláncia tensión muscular (aunque aumentada. Er r rd"iá, r.rg"irr*l canal de respuesra cognitiva, de lo", p";;;;;;;or'd" pr.o.upación y las verbalizaciones, las interferencias f" "*-" sin embargo, quizá sea conveniente (por "" ";*".i0". lo di.io l" r"..i¿n anterior) establecer declaradamente una categoría'io-o "l verbar .o.rdu.t, (a su vez ya con varias funciones), que vendría á suplir l" d"d;-;;;o cognitiva. Eilo no sólo por las connotaciones mentalist ;;;;Íi;*1 :;:*:: il: ." r., I á .l uo. rt,,i"ri o rel ati,,o ; i acoplarse a (o serle acoprado) ro .o,'r"po.tr-.nt"r, "t:f"ty ;;;q;. ",T: sóro sea porque srempre se expone y defiende lo cogn,truo (cu'osamente) mediante la con_ ducta verbal. fi De acuerdo con los criterios funcionares, parece necesario reconocer una categoría a las conductas de búsqueda y ,.1...ió., d. .rri-,rlos discriminati_ vos. Tales conductas ponen ,uj.to en contacto con estímuros discrimina_ tivos correlacionados con el "l de las ;;;ó;r"d" ,"forrrmiento, ro que permite disponerse anre"rt"do la tarea o el ambiJnr.. i, ,opo grafía de estas. conductas puede consistir en la orientación que f;.;iir;"; mejor exposición a los estímulos relevantes, la ,t"rr.iár, ,"r".rirr", cióno' el "r "*-"" previo, la .6¿¡¿'vs¡ sin la.cosa pr-esenre>,.1 ."p"ro jtl*t*rt" y el ensayo encubierto de lo que se i.rt.nta hacer o d"cir. En la ,r;il;¿; funciones se denomin an conductu ¿, obrr*)r¡ir"iüil;;"" conductista, esras , 1977), y así se propone en esta nueva taxonomía conductual. consiguientemente, la clasificación conductuar tro modalidades principales, cada una conteniendopropuesta consiste en cua_ ro.-r, públicas y priva_ das' a saber: conducta motora, conducta ,erbar,.orr¿u.r" , iscerary conducta o bseraacional (P oppen, 19g9). nr'z' objetiaos globales en aez de cond.uctas operatiaizad.as ¿ ü t ¡ t Es casi un dogma en la modificación de conducta definir operacionalmente las conductas óbietivo de una;"i..,r"r,.ior embargo, es que !. la especificación de conductas .on...*, cambiar";d";;^r;" y rograrno es exacramente un asunto exigido por el análisis funcional " d. l, .Jndu".,l. t*..pro en tareas en las que la propia naturareza d. lr-.o.,d.,;;" ;";";;;ír, io,rrrol estimular preciso', como' por ejemplo, en la er intÉrés ?r,l en ra función -e, que en la topografti:^a'^"::iente, '..ru.", hay d"t.._inrd", ,;;n';, comporramen_ tales que realizán más "económicamente,, i, f;;;;;, ;,'ol demás, ra con_ ducta alguna objetividad ha de ,"n"., ouur"menre. En Io que se quiere insistir es en la definición de ra condu.r, función d"l .orrt"r]to, a" -oao que el ".r 84 Marino Pérez Áloaret objetivo habría de estar más comprometido con el fin (a lograr) que con el medio (para conseguirlo). Efectivamente, los problemas se presentan y las ayudas se ofrecen en su contexto social natural, que se habrá de reconocer complejo en cuanto a la multitud de matices que concurren continuamente. Quiere ello decir, entonces, que la operativización de la conducta puede resultar en un catálogo de formas escasas y poco flexibles respecto a los infinitos matices del contexto. La cuestión coherente con los criterios conductistas está en atenerse a clases de conductas, definidas precisamente por fines genéricos (no en el sentido de vagos, sino de clases generales). Este asunto tiene ante todo una transcendencia empírica respecto al tema de la generalización. Es interesante reparar que las instrucciones en las que se operativizan las conductas, por ejemplo, en el entrenamiento en asertividad, podrían hacer, sin embargo, el logro así conseguido poco flexible en su adaptación real. Es decir, la dependencia de las instrucciones puede dificultar la generalización. Frenre a ello, un enrrenamiento mediante la exposición directa a las condiciones, recibiendo feedback, pero. sin definir operacionalmente las conductas se ha mostrado efectivo. oEl entrenamiento social a menudo recurre a especificar reglas o instrucciones, a pesar de que la conducta social normal no parece desarrollarse de esta manera. Mientras que los efectos de las instrucciones son en general rápidos, la conducta bajo su control puede ser menos sensible a cambios en el ambienre que aquellos bajo el control de la experiencia directa" (Azrin y Hayes, 1984, p.182). El feedback proporcionado se atenía a la habilidad social considerada de manera global. En efecto, la apreciación de habilidades sociales son frecuenremenre Íiabl.t debido a su cargado carácter social. "En definitiva, las habilidades sociales fueron evaluadas y mejoradas sin haber definido previamente cuáles era necesario cambiar" (Hayes, Kohlenberg y Melancon, 1989, pp. 365-366). Lo que se insinúa es que, a veces, tal vez el clínico confía excesivamente en la definición operativa de las conducras a cambiar, lo que podría, en ciertos casos, ser una dificultad porque, por un lado, los objetivos concretados quizás fueran demasiado limitados respecro a los fines r, por orro, los logros sean muy dependientes de las instrucciones. En este sentido, lo que se sugiere es el uso del reforzamiento de la exposición directa (del cliente) a las situaciones, de un modo social convencional, esto es, sin <<exagerar>), incluso, el carácter reforzante, cara a evitar la dependencia con respecto al terapeuta, que actuaría conforme a la naturalidad social. Según los aurores proponenres (Hayes, Kohlenberg y Melancon, estas formas implican ciertos repertorios del terapeuta, relativos a l9g9), la discri- minación de conductas clínicamente relevantes (por ejemplo, aquellas dadas en la terapia que sean similares a las del ámbito extraclínico)y ala consrruc- -I El sujeto en la modificación de conducta: un análisis conductista 85 ción del contexto terapéutico (por eiemplo, disponiendo elementos idénticos a la vida real en la que son Pertinentes las mejoras). Se supone y enfatiza que el terapeuta al funcionar como tal, incorpora (o debe incórporár) represeniatividad del mundo social al que pertenece el cliente. De esté modo, ie considera que sus reacciones <Privadas> forman parte inherente de la ayuda profesional (y no sólo el protocolo); de ahí, entonces, su importancia, io qrr. no deja de insinuar que_ el clínico disponga de las habiliáades en cuya dirección debe mejorar el cliente. Esto también remite al interés por la creatividad del pacient e, cara a una adaptación más flexible a las circunstancias, y cuyos comPortamientos concretos no se pueden esPecificar de antemano. Es decir, la posibilidad del control Por Parte de las reglas permite reconocer algunas siiuaciones en las que, sin embargo' sería mejor quizás evitar su incidJncia, en favor de la estrategia del moldeamiento por exposición directa. IV. UNA NUEVA IMAGEN DEL SUIETO del sujeto, según una argumentación escaloel car.ácter operante de nada. El primer "f".t"do y_ el. presente, la subpasado del lo, pro.eros psiciógicos, la simultaneidad jetividad .o-o depo"sitada en la objetualidad y la.regulación ambiental. El s"gr.rdo apartado áesarrolla la noción de causalidad y se establece el sentido que se da a la imagen dialéctica. Se ofrece una imagen dialéctica se ocuPa de estos Puntos:_ tvt. Consideraciones sobre la swbjetioidad la noción de sujeto psicológico de la de suieto oPerante' con las sies anterior, acuerdo con el planieamiento La caracterízación que más conviene a guientes consideraciones. t Se significa con ello que los procesos psicológicos son. ante todo oPeraciones, es decit, interacciones del sujeto en relación con objetos. Relaciones que pueden ser de varias clases, según las funciones, y de muchas formas en cuanro a su ropografía. Recuérdese la taxonomía propuesta de cuatro clases de conductrr, d".tt.o de la cual, por ejemplo, resPecto a la conducta verbal se diferenciaban, a su vez, seis tipos y, aún, la reconsideración de algunos de esos ripos en términos de reglas remitía a varias subclases de éstas. Todo ello dándoie simultáneamente en multitud de formas en continuo cambio funcional. J 86 Marino Pérez Áloorrz El aspecto que se subraya es que las operaciones comportamentales cambian el ambiente y éste, recíprocamente, modifica al sujeto en sus interacciones futuras. El cambio del ambiente se refiere al efecto ejecutivo de alguna operación manual o autoclític a, cvya nueva disposición puede repercutir en las acciones sucesivas, pero también ala modificación de su función, aunque físicamente no haya sido alterado, haciéndolo, de este modo, psicológicamente distinto. Por ejemplo, después de escuchar numerosas veces una pieza musical, ésta resulta distinta en sus efectos, no se percibe igual a la primera yez, y en cambio es la misma en su dimensión fisicalista (o, más exactamente, en la realidad psicológica, no es la misma de antes). Así pues, lo que se riene correlativamente es un sujeto cambiado, o sea como resultado del efecto de sus operaciones en el ambiente, sea como modificación de su sensibilidad, es decir, de la manera de experimentar y operar en adelante. Naturalmente, esta cuestión remite al aprendizaje anterior, a la historia de reforzamiento. Lo único que se quiere decir aquí es que el pasado se concibe como un positivo estar ausente (Pérez Alvarez, 1989). Es decir, la historia de aprendizaje es el sujeto cambiado en cuanto a su manera de experimenrar y probabilidad de operar de acuerdo a las contingencias presentes. El pasado está presenre como probabilidad comportamental, cuyas formas e intensidad están seleccionadas por el ambiente que, naturalmente, es complejo en cuanto a sus matices discriminativos. En términos de K. Lewin, se diría que el pasado y el presente se dan simultáneamente, de acuerdo con el "principio de la contemporaneidad" (Lewin, 1936). El sujeto dispone o tiene ciertas conducras en el mismo sentido que un actor de teatro puede hacer sus papeles de acuerdo con un repertorio y dadas las circunstancias apropiadas. La oposición entre procesos y productos, según la cual los primeros serían el funcionamiento cognitivo que darían lugar y explicarían los segundos, los cuales aún siendo importantes como tales resultados, no tendrían, sin embargo, tanto interés psicológico como aquéllos, se reconsrruiría así. Esquemáticamente, lo que se diría aquí es que los procesos son otros productos que han quedado segregados en el curso de las operaciones. Su contribución está incorporada al logro, formando parte de los moldeamientos y aurocorrecciones acaecidos, pero que necesariamente resultan eliminados. Cuando se invocan procesos mentales (encubiertos, automáticos o no) para explicar la ejecución comportamental o producto logrado, resuha que aquéllos tienen que ser explicados por las contingencias de reforzamiento. La consideración de la individualidad psicológica, según esro, se ofrece como una tarea (bien complicada) de definir los repertorios comportamenrales de acuerdo con las circunstancias. Las clases de conducta funcional aludidas, y sus subclases, podrían ser un crirerio para establecer el "perfil de personalidad", contando con el escenario pertinente, es decir, con algún criterio de la tarea. En cuanto a la introspección, más rigurosamente, se enten- El sujeto en la modificación de conducta: un análisis conductista dería como retrospección relativa a las experiencias pretéritas o de una ins_ pección o descripción fenomenológica d. l; .*;";l;;;i;;r.r.nres, que siem_ pre son de algo. Lu..qg, no ," pu"á" aisrar una subietivid'ad pura puesro que, subi¡lividad está,depositada i" ;5;;, ll,:1._.1::, la es el a:pecro se rnspeccrona subjetivo de los objetos (Fuentes Orrega, 19g9a). ." ;b;;;;;;;J,; l; ü; curiosamente, el énfaiis conductisra en .rro ú"i;; ;;"1;"d;::'ri":# bargo, un interés por la rcmatización de "l la ;;;;;li;"á] ri bi.r, se dispone de una rigurosa metodo.logía experimental para el estüdio de las diferencias entre los individuos y la ionsiirencia, y variabilidad, inrrasujeto (Sidman, 1973). se considera que la rcmatizació., á".1" p".r;;;lil;á'.r rrr asunto pen_ diente del análisis de conductJ, que concierne dir".t"."rrre a los intereses aplicados relativos. a la generalizacion y grado ¿" .orrroiiáación del cambio. En definitiva, la imágen que se tiáe"del r";"," pri.Jógico es la de un sujeto operante situado * contextopi"oirr".rre. se acomoda ""ya está adaptado,"r..iir"-""re al ambiente' enrre ranro ésre "nuol'o.rrt" por los indivi_ duos anteri"r"r, t"ll,lto::d" Esre estar en el mundo supone "l "d"ptarse. que el sujeto necesariamente tiene q.r" .o-portarse de alguna manera. Este tener que hacer argo ya está prefiguiado. .n .r entorno, ;;;" cierro que ra realidad de este -.rnáo .i..undrni. ., ", J;;;;.?r sujeto, según su "r f""ro La perspectiva es un componente de l" ,""lid"i. Ahora bien, esta f::T::1"r. persp.ectiva personal rampoco ,. h, á. concebir .o-o ,* subjetividad in_ coordinable con la de otrts. precisamente, el sujeto ,. .orrrrr"ye sociarmente y la objetividad surge de la multiplicidad i. (Fuentes ortega, 1989a)' Dentro de esta..consideiación, "-;r;ü;*-: ,ráliri;;r'üiiii.. siempre hace referencia a alguna condición ,.rt"."d"rrt" "r con fu.rciones dilcriminarivas, que puede consistir en los propios efectos comportamentales, y alguna condición consecuente a la cual tiende. Se concibe. un sujeto ,uyí íibrrrad comporta_ mental está organizada por la esrrucruración cerámorri"í á"i ello decir que las opeiaciorre, ," d"., d" "-biente. euiere ;;;;, respecto a unos ,es.,ltados, ;;r;;i", "..r"ráá o fi.r.r. L", ;;;.";l:t;tí:[:HJ menrales se verían mejor como formas de organ izaciónder ambiente (Neisser, 1985; Pérez Alu^rr.,19g5b), es decir, como esrímulos tor' 1982) o, en los términos más usados_aquí, como institucionales (Kancontingencias. se regula por la texrura causal ¿'"r múrtiples ^_^l] ::i",o recomp-one su organización. operacrones Así "-li""r.l-"ai""te pues, ni se concibe ,ri* naturalista como .si fuera un oiganismo yr*t"prr.rto a las cosas, con"r, la insig_ nificancia de una hierba ." .,i ur, ,ri";;-;;;tarista que haya "r';;i;;;ró, absorbido el mundo, como una hierba pensanre donde el mundo fuera representación' consiguienremente, r. .o' una causa_ lidad final (frente mecanicisra,"r,"bI..";..;;;;;iro, sea de í"d"i";;,'"tir, o E-R) y con una consideración ".r.r, dialéctica der sujeio (d" .".á.t", J""iirrrl. 88 Marino Pérez Áloor", tv.z. Causalidad final y conjwga.ción swjeto-objeto El análisis de las contingencias que, como se ha visto, requiere de n-términos, más allá de los tres tradicionalmente establecidos, remite a la noción de causalidad. Las contingencias definen las condiciones que toma el ambiente respecto a la conducta de los sujetos. En esquema resumido, establecen la relación si... (están dadas ciertas condiciones), entonces... (la conduca probablemente tenga tales logros). En este sentido, se puede identificar con la <rextura causal del ambiente" de la que hablaran E. C. TolmanyE. Brunswik (Lee, 1988). Ni que decir tiene que el ambiente psicológico es bien complejo en cuanto a la multiplicidad de condiciones estimulares, formas comportamentales posibles y efectos probables, continuamente cambiantes. Quiere ello decir que en principio el sujeto está situado ante una variedad de perspectivas y es libre de actuar de diversas maneras operatorias. Pero el caso es, como se ha visto, que ante la perspectiva del ambiente, algunas circunstancias seleccionan y modulan el comportamiento y reorganizan las restantes condiciones estimulares. Estas circunstancias con el poder de poner al sujeto en cierta dirección son, dicho técnicamente, los refuerzos. El sujeto queda *sujetoo a ciertas circunstancias que van a mediar el conjunto de perspectivas disponibles. Se podría decir que psicológicamenre el sujeto está circunstanciado por las condiciones de reforzamiento. La probabilidad del reforzamiento en cuanto que condición del ambiente re .ónrtituye en determinante de las operaciones del sujeto. Es el l'gro por conseguir lo que determina la acción y ello lo hace de un modo probable (no seguro), esto es, contingencialmente (contingencias de reforzamiento). Lo que mueve la conducta son ciertos objetos (del deseo o motivos), presentes en una cierta perspectiva, pero que se logran como consecuencia de alguna acción operante. Unavez logrado, deja de funcionar como reforzador, siendo otros objetos los que estarán ahí de nuevo moviendo el comportamiento. Lo que mueve al gato para estar al acecho es la perspectiva de un posible rarón, no el ratón ya ingerido. Permítase este crudo ejemplo para indicar el carácter adaptativo que tiene precisamente la causalidad final. Se podría decir que el gato conoce esas contingencias, pero no se comporta como lo hace porque tenga el conocimiento. Con toda seguridad, el taxista tiene un buen conocimiento de la ciudad, pero no es por eso por lo que transita por ella (Skinner, 1,977). (Una coordinación de las nociones de perspectiva y circunsrancia en sentido orteguiano con las skinnerianas relativas a los estímulos discriminativos y reforzantes está en Pérez Álvarez,1,989; la noción de causalidad final en psicología está desarrollada en Fuentes Ortega, 1989b). En la exposición precedente se ha enfatizado la consideración conjunta de la conducta y de las condiciones ambientales. Ahora bien, se habrá de El sujeto en la modificación de conducta: un análisis conductista 89 insistir todavía en que el ambiente relevanre al sujeto es uno que tiene un significado subjetivo. El sujeto interactúa con el mundo, pero no en función de su definición física, sino de su sentido psicológico. Se trata de un ambiente psicológico, del que sin embargo es imprescindible su consisrencia física, en el sentido de la distinción establecida por Koffka (1935) entre ambienre <geográfico" y ambiente <conductual". Recuérdese la construcción operante de las relaciones de equivalencia entre estímulos físicamente distintos, pero resultando psicológicamente iguales. Se podría decir que el estímulo psicológico surge de las operaciones del sujeto. El estímulo se objetiva precisamenre a través del sujeto operante. Pero al mismo tiempo, cualquier operación del sujeto requiere de objetos. Percibir, pensar y manipular suponen necesariamente algo que se percibe, sobre lo que piensa o que se manipula. En consecuencia, el estímulo llega a ser tal y se define por la conducra del sujeto en relación con é1, y la conducta hace relación al estímulo en cuestión. La estructura de la conducta es la interdependencia entre el estímulo v la acción del sujeto (Yela, 1974). Esta redefinición mutua ha de enrenderse como la oposición dialéctica sujeto-objero, ninguno de cuyos miembros es pensable sin el otro, pero que no se reduce o absorbe el uno en el otro, ni resultan meramente yuxtapuestos. Técnicamente dicho, son conceptos coniugados, al igual que la cara y la cruz de una moneda, el punto y la recta, o el movimiento y el reposo, no una definición circular viciosa ni tautológica (del tipo "el opio duerme porque tiene propiedades dormitivas"). Este planteamiento es solidario de una consideración fenoménica del hecho psíquico (Fuentes Ortega, 1,989a; Ortega y Gasset, 1981;Pérez Alvarez, 1989). Las consecuencias decisivas de este planteamiento están en su carácrer adualista, en el que se reconstruye el par interno-externo (correspondientes a lo psíquico y a lo físico), por la distinción entre las relaciones distales en el sentido definido de medios-fines (que caracteriza el ámbito psicológico) y relaciones por contigüidad o mecánicas (que caract erizan los ámbitos fisicoquímicos). \¡. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR Catania, A. C., nRule-governed behaviour and origins of language", en C. F. Lowe, M. Richelle, D. E. Blackman y c. M. Bradshow (comps.), Behaviour analysis dnd contemporary psycboiog2, Londres, Lawrence Erlbaum, 1985. Hayes, S. C. (comp.), Rule-governed behavior. Cognition, contingencies, and instructional control, Nueva York, Plenum Press, 1989. Pérez. Alvarea M., .Propuesta conductista de aplicación social de un modelo cognitivo de la lecturao, Análisis y Modificación de Conducta, 1,1, 1985, pp. 5-41. Skinner, B. F., Conducta uerbal, México, Trillas, 1981 . (Or.: 1957). Skinner, B. F., Sobre el conductismo, Barcelona, Fontanella, 1977, (Or.: 1974). 5. EL PROCESO DE LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL ANtoNro Goooy r. rNTRoDuccróN Distintos autores suelen proponer un número diferente de pasos en la realización de una evaluación conductual (Barrios y Flartman, t98e ; Fernández Ballesteros, 1980; Llavona,1984; Nelson y Hayes, 1.9g6b; Silva, 19g5). En la mayoría de los casos se está de acuerdo en que pueden distinguirse, al menos, tres fases principales: a. Selección y descripción de las conductas problema. b. Selección de las técnicas de intervención con las que se sobre las conductas descritas en el paso anterior c. Valoración de los efectos producidos por la intervención realizada. _ Algunos aurores (p."j.l Llavona, 1,984), tras la fase de selección y descripción de las conductas problema (análisis topográfico o morfológico'y análisis funcional de las mismas) sitúan, ..r rrnertá ópinión muy acer-rada*ente, la elección de los objetivos del tratamiento. . En el presente capítulo se añadirá alguna fase más, en un intento por describir y clarificar los_ distintos pasos a través de los cuales .l t"."p"rrt" d" conducta se enfrenta a los problemas que le planrea el paciente y le^ayuda a solucionarlos. Las fases, _pues,_que a continuación se detall"rr'..prá"rr,"., aquello que el terapeuta hace desde que se dispone a enterarse de los problemas que aquejan al paciente hasta que finaliza su intervención. Seguidamente describiremos cada una de las fases del proceso de evaluación conductual. II. LAS FASES DEL PROCESO DE EVALUACION CONDUCTUAL tt.t. Análisis del motiao de conswlta Posiblemente no existe una fase del proceso de evaluación conductual menos estudiada que el análisis del motivo por el que el paciente acude a consulia Universidad de Málaga (España) 92 Antonio Godoy o por el que otras personas importantes, de su medio lo traen. prácticamente toda la literatura."irt".rt" el resto ¡;ñfr"r*, ""rr'",tür" argu_ nas hayan sido estudiadas con -r;h; mayor profusión que"u'cuando orras. Es más, ra mayoría de los pasarra,casi compl.rr-"n'," por "y'or:: sueren comenzando con la traducción d.l ;;i;;'¿. .o,,r.,irl-;;;;;;".tas alto, operacional_ menre definidas, de tar forma que a ro más qr. ,u.t"r, u;;r, es a dar algunos de tipo general. Asi, algo f*.rr"r,r"_".,t" ,".o_.ndado, ::T.l:r es pedir al pacrenre que ponga ejemplos del problema del que ;¿;";;; deberían ocurrir para que éste mejorara (Nelson y 1dr"j", Hayes, 19s6b). Lazarus (1971), por su pa.e' pid" pácientes que señare., í."r.or", en que su vida podría -.iorr.- sin ".ros resurra obvio, antes de traducir conductas es absolutamente"-u".g;,;;-" n.."!"¡oi"ner perfecta-"n,. .1".o qué es Io a que se necesita traducir. sin embargo, la imporrancia de atender a una descripción completa de cuáles pueden,r.T r"r qu.j", y d"-an;;:;; pacrenre y de su ambiente, aparece .[r.. los lram#i.ntJ, para que evaluador conductuar ," "n J" qr. r. ."";;p;r"J;'l^r;zrteórica que er hace del problema represenra "r"gr.. adóuada-.'*. to, -oriror'p;.'l;, que se rearizara consulta (Baer, te82; Fvans, te85; Kazdin. .1985b) Así, por ejempro, Baer (r wzj air.;prina (er aná_ ""J," funcional apricado) ,,ecesita .ono."r.... ^^nti"r," cómo traducir cuarquier queja 'srs. del pacrenre en conducras a cambiar, de modo qr", ,i^r" i". .l-bi", convertirán las conducras de queja d.r p;;i;";. Para ello, desde lufgo, es necesario "n.onáu.r", i"-.rriJfac.iór,, (p.286). conocer con exactitud y de forma com_ pleta cuáler ron l"sL.rdu.r", J"-;;i" del paciente. Igualmente ilustrativo puede resukar el siguiente .rro p.opr'rárro po, Hawkins (1975): ;;;iil;r"]u,o.., resi;-H;;il;;;r?,t;;"., q* Se rrataba de un ioven biólogo,,con el grado de doctor, que recientemente desarrollado, sin causa.o rgániJarrgun" había o"?'rq justificara, un"'..gu..r, supuesramenre histérica' y había perdido su pu.rr"o ¿. i.ru"lo. como profesor universirario. peuta de conducta consrruyó El tera_ un ,pr..,o ál irbo.r,o.io .." .l paciente debía realizar discriminacion., ui.u.r.r 0". ñ;;;, ;.cibiendo choques"l i¿.r.i.o, en caso de no realizarlas' conforme..l p..i.,ir. iul-orrtr'd" ."d;;;;."yo, efectividad en la reahzación de ros orobr.-'"r ¿.'¿;r."ri-inr.;¿n que se re proponían, éstos fueron haciéndose cada vez -ár..ompr.t.;-;;;ii., hasta que er paciente mostró crimínación visual consid.r.¿"'ná.rnil. una dis_ Esta forma de acruar, como dice Hawkins al describir el caso, puede razonable para muchos terapeutas resultar conductuales. Sin embargo, un estudio más dete_ nido de la vida del paciente'-.ri.¿-á..1i, des diricultaa* p"'l,..minar sus era su primera ocuoación, lo se quedó "ciego', l: ffi .n::lili;f iu.rn,. ', ;:1, ;;j;;'"T'ff"¿fi,"'jtj;':.-;ht::lil'i:*:::; tev¿ba a.r.*p.;-d" ,ór; ;;;;;;;,". meses cuando -orr..b. grandes signos de ansiedad en todo esta época ;t;;'b:'''-'''i#0" ñ"ui' --?i;;;J; un i nusuar grado El proceso de la ez,aluación conductual 9J como concluye Hawkins en un escrito posterior, al comentar el caso (Hawkins, 1986), "los problemas del paciente eran, desde luego, bastante más que una ceguera histérica" (p. 357). Esta necesidad de arender y clarificar todo el conglomerado de quejas y demandas que presenta el propio pacienre, así como las demand"r q". él entorno en que vive le presenta, requiere una exploración minuciosa y áctiva por_parte del evaluador, si es que no quiere quedarse únicamente en aquellos problemas más llamativos o más molesros que son los primeros en salir a la luz en las entrevistas diagnósticas iniciales y que pr"d..r quedar como los únicos existentes (al menos durante un largo período del proceso evaluador y terapéutico), si el terapeuta no se manriene vigilante. .Esta exploración acriva de los posibles morivos de consulta parece necesaria aun en aquellos casos en los que el problema aparentemente resulta umonosintomáticor, como es el caso anteriormente expuesto de Hawkins (1975). Si el sujeto-acude a consuka es porque el *5i¡¡j¡t"o es imporranre. Esto es, porque influye sobre aspectos importantes de su vida o d" rr, "n-a torno. Por ejemplo, nadie acude a consuha porque le tenga miedo a subir los aviones si ello no acarrea consecuencias importa.rt.r su vida diaria. ".r Aparte de estas llamadas de atención y ejemplos señalando la necesidad de realizar un estudio exhaustivo de lo que puedi ser el motivo de consuha, poco se ha hecho en el estudio de esta fase de la evaluación. Así, en el momento Presente, se echan en falta guías teóricas o reglas de procedimiento que permitan enfrentarse con esta fase de la evaluación de fo.mi segura. Cabe destacar, no obstante, algunos esfuerzos realizados en este sentidJpor autores como Lazarus (1981) con la creación de su Cuestionario Multimodal de la Historia de Vida, o, entre nosotros, el tratamiento recibido por la historia clínica en el libro de Bartolomé, carrobles, cosra y Del ser (ilzz). tt.z. Establecimiento de las metas últimas del tratamiento H,aceya algunos años que Rosen y Proctor (1981) diferenciaron enrre lo que ellos denominan los oresultados finales" (lo que nosorros hemos venido llamando nTetas últimas, "goals"), los oresultados instrumentales, (condwctas objetiao, <target behavior") y los .resultados intermediarioso del tratamiento. Para estos autores (Rosen y Proctor, 1981), los resultados finales hacen referencia a los criterios utilizados para considerar el tratamiento como un éxito. A estos resultados, por ranto, se les pedirá que posean validez clínica y social. Por ello, los cambios directa o indirectamente logrados deberán ser clínicamente relevantes y socialmente significativos. Ello supone que su valoración debe enfocarse desde diversos puntos de vista: ta.ttor .o-ó criterios 94 Antonio Godoy puedan urilizar los distintos valoradores sociales que resulten perrinenres. Esto es, los resultados finales deben haber soluciónado las demandas del paciente y de los agenres sociales significativos que lo rodean. Los reswltad.os instrwmentales, para Rosen y proctor, son aquellos que son suficientes para alcanzar otros resultados sin intervención aditio.ral. beben, pues, poseer validez clínica, en el sentido de que con su consecución se logre afrontar con éxito las respuestas clínicas qne i" persiguen (p..j., tod", y .áa una de las conductas que se conciben propias di la deprerió.r;. D" la misma forma, deben valorarse también según su iontribución en la consecución de los resultados finales. Esto último tiene una doble verrienre: que los resultados instrumentales sean suficientes para alcanzar los resultadoi finales, y que exista alguna forma de intervenir sobre los resultados instrumentales. Por último, Rosen y Proctor diferencian lo que ellos denominan reswltados intermediaríos, es decir, aquellos que facilitan la continuación del tratamiento o posibilitan la aplicación de determinadas técnicas de intervención (p."j', \a capacidad de imaginar para aplicar la desensibilización sistemática por medio de la imaginación). Con las expresiones <metas>, . "objetivos últimos de la terapia,, o .resultados finales,,, palabras de Rosen,y Proctor (en la literaiura de lengua .:.n inglesa suele utilizarse el término ogoals,), suele hacerse referencia l"r -."t", " o efectos finales que s.e espera produzca el tratamiento (por ejemplo, un mejor rendimiento académico, un mejor ajuste laboral, la mejoría de las relaciones familiares, etc.). Las conductas objetivo (otarget behavior,) hacen referencia a aquellas variables concretas de la conducta=o del .orte"to .n .l que ésta sucede y sobre las que se enfoca el tratamiento (de ahí que se las proponga como <resultados insrrumenrales"). Los objetivos últimos de la terapia,. por el contrario, se- expresan en términos de los efectos que deben producir las conductas cambiadas duranre el tratamiento. No ," ti"t" va de que la conducta o la situación manipuladas se hayan modificado en la ái...ción deseada. se hace necesario que hayan cambiado en la magnitud y con la generalización y perdurabilidad necesarias para producir lo, qu" ," "Te.to, pretendían. Estos cambios, pues, deben haber alcanzado las meras úliimas deseadas incidiendo en el comporramiento y el ambiente del sujeto. _ Puede pensarse, pues, que a la vista de ia diferenciación .oÁ."ptrr"l pr"viamente realizada, no siempre_ explicitada en los escriros ,ob..'te."pi" y evaluación conductual, queda claro que la famosa frase de Eysenck qnoó¡ "controla el síntoma y habrás eliminado la neurosiso queda ya lejos'de lá que se pretende sea la moderna terapia de conducta. Dada la.complejidad e interrelación entre las distintas parres de la intervención, quizá conviene, como han señalado algunos no olvidar que existen covariaciones enrre distintas clases de .o.rd.r.t","rrtor.r, (p..j., Kazdin, 19gib) y dependencias funcionales enrre conductas, r gue, ,.rá, qr" modificar uÁ ll proceso de la ettaluación conductual 95 es sobre conjunto inconexo de las mismas sobre lo que se está interviniendo un sistema funcional (Evans, 1985; Voeltz y Evans, 1983). tr.z.t. Yariables de las que dependen las metas últimas del tratamiento de los juicios Las metas últimas del tratamiento dependen fundamentalmente en la terapia (\flilson ,je valor de los que directa o indirectamente intervienen los obietivos finales que supone se lggo). E;'r-"ñ* á. .o.rdrr.ta paciente (o, como 'qrr.o,Leary, el entre son un asunto.a consensuar J"b.í ^lr^nL^rr" sobre el mismo) y en el caso de los niños, orros que tlenen responsabilidad ;i^;"p.;r" 1N"lro' y'Hry9t, irseu¡' Res"Áidamente' Pues' las metas últidál trat;iento in.d"'decirse que dependen de: -., a'Elsistemaconceptualydevaloresdelterapeuta.Distintasterapiasy distintos terapeutas pr*..n iener objetivos finales diferentes' Las b. El sistem, .o'n."prual y de valores de quien realiza la consulta' se expresan qt.i;tt á.*".tdrt proi.dt"its de los pacientes :"," {T::t"cia 1985b). Kazdin, 1g68; en rérminos vagos i d" t"ori^, d" ."sgo, (Mischel, en la activa Dado que t.."p.íta de condut" "tá1" "áop'"t una Postura emsin *..piü.i¿""lde iniormación, los datos que. proporciona el paciente' sis¡91a conceptual embrrg'o, con frecuencia se encuentran i"füidát P9t :.1 1985)' Kratochwill' pi"i¿á por el terapeuta (Kazdin, .1985b; que vive y se desenel en c. Los ,.qrr"rr,,'i".tiol ¿"t medio físico y social vuelve el paciente. nt. Análisis de las condwctas problema otros usuarios de la psicoteDesde el punto de vista del paciente, o de los tipos: a).queia.s' y,b) deraoia. los problemas que se pl,ntttn son de dos en lo que se considera "el motivo de con;:;il:ffi;;;'*1"; "grup'rr'. se quiere eliminar' a lo sulta'. Las qwejas t""l.""ttfitirse a lo qtt" u" mal y su vez) hacen a lo negativo.y -olt'to 'Las demandas' a ;;;;;plobí"*"r' Las demandas no siempre referencia a lo que ,. q,,i"tt ídqt'itit, a lo positivo' una. queja. En general, coinciden con la elimlnación de lo que consriruye una encierra p""ai J".itse sin .-brrgo que toda queia io.*, de comportarse (p.ei., más_desinhibida, menos tmpulstva' mas Persrs- d:Ti:.1"'il':::,:i ambiente (q't,'' en.los padres' en un determitente, etc.) o un cambiJ "t "í etc')' Tanto las queias t?*1 las demandas' en tr- p".eia, ^pi""r"rrí" nado alumno, "n bien en términos de clases de conductas nuesrra cultura, r""r.t" ¿i" tJ"'"¿or>, <<rlo hace más que llorar'' etc')' o bien en il;;-"*;rt"'"f 96 Antonio GodoY términos de capacidades ("no soy capaz de...,', <me gustaría poder"."' etc'). Las quejas y demandas del paciente, tal como éste las Presenta' son reinrerpreradas'd.ie las distintas óorrientes teóricas zubyacentes a cada una de las terapias existentes. De la misma forma, en evaluación conductual lo que el paciüte experimenta como un sentimiento sordo de malestar puede pasar iorr..pt., alízarse como resPuestas específicas a nivel motor' cognitivo y "fisiológico. En lo que llevamos dicho hasta aquí puede verse que estamos diferenciando enr; lo que son: a) los motivo, d.^.o.rr.rlta, b) las cottdrrcta.s probléma, c) el punto sobre el que debe incidir la intervención, y d) la¡ m.etas ¡lti-ár dei tratamiento. Aun cuando con frecuencia tiendan a confundirse los tres últimos elemenros, en el estado actual de nuestros conocimientos parece ventajoso el mantenerlos diferenciados. Las conductas problema hacen referencia, pues' a la traducción, en términos conductualei operacionales, del motivo de consulta presentado P9. :l usuario (paciente ,, oót.o, significativos, de su medio). Cuando se habla de delimitaiión o definición de las co.rductas problema en terapia de conducta suele hacerse referencia a Ia operacionalización, en términos conductuales, tanto de las quejas como de aquello que produce las demandas del paciente. En algunós casos la conducta problema propuesta por el terapeuta apa,..rr"-.nl. se aleja de las quejas tel paciente. Ello no quiere decir que el evaluador haya descubierto "el problema real, o algún problema "Tá: P.9. fundo,. Ú.ri.r-e.rte el evaluador se ha creado un modelo de trabajo del funcionamiento del paciente en el que aParecen otros comPortamientos' previos en la ucadena causalo, de los que dependen las quejas presentadas y que es necesario eliminar, o instauraf para hacer desaparecer las quejas o conseguir las demandas que se hacen. Algunos autores (Evans, 1985 y Voeltz y Evans, 1983) señalan que Pueden dÉtinguirse en terapia de conducta y en evaluación conductual dos enfoques r.rÜy"."n,"s: el énfoque mayoritario en la actualidad, centrado en el próbl"-" (o "enfoque eliminador>>, en rérminos de Goldiamond, 1974), y b,ro prrrrto de vista, siempre existente pero Poco destacado, en el que se defiende que las metas def tratamiento no siempre llegan a coincidir con la traducción operacional en conductas aisladas de las demandas del paciente (enfoque al que, a p^rtir de ahora, llamaremos .enfoque constructivo> o 1974,1984]). En el extremo de este último enfo"sistémico" [Goldiamond, que cabría siiuar los intentos por construir positivamente (en contraposición a la eliminación del problema, típico de la visión anterior) una nueva forma de ser y comportatté del paciente, de relacionarse con su medio, e incluso de ca-tiar el medio, o de cambiar de medio (Goldiamond, 1974; Hawkins, 1gg6; Kanfer, 1985; schwartz y Goldiamond, 1975). No se tratafíaya, Por tanto, de eliminar algo (las conductas problemas), sino de dotar al sujeto de El proceso de la e,ualuación $ :. r{ il conductual 97 toda una serie de herramientas comportamentales con las que valerse mejor en su vida diaria. El elegir uno u otro enfoque influye profundamente sobre todas las fases de la evaluación. Desde el punto de vista centrado en las conductas problema, el ideal parece consistir en llegar a una situación de conocimientos tal que permita un acto diagnóstico completo: la clasificación de las conductas problema de tal forma que sea posible la indicación del tratamiento más adecuado (Kanfer y Saslow, 1965, 1,969; Pelechano, 1981b), es decir, el tratamiento que elimine el problema a lo largo del tiempo y a tr^vés de las situaciones. Desde el punto de vista centrado en la construcción positiva de una nueva forma de comportarse, la generalización a través de las respuestas, de las situaciones y del tiempo cambia de perspectiva. Ya no se trata de que el efecto producido sobre la conducta traada se generalice a otras condrrctas, a otros ambientes y que perdure en el tiempo. El objetivo consisre, más bien, en cambiar muchas clases de conductas en muchas situaciones, de tal forma que se automantengan y desencadenen una nueva forma de relacionarse con el ambiente y/o proporcionen posibilidades de acceder a otros ambientes. Se trata, en suma, de cambiar el curso de la vida del sujeto. Desde el punto de vista centrado en el problema, o enfoque eliminativo y tópico (en contraposición al enfoque consrrucrivo y sistémico) se ha propuesto que, dado el estado actual de la cuestión, los trastornos componamentales, más que con etiquetas diagnósticas, deben conceptualizarse como excesos o déficit (Kanfer y Saslow, 1969). Para esro se dice que una conducta se puede catalogar como exceso o déficit atendiendo a los parámetros objetivos de frecuencia, duración o intensidad, a que se produzca de forma adecuada o bajo condiciones en las que socialmenre se espera que ocurra. Sin embargo, aunque en clínica los parámetros de frecuencia, tasá, duración, latencia y, en menor medida, intensidad pueden ser bastante objetivos, no lo es tanto el "que se produzca de forma adecuada o bajo las condiciones en que se espera que ocurra>r /á eue con frecuencia distintos valoradores soc.iales poseen ideas diferentes de lo que puede ser adecuado o no, o de lo que debería o no ocurrir, dadas unas determinadas condiciones ambientales. Éor otra parte' es obvio que conociendo la frecuencia, la intensidad o la duración de una conducta problemática no se sabe aún si debe catalogarse ésra como exceso o como déficit. Se necesitan para ello, además, normas o criterios acerca de lo que es adecuado o normal, con los que comparar la frecuencia, la duración o la intensidad obtenidas en un caso particulár. Catalogarlas de una u otra forma sobre la base de lo que el terapeuta o evaluadoi conductual considera que es lo normal o adecuado, posiblemenre no es más objetivo que catalogarlas como tal o cual enridad nosológica. Barrios y Hartmann (1986) han señalado que para clasificar de forma objetiva a las conductas problema como excesos o como déficit es necesario 98 Antonio Godol disponer, bien de normas estadísticas de actuación del grupo sociar al que pe.enece el sujeto, bien de criterios de ejecució., d"rii"do, d; i; ;;.'r; Propone en el desemp:ñg c.orpleto de las tareas o frrncio.res que se anahzan o de criterios de bondad de los resultados pr"d";¡;; fo, dichas tareas o funciones, o bien de criterios de validación social br"rr..ri"rrt" expresados en propuesta por Barrios y Frartman" expec_ ll.lq:t:ll:lresuntl tatlvas existen, en,el medio social que rodea al paciente, lilse;, ¿qué i" ,, ción y de los niveles que debe arcairzar, de tal for*" ".,.rr_ q""a. roo'"tido rl l*r "..r., juego normal de refueizos en dicho medio? . Ante lo que acaba de decirse en er punto anterior, como es obvio, los criterios contra los que debe contrastarse^la bondad d.l tr"ta-i.nto son completamente distintos en uno y otro enfoque de la te.api". pr, primer caso (enfoque eliminador) se_ rrara de averiguar si la conduit"-probl.-a "t ha desa_ parecido tras la aplicación del traramiÁto y si continúa ,ii, apar.."r durante el seguimiento. El.mejor punto de compaiación en.rte ill;;; base. En el se.gundo caso (enfoqrr. .orrri.uctivo), se rrara".rfáqr"., más bien de con-ñr" trastar si las herramientas .o-port"-entales piopo.cionadas al ,";"r" orientado su vida diaria por un camino mejor quá tru.r.ado por'eL rr"r""l miento. La valoración, en este último ."ro,'."rrrlta bastante más compleja y supone se evalúen muchas facetas de la vida del sujeto y, poribl"-"rrtJ, -que de muchas formas distintas. Desde esta perspectirra, los'pu.rio, d" .o-p".r.ió." otra, parte, rro ," traiaría de sabei cuánro nos hemos :o".múltiples..Por alejado de la línea base (multilínea base), sino cuánto nos hemos los criterios positivamenre propu.r,or. El éxito de to, ."*uior, "....ráo-" p"o-;;"r; juz,gará. por la magnitud de la-diferencia enrre el .rr"do-].,.r^i y reflejado en la línea,bT"r d: rnanera que cuanro mayor "r'estado sea dicha -rgrrirud, tanro más efectivo habrá sido el traiamiento. La Éondad de los li-ui., vendrá dada, más bien, por la magnitud de la difere";;;;;. el estado actuar y. los estados propuesros como metas, de tal f.;; ;;;^.rr"rrro rnenor sea clrcha magnrtud, tanro mayor habrá sido el éxito del tiatamiento. u.+. El esrudio de los objetiaos terapéuticos Las conductas meta, o conductas objetivo, constituyen aquella clase de con_ ductas a ]1 9ue se dirige, . ,?!:J ,l;';."" se cenrra lá irrt"rrr".,.ión terapéutica (Evans, 1985). IJna viz modificada, 1". .orrductas objetivo ,. deben haber quedado igualmenre r",irf..i"r^i;;"^';'i"-",ra", ,rrporre que del pa_ ciente (Baer, 1982)' si; embargo, no toda ¿"--¿á o'qJ"¡" produce una condu*a objetivo. con frecuer,"cia una d;;r.d;-;";";.";;p.ne que el terapeuta debe proponer varios puntos sobre ros q". l"'i"l"pi" a"u. incidir. y El proceso de Ia ez,aluación conductual 99 al revés, en algunas ocasiones se espera poder cubrir varias queias o demandas con la intervención sobre un único punto. Aunque suele hablarse de conducras problema y de conductas objetivo, en muchas ocasiones el terapeuta de conducra propone como problemas o como puntos sobre los que debe incidir la terapia, no clases de conductas, sino más bien determinadas condiciones ambientales. Así se hace cuando lo que se ve como problemático no es la conducta del niño, sino más bien la relación entre los padres, o de éstos con el niño, o la disposición de determinados enseres en el hogar, en una residencia o en la clase, o el momento y/o el lugar en el que sucede la conducta, etcétera). 1r.4.1. La elección de las conductas mera Desde un punto de vista cenrrado en el problema, Nelson y Hayes (1986b) señalan algunas consideraciones que utilizan los terapeutas de conducta para guiarse en la elección de las conductas objetivo y de la secuencia más idecuada en que debe abordarse cada una de ellas. Dichas consideraciones son las siguientes: 1. Deben cambiarse los comportamientos que son física, social o económicamente peligrosos para el paciente o para los que le rodean (Kanfer, 1985). 2. una conducta es anormal y debe modificarse si es aversiva para el propio sujeto o para orros, bien porque se aparra de lo que se espera del sujeto en ciertas situaciones, bien porque resulra impredecible (Ullman y Krasner,1969). 3. Se debe cambiar una determinada conducta si así se flexibiliza el reperto_rio_del paciente, de tal forma que se aumenta el bienestar individual y social a largo plazo. Por ejemplo, cuando con la implantación de una nueya conducta o con la eliminación de la actual se maximiza la obtención de reforzadores a largo plazo (Krasner, 1.969; Myerson y Hayes, 1978). 4. La conducta a implantar en lugar de la conducta problema debe establecerse en términos positivos y constructivos, en oposición a la visión supresora o negativa. La razón de este consejo reside en la idea de que las conductas positivas, constructivas, tenderán a mantenerse si tienen validez ecológica, en,tanro que la eliminación de las conducras negativas puede ser sólo temporal, especialmente si tenían por función, como i.t"l" s.r el caso, obtener reforzadores que con la eliminación de dichas conductas ahora no se obtienen (Goldiamond, 1974; McFall, 1982; \Winett y Vinkler, 1972). 5. Deben obrenerse niveles óptimos de funcionamiento, y no sólo niveles medios (Foster y Ritchey, 1979;Yan Houren, 1979). , 6. Se deben seleccion ar para su modificación únicamente aquellas con- 100 Antonio Godol ductas_que el conrexro conrinuará manteniendo (Ayllon y Azrin,196g). Debe entenderse aquí por <<contexto> no sólo el entorno físico y social que rodea al paciente, sino también su sisrema de valores y .r..rrói.r, .rp""i"l*..rr. cuando éstas son consonantes con el medio sociai en el que se iesenrruell'e (Kanfer, 19S5). 7. Sólo se deben considerar como conducras objetivo aquellas que son susceptibles de ser rraradas, dados los recursos con que ..r"át"r, el paciente y el terapeuta y con los medios disponibles en un determinado momento de desarrollo de las técnicas terapéuticas (Kanfer, 1985; Kanfer y Grimm,lgTT). u.4.2. La prioridad en las conductas objetivo La cuestión acerca de qué conducta objetivo se debe inrenrar alcanzar en primer lug.ar se plantea siempre que el problema no es <<monosintómaticon, es decir, siempre que exista más de una conducta objetivo. En estos ."ror, la conducta a modificar en primer lugar será: 1. La conducta que resulte más molesta para el paciente o los otros significativos, ya que de esta forma el propio p".ietrt" o los orros, como mediadores, estarán más motivados a conti.rrrri.on el tratamiento si se benefician con la inrervención (Tharp y Wetzel, 1969). 2. La conducta más fácil de modificar, ya que los resultados rápidos motivarán al paciente y/o a los otros significativoi y los llevar án a eiforzarse y a colaborar en los intentos terapéuticos (O'Leary, 1972). 3. La conducra que produzca la máxima gáneralización de los efectos terapéuticos (Hay, H^y y Nelson, 1977). 4. La primera conducta de la cadena en el caso de que varias conductas constituyan una cadena comporramental (Nelson y Hayes, 19g6b). , Estos consejos generales, surgidos del sentido común o de las teorías subyacentes a los modelos conduituales, no parecen universalmerr" "pli."bles,, excepto en lo que respecta a los puntos rres y cuatro. Así, por ejemplo, puede aducirse con respecro al primei aserro, qrré cuarrdo se elimi,ra't" -¡, molesto para el paciente o p"t" los orros significativos, existe cierta probabilidad de que se. abandoné el tratamiento,"ya q.r", hábi.r,do eliminado la conducta más molesta, el. coste de seguir con el tiatamiento pudiera ,"r.rlt". mayor que el que supondría abandonarlo. Algo semejante p*d" decirse con respecto a la segunda afirmación. Aunque en algunos .".o, el elegir una conducra sobre.la que los efectos de la iniervención"sean rápido, pr"d? ll.1rr. al sujeto a implicarse. más en la terapia, en orros ."ro, prr"de ..e".1" ""f".-a tativas de que todo lo que resra es igualmen te fácil y_rapido, llevándoio El proceso de la eaaluación conduaual 101 desanimarse, e incluso a abandonar, ante los primeros inconvenientes, dificultades o recaídas. En nuestra opinión, parece más sensato intervenir en primer lugar (excepto en aquelloi casos en que existen conductas_ peligrosas o muy aversivas pir^ el sujáto o los que lo rodean) sobre aquellos elementos (conductas_ o ir.ror., ambientales) que produzcan ln Proceso de intervención más úpido, más generales. Aunque el análisis de tipo parsimonioso y dotadó dé "f".tos iistémico es mucho más complejo y prolonga el tiempo necesario P^ra realizar la evaluación pretratamiento' Pensamos que posiblemente resulte más económico a largo plazo, teniendo en cuenta la duración total del Proceso evaluación-tratamiento-valoración de los efectos. l.s. Criterios directrices para la elección del tratamiento adecuado como se ha dicho anteriormente, que la evaluación debe señalar, cuál es el tratamiento más adecuado. Ello supon! 9ue la manera, alguna de existácia de un sistema de conocimientos que permita que' conociendo el diagnóstico, se sepa igualmente si existe o no tratamiento /, en el caso de que - lo haya, cuál es el apropiado. Nelson (1984) y Nelson y Hayes (1986b) han propuesro que las estrategias principales para elegir tratamiento pueden agruParse_en tres categorías funcional, la estrategia de la conducta clave ("beysIlarifi.atotirrt "lanálisis tone behavior,) y la estrategia diagnóstica' A estas tres estrategias de -actuación posibl.-"tti. pueda añadirse una más, denominada <estrategia de la guía teórica". Se supone, II.5.t. La estrategia del análisis funcional la estrategia clásica en terapia de conducta para unir evaluación y tratamiento, esto es, para derivar el tratamiento adecuado a partir de los datos de la evaluación' con frecuencia, sin embargo, el análisis funcional, fiel a sus orígenes dentro de las teorías operantes, ha sido un análisis funcional oPerante Y, con más frecuencia aún, se ha venido haciendo en exclusiva cuando lo que se pretendía era la eliminación de conductas problema. Fn estos casos' como repetidamente se ha señalado, el estudio de las conductas problema d-ebe ,"ilit rt" mediante un cuidadoso análisis topográfico, al que sigue el análisis funcional propiamente dicho. Cuandt di lo qne se trara no es de la eliminación de alguna conducta problema, sino más bien de la creación de nuevas conductas en el repertorio El análisis funcional es -..'il - 102 Antonio Godoy del paciente, parece ser que el análisis funcional no se realiza con el mismo esmero' limitándose, en la mayoría de casos, a exponer de forma gr.r.r, -los en qué debe consistir la conducta a implanrar, pero prescindiendo de d"Ti.rirl" en términos de los mismos parámetros de f.ecuencia, intensidad, duración, erc., empleados en orras ocasiones. De la misma forma, el anáiisis de los estímulos ambientales que deben evocar y mantener la conducta a implantar ha consistido, más en señalar qué estímuio, ," van a emplear durante la fase de tratamiento que.en prever qué estímulos deberán p.o,ro.". y mantener la conducta en el medio natural én el que vive el sujeto'. Por otra pane, como han indicado Nelson y Hayes (19g6b), el análisis ^ funcional realizado en la clínica con frecuencia úa distado brrtaie d; t"r;cerse al análisis experimental del.comportamiento en el que decía basari, r" que las variables controladoras de la io.rdrrcta que se propo.r.., son bipoíéticamente controladoras y no ha habido .o-p.obr.ión previa de que "i"ctivamente conrrolan la conducta a modificar. En la mayoría de los' casos, el tratamiento constituye la única contrastación empírica de las hipótesis fun- cionales formuladas. Por último, conviene hacer notar que en algunos casos el análisis funcional (operante) parece resultar basta.rte irrelevaite, especialmente en aquellas ocasiones en las que se ha dado una explicación pavloviana a los probiemas. rr.s.2. La estrategia de la conducra clave Dentro de la evaluación conductual se ha venido desarrollando cada vez con más fuerza una nueva tendencia, tal como es propuesta por algunos -que autores. (p..j., Patrerson, 1976; Wahler, 1975; Evans, ilSi¡, más que .Jrrrrr_ decir el análisis funcional clásico, lo complem"rr,". Érr" .í.i"rrt" ha venido ganando terreno, especialmente desde la entrada dentro de la modificación de conducta de la terapia.cognitiva. La estrategia de la condwcta claae (okeystone behavior") parte del supuesto de que loi trastornos conduct.r"l., constituidos por clases de conduct"t q.r" se interrelacionan en los tres "ríán sistemas.de respuesras: -o:gj, cognitivo fitrologr.o (Evans, 19g6). se supone, f igualmente, que el modificar i.lg-""" ciase de á.rdrr.trr, o .lg.rrr", .orrju.,", de una determinada clase, -odifi.a orras clases o la clase ..rré.r. Un ejemplo de ello son las conductas qu9 se conciben como cadenas.rurrl", y'"rri", qr: t: espera que el cambio de la primera conducta (conducta .l"rr"; cambie toda la cadena. En palabras de Evans (1986), la estrategia de la conducra clave pretende cambiar una conducta para que ésta cambié oúa, y ésta a otra, y así sucesivamente..-_Por ejemplo, podemos aumentar las habilidades de cómunicación para facilitar las relaciones sexuales que, a su vez, disminuirán t" a.p..riorr, El proceso de la eztaluación conductual 103 lo que debe reducir la ingesta de bebida. O podemos enseñar estraregias de autocontrol para reducir la impulsividad, de tal forma que aumenten los logros académicos, de manera que mejoren las habilidades y conocimientos básicos que, a su vez, facilitarán las oportunidades laborales. Desde este punto de vista puede fácilmente concluirse que raramente existe una conducta objetivo de tratamiento que deba elegirse en primer lugar, sino que se extrae de un conjunto de conductas objetivo de más o menos la misma importancia. Este enfoque implica que lo que existe son ciertos puntos de comienzo, anteriores a las conductas objetivo a cambiar, que se eligen por la facilidad o rapidez con que el terapeuta puede modificarlos y por los efectos en cascada que sobre tales conductas objetivo producen. Como puede apreciarse, pues, en tanto que el análisis funcional pretende descubrir relaciones estímulo-respuesta, la estrategia de la conducta clave intenta descubrir relaciones respuesta-respuesra (Evans, 1985; Kazdin, 1985b). La estrategia diagnóstica Aunque en otras ramas de la medicina el diagnóstico suele hacerse en función de los factores etiológicos que causan la enfermedad, en psiquiatría el diagnóstico se basa más bien en la forma, topografía o propiedades estrucrurales de la conducta, en oposición a sus propiedades funcionales. A pesar de estas diferencias importantes con los enfoques más usuales en evaluación conductual, la estrategia diagnóstica es encontrada de utilidad por muchos autores de este campo (Nathan, 1981; Taylor, 1983). Según este enfoque, una vez que se le ha asignado a la persona un diagnóstico determinado, se elegirá el tratamiento que se ha encontrado más efectivo para ese tipo de trasrorno, suponiendo que tal tratamiento exista. Así, para la depresión puede aconsejarse la terapia cognitiva de Beck; para las fobias, técnicas de exposición; para el exhibicionismo, sensibilizaciórencubierta, etc. Posiblemente, como han señalado Nelson y Hayes (1986b), este enfoque esté siendo frecuentemente utilizado por los evaluadores conductuales, aun cuando suela hablarse con más frecuencia de la utilización del análisis funcional. Por ejemplo, los hallazgos de Felton y Nelson (1984) señalan que los evaluadores conductuales concordaban más acerca del tratamiento ináicado que.acerca de las variables controladoras de las conducras a modificar, lo que desde el punto de vista del análisis funcional resulta poco explicable. Posiblemente, como concluyen Nelson y Hayes (1986b), muchos evaluadores conductuales para elegir el tratamiento, más que el análisis funcional, utilizan estrategias diagnósticas. 104 rt.s.4. Antonio Godoy La esrraregia de la guía teórica si se admite' como hace ya casi veinte años propuso yares (1970), que la terapia de conducta.se,basa en cualquie. teoría o^sisrema d. .orroá-Lrrro, procedentes de lapsicología científici, y no únicamenre en aquéllos d".irrrJo, de las reorías del aprenáizaje,-puede'proponerse una cuarta estrategia de diagnóstico a la que podemos dé.romina, l" g"i" ,"óri.", y de l" "d" a;.;i análisis funcional no es sino un caso concrero. - El procedimiento, brevemente expresado,-puede describirse de la siguiente forma: enfrentados con las quejas y d"-"nd"r a.r f".r""r", "t r.."p"'*"-r"curre al arsenal de teorías y conocimientos cienríficos existentes en busca de un sistema conceprual que verse sobre.Ia región de fenám.nos con que se encuenrra' de tal f"..-" que.le sea posible d"escribirlos con precisión y encontrar estrategias de actuación para pasar de un estado a (óoinciderrrá .o' el que acrualmenre presenra el pacienie) ,rn .rtrdo u con las 1."i".iaente " metas últimas propuestas) Esta parece ser la forma de actuar de algunos autores conductuales. Así, ante algunos problemas de tipo depresivo,"_pueden_llegar. pl".r,""rr. o; estímulos discriminativos los pto.t o."., y qué estímulos "reforzantes los man_ tienen (hipótesis operante de las "g".r".r.im secundarias de los síntomas,), de cara a someter al sujeto.a procesos de extinción. En tanto que ante otros .,,an acompañadas ."-ro.:,. en los de una exrensa _que las mismas conductás pérdida de reforzadores puede recurrir a.las hipóteJir-J" F"rr.. (1965), o a la de Lazarus (1968b), 9i 1"9 que se considera á* .i1r;.á "rte sometido a un programa de extinción de las conducras más (y, quizá, a un programa de refuerzo de conductas de evitación). "d"pt"ti,u", En otr", o.ário.r.r, po, .i co.ntrario, puede pensarse que la.s quejas y dema.rdas del pacient" y'*, f"miliares quedan mejor conciptualir"arr ¿Áa. u ,irii" a. í"-i.,ro hn (1974), en la que se ProPone que el paciente carece de las habilidadls necesarias para obtener reforzadorer ,,, medio social habitual; o ü¿ la teoría de la ".r "indefensión.aprendid.a",de Seligman (.1975;,qbr";ror,, S;lig-"" y Teasdale, 1978), o d.esde la posición cogniti'a de Beck (r97g), il. esre las quejas y demandas planteadar d" fo.-" ,"-.j".rr.,'rr., ";..u' análisismodo, más deconceptualizadas en una forma distinta y requerir la li:i1::,1:.j"1 ,t".drr evaluaclon de unos u otros contenidos, así como desembocar en uno u otro tipo de rraramienro. . Sobre las ventajas relativas de uno u otro enfoque de elección del trata_ mienro exisren discrepancias entre los distintor io qu" sí parece claro en esre mome"r9,..: q"r" se justifica l" ",iror"r. .".o-"rÁció., que hacen lo algunos.de que el análisis iuncionar debe hacerr" j. ¡;;;a rurinaria. En primer lugar, porque en algunos casos pued. ,"rrlt' i"irif. e" *g""¿r, El proceso de la eaaluación conductual lo5 porque en otros casos, aun cuando no resulte gratuito, la razón coste/bene_ ficio, si.se compara con otros procedimientos,"no lo hace aconsejable. Posiblemente, como han señalado algunos aurores (Haynes, 19g6; Nathan' 1981; Nelson y Hayes, 1986b), Jlg.r.r", situaciones'sea mejor el em"r, una esrraregia y en otras el empleo de otra. Así por ejemplá, Nathan fJ:: {.. (1981) ha propuesro.que en los trastornos con una etioügía 6i"ügi.".elativamente clara, puede resuhar de más utilidad el enfoqüe diagnéstico. En tanto que el análisis funcional sería más idóneo en los ir".tor.ró, almmenre dependientes del ambiente circundante. Haynes (19g6), por su parre, propone que el acercamiento diagnóstico puede resulmr pr"f.ribl" al a.ráliri, f.rrrcio.r"l cuando. existe, para un .determinado tipo de tiastorno, un tratamiento que sea. suficienre y proporcione una alta piobabilidad de éxito (p..j., la deserisibilización sistemática o las técnicas di e"posición con t". roüi"rj. l.o. Eoaluación de los reswltados del tratantiento II.e.t. Razones Para realizar una valoración sistemática de los resultados Existen muchas razones que aconsejan la realización de una valoración sistemática de los resultados de las intervenciones psicológicas (Hayes y Nelson, 1986; Nelson y Hayes, 1986b). Entre las señálad"r Áá, frecue.rte-enre se encuentran las siguientes: 1. La calidad del .servicio al paciente se mejora, ya que la valoración proporciona información acerca de la magnitud y direóción de los cambios, así como acerca de en qué medida se camina hacia la consecución de las metas últimas del tratamiento, permitiendo con ello la corrección de los fallos o deficiencias que se observen (valoración formativa). 2. Cuando la valoración se realiza tras la terminación de la intervención, bien inmediaramente después de la misma, o bien durante el período de seguimiento, la valoración. permite apreciar el grado con el qrl. ,. h"., alcanzado las metas últimas del tratami"nto y, por"tanto, si el tratamiento puede considerarse o no como un éxito,.en qué medida lo es y con respecto a qué criterios de los utilizados (valoración normativa). 3. La valoración normativa realizada sobre los procedimientos de intervención nos da seguridad acerca de su calidad y per-ite diseminar mejor los tratamientos' como productos psicológicos que son, entre sus .orrrrr.rrídor"r, teraPeutas' responsables de la administración indirecta de intervenciones psicológicas (gerentes, directores médicos, responsables de salud, .,..;, p*i*- I tes (Pelechano, 1980b, 1980c). 4. Por último' la realización de valoraciones sistemáticas y cuidadosamen- te realizadas hace avanzaÍ las ciencias clínicas nuestros conocimientos técnicos y aplicados. II.o.z. y contribuye al aumento de Valoración de las meras últimas del tratamiento Las conductas objetivo, sobre las que se realiza la intervención, habitualmente son escogidas por el terapeuta de conducta, con frecuencia de forma consensuada con el paciente, sobre la base de su consideración como conductas adaptativas; es decir, sobre la base de su adecuación para alcanzar las metas últimas del tratamiento. Éstas se eligen sobre criterios de valores culturales y personales (vilson .y o'Leary, 1980) y para establecerlas en terapia de conducta se debe reahzar un contrato, p..rri"-ente consensuado, errtr. "l rerapeura y el paciente o quien lo ,epresenta (Davison y Stuart, 1g75; Nelson y Hayes, 1986b). Desde yn punto de vista cenrrado en las conducras problema, puede pensarse que el establecimiento de las metas últimas de la intervención d.p"nd"r, del paciente o de las personas bajo cuya tutela se encuentra, en el .rro d" los sujetos. incapacitados. Desde.un punto de vista sistémico, más amplio, el establecimienro y la valoración de la consecución de las *.,", últimas p"áa" resultar bastante más _complejo. Desde este último punto de vista, el esiablecimiento del éxito del tratamiento depende de diversos criterios que pueden diferir según los agentes sociales ., oi.r, personas significativa, q,r. 1.""Ii..r, la valoración de los resultados. Esto hace qrr" ,"" .recelario hacer un muestreo de los. otros significativos en los distintoi ambientes en que se desenvuelve el paciente para establecer cuáles son los criterios de éxitf que utilizan. De un ambiente a otro y de un valorador a otro estos criterios pueden diferir, tal como se. ha puesto de manifiesto en algunas obras relacionadas con la y{oJacioi .de programas de intervención é."j., Stufflebeam y Shinkfield, 1987). Así los criterios empleados para ,ralo.ar una misma actuación difieren dependiendo del sexo, la edad o el orol, del que actúa (McFall, f fSZ;. De la misma forma, los criterios con los que se .,oaló.a la adecuación de ,r.rá d.,.rminada actuación pueden ser muy distintos, según quién sea el que l, Así, parece simplista suponer qu9 la adecrac.-ión áel cambio diperrde";i";;. única y exclusivamenre del grado de cambio que se ha producido con respecro a la línea base y d.e la dirección del misml. u'a -irrn" magnitud de cambio en determinada dirección puede ser valorada como -ry ,"lJr,"nte y adecuada, o irrelevante y contraproducente, según los criterio, á. que .rti"de.rración licen los agentes sociales que se ,o-á., como jueces. El proceso de la evaluación conductual II.6.3. Procedimientos de valoración de los resultados Puede decirse que existen dos formas fundamentales de valorar los resultados del tratamiento: con resPecto alalínea base y con resPecto a los objetivos meta o fines últimos de la intervención. base II.6.3.1. Valoración d.e los resultados del tratamiento con respecto a la línea La comparación del estado del paciente, en cada una de las conductas elegidas objeto de intervención, y su situación en las mismas durante -.no .orducta la línea base es propia de los acercamientos centrados en el problema, y más del impacto lrr. rrrrr r,,"lora.iórrie la mejoría o eficacia supone una valoración del tratamiento. La diferencia entre los valores actuales y los valores de las mismas variables durante la línea base proporcionan una medida de la magnitud y dirección del cambio producidá .rrr.. ,rrro y otro momento. Si el diseño según. el r; ha llevado a cabo el tratamiento resulta metodológicamente adecuado, il" j""d" concluirse además que dicho cambio probablemente. ha sido debido a i"*"rriprrlrción o inrerverrción realizada. Sin embargo, no siempre es posible, en la práctica clínica diseños metodológicamente apropiados. que "-pl."i p"r*i,"., .orr.l.rir, con un alto grado de seguridad, que ha sido el tratamiento 'aplicado y no algún otro factoi el responsable de los cambios producidos' ' L, .o-p"rr.i"ó.r de los valores actuales en las variables elegidas .9t :Yt valores .r, L lírr." base a lo más que llega es a mostrar que se ha producido cambio en la dirección esperada, pero no que dicho cambio sea altamente relevante. t1.6.3.2. $ i i * j * Valoración de los resuhados de la intervención por comparación con las metas úhimas del tratamiento Como acabamos de manifestar, quizá no interesa tanto la magnitud del cambio como su relevancia clínica y social. Sin embargo, la relevancia clínica no se exrrae de la comparación del estado actual con el estado durante la línea base, sino de la comp aracíón del estado actual con los obietivos meta Pre,rir-"nt" fijados. Cua.tto mayor es la coincidencia del estado producido por el tratamiento con los objeiivos meta propuestos ' t^fita mayor relevancia clínica posee el cambio operado. El criterio de bondad qu_9,- segú¡r Parece' .o.rrri..r. utilizar no es la significación estadística de las diferencias pre y postratamiento, o entre el gr,rpo control y el experimental, sino la concordancia entre el estado ptodrr.idt tras el tratamiento y el estado que se deseaba -_--.:ianl Antonio Godot 108 conseguir, así como la estabilidad temporal del estado alcanzado. Es esta estabilidad la que asegura que el nuevo estado no es una fluctuación azaros^. Por otra parte;la concordancia entre el estado deseado y el estado conseguido asegura q.re el cambio no es despreciable, que es clínicamente relevante' sea o no estadísticamente significativo. En nuestra opinión, pues, la línea base es de utilidad para esmblecer si se ha de emprendeio no algún tipo cie intervencióny Pafa calcular la magnitud del cambio producido tras el tratamiento. En ningún caso Para iuzgar acerca del éxito de dicho cambio, dando Por suPuesto que se haya producido. Si el comportamiento que el sujeto manifiesta en el estado conseguido concuerda con los comportamientos del universo (o universos) definido como meta y el estado instaurado perdura, el terapeuta dirá que el tratamiento ha tenido éxito, ya que se ha logrado la meta que se buscaba. Esto, obviamente, supone que los universos definidos como metas, así como el muestreo realizado de cara a la evaluación de los mismos, se han elegido con cuidado, habiéndose incluido qué conductas deberá manifestar el sujeto, qué conductas no deberá manifestar, en qué situaciones deberán aparecer y en cuáles no..., así como qué criterios de adecuación va a emplear el propio paciente y los distintos agentes sociales que van a valorar los resultados alcanzados. De esta forma, más que una medida del cambio o impacto de la intervención realizad¿, se obtienen diferentes valoraciones de la adecuación, bondad o éxito del cambio logrado. III. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR Barrios, B. A., "On the changing nature of behavioral assessment>, en A. S. Bellack y M. Hersen (comps.), Bebar¡ioral assessment: a practical handbook,3.'ed., Nueva York, Pergamon Press, 1988. Egan, G., Tbe skilled belper,3.'ed., Pacific Grove, Calif., Brooks/Cole, 1986. Fernández Ballesteros, R. y Carrobles, J. A. I. (comps.), Evaluación conductual: metodología y aplicaciones, 3." ed., Madrid, Pirámide, 1986. Goldfried, M. R., "Behavioral assessment: an overviewo, en A. S. Bellack, M. Hersen y A. E. Kazdin (comps.), International bandboob of bebaoior modification and therapy, Nueva York, Plenum Press, 1982. Kanfer, F. y Schefft, 8., Guiding tbe process of tberapeutic change, Champaign, Ill., Research Press,1988. Nelson, R. O. y Hayes, S. C. (comps .), Conceptual foundations of behaoioral Nueva York, Guilford Press, 1986. assessrnent, 6. EVALUACIÓN CONDUCTUAL Y EVALUACIÓN TRADICIONAL: LA CUESTIÓN PSICOMÉTRICA F¡RNRNoo Stlva Y CARMEN MRRtoReI-l I, INTRODUCCIÓN Este capítulo se inserta en el problema de las relaciones entre la novel disci- durante el desarrollo de la modiplina de la eztaluaciór rorduciual -nacida ?icación y terapia de conducta- y lo que, desde esa disciplina' se ha venido llamandó (en verdad, de manera algo despectiva) ..evaluación" o "diagnóstico rrrr comienzos, la evaluación conductual se tradicionai". Es evidente que, ".rfrente a la evaluación tradicional, siguiendo anti;ética, autodefinió de forma con ello la tendencia usual de una nueva disciplina, de proponerse antitéticamente en relación con otras que la han precedido dentro de un mismo ámbito de acción (p..j., Goldfried y Pomeranz, 1968; Mischel, 1968). Sin embargo, lo que .r'L"no, comprensible es que en una etapa como la actual, más alanzadi d" la evaluación condnctual, resurja con fterza y de manera polémica, el problema de sus relaciones con la evaluación tradicional' Así lo .tó obrt".tt", muchos trabajos tanto presentados en reuniones cien"tertigrr"rr, tíficas como publicados en libros y revistas especializadas (p.ej., Barrios, 1988; Barrios y Hartmann, 1986; Cone, 1981, 1986,1988; Nelson y Hayes, 1986b)' Antes de introducirnos de forma sistemática en este problema, y deseando acotarlo de modo más preciso, deben decirse algunas palabras acerca del concepto de evaluación conductual. II. CONCEPTO DE EVALUACIÓN CONDUCTUAL Intentar aclarar ciertos aspectos del concepto de evaluación conductual en la actualidad no constituye solamente una cuestión de elegancia expositiva. Al contrario, de él se desgrana en realidad todo lo que seguirá a continuación. Observamos que a la expresión oevaluación conductual" -históricamente tardía- se le ieco.roce hoy un carácter comprehensivo que recoge anteriores expresiones tales como la de diagnóstico conductual y (al menos en parte) Universidad Complutense de Madrid (España) y Universidad de Valencia (España)' respectivamente. 110 Fcrnando Siloa y Carmen Martorell análisis conducrual aplicado. Asimismo, y siguiendo a la gran mayoríade los aurores, incluimos el anárisis funcional á" .;;i;.; ;;;;-. de la evaluación conductual y, a saber, como su tarea centrar ,"rrro-arraruación de pretra_ ramiento: realizar una exploración.que_ permita ".,formurar hipótesis acerca de enlaces funcionales .r,tr. i", variables d; ,.;;;r;"^.*r. de estudio y aque_ ,.,'" inados p,o.",o, p,i."fu qí" Ji., llX' "p,"íat La historia más reciente de la evaruación conductual habla claramenre a favor de una fuerte expansión o ampliación, ranro ." ,."¡ao reórico como metodológico ;i;;, fl::*::::,,f ilpri.," "" iri, po, ejemplo, v apricado (Strosahi y rináha", tisi¡i.^ er concepro de conducta abarca ros t.é, sistemas'J. ;;ip;;.a propuesros por Lang (i968), donde el sistema cognitivoverb"r .ro, nión de la gran mayoría de los "t.'";;t menos en ra opi_ a acontecimierrtos.encubiertos>; en "tr"ro..r, buenas cuentas' subjetivos. El objeto ,"n,o de estudio ;;;" de intervención llamada conducta mera o <target brhr;;";,,:;ir"o'., considerado -la forma puntual (vahler y trs'i; Err"ns, 19g6). Existe cad.a vez más de .Fox, la tendencia a una aDroximáción ,i.rdroáeai.a que acerca a los evaruadores con_ ductuales lo, .riuerzos raxonómicos de la psicopatología actual (p.ej., Her_ " llsgu¡. sen y Bellack, Esto conileva una aienciói a las relaciones R_R, no va tan sólo de utilidad, en el capíturo -mayor de lás efe;;;;;; irn"rarir^rión, sino también en el momento de for*ur", hipot.ri, Io que se extiende hasta hacer,que algunos autores "tpli;;;;r",o=r-o,, vean la rr".erid"d'de reintroducir el concepto de personali!:^/-,".r:"nrpretado ,,, ,,.r--r,J,]Jr.,"f-"nte) (Staats, l986)' Asimismo. la vertiente esiimura, es " vista.on -ryo. amprirud que anraño' dejándose ver la crara infruer,.¡, á. rr"pri..i"grr'l-ui.rrrrl, que ha hecho a los evaluadores .""a".r.r"i", ,"rrribl", a- ra consideración de influencias mediatas, tanto del ambiente-;, sobre ra conducta, como de la con_ ducta sobre el ambiente, abriéndos" ;;, ro tanto i. .-.rriaeración de pe_ ríodos temporales más dilatado, (Mrit"ns y \X/itt. "lggg). Todo esto, en fin, ha hecho necesaria ra apertura , ;;;;r", .rpli.at'i.,ro, á'" r, conducra quizás d" r;; 'r.á'i;; v q"lnpri",, o,o."sos me- ::J':ffff'::l..';;::-{:':l:.' ;; ,li es, ; iTi ?:Tji:l;ffTT: 1::ffi : i J..'#ilffi I T"',jX_ toobservación ";t y de iutoinform. 1H".r"r, y Bellack, l9gga). Naturalmenre' esra,fuerte expansión ¿" r. .""1"".1" .J"¿"ctual ha pues_ to en peligro su identidad. Hay q"" di.;;;;;;;y una evaluación "uror., conductual, sino muchas (coíe,. .,g¿).'s" ru1.i,rl.'i"remicas y posi_ ciones encontradas entre ttr .""1""¿oí., .orrdrr.tuales, '* coexistiendo de ma_ nera casi "esquizofrénica, planteamientos muy diferentes. para decirlo con palabras de R. o. Nelsorr lirsr¡, tr" ,.r-i""¿o ¿.rrr;*"*".rte el pe.íodo de "luna de miel. de los años ,"r.nr". Ahora bien' aunque sin duda existen cuesriones conceptuales de fondo y m en,ar i; Evaluación cond,uctual y ez,aluación tradicional: la cuestión psicométrica 111 será seguramente allí donde, en definitiva, se resuelva el problema, es en el plano metodológico donde, en estos momentos, la polémica es más candente. Baste señalar, como ejemplo, que la obra más importante de la última década ltbro Conceptwal foundations of behaaioral en evaluación conductual -el Hayes (19S6a)- trata menos de cuestiones y assessrnent dirigido por Nelson estrictamente conceptuales y más de cuestiones metodológicas. Detenernos en ello nos ayudará a precisar nuestro campo de indagación. Esa polémica entre evaluación conductual y tradicional de la que hablábamos al comienzo y que se ha reavivado recientemente dentro de la primera, toma la forma más concreta de una discusión en torno alaintegración o alrecbazo de los principios psicométricos, de los fundamentos que hacen posible la evaluación psicométrica I de los criterios psicométricos que han de orientar la recopilación de información así como de valorar la calidad de la misma.Tal cuestión, que se plantea desde que los evaluadores conductuales toman conciencia de la necesidad de asegurar la calidad de la información recogida a través de sus estrategias e instrumentos de recopilación de información, acapara ahora buena parte de su atención. La mayoría de los autores están en pro de una integración entre evaluación conductual y principios y criterios psicométricos (aunque a menudo <con reparos"). Sin embargo, un grupo influyente donde sobresalen J. D. Cone y R. O. Nelson, ha tomado al respecto una postura de claro rechazo. Para ellos, el modelo conductual y el modelo psicométrico diferirían, fundamental y de forma resumida, en ties vertientes (Hayes, Nelson y Jarret, 1986): a) la de algunos supuestos acerca del comportamiento (supuestos de consistencia y estabilidad en el enfoque psicométrico, que no son compartidos por el enfoque conductual), b) la del nivel de análisis (grupal 'uersus individual), y c) la de los modelos de causalidad (causalidad estructural intrasujeto aersws causalidad funcional ambiente-sujeto). Todo esto conlleva, en mayor o menor medida, un rechazo de las interpretaciones nomotéticas y normativas, así como de los criterios psicométricos de fiabilidad, validez y utilidad. Con ello tienden a subrayarse y agudizarse las diferencias entre "las dos disciplinas de la psicología científica, de que hablaba Cronbach (1957), el distanciamiento entre distintas aproximaciones a la evaluación psicológica que podría llevar, según la no velada amenaza de Cone (1981), a una total escisión. Tocaremos ahora solamente algunas cuestiones relacionadas con los criterios psicométricos de fiabilidad, validez y utilidad. Fernando Siloa III. y Carmen Martorell FIABILIDAD, VALIDEZ Y UTILIDAD ut.t. Fiabilidad Comencemos con la cuestión de la fiabilidad en evaluación conductual. Es muy posible que la crítíca más extendida de los evaluadores conductuales al :."j"-qY" psicométrico se concentre en los supuestos de consistencia y estabilidad de la conducta que la interpretación cláiica de la fiabilidad lleva consigo (Mischel, 1968). Sin embargo, el pensamienro psicométrico ha evolucionaáo ya lo bastante como para dejar claro que el núclio de la teoría de la fiabilidad, es decir, la teoría del error de mediiión, no riene por qué esrar necesariamente atado a supues.tos, por así decirlo, ontológicos-sobre el comportamiento; ni a una pretendida consistencia, ni a una pretendida estabilidad, ni a ningún otro supuesto. Así por ejemplo, Raven, ya en el año 1966, áejaba !i9n e1 claro que la estabilidad tempóral (que técnicamenre se conoce como fiabilidad test-retest) no es deseable, ii r. ,rrpor. que se está intentando medir conducras cambiantes a través.del ,í.-po, y c"rr.it (19g6) viene proponiendo insisrentemente la exclusión de la estibilidad temporal áel .o.r..p- de fiabilidad. Por otra parte,la necesidad de la consistencia inrerna d"los instrumentos viene siendo también repetidamente cuesrionada en la vertiente psicométrica. Franzen (1989) resume la idea central al respecro: grado de fiabilidad de consistencia intern a varía según la homogeneidad"elteárica del constructo que el test mide" (p. 25).Estabilidad y coisistencia dependen, pues, de cuestiones sustantivas que abordaremos próximamar*, y ,ro .más tienen por qué ser visras como requisitos ¿ priori de la calidad de un irrrrrr- mento. Hoy en día, y recogiendo el sentir de muchos evaluadores de la vertiente psicométrica, los problemas de fiabilidad son visros, de forma pragmática y más.realista, co.mo problemas. de .generalizabilidad" de las mediciáes fuaá emplear el neologismo introducido por cronbach y cols., 1963, 1972i. Lo 'generalizar, esencial. reside en qué faceta €s en I,a_ que inreresa y hastá qué punto. Asimismo, inrerpretar los problemas de fiabilidad como pioblemas'de genetalizabilidad nos ayuda a diluir los límites enrre los .o.r."iro, de fiabilidad y validez en su acepción tradicional. Con ello nos damos cuenra de que.,_previo a to.d9 planteamiento concreto sobre la posibilidad de generalización de la medid a a úavés de una faceta determinada, esrá la cuestión acerca de la definición de la conducta a medir y de si nuesrros insrrumenros dan efectivamente cuenra de ella; para ponerlo en términos clásicos, la cuestión acerca de si efectivamente estamos midiendo aquello que pretendemos medir, todo ello y sólo ello, es decir, la cuestión de^ la validez. No ., or., ^rirr^ cosa lo que algunos evaluadores conductuales pretenden con la introducción Et,aluación cond.uctual y ettaluación tradicional: la cuestión psicométrica 113 del concepto de <precisión, (oaccuracy,,,) (Cone, 1981; Jonhston y Pennypacker, 1980; Kazdin,1977), que a primera vista podría Parecer nuevo I 9ue, én realidad, par€ce conllevar el peligro de un verdadero retroceso en la teoría de la calidad de la medida (Barrios, 1988; Silva, 1989)' ttt.z. Validez Al entrar, pues, en la cuestión de la validez, no Pasamos de un tema a otro' como se p"r" d" un lugar a otro diferente; más bien profundizamos en la misma cuestión de inteniar desentrañar lo que esencialmente significa evaluar' según el pensamiento psicométrico, y su eventual vigencia en evaluación conla médida en que este enfoque ha significado realmente una du"ct,ral. P.ro "t evolución del propio pensamiento psicométrico, que no Parece haber estado presente en etapas antériores, consideramos necesario detenernos brevemente de la concepción más actualizada de la validez. Manteniéne.r dos "rp..toi dose fiel , l" d"fitti.ión clásica, la teoría psicométrica ha dado un paso hacia adelante al insistir en que la validez se refiere, no a las puntuaciones o datos en sí mismo, sino a lai inferencias que se hagan a partir de ellos bajo determinadas circunstancias (Cronbach,lg7l; Vernon, 1964). Asimismo, se insiste en que el concepto de validez es esencialmente wnitarlo (Anastasí,.1,986; Lanáy, 1986; Meisick, 1980, 1989), en que debemos evitar en adelante hablar de otlpos, o ..claseso de validez (al menos en su sentido psicométrico) y referirnos más bien a tipos o clases de evidencia, a énfasis determinados en determinadas aplicaciones. Conservemos, sin embargo, la trilogía clásica "validez criterial", "validez de contenido,, "validez de constructo,, sólo con fines expositivos, para discutir su eventual vigencia en evaluación conductual. En óuanto a li validez criterial, debemos ante todo subrayar el aporte de la evaluación conductual al esfuerzo por aproximar las variables predictoras a las variables de criterio. Sin embargo, esto no significa, como pretenden algunos autores (Cone, 1988; Hayes, Nelson y Jartet, 1986; Hersen, 1,976), que los problemas de validez criterial tiendan a .desaparecer' de la evaluaiión conductual. Al contrario, subsisten en la medida en que no sea posible que prescindir de una estimación indirecta de las variables criteriales -lo ocurre con extfaordinaria frecuencia-; mmbién cobran mayor importancia en la medida en que la consideración de las variables criteriales mismas se ha hecho, como veíamos al principio, más molar y, en fin, mantiene plena vigencia la pregunta central que da sentido al concepto de validez criterial, es áecir, la de predecir, dadas determinadas características de los sujetos y determinados prog.r-"s de tratamiento, los resultados de estos últimos. A algunos autores puede haberles engañado la apariencia, por así decirlo, <<camuil"d"" de los iratamientos que se relacionan típicamente con los estudios tj4 Fernando Silva y Carmen Martorell psicométricos de valid ez .criterial (cuando se predice, por ejemplo, un derer_ minado rendimiento académico o iaboral). sirl a"ra. hace ya tiem_ po cronbach (1957) ha subrayadg "r,rr".g; .3.".;"1 a" r, f.áJi.J" lue "íp.obl"-" es el de enconrrar el cruce óptimá Aptiiud * Trrrr-i".rto, dando a este último término una acepción, al,pli1..eni" q.r" ."il,;;;. .r., prog."_a tera_ péutico como una determinada pünificación escolar o ,rn d.,.r-inado puesto de trabajo (Cronbach y Gleser, 1965). Si entre algunos evaluadores conductuales ha existido resistencia respecto a la aplicación del concepro de varidez crirerial er, ,,, dir.ipri"", de aalidez de contenido.ha gozado, .r, ."-bi;, á; "1.o":;;; general. se ha llegado. a sugerir que el ún]co criierio psicométrico "..ffi;0" que tiene vigencia en evaluación conductual sería el de la valide, d. .";;;ii"lcrrar.i.; ; u; han, 1977; Linehan, 1980). A la gran popularidad. .or .q.u. la validez de contenid o goza enrre los evaluadores conductuales, ha colaborado sin duda ru relación con lo que se denomina un .enfoque de muesrras, (.sample "rrr..h, approach)ri ;;;;;;,;: mienro. En efecto, los evaluadores condu.ru"i., ," i¿"liri."n con esta apro_ ximación rechazando, a la vez,1o que se denomin" """f"q"" a. Cfí.r" (sign approo.rh), q\" sería prop_io d" ,r.r, concepción""tradicional de la con_ du*a, en el sentido de esiar ieterminada por ;",i;";;;;ntrapsíquicas, no observables ni contrastables ,.r" .or.Épción de la conducta que es tí_ -de pica, ya sea de un enfoque psicodinámico,.ya sea-de una psicorogía de rasgos. sin embargo, exisre aqyí u.r pertinaz malántendid" ;;.';;, obriga a ftatar este punro con mayor detalle. Goldfried y Kent (1972), que ayudaron significativamenre a popurarizar esta distinción entre apro"imación a signos y a muestras entre los evaluadores conductuales, nos remiten a la fu.nte"original: .r lib;o ;; Goodenough de 1949. No obsranre, sorprende observar que aurores como c.o.rba.h rigsaj o wiggins (1973), citando también .r ,r"u";o-J.'óood..ro,rgh, vean las cosas de manera distinta. Así, por-irmo ejemplo, r"'ia"",rn.a al enfoque de signos con la aproximaci ón actu.ariáI, que es esencialmente empír ica y nada inclinada a referencias intrapsíquicas, a l^ se afirma que la perspectiva .u".que de la,psicología de ras.gos iarti.ipa -e, bi*T. ;;;';;rj-ación muestrar que d¡ una aproximaciótr áe.signts.(crgnbach, téri+1.ñl'q"eda, pues, más -'remedio que regresar a Goodeio"gh 1tl+f¡. La autora introduce la distinció*n .n,r" ,igno y muestra cuando, ar hablar de técnicas.proyectivas, nos dice que d.b" á-"'.r. ;."f"que distinto del que en su libro se estaba tomando i"r," momento. cuando se trataba de instrumenros psicométricos de inteligencia "r. y de personaridad (autoinfomes sobre intereses, sentimientos, .reenciás, .r..j, ," i"rogi^^ *uestras de comportamientos que <se suponen represenrrtiuá, de áreai -a, de habi_ lidades, conducras o afirmaciones de las que presumiblemenre"-plirs se han extraído . Ez,aluación conductual il * { y e,Laluación tradicíonal: la cuestión psicométrica las m.uestras" (Goodenough, 1949, p. s3). En las técnicas proyecrivas, en cambio, se ve al comportamiento como signo, ya que .es inÉerente'a la naturaleza de la misma de.un signo que sus caracreristicas aparenres no se asemejen necesariamente a la cosa signlfi cada" (ibid). Lo anterior nos hace ya adivinar que los rasgos estarán más cerca de un e_nfoque de muestras, y el enfoque de signos, en ámbio, se encontrará dentro de los problemas de predicciói 1ré^t" lb;d, p. 100). Sólo rras esras observaciones puede entenderse el cuadro .o-p"r"tir,o que ofrece la autora entre lo que llama el "mf¡e6[o de muestrar" y ométod^o signos,, en el cual, si "l dirían de no estuviese escrito por ella misma, muchos qr. ," han cambiado los encabezamienros... Lo reproducimos rexrualment" icood.rrough, 1949, p. 1 00): METODO DE MUESTRAS METODO DE SIGNOS Definición del uniaerso Predefinido Emergente Límites del wniaerso Arbitrario Empírico Designación del universo Usualmente un nombre Conductual en términos de abstracto probabilidad Varía en mayor o menor grado con diferenres Comparativamente uniforme Interpretación de la terminología investigadores ¿Qué mejor caracterización de un enfoque de rasgos que el que la determinación del universo esré predefinida, que sus límiies ,É"r, q.r" "rbitr".ior,de la se trabaje usualmenre con nombres abstiactos y que la interpretación terminología_ suela variar de un investigado. , oitoi pues bien, esro es lo que caracteriza al "r¡{¿s¿o de muestras,. En cambio, el *método á" rigrror" rec.e como más empírico, objetivo y ligado a lo conductual. Así "pr_ p,r".r, .rr".rdo ubica Goodenough a las técnicas proyectivas dentro del enfoqu. d" ,i;;;, no es'. como podría pensarse, por la frecuente referencia , iñtrr"rriid"d", psíqricas, sino. porque tanto el estímulo como la respuesra al test son t;;;qáficarltgnte diferentes de aquéllas q-ue, a rravés del tert, se prerende pr"d..ir. E¡. realidad'. 19 h_"y en Goodenougt ninguna referenci" .orrr,rrrcás hipo" téticos, entidades intrapsíquicas, est;dos iriternos, rasgos subyacenres que causan y explican la conducra, o cosas por el estilo. EI d. ,igrror" ," "método "criterial, mueve en el ámbito de lo .que_posteiiormente se llamará la validez subrayando a la vez su obligadó carácter empírico. N9r.".9To:, pueS, obligados a dar la ,^rón a Wiggins y a Cronbach, y G.gldfried y Kent y a ranros orros aurores, en l" i,iá.p.étación que h";á 1o I de la distinción de Go_odenough entre orientación a muestras y orientación a signos. Goldfried y Kent (1972) no parecen inspirarse e., Goodenough -a Fernando Silz,a y Carmen Martorell quien 9ij""- sino, por ej.emplo, en Mischel (1968), quien en distintos lugares de su libro apunra a la distinción signos-muestras que se atribuye .rró.r."mente a esa autora. En realidad, sólo queda en pie, de la distinción original de Goodenough, que en el caso de la orient"iió.t a muesrras ,. tr"tá d. ceñirse lo más posible a un tipo determinado de conductas. Nada más. Pero si nos volvemos a cenrrar en la importancia dada el concepto de validez de contenido, la cuesrión resulta también algo paradójica. iuando parecíamos encontrar al menos un punto de unión en el que había total acuerdo entre los autores de la vertiente conductual respecto a los criterios psicométricos, ocurre que se nos escurre de entre las manos. ¿por qué? porque la aproximación psicométrica está francamenre en vías de abandonar el concePto de validez de contenido. En efecto, diversos aurores han señalado ya desde hace tiempo su debilidad (Fitzpatrick, 1983; Guion, 1977;Loevrnger, 1957; Messick, 1975;T,enopyr, 1977). Pero tampoco se rrararía aquí de descubrir cómo el único eslabón firme entre et'alrració.r conductual y iri.ométrica se rompe. Los evaluadores de la aproximación psicométrica abandonan el concepto de validez de contenido, pero no los problemas tradicionalmente tratados en torno a,é1. Lo que ocurre es que, en su mayoría, parecen e.star meior conceptualizados si se les enfoca a través del concepto de validez de constructo (véase, por ejemplo, la recapitulación de Messict, 19g9). La aalidez de constru-cro ha pasado a ser, sin lugar a dudas, el capítulo más importanre denrro del tema de la validez, puesro que los co.rcepios de "validez" y "validez de construcroo han terminado poi confundirse (Anastasi, 1986; Cronbach, 1980; Guion, 1977; Hogan y Nicholson, 19gg; Loeyllg"tr 1957; Messick, 1975, 1980, 1989) . Para comprender esro hemos debido dar anres dos pasos indispensables. Uno estala en la evolución del c_oncepto mismo de validez: en la medida en que ésra se esrima en función de la calidad de las inferencias que se hacen a partir de los datos obtenidos, identificar los conceptos de valide z y validez dé constructo significa, b.re", nas- cuentas, que se reclama para tales inferencias un soporteleoricoconceptual cuya carencia durante muchos años ha ido en claro detrime.rto del psicodiagnóstico como disciplina científica alavez que aplicada (p.ej., Anast^asi, 19.67). El otro paso ha consistido en reinterpretár loi problemas de validez c.riteriaf por un lado, y de validez de contenido, por oi.o, .o-o problemas de validez de constructo (Anastasi, 1986). En el iaso de la valideL cri¡3rial, esto se.logra al preguntar por los fundamentos teoricoconductuales que justifican la predicción y gún sus pasos, más allá de un empirismo .ie[o. Ásí, las relaciones enrre predictores y criterios son vistas d"rrtro de uia ored nomológica" donde se relacionan elementos observables entre sí, elemenros observables y conceptos, y conceptos entre sí, tal como ocurre en cualquier teoría científica. En el caso de la validez de contenido, se rrata de darnos cuenta de que, cuando en ella se habla de .u¡iys¡so de contenidoso y d¿ Eaaluación conductual y e,aluación tradicionar: ra cuestión psicométrica <muestra representativa" de los mismos, se debe recurrir necesariamente a conceptos que los fundamenten, les den sentido y marquen sus límites (Drenth, 1969; Silva, 1992). . P.^r? poder discutir la cuestión de la vigencia de la validez de consrrucro (es decir, hoy en día, de lavalidez psicomZtrica sin más) en evaluación con_ ductual, se debe no sólo hacer lai acraracione, p;;á.;res, sino precisar tambjén qué se ha.de enrender por consrru.to y validez de construcro. io, Así, hay que insistir en que a la noción .orrrt.,r.ro, d..i., d; ;;;..p* -d. inserro.en el.quehacer ciéntífico, no se le ",nirrgr.r, pr.,."riJ" debe adscriúir ,,materiahzadora' (Loevinger, 1957; Messick, 19g1). El estatus de los cons_ tructos es esencialmente epistemológico, y rro el .orrr,r.r.ro rr' -.t"Íísico; medio de conocimiento; ,ro e, ,rrra-"ntijad q". ,opo.rr, o "r de detráso la conducta, sino *delante, de ella, entre la .orrd,.,'.,* y'.i ".rtá .i"rrrifi.; ;;.1; estudia, siendo su función ayudar a la hora d" ..u d.r.r'ip.io" y de su l,rpri_ cación. Por ello, los constructos no deben ser, ni nunca ñ"., .iio, porr.ri"áo, -f como desligados del dato empírico (cronbach- y Kirk, lgze ó.""u".r, , Meehl' 1955). Al contrario, los .o.rrrr.r.ror, y lá validacrón del .orrrr.r.iJ, han sido vistos por los aurores como indisoiuLle;.;;;iü;os a la evidencia empi.ca; su tarea original esrá en potenciar la predicciórly ,r, valor se j";g; r".utilidad (Loevinger, 1959:Nunnally y Or.h"*,'1975). Dentro del ryl necesano rigor que implica la cientificidad, se manifiesta l^ ír. en la vali_ dación de consrructo toda la libertad de ql! d"b; ;;;; ^"l .i"r,,in.j-r, * particular, el científico aplicado: no e"iste' límites,Zrp..ro l.r.rrrrrJgl"r, procedimienros, instru-énto, y tipos de datos p"r".r.i"l-ente " útiles en una validación de consrru r\o y, eria, i ra vez, ," i.r-r".p."ra como un proceso siempre inacabado, perfectible, en el cual se puede d*;";. y del cual ninguna información, coeficiente prrr,,r1i, d" .;;;d razón (Anastasi, *.r":-Messick, 19g9). 1986; cronbach, 1971; En buenas .,.r.'rror, ra valijación de constructo o,-repetimos, la validación sin.más desde.l prr.rto d" uir,, métrico, se identifica con.el proceso de formula.io. y'.o.rtrastación fri.ode hi_ pótesis científicas decir, áe hipótesis teóricamente mediadas- en el cam-espsicológ_ica (óronba.h po de la evaluación y..!r"e!I, iñ;j. rt ,."/".r-q.r" lleva desde la elaboración del concepr-o d" ,Lridr. il ;;;J;".to a principios de los años cincuenra, hasta su ideniificación con .;;;;;;. de validez que ha quedado firmemente establecido más recientemenre, "i ;i; significado otra cosa que un esfuerzo por reinsertar a la evaluación pri.oiogil" q,.r" h" á. servirle sjem.¡r9 de soporte y de inspiración. con lo dicho has_ta. aquí, que .r..-or, reflejo fier del desarrolro del "rl pensamiento psicométrico, las frecuentes críticas q.r" ,. ha., hecho desde la evaluación conductual a la validez de constructo quedan desvirtuadas. Tales críticas se han centrado sobre todo en ver lo, .o.rrt..,.,o, en una perspec" tiva "materialista" o sustancialista (cone ,1g76,197g,1979;Goldf.ied'y K:;;, 118 Fernando Siloa y Carmen Martorell 1972;Mischel, 1968) que ninguno de los aurores importantes en el desarrollo de tal concepto ha defendido. Tampoco debe tenerse de los consrructos, necesariamente, una visión estática; más bien al contrario, se viene insistiendo cada vez más en la necesidad de centrar la indagación en el campo de los procesos que dan cuenta de la génesis y de la modificación del comporramiento (Cronbach, 1984). Por otra parte, se ha señalado con frecuencia que en evaluación conductual puede prescindirse de los constructos, puesto que en ella se trabaja con conductas muy concretas (p."j., Fiske, 1979; Goldfried y Kent, 1972). Sin embargo, y además de que, sobre todo en sus desarrollos más actuales, parece imposible que en evaluación conductual puede prescindirse de la categorización conceptual del comportamiento (a lo que Skinner nunca se ha opuesto...), el problema del grado de abstracción en la descripción del comportamiento es, en relación con Ia validación de constrwcto, por así decirlo, secwndario. El momento fundamental en el que interviene la valida- ción de constructo en evaluación conductual es el de construir hipótesis explicativas acerca de la génesis, mantenimiento o modificación de una conducta en función de determinados procesos de aprendizaje; es decir, el momenro de intentar un análisis, funcional de conducta. Dicho en forma más simple, el proceso diagnóstico conocido como análisis fwncional de condwcta es un proceso de validación de constructo (Silva, 1978, 1989). III.3. Utilidad .f {{ $ : Pero los evaluadores conductuales no se han planteado solamente cuestiones relacionadas con la calidad o "bondad" de la evaluación, sino también, y últimamente cada vez con más fuerza, cuestiones relativas a la wtilidad de la misma. E,s nuevamente el grupo de Nelson el que se ha ocupado con más detenimiento de esta cuestión, a través de su concepto de "validez de tratamiento> (Nelson y Hayes, l9V9a, 1979b,1981, 1986b), que últimamente han rebautizado como "utilidad de tratamiento" (Hayes, Nelson y Jarrett, 1986, 198Z; Nelson, 1988). La pregunta más general es, en sus propias palabras, la siguiente:"¿Mejora esta evaluación los resultados del tratamienro?o. Tal pregunta puede formularse, asimismo y de forma más concreta, respecto a cada componente del proceso de evaluación y también puede plantearse teniendo como punto de comparación o bien la ausencia de toda evaluación (evaluación conductual aersws no evaluación) o bien, lo que es más realista, otra aproximación evaluativa (por ejemplo, comparar la eficacia de la aproximación conductual en relación con la aproximación taxonómica). Esta compleja cuestión de la utilidad de tratamiento comienza en los últimos años a atraer la atención de los evaluadores de conducta (más allá de observaciones, por desgracia aisladas, que han existido siempre) y no pode- Evaluación conductual y eztaluación tradicional: la cuestión psicométrica 119 mos sino aplaudir que así sea (p.ej., Ciminero, 1977; Hartmann, Roper y Bradford, 1979; Hayes, 1983; Mash, 1979). En efecto, la pregunta por la utilidad nos parece, en una disciplina aplicada como es aquella con la cual estamos tratando, de importancia capiml. Ahora bien, también en este capítulo se observa que algunos autores (Hayes, Nelson y Jarrett, 1986,1987) se esfuerzan por desligar la "utilidad de tratamientoo de la aproximación psicométrica, en dos sentidos: por una parte, postulando que aquélla es independiente de los criterios psicométricos de calidad (fiabilidad, validez) f, por otra, postulando que el concepto de "utilidad de tratamiento, es diferente del concepto psicométrico de utilidad (que está inserto a su vez en la interpretación psicométrica de la evaluación como un proceso de toma de decisiones). Nos ha parecido grave intentar desligar la utilidad de tratamiento de los criterios de calidad de la medición, puesto que ésta es orra vía para terminar por caer en un empirismo ciego. Por ello, nos inclinamos decididamenre a ver el concepto de utilidad como ocurre, por lo demás, en la aproxi-tal mación psicométrica- como distinto, pero necesariamente ligado a los criterios de calidad (Cronbach y Gleser, 1965; Viggíns, 1973). Asimismo, el intento de distinguir la utilidad de tratamiento del concepto psicométrico de utilidad nos parece fallido; aquí surge nuevamente el error frecuenre de algunos evaluadores conductuales, de no interpretar de forma adecuada la teoría psicométrica. Al contrario, defendemos que el concepro psicométrico de utilidad puede ayudar a aclarar algunas cuestiones todavía confusas en el concepto de utilidad de tratamiento (así, por ejemplo, si la utilidad de tratamiento se trata o no de un problema de coste/beneficio). El problema de la utilidad de la evaluación decir, del valor relativo de cada resultado, respecto a otros resultados -es posibles- es, en realidad, común a las aproximaciones conductual y psicométrica. Con todo lo dicho hasta ahora, nuestra conclusión respecro a la pregunta, "¿integración o escisión enrre evaluación conductual y evaluación psicométrica?", es clara y rotunda: integración No es difícil descubrir cómo los evaluadores conductuales ayudan con importanres aportes que son de alcance general, y que se ven desvirtuados cuando aparecen intentos separatistas, exclusivistas. Asimismo, son evidentes los aportes de la aproximación psicométrica a la evaluación conductual, a condición de que los conceptos psicométricos se interpreten correctamente y se tomen en cuenta sus desarrollos más recientes. Por otra parte, la integración nos parece no sólo conveniente, sino necesaria. Concebida toda evaluación psicológica como un proceso siempre renovado, siempre en parre inédito, que debe llevar consigo el diseño de su propia validación y abocado a la común tarea de predecir los mejores resultados posibles en relación con determinados comportamientos de un sujeto (o grupo de sujetos) sometido o enfrentado a una determinada cons- Femando Siloa 120 y Carmen Martorell telación estimular, es difícil, Por no decir imposible, suponer que - ello se logrará sin el concurso tanto de una aproximación descriptivocorrelacional cJmo de una aproximación manipulativoexperimental. En nuestra opinión' la evaluación conductual debe ser considerada dentro de un contexto más a-plio (McReynolds, 1986; Mischel, 1988), donde a la.vez su aPorte pueda dar'los *tyoát frutos. Con ello no hacemos sino alinearnos con quienes disciplinas aplicadas, fi.nr"n qrr" ..r evaluación psicológica, tal como en otras t;g¡¡(fisa", la psicologi, la de oias disciplinas dos iOlo ,r.r" integración de a las adecuada respuesta una dar l^ experimental,hará poiibl. .or..l".ior, ^li, preguntas que la sociedad nos plantea' IV. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR Fernández-Ballesteros, R. y Carrobles, J. A. I. (comps.)' E'ualwación conductual: metodología y aplicaciones, 3' ed., Madrid, Pirámide, 1986' u.íi.k, S., .validity", en R. L. Lynn (comp.) , Educational measurement,3'ed., Nueva York, American council of Education y MacMillan Publishing company, 1989. Nelson, R. O. y Hayes, S. C. (comps.), ConcePtual foundations of behavioral assessment' Nueva York, Guilford Press, 1986. Silva, F., "El análisis funcional de conducta como disciplina diagnóstic¿", Análisis cación de Conducta,4, L978, pp.28-55. Silva, F., E\aluación conductwal y criterios psicométricos, Madrid, Pirámide, 1989. y Modífi- LA GENERALIZACIÓN Y EL MANTENIMIENTO DE LOS EFECTOS DEL TRATAMIENTO MIcuREI- A. MTIAN Y Z. PETER MITCHELL & $ $ ü I { .'l; $ $ ¡l i1 s l I. INTRODUCCIÓN procedimientos surgidos de los principios del- aprendizaie Las técnicas y los ^-".t"t" convincente, su potencial para modificar la conhan mostradó, d. ducta humana. Estas técnicas, incluidas con frecuencia bajo los rótulos de uanálisis aplicado de la conducta>, <modificación de conducta> o <teraPia- de. conducta> (ejemplificados, a su vez, Por revistas como Journal of Applied Bebavior A'n'alysis [Revista de Análisis Aplicado de la Conducta], Behaaior Modification fModi]icación de Conducta] y Behaaioar Researcb and Tberapy. con éxito en el [Investigación y Terapia de Conducta], se han utilizado. i."t"-iáto de un impresionante conjunto de trastornos psicológicos experimentados por una sorprendente variedad de poblaciones de pacientes. 4 q"sar de ,., ü*ptobada eficacia, el enfoque conductual no se ha librado de las críticas, tanto-de los psicólogos conductuales como de los no conductuales. Una crítica frecuenre ha sido que los resultados de las intervenciones conductuales, siendo tan beneficioios, pueden estar limitados con respecto al lugar y al tiempo (p."j., O'Leary y O'Leary,1976). Expresado de forma más téJnica, las críiicas plantean las cuestiones del mantenimiento de los efectos del tratamiento a lo latgo del tiempo y de la generalización de esos efectos a lugares diferentes a aquellos en los que se ha desarrollado el tratamiento. la crítica de que loi efectos del tratamiento puedan no generalizarse al, omundo real,>, a menudo se plantea como si fuera un mantenerr" y "r, "1,del enfoque conductual. Ést" no es exactamente el caso problema exclusivo y, .o-o se verá en esre capítulo, la crítíca puede ser más_relevante para los e.rfoques no conductuales que para el enfoque conductual. Por ejemplo,,en los Estados Unidos, donde la terapia y modificación de conducta está lejos de ser la forma más común de tratamiento psiquiátrico, un conocido problema es lo que se denomina la opuerta giratoria" del hospital psiquiátrico. carson, Buicher y coleman (1988), por ejemplo, informan que hasta un 45"/" L<¡s aurores expresan su agradecimiento a Kevin Baldwin por la ayuda prestada en la realización de capítulo. Georgia State University (F.E UU) y Mitchell and Associates, Nueva York (EE UU)' respectivamente' este 122 Micbael A. Milan y Z. peter Mitchell de los pacientes dados de alta en los hospitales psiquiátricos son readmitidos antes de un año. Realmenre, el planteami.rrto^d.-'lr;-;; ," puede esperar que se mantengan con el tiempo o que se generalicen a través de las sit.ra_ ciones ios efectos del tratami"r,ro, ,rruo ,i !" p.og.a-an'dicho, ..*loárr, está presente en los de investigación 1]::o.r los efectos" de dá Ín?a base .,iltipl. q.r" f# den emplearse para evaluar interrre.r.iorr"r-.o.rauctuales y no conductuales (Barlow y Hersen, lgg4). La inves.tigación conductual inicial estaba preocupada, fundamenralmente, lfi"il"*""i;'rt;;tl i:l'ff i*l['o!]ll"i*ljl':,J""f.lii,'.1,'r?::"1,,T:::LllT::Xi:nÍl:,1 :,:"::.'::..1!:..1 i;definir procedimientos d.'r."r"-'i.r,rá más allá de los "laboratorios natuialer, óo-o las salas de clase, las institu_ y las prisiones, en donde se llevaba .ruo ir-i.r".";gr.io". :i"l"_r Sólo cuan_ " dó Hayes, Rincover y Solnick (19s0) revisaron ¿r"" J.'ra generalización y el mantenimiento,.en los prim..o, o.ho "r ll'¡o*rar of Apptiect ""tJ-.r.r'Ji Behaaior psicólogos conductuales ,rolr.i"r-# su mirada hacia .Analysis,-los estos fenómenos. Hayes y cokl enconrraron que sóro er 19,3o/o de los artículos aparecidos a lo largo de los vorúmenes \-+ lles-tizt¡ ^bordaban la g:!::^li??:ió1 v el mantenimiento. En los ,ig,ri.r,á'..rrrro volúmenes (1972-1975), los estudios incluían .1.-"r,t"nl-i"";; g.rr"r"-ü.il; ;t" aumentaban al 24,8To,de -que los artículos publicados- n"reraár" en esros daros, Hayes y cols. consideraron que el mantenimi""ro y--r" )eneralización del cambio de conducta eran los dos problemas más imptr,"rr?", con los que se enfrentaba el análisis aplicado de ia conducra en l.;;;;-;.henta. Anres de embarcarDos g¡_s¡¿ amplia discusión r"ur" l, generarización y el mantenimiento, debería señalarse q"", h"ri; h;;;;;;,;stos dos aspecros no se distinguían claramenre como concepros separ"áor. B""r, s7orf y Risley (1968), por ejemplo,. incluyeron el mant9"i1i"*" u";. Jr¿rrlo de ra generalización, en su influy".rt. dir..rsión sobre 1", di-eírio.r., i-portantes del análisis aplicado de la conducta. Sin embargo, K;.;.i'i'Rin.ou" r (1977\ proporcionaron una demostración experime.fu 'a" qr"" ir: i;;'r;;';"*;"] nos independientes. Fn ese estudio, se enseñaba *., niños autistas a que siguieran una serie de instruccio.r"s una sala "a" ,"."fi". Los resultados indicaron que la conducta de dos de "r, los niños se g.""."firrua a lugares ex_ ternos a la sala de terapia, mientras que no sucedíaásí con la del tercero. No obstanre' Ios niveles áe de i"rr."..ion"r""^air-r"u 'segu;rni.ná ían rápid,amenre. en los lugares fuera de la sala de terapia, indicando un a farta de man_ tenimiento de la conducta generarizada..o.u¡i. q"; ,; podí"r, medir, de forma separada, los déficit"e,, l" g"r*."ri.^¿i¿;;" ;;'"i',í"nrenimienro, se con_cluyó que los dos eran proceso's diferentes. No sólo existe ahora una distinción entre la generarización y er manteni_ miento, sino que también se da una distinción'"¿r.io""i do, tipos "ritr. de La generalización y el mantenimiento de los efectos del tratamiento n3 Seneralización. Esta distinción se hace entre la generalización del estímulo y generalización de..la respuesta. La generalizición del estímwlo tiene lugí cuando_ el paciente lleva a cabo la conducta aprendida en lugares diferenies a aquellos en los que se le ha enseñado la corrd.r.t". La generalización de la respwesta ocurre cuando el paciente lleva a cabo conductai similares, pero no idénticas, a aquellas que se le han enseñado durante el curso del tratarniento. la En la práctica real, la generalización del estímulo, la generalización de la resPuesta y el mantenimiento constituyen los resultados deseados en la ma- yoría de los programas de traramiento. Es decir, los pacientes llevan a cabo variaciones apropiadas de las conductas que han adquirido (generalización de la respuesta) como adecuadas a las demandas únicai de las Jisti.rtas situaciones en l1s qu9.se desenvuelven (generalización del estímulo), después de la terminación del tratamiento (mantenimiento). Stokes y Baer (1977) evaluaron los estudios conductuales iniciales sobre Ia.gener.aliza.ción y el mantenimiento y clasificaron las esrraregias que se habían utilizado en esos estudios. Se dieron cuenta de que los"investigadores se habían preocupado principalmente por procedimienios de discrimlnación I grr-e se consideraba que la generalización no era nada más que el resultado del fracaso del paciente para discriminar entre siruaciones diierentes. Desde el punto de vista de Stokes y Baer, esro fomentaba una conceptualización "pasiva" .sobre la generalización del cambio de conducta, mie.rtras que las dificultades que se encontraban en la terapia sugerían claramente que se debería perseguir activamente la generalizaclón. y Byr (1977) identificaron un rot"l de nueve estrategias para me.jorarstokes \a generalización: Entrenar y Esperar, Modificación secueicial, programación de Estímulos Comunes, Generalización Mediada, Enrrenar en Generahzación, Entrenar Muestras Suficientes, Entrenar de Forma no Estructurada, Introducción a las Contingencias Naturales de Mantenimienro v Contingencias no Discriminables. Sin embargo, se ha cuestionado el g.ado en el que las.¡ueve estrategias rep,resenran realmente principios diferente"s. Kirby y Bi.kell (19s8), por ejemplo, señalaron que.l Enti.nr. en Generalizíciln, el Entrenar Muestras Suficientes y el Entrenar de Forma no Estructurada son lógicamente idénticas. Además, señalan que el grueso de las nueye estrategias representan variaciones de procedimientos del control del estímulo y del-'reforzamiento que, por sí mismo, constituye un ingredie.rt" i*poríante del entrenamiento en el control del estímulo. MANTENIMIENTO Y GENERALIZACIÓN NATURALES A pesar de las cuestiones planteadas sobre el sistema de clasificación de Stokes y Baer (1977), su traba;'o representa uno de los primeros y más influyen- 124 Micbael A. Milan y Z. Peter Mitchell tes intentos de sistematizar la literatura sobre la generalización y el mantenimiento y por esta razón se describirá aquí. Sin embargo, la primera de las nueve estrategias, denominada oEntrenar y Esperar) por Stokes y Baer, no puede ser considerada una verdadera estrategia de generalizací6n- En esta estrategia, se comprueba el mantenimiento y la generalización, naturales o espontáneos, de los efectos del tratamiento, pero no se emplean procedimientos especiales para fomentar su ocurrencia. Antes de repasar las restantes ocho estraregias verdaderas de mantenimiento y generalización señaladas por Stokes y Baer, se examinarán algunos de los datos que demuestran la eficacia ocasional de la estrategia "Entrenar y Esperar". Estos datos proporcionan indicios que plantean las condiciones bajo las cuales la estrategia puede ser eficaz. Un ejemplo de mantenimiento, por lo menos a corto plazo, a pesar de la ausencia de una programación orientada a lograrlo, lo proporcionan Jones, Kazdin y Haney (1981a). Emplearon un paquete complejo desarrollado para. enseñar habilidades para escapar del fuego a cinco niños provenientes del gueto (edades 8-9) que no conocían dichas habilidades. Los niños aprendieron una secuencra determinada de respuestas en cada una de las distintas situaciones, que permitía un escape seguro. Se registraron mejorías significativas de las habilidades de los niños inmediatamente después de terminar el entrenamiento y en un período de seguimiento de dos semanas. Un seguimiento a los cinco meses encontró un mantenimiento mínimo de estas habilidades flones, Kazdin y Haney, 1981b), debido, quizás, a que no hubo oportunidades de practicar la conducta durante ese período de cinco meses. Forehand, Sturgis, McMahon, Aguar, \lells y Breiner (1979) demostraron un mantenimiento considerable de los efectos del tratamiento bajo condiciones de .Entrenar y Esperar". Estos investigadores trabajaron con diez díadas madre-hijo, remitidas para tratamiento a causa de la falta de adherencia al mismo por parte de los niños. Un programa de entrenamiento, en dos fases, enseñó a las madres a reforzar la conducta de sus hijos, a emplear peticiones apropiadas en vez de órdenes o amenazas y a emplear procedimientos de Tiempo Fuera de manera adecuada. Las observaciones en casa y los cuestionarios pasados a los padres indicaban cambios positivos, tanto en la conducta de los niños como en las percepciones de los padres sobre sus hijos. Estas mejoras se mantenían en seguimientos a los 6 y a los 12 meses. Más recientemente, Milan, Mitchell, Berger y Pierson (1982) desarrollaron y enseñaron a los padres un programa de encadenamiento y desvanecimiento conocido como "hábitos positivos", como alternativa a los programas de extinción usados habitualmente para la eliminación de las pataletas que tienen lugar a la hora de irse a acostar. Los hábitos positivos tuvieron éxito en la eliminación de las pataletas a la hora de acostarse. Además, los hábitos positivos no provocaban los largos períodos de pataletas que normalmente ocu- La generalización y el mantenitniento de los efeaos del tratamiento 125 rren en los programas de extinción y que' frecuentemente, dan como resultado el prematuio abandono del programa Por Parte de los cuidadores. Aunq". estaba.incluido en el programa ningún comPonente_ de mantenimien"" segurmlenro al año ináicó que todos los niños seguían sin tener pataro, un letas a la hora de irse a la cama. un último ejemplo de éxito con la estrategia oEntrenar y Esperar" lo propor.iorrrn B.rko*itz, sherry y Davis (lg7l), que emplearon un procediLiáro de guía manual p"r" .tttóñ ar a 14 niños profundamente retrasados 1Z) a comÉr.Laguíamanual se fue eliminando luego de forma (edades d"í ^ g.adual. Todos los niños aprendieron a comer en dos meses. Hay que suÉr^y^, que 10 de los 14 niños continuaban sabiendo comer a los 3 años una el enrrenamienro, sin una programación adicional. u"i ^r^É^do Los estudios descritos anteriormenté muestran que la estrategia ds "Entrenar y Esperaro es eficaz, a veces, para producir mantenimiento y/o genelos esrudios son ltípicos, porque la mayoría de los ,alizací6n. Sin "-b"rgo, estudios que utilizan la estrategia de .,Entrenar y Esperar" informan, nor*"I-e.rte, de un completo o casi completo fracaso Para generalizar o manrener las beneficios iniciales. No obstante, el éxito ocasional de la estrategia <Entrenar y Esperar' proporciona ciertas aclaraciones sobre las condiciones qrre fomeniarái la generalización y el mantenimiento' |.J. La. tranxrya conductual Gran parte de la generalizacióny el mantenimiento observados bajo las condiciones de oEntrenar y Esperai, puede atribuirse a la 'trampa conductual" encuentra atrapada cuando' aB;.; y'$lolf, l97o). se ¿ic" q.t" ü conducta se r.r" ,r", q.ta ," ha emitido, obtiene reforzamientos naturales tan consistentes y potentes, que se convierte en un poderoso comPonente del repertorio.conárr.,rr"l d"i ia.i"nte. En las clases, por ejemplo, el profesor y muchos.de los ,rino, propo..ion".r numerosas oportunidad.t p"t" el refuerzo social de la conducta correcta. Esto parecería constituir la clase de contingencia-s. naturales que Baer y \wolf contemplaban como una trampa conductual. Si esto es corrr.g.ril. el apoyo (t por lo menos el evitar la resistencia) de las "l "rí, puede ser una ayuda válida para la prop"rron", sign"ificativar ¿ét "-Ul"nte, de la genetalizaciín y- el mantenimiento' gramación o Un" segunda"explicación de la generalización y el mantenimiento de alqrr., una vez adquiridas, las conductas mismas son direcgunas cond"uctas ", i"-.nr. (.intrínseca-.rrt."; ,eforza.ttes. Por ejemplo, las. habilidades de coresultado que, de forma inmediata, -.. ,..id.r aprendidas p.r.á.n dardecomo tamaño apropiado a un ritm_o apropiado. lo, ,,r;.ro, prr"drn .orrr", trozos D" ig""l rárr.r", el no vivir con los propios excrementos puede ser negati- 126 Micbael A. Milan y Z. Peter Mitchell vamente reforz^nte para el suieto encoprético tratado con éxito. Por consiguiente, la trampa conductual puede llevar a efectos duraderos de tratamieni-o, si.r haberse incluido una programación específica de la generalización o el mantenimiento en el progrima de tratamiento. No obstante, el éxito de la estrategia .Entrenar y Esperaro requiere un conjunto fortuito de circunstancias qrr.-e puede que no etltt"tt en el ambiente natural de la mayoría de nuestros óli"nt.s. Poi consiguiente, en la mayoría de los programas de tratamiento es necesario incluir procedimientos para la generalización y el mantenimiento. III. LA PROGRAMACIÓN DE LA GENERALIZACIÓN Y EL MANTENIMIENTO I ti Como se ha señalado previamente, ocho de las nueve estrategias identificadas por Stokes y Baer lllZZ¡ se diseñan para fomentar, de manera activa, la y el mante.nifeneralización del estímulo, la generalización de la re-spuesta i'ri.nro. Realmente, gran parte de las ocho estrategias fomentan una o ambas formas de generali záción y mantenimiento, mostrando las dificultades que existen en la práctica cuando se realizan intentos Para separar estos tres procesos. Sin em-bargo, haremos un intento para clasificar las ocho estrategias en función de su efecto más importante' url. Generalización del estímulo Cuatro de las restantes ocho estrategias propuestas Por Stokes y Baer (1977) parecen centrarse o enfatizar la generalización del estímulo. La primera de .ll"r .r la Modificación Secuencial. Esta estrategia se emplea a menudo cuando falla la de oEntrenar y Esperar> en la producción de la generalización del estímulo. En esta estrategia, los procedimientos de tratamiento se repiten en las circunstancias o en los lugares en los que se tiene que dar la generalización, con el fin de extender los efectos de la intervención. Uno de los primeros ejemplos de esta estrategia lo proporcionan Kale, Kaye, \V}elan y Hopkins (1968), que tuvieron éxito en hacer que pacientes esquizofrénicos, cuya conducta verbal era muda, hablasen con extraños, por medio -de la inólusión de una sucesión de miembros del personal hospitalario en el programa de tratamiento, hasta que se produjo la generalización del estímulo requerida. La segunda estrategia, el Programar Estímulos Comunes, es una aplicación del entrenamiento en el control del estímulo, un procedimiento conductual sobre el que se ha investigado mucho. En esta estrategia, los estímulos más importantes están presentes en los lugares de entrenamiento y en los de La generalización y el mantenimiento de los efectos del tratamiento 127 generalización. Lo que se espera es que los estímulos comunes establezcan la ocasión para la misma conducta en ambos tipos de lugares. Ejemplos de estímulos potencialmente eficaces incluyen a la gente, materiales académicos o simples objetos caseros. El empleo del control del estímulo se discutirá con detalle en un apartado posterior de este caPítulo. La tercera estrategia de Stokes y Baer (1977) implica el enseñar una conducta mediadora designada para aumentar la probabilidad de que los pacientes pongan en práctica la conducta que es el centro del tratamiento, en la variédad de situaciones en que se requiere dicha conducta. Esto se denomina Generalización Mediada. La aplicación más común de esta estrategia es el lenguaje. Israel (1,978), por ejemplo, ha resumido una buena cantidad de investigación en la que los investigadores reforzaban la correspondencia entre la conducta verbal y la posterior conducta no verbal de los Pacientes o, en otras palabras, decir qué se haf y.luego hacerlo. Israel alega que ese <entrenamrento en asoclación" ayuda a los pacientes a desarrollar sus propias señales verbales en ausencia de estímulos externos que establezcan la ocasión para una conducta determinada. Las estrategias mediacionales son un componente importante de los procedimientos de autocontrol, que también se discutirán en un apartado posterior de este capítulo. La cuarta estrategia se conoce como Entrenamiento en Generalización y consisre en el entrenamiento directo de la generalización del estímulo. Stokes y Baer (1977) alegan que la generalización se puede considerar como cualquier otra respuesta oPerante I que, por consiguiente, se pueden reforzar muestras de ella. Un ejemplo de sentido común de este método lo ofrecen Stokes y Baer, al plantear la idea de un profesor que urge a los estudiantes, después de aprender un eiemplo de un principio general, a que <consideren" otros ejemplos como la omisma cosa>> y que requieren la misma resPuesta. La misma clase de enfoque podría aplicarse a los problemas de la generalización de la respuesta, en donde se podría animar a los estudiantes a que oconsiderasen> respuestas alternativas que pudieran emplearse para vérselas con la "misma cosa)>. rrr.2. Generalización de la respuesta Las estrategias quinta y sexta de Stokes y Baer (1977).Parecen enfatizar la generalizacfun de la respuesta. La quinta estrategia,.el Entrenar Muestras "Suficientes, implica el enseñar tantos ejemplos- de una clase de respuesta como sean necesanos para que ocurran otros ejemplos no entrenados de dicha clase de respuesta. Si la definición de esta estrategia de generalización Parece ser ambigua, puede ser porque el procedimiento real y el número de ejemplos están"deteiminados po. las caraiterísticas de las conductas y Por la nautraleza 128 Michael A. Milan y Z. peter Mitcbell del repertorio. del pacienre. como señalaron stokes y Baer (1977),la palabra clave es osuficienreol p.uesro que el propósito d" i" .rtr"i.gi"'", árpl.", procedimientos económicos (cuantos -".ró, ejemplos sean necesarios enseñar para_lograr la generalización, tanto mejor es la técnica). parece que el Enrrenar Muestras Suficientes requiere una habilidad y una planificación subsranciales por parte del rerapeura. Stokes y Baer (1977) describen la sexra estrategia como Entrenar de Forma, no Estructurada. Se ha empleado más frecue.rt"-".rt" para fomentar la generalización de la pero también puede ser eficaz para ayud,ar a la generalización del-respuesta, estímulo. Ambas cosas pueden lograrse prográ-rrdo variaciones en las situaciones o circunstancias a las que ii.tt" q.r. i"spo.rd". el paciente y_ alentando la variabilidad, dentro de límites aceptables,^ de las respuestas del paciente. Supuestamente, el Entrenar de Formj no Estructurada aumenta la del paciente para responder a situaciones nuevas, -capacidad al igual que amplía también el repertorio d" r"rprr.stas del pacienre, de modo que las..respuestas sean apropiadas a situaciones. La estrategia no "r"r.rrr.rr"i se ha discutido con detalle én la literatura, quizás porque parece ser iicompatible las.exigencias de.la investigación H".t-ann y Ar9on ""p".i-.rrral. kinson (1973) han comenrado esos conflictos ,p"r.nr., entre el pri.álogo conductista como clínico y como investigador. ru3. El mantenimiento Las dos últimas estrategias de stokes y Baer (1977) parecen tener un efecto fundamental sobre el mántenimiento de los efectos áá ,r"i"menro a l" l".g; del tiempo..La séptima esrraregia, denominad a Introd.ucció,n a las c""il"gr"; cias Naturales de Mantenimieito, subraya la necesidad de tener .., .u".rri lo, factores culturales, étnicos y otros simiiares, cuando se desarroll" ,r., pt"r, J" tratamiento. En esta.estrategia, se tiene cuidado d" que l" rr.r"rr" "rag.rr".se conducta es apropiad a para las contingencias de ,eforzímrento del ambiente natural.del pacienre, de modo. que dicÉa conducta obtenga .eforzamiento en ese ambiente. como se señaló anreriormente, la .orrdr"ct" qrre obtiene un reforzamiento poderoso del ambienre naruraÍ es más fr"urur. q"; ;""á; "atrapada> y sea mantenida por ese ambiente. En su ocrava esffaregia, stokes y Baer (1977) defienden el uso de las contingencias No Discrim.inables. El objetivo'de la .r,r",.gi" consiste en ha_ cer que las contingencias de reforzamienio, las situacion8, d" .rrrr".rr-i"rr_ "n ran to y de generalización o mantenimiento, sean poco discriminables como s.e p¡eda.lograr, con el fin de manrener la conducta. pl .o.ro.iJo de. contingencias No Discriminabres es el progra-" "i.-pto -á, ¿.'..iárzamienro inter_ mitente (Ferster y Skinner' rg57), que es ,frr"lt p"r" proáu.ir una ."rp.r"rr" La generalización y el mantenimiento cle los efeaos del tratamiento 129 y durante los períodos de extinción. De modo que las Contingencias No Discriminables Baer sugieren Stokes y similar, pueden aplicarse tanto a lugares físicos como al tiempo. Aunque Stokes y Baer (1977) identificaron ocho estrategias reales de generabzaciín y mantenimiento, una revisión de la literatura sugiere que han sido cinco los enfoques generales de generaliz ación y mantenimiento que han recibido la mayor parte de la atención de la comunidad conductual. Dichos enfoques se solapan con las estrategias identificadas por Stokes y Baer, pero van más allá, en el sentido de que representan una tecnología en desarrollo de la generalizaciín y el mantenimiento. Los cinco enfoques consisten en: 1) atenuación de las consecuencias reforzantes (como el cambiar del reforzamiento continuo al intermitente); 2) entrenamiento de agentes naturales para el cambio, como son los padres en la continuación del programa; 3) utilización del conrrol del estímulo (como estímulos discriminativos eficaces, incluyendo a determinadas personas);4) transferencia gradual del control de la conducta a los participantes, a través de procedimientos de autocontrol; y 5) entrenamiento de los pacientes en la prevención de recaídas. duradera a lo largo del tiempo rrr.4. Atenuación de las consecuencias reforzantes La atenwación de las consecuencias reforzantes se refiere a cambios graduales en el programa o en la manera en que se dispensan los reforzadores establecidos, de modo que las consecuencias naturales puedan lograr el control de la conducta. Un ejemplo habitual de esta estrategia implica el cambiar gradualmente del reforzamiento continuo al reforzamiento intermitente y luego del reforzamiento intermitente al no reforzamiento. LJna clara aplicación del principio de que ,,el reforzamiento intermitente mejora la resistencia a la extinción" lo proporcionaron Kazdin y Polster (1973). En un taller protegido, dos hombres moderadamente deficientes, que eran considerados socialmente aislados, recibieron, de forma continua, fichas de reforzamiento por interactuar con los iguales. La interacción aumentó en los dos hombres. Se dejaron de entregar las fichas y la tasa de interacciones disminuyó rápidamente a los niveles de la línea base. Kazdin y Polster reintrodujeron luego el reforzamiento por fichas, según un Programa de reforzamiento continuo, para un sujeto, y según un program a de reforzamiento intermitente para el segundo sujeto. Se dejaron de entregar las fichas una segundaYez. El número medio de interacciones disminuyó otra vez rápidamente para el primer hombre, pero permaneció en niveles elevados para el segundo hombre, demostrando, por consiguiente, el efecto mantenedo r del reforzamiento intermitente. Reisinger (1972) empleó una estrategia similar para PreParar a una mujer de 20 años, que mostraba un síndrome de "ansiedad-depresión', a abandonar r30 Micbael A. Milan y Z. peter Mitchett un hospital psiq-uiátrico y volver a su comunidad. Un programa de economía de fichas modificado tuvo_éxito^ para supera, ,r, p.óblá", d" depresión en el hospital. Las fichas se retiraron ^"rr,o.rr., de una ""ri;¡;J ; -".r.á gradual, mientras se. empleaban procedimientos de reforzami"rrto ,o.id mantener los beneficios del tratamiento. El desvanecimiento de las frr" .orrr"cuencias artificiales, que eran necesarias para tratar su problema y ?a,."", ferencia a tipo de reforzamiento más ,r"t.rr"r, .o.r fin de -un -"rrt".r", lo, efectos del tratamiento, iban dirigidos específicamente"ial mantenimiento de las conducras en la comunidad. Reisinger informó que la paciente estaba funcionando bien 14 meses después de ñabe, obtenido el alta. En un estudio más detallado sobre los efectos de la atenuación del reforzamienro sobre el mantenimiento, Greenwood, Hops, Delquadri y é"iia (1974) enseñaron, en primer lugar, conducras de clase , áino, á" "p.opiá"r, tres diferenres clases, por medió del uso de reglas, ..trfali-".rtación y consecuencias para el paciente y. el_ grupo (una alradable actividad d" g."p"t LJna ve" que se alcanzaron niveles deseables d! conducta apropiada r" menos el 807"), Greenwood y cols. programaron el mantenl-l*ro [p.i hacierrdo que los estudiantes trabajasen p"." .onr.guir unas consecuencias de grupo cada vez más demoradas. primero, los niños tenían que comporrarse apropiadamente el Bo% de cada sesión en 2 d,e 3 días, rrr"io 3 ie 4, r.r";; ;" "., 11 sesiones anres 4, de 6.y así progresivamente, hasta alcanzar rna de-oia de de. poder participar en la actividad de grupo. Los datos ,.f"r.rr,", ;i ,;;;imienro se. rccogieron rres semanas d"rp"ei de terminarse todos lo, ;.;:Ji_ mientos. del. orograma. Los niveles de conducta apropiada se mantenían, a los niveles del entrenamiento, en las tres clases. .Koegel y Rincover (1977) estudiaron dos factores que afectaban a la duración conductual en seis niños autistas. se empleó ,rn progrr..ra de refuerzo continuo. para enseñar a todos los niños a i-ita, y ,"g,ri.'las instrucciones en una.clase especial. Algunos niños siguieron ,".ifi.rráo reforzamienro so_ bre la base de r"t progá-a de refueáo conrinuo, que otros se -r.ri.", pusieron bajo programas de refuerzo intermitentes (nE z ó Rp i), todo ello en la. clase. especial. El propósito del progr"-" irrr"r-itente era aumenrar la similitud de la clase especiiJ y de la .lar" i.grrl"r en la qrr" p"rrb"" l" ;;y;; parte del día' cuando, ruvo lugar la genelarización a ra il"r. ..g,rl";,-i;, mejores resultados se obtenían cón el piogr"-" de reforzami..rto -?, (RF 5). "-ptio E] que el reforzamienro intermitente manrenga la conducta de forma más ^ efectiva que el reforzamienro continuo ha sido documenrado en "irpti"-".* la investigación animal (p.:j., Fersrer y_ Skinner, frttt. ñ; es sorprendente, por consiguiente, que se. obtengan resultados similarei en las investiga.io.res con seres humanos- En algunas áe las investigaciones citadas en este apartado, el reforzamiento intermiténte solo manteníalas conductas deseadas; en otras, La generalización y el mantenimiento de los efectos del tratamtento 131 el reforzamiento intermitente se combinaba con una transferencia de los refuerzos artificiales, como las fichas, a los refuerzos naturales, como la alabanza. Algunos investigadores comenzaron el tratamiento con un paquete complejo y luego, gradualmente, eliminaron algunos o todos los componentes. Aunque existen algunas diferencias en los procedimientos utilizados por estos investigadores, el denominador común es que en cada caso el tratamiento empezó con una relativamenrc alta tasa de reforzamiento y fue reemplazada gradualmente por una tasa más baja. Dado el éxito informado en estos estudios, está claro que esta estrategia es una de las más poderosas de que disponemos y debería ser considerada de forma habitual cuando las condiciones bajo las que se administra el tratamiento lo permitan. trr.s. Entrenamiento de los agentes naturales de cambio Los agentes natwrales de cambio pueden definirse como aquellas personas que pertenecen de forma natural y están de modo relativamente permanente en el lugar en el que tienen que ocurrir los cambios de conducta. Los profesores y los compañeros de clase en la escuela, los padres y los esposos en casa, los hermanos y los amigos en la comunidad, y los supervisores y los compañeros laborales en el trabajo, son agentes de cambio potenciales que se encuentran disponibles para llevar a cabo o apoyar los procedimientos de tratamiento en el ambiente natural del paciente específico. Valker y Buckley (1972) evaluaron los efectos de tres diferentes estrategias de mantenimiento que implicaban agentes de cambio naturales actuando sobre la conducta escolar de niños que habían participado en un programa de economía de fichas. La economía de fichas, que tuvo lugar en una clase distinta, corrigió de manera eficaz la conducta de 44 niños y niñas, de 3" a 6" grado 1, remitidos por sus problemas académicos y de ajuste. Los sujetos se asignaron a tres procedimientos de mantenimiento que implicaban agentes de cambio naturales, o a un grupo de control sin mantenimiento. El primer procedimiento de mantenimiento consistía en igualar las condiciones estimulares entre la clase con economía de fichas y la clase normal, extendiendo los procedimientos de tratamiento y los materiales que eran eficaces en la clase especial, a la clase normal. En el segundo procedimiento, que se denominó <reprogramación por los iguales", se enseñó a los compañeros de los niños y niñas a alabar la conducta apropiad a y a ignorar la conducta inapropiadar / se les reforzaba por hacerlo. La tercera estrategia I Aproximadamente el 1." grado en los Estados Unidos corresponde al 1." de ¡cn en España (alrededor de los 6 ¡nos). E! tercer y el cuarto grado (unos 8 y 9 años, respectivamente) correspondería, por lo tanto, a 3." y 4." de ¡cs. La etapa que se denomina preescolar en los Estados Unidos abarcaría a los niños de tres y cuatro años. [Nota del compilador.J +. 1,32 Micbael A. Milan y Z. peter Mitcbel! consistía en el entrenamiento de los profesores en técnicas normales de modificación de conducra, como el refoizamienro y el manejo de las contingencias, y luego se les animaba para que diseñasen su propió programa d. .ñ"rrtenimiento basado en lo que habían aprendido. Loi datos d. ir..rr".rimiento de la conducta apropiada se recogieron a lo largo de dos meses. Dos de los procedimienros, el igualar las condiciones estimulares y la reprogramación por los iguales, produjeron un mantenimiento similar eátre eilás /significativamente más alto que el grupo conrrol. Sin embargo, no había'difóencias significativas enrre el enrrenamiento de los profesores" y el grupo control. En este estudio se resalm la importancia de próporcion"r'..rrré.,".niento específico-en los.procedimientos de manteni-iá"to y luego reforzar a los paciintes conforme llevan a cabo esos procedimientos. Russo y Koegel (1977) desarrollaron una esmerada intervención, a largo . plazo, para adaptar a la vida normal a una niña autisra de 5 años -.ry páblemática. La niña mosrraba un habla muy inapro piada y frecuenres p"irl"trr. El tratamiento consistía en el reforzamiénto io.r fichas del habla y de la conducta social, por un rerapeura que trabajaba con la niña"pr"pi"á, drrrrrrt. todo el horario escolar. Durante ..r.ro de tratámiento, se aumentaban "i gradualmente los requisitos de la respuesta y se eliminaban gradualmente las fichas, remplazándolas por el refuerzo sociai. Aunque el tera"perrta abandonó la clase, se enrrenó a los profesores de la niña i"r" qrr. mantuviesen las mejoras conductuales que ella había obtenido. un ieg,rimiento a los dos años mostró que la niña no tenía- problemas imporranres y q". se había integrado satisfactoriamente en una clase normal. Eite ."ro ,ép..renta un uso combinado de la atenuación de las consecuencias reforzanies y del entrenamiento de los agentes de cambio naturales, como un medio p"." -"rrr"ner la conducta apropiada. Los resultados de esta Écnica ,o., i-fr"rio "sp"ci"lmente nantes cuando se considera la gravedad de los probleÁas de conducta de la niña. Halle, Baer y -spradlin (1981) estaban interesados en aumenrar y luego mantener el uso del.lenguaje en niños con retraso en el desar.ollo. ilipoi"_ tizaton que adultos bienintencionados podrían evitar que el niño habláse al intervenir verbalmente anres de que el niño pudiera ,.rporrd.r. Errr"¡rrorr, por.consiguiente, a d.os profesores de educación especial un .procedimiento de demorar,, por medio del cual los profesores tenían que ofrecer reforzadores a seis niños con retraso en el lenguaje, pero .ro ,.rrírn que proporcionar el refuerzo hasta que los niños lo pidlesen verbalment". D1rra.rt" 10 semanas se llevaron a cabo observacion"t robr" el mantenimiento. Los resultados indicaron que un profesor empleaba la técnica de demora con la misma rasa a lo largo del mantenimiento, mientras que el uso del procedimie.rro po, .t otro profesor disminuyó de manera cóntinua. L" .orrdrr.ta verbal ie lo, niños se mantenía cuando los profesores utilizaban la técnic" d" -odo "p.o- rú La generalización y el mantenimiento de los efectos deL tratamiento r33 cuando no lo hacían. Los resulmdos de este estudio piado, pero desap ^recía de cambio naturales pueden ser muy eficaces el i;ái.# que los "g"r,r., .en. los de mezclada naturaleza rn"rrr.rriái"nto de" l" .orrd.r"t". Sin embargo,-la mantener la resu¡ados indica ,"-bi¿r, que la cuestió; de cómo se puede cambio a lo largo de una f.rania de tiempo ;ñt;;;;d.rcta de lo, ,g.ni., de ."l"iirr"-"ttte larga, es un tema a debatir' l^ escasez '.."I"ti.,r" J" "strrdios sobre el empleo de agentes de cambio las dificultades inhenarurales puede consriruir muy bien un testimonio d. o ge,."r., a tiabaiar con estos "gé.rt.r de cambio con el fin de mantener muestran un neralizar la conducta. Los ñallazgos de los estudios citados ejempJo' q:' cuadro mixto (pero esperarrzadorarilente desafiante). Parece,-por los.benefique probable más es de conocimiento, con nuestro estado ""'trrrl conconductuales cios del tratamiento se mantengan cuando los especialistas. naturales ,i"¡* con el progrr-", qn. .,i".rdo se entrena " "g.t t.t de cambio pi." q.r. conrinúen con los ptocedimi"ntos conductuales, a y se les propi". Sin'embargo, cuando el entrenamiento de los agentes de áir.r".iO."rrima llevar cambio ,r"*."i", se combina"con un programa de reforzamiento -por cambio, de a cabo los programas en los que se ha enirenado a esos agentes por los. espelos resultado, Io.r menudo comparables a aquellos logrados " Parece qrr. lor investigádores conductuales deberían .l"firi", lorrdrrctrrales. modos de vigilar y ,ifort r la conducta de los agentes de cambio es probable ""lorri.". narurales, al menos ,oür. ,rí" base periódica. El no hacer esto agentes de los disminuciones de las conducms relevantes en ;;;;;;a I,a y, consecuenremenre, en las conductas objetivo de.los pacientes"r-Éio iuÁ pr'oa^bl.-.rri. variará en dificultad, dependiendo .de la cantidad de i"ii""i.i" que el inr,estigador conductual tenga sobre un lugar determinado' rt.6. El em.pleo del control del estímulo EL control del estímulo es una amplia estrategia por la cual la pre-sencia .o influye, de ausencia de un estímulo particular ó d. ,ttt compleJo de estímulos ;;¡" fiable, sobre si ,.r.r" ,.rp.r.sta o una clase determinada de resPuestas estendrá lugar o no. Connis (17\ empleó procedimientos de control del del incapacidade.s con personas. de c,tatio tímulo pJ.. nr".rr.ner la ".trr".ión J.r"r.oilo, después de haber sido entrenadas para r3alizar trabajos en talleres Se necesiró una estraregia de mantenimiento p"T"g los pacientes, fr"i"gidor. 'urr.^ uZt que habían sido entrenados, e"pe.imentaban dificultades Para emPe,^, ,^rr^, sin directrices o instrucciones. La estrategia de control del estímulo q* .."ff"O Connis consistía en colocar fotografías_ de conductas relacionadas de trabajo, Jon .t trabajo en la pared que veían cuando entraban en el lugar realización la f.rn"io.,"bar como esrímulos incitadores para i;;;;;"fr;r i.r" -! @ ,-iimd 134 ii ,¡ Michael A. Milan y Z. Peter Mitchell del trabajo. Además, Connis proporcionó a los pacientes papel y lápiz para autorregistrarse la actuación. Ésta mejoró y se manruvo despuéi d" .rn período de seguimiento de 10 semanas. El estudio mosrró cómo un potente estímulo de control, combinado con un procedimiento de autocontrol, puede emplearse para asegurar el mantenimiento de las mejoras del tratamiento. Otro de los pocos ejemplos con datos sobre el mantenimiento de la conducta de los agentes de cambio naturales es una investigación de Ivancic, Reid, Iwata, Faw y Page (1981), que se centraron en el mantenimiento de la conducta de los agentes de cambio por medio de una estrategia de control del estímulo similar a la anterior. Se entrenó al personal hospitalario, que estaba a cargo del cuidado directo, para que estimulara las vocalizaciones de niños muy deficientes. Se proporcionaba retroalimentación sistemática por medio de reuniones regulares de supervisión y entrenamiento. Además, se colocaban en las paredes posters que mostraban a un niño alegre y hablando, como recuerdo constante para el personal hospitalario del propósito de su trabajo. Dicho personal adquirió la conducta de estimulación en el lugar de entrenamiento. Hay que resaltar que dicha conducta se generalizó a un segundo lugar. Ivancic y cols. llevaron luego a cabo un programa de mantenimiento, que era básicamente un modelo de control del estímulo y de desvanecimiento. Continuaban con la supervisión, la retroalimentación y la presencia de posters, pero las reuniones se mantenían con una menor frecuencia cada vez (el 19% de los días comparado con el 47"/" durante el enrrenamiento). A lo largo de un período de manrenimiento de 19 semanas, la conducta de estimulación continuaba con la misma tasa. Ayllon, Kuhlman y Varzak (1982) mosrraron el potencial de un objeto importante para facilitar la transferencia de los efectos del entrenamiento. Los participantes eran ocho estudiantes con problemas de conducra, entre 8 y 11 años, que terminaron correctamente tareas de matemáticas y de lectura a niveles casi perfectos en una clase especial. Sin embargo, en sus clases normales terminaron correctamente menos del 60% de sus tareas. En una condición de línea base, Ayllon y cols. instruyeron a los esrudiantes para que trajeran un "amuleto de la suerte> (un objeto portátil positivo como una foto, una medalla o una chuchería) a la sala especial, con el fin de que les recordase que tenían que trabajar bien. Se instruyó a cada estudiante para que llevase los amuletos de la suerte a la clase normal de lectura o de matemáticas, con la explicación de que los amuletos les ayudarían también allí. Los datos indicaron que la tasa de precisión de todos los niños mejoró rápidamenre hasta niveles excelentes, en las clases normales, después de la introducción de los amuletos. Los autores concluyeron que su enfoque es válido para la generalízación de las habilidades académicas o de otras conductas que se encuenrran ya en el repertorio de los participantes. La generalización y el mantenimiento d.e los efectos del tratamiento 135 Barton y Ascione (1979) enseñaron a sujetos de preescolar a <compartir>, empleando tres enfoques diferentes: instrucció., ,r.rb.l, guía física y,.r.r'" .o-_' binación de la instruición verbal y la guía física. A los ,iiño, ,. les observaba posteriormente durante cuatro semanas,.en un lugar diferente, con el objetivo puesro en la genera.lización y-el mantenimiento. "Aquellos los qrr. 1., i"fi" " enseñado una combinación de instrucciones físicas y verbales -ort."ro¡ l" gener.alización y el mantenimienro mayores de la.onár.," a".o-p".ii;;;; sólo ligeramenre más que los niños a los que se les había enseñfoo ,áto a. forma verbal. Los niños a los que se les había enseñado sólo de modo físico no mostraron ni generalización ni mantenimiento. Los resultados duraderos de los dos- primeros enfoques ruvieron lugar a pesar de la ausencia de un programa formal para lograr la generalizacién y el mantenimiento. n".... qrr" Ios pacientes adoptaron las instrucciones ueÁal", como esrímulos verbales producidos por ellos mismos, estímulos que conrrolaban efícazmenre la conducta en los lugares de mantenimiento y generalización. Se esperaría que un término g.n.rri cómo el de oca¡¡¡sl del estímulo, . c.ubriese un amplio rango de aplicaciones. Realmenre, en los estudios revisados en.este apartado, los invesrigadores emplearon procedimienros que tienen entre ellos poco parecido-superficial. sin.Lb"rgo,',rn examen más profundo revela que la mayoría se.incluye dentro de tresi"i.gorí"r, 1) la pre'sen.;á; otras. personas significativas; 2) la presencia de cieltos objétos o estímulos tangibles; y 3) la colocación de señiles visuales en lugares prorrrirrerrter. En.estudios que implican la presencia de otras p.iron* como factor de generalización o mantenimiettto, er"s personas (p."j., profesores, ;".r";"1 hospitalario) se encontraban nor-al.rrent" l'r.r"'pori.ion de autoridad con respecto a los pacientes. Muchos de esros "., investigadores alegan q". i" p*sencia de esas otras personas significativas actúan éo-o una señal o estímulo facilitador p-ara las cond.r.t"r ob;.tivo deseadas. Si., embargo, lo, prof.r;;;:, los paraprofesionales, los supervisores de los hospital.r, .?.. a menudo realizan otras funciones importantes que tienen pr.fá..r.i, *ur. la realjzación de programas conducruales. cuandb sea esre ál ."ro, el dewanecimiento gradual de una supervisión-muy estrecha a una supervisión más diseminada,'una vez que se noran los efecros del tratamienro, o el empleo de iguale, ;" ;i Programa de tratamiento' parecen constituir estrategias'eficaces á" g".r"ralización y mantenimiento. otra estrategia de gerreralüa.ión o mantenimiento implica el colocar carteles con információn álevante o fotografías sobre las conducas de interés, en lugares prominentes. el dicho de euizás "rto "p-"oy".*pt..r-prque una imagen vale más que mil palabras. Ei conclusió", cientes,- objetos o información prominentes, con el fin "l de manrener o generalizar la conducta, es una auténtica aplicación d.l .o.ri.oi del estímul" ;, práctico y tiene una buena relación coite-eficacia. El confiar en los obreiuadores o supervisores humanos no es tan efícaz como ,.rrn ior-" de control 136 Michael A. Milan y Z. Peter Mitcbell del estímulo y está marcado por inconvenientes pragmáticos, como es un mayor coste y un mayor esfuerzo. ur.7. Procedimientos de autocontrol Como sugiere el término, el autocontrol es un conjunto de procedimientos diseñados para permitir a los pacientes que conrrolen su propia conducta. Rosenbaum y Drabman (1979) y O'Leary y Dubey (1979) fueron unos de los primeros en abordar los procedimientos de autocontrol, procedimientos que han asumido un papel central en la investigación y en la práctica de la generalización y el mantenimiento. Rosenbaum y Drabman observaron que el propósito del autocontrol es el permitir a los pacientes que conrrolen tanro como sea posible su propia conducta. Advierten, sin embargo, que las técnicas de autocontrol tienen, como mucho, únicamente efectos modestos, a corto plazo, cuando se utilizan solas. Los mejores resultados se obtienen cuando constituyen componentes de paquetes de tratamiento que también contienen procedimientos de cambios de conducta y contingencias de reforzamiento. Basándose en la revisión de la literatura que hicieron, Rosenbaum y Drabman (1979) han recomendado que los investigadores incorporen una serie de procedimientos en sus programas de tratamiento: 1. Enseñar a los pacientes alguna forma de autoobservación, de auroevaluación y de autorregistro. 2. Introducir un criterio de "emparejamiento>, como el de que las autoevaluaciones de los pacientes sean comparables a las evaluaciones por los profesores o por otras personas significativas. 3. Arreglar la situación para el refuerzo de la conducra deseada. 4. Enseñar a los clientes a autoinstruirse y/o a autorreforzarse para guiar su propia conducta (como lo han ejemplificado Meichenbaum y Goodman, 1e7t). 5. Transferir gradualmente el control del reforzamiento a los pacientes. 6. Retirar gradualmente las contingencias artificiales cuando se ha demostrado el autocontrol. Un ejemplo del empleo con éxito de un modelo de aurocontrol para mantener la conducta proporcionan Broden, Hall y Mitts (1971), que -1o evaluaron los efectos de procedimientos de autorregistro sobre ios hábiios de estudio de ocho esrudiantes. En un caso, una Áica ,egistró su propia conducta de estudio en clase sobre tiras de papel. Esto prodirjo ,rr, ,rr-.rrto del estudio. La eliminación y la reinstaurr.ion d. las tiras dá papel llevó a La generalización y el mantenimiento de los efectos del tratamiento 117 una disminución y a un aumento, respectivamente, de la conducta de estudio. El profesor alabó luego, ocasionalmente, la conducta de estudio de la chica, lo que mantuvo dicha conducta a un nivel elevado. En un segundo caso, un chico que hablaba excesivamente en clase se autorregistró dicha conducta, después de lo cual la conducta disminuyó. La eliminación y la reinstauración del autorregistro condujo a un aumento y a una disminución de la conducta de hablar, un patrón similar al caso de la chica. \flood y Flynn (1978) compararon un sistema de fichas autoevaluado con un sistema de fichas externo, administrado por personas adultas, en un lugar residencial para jóvenes predelincuentes. En el sistema administrado por los adultos, los cuidadores de la residencia evaluaban la actuación y recompensaban con puntos a los jóvenes por la conducta correcta. En el sistema autoevaluado, tanto los jóvenes como los cuidadores evaluaban la actuación y los cuidadores recompensaban a los jóvenes con puntos por la conducta correcta cuando las evaluaciones de los jóvenes coincidían con las de los cuidadores. Cuando se dejó de emplear el sistema de puntos, los jóvenes del grupo de la autoevaluación mantenían su conducta con una tasa significativamente mayor que los jóvenes del grupo administrado por adultos. Frederiksen y Frederiksen (1.975) proporcionan un ejemplo de los procedimientos de autocontrol con una población con retraso en el desarrollo. Estos investigadores establecieron un programa de economía de fichas en una clase de educación especial de 14 alumnos de sexto y séptimo grado (CIs entre 50 y 80). Se podían ganar reforzadores de respaldo, como el escuchar discos o echar un pulso, por medio de los puntos recibidos por un elevado porcentaje de conducta dedicada alatarea y una baja tasa de conducta perturbadora. Inicialmente, el profesor determinaba la tasa de refuerzo. Después de 14 semanas, se permitía a los estudiantes que determinasen ellos mismos la can- tidad de re{uerzo que tenían que recibir. Esta condición, que esruvo funcionando durante un total de 11 semanas, mantuvo niveles de conducta deseables, aunque los autores señalaron que los estudiantes autoevaluaban su conducta de un modo algo más indulgente que los profesores. Bornstein y Quevillon (1976) utilizaron un paquete de autoinstrucciones, una en clase especial, para enseñar conduch relevante a las tareas de clase a tres niños de 4 años, hiperactivos. El entrenamienro se basó en el modelo de autocontrol de Meichenbaum y Goodman (1971), en el que un profesor o entrenador modela primero una tarea, luego ayuda al niño con insrrucciones /, gradualmente, permite que el niño realice la tarea de forma cada vez más independiente. Se lograron excelentes resultados en el aumento de la conducta relevante a las tareas de clase, en una sala experimental. Después de volver a su clase normal, los niños continuaron con una alta tasa de conducta relevante a las tareas, durante 20 semanas. Bornstein y Quevillon (1976) atribuyeron el mantenimiento y la genera- 138 Micbael A. Milan y Z. Peter Mitcbell lización a dos factores. El primero era la <tramPa conductual" de los cuidadores de los niños y de los otros niños, Que a menudo moldean y refverzan, de modo natural, la conducta aproPiada. El segundo factor se refería a las instrucciones dadas a los niños, que consistían en que se imaginasen que se encontraban en la clase normal mientras estaban realmente en la clase especial. Esta intervención puede interpretarse como una forma de control del esrímulo, ya que se inténtó igualar ciertas condiciones estimulares entre las dos habitaciones. El estudio también es reseñable debido al empleo de procedimientos de autocontrol con niños tan pequeños. En otro estudio a reseñar, Drabman, Spitalnik y O'Leary 0973) transfirieron los deberes de evaluación y reforzamiento desde el profesor a los estudiantes (con conducta perftrbadora) de 3' grado (aproximadamente 3." de EGn) de una clase de recuperación de lectura. Inicialmente, el Profesor administró un sistema normal de economía de fichas, que disminuyó la conducta perturbadora y aumentó las realizaciones académicas. Se enseñó también a-los estudiantes a que autorregistrasen su conducta perturbadora. Luego, se recompensaba a los estudiantes con puntos si coincidían.con el registro áel profesor sobre su conducta (de ellos). En la última fase de autocontrol' en e;te trabajo, los estudiantes evaluaban, de forma independiente, su propia conducta y determinaban sus propios refuerzos. La conducta perturbadora permaneció en un nivel bajo y la actuación académica en un nivel alto durante la fase de autocontrol, de una duración de 25 días. Además de este mantenimiento satisfactorio, los niños continuaron autoevaluándose con precisión, a pesar de la libertad para.maximizar,, el reforzamiento autorrecompensándose con puntos independientemente de su conducta. Los autores sugirieron varios poribles factores para este resultado, hasta cierto punto inesperado. Primeró, se había reforzado la autoevaluación correcta (emparejándola con las evaluaciones del profesor); segundo, no se esPecificaron, a los estudiantes' los criterios exactos de evaluación, un método consistente con la estrategia de Stokes y Baer (L977) de .Entrenar de Forma no Estructurada>; tercero, estaba presente el refuerzo social, bajo la forma de presión por los iguales para ser honrado. Por ejemplo, los niños que se daban a sí mismos Puntuaciones bajas por haberse portado mal, hacían comentarios como oMe comporté mal, pero soy honrado". Los resultados de los estudios de autocontrol muestran, de modo convincente, que toda una serie de poblaciones puede aprender a evaluar de forma precisa y a control ar eficazmente su propia conducta, de acuerdo con criterios definidos externamente. Quizás la ventaja más práctica de los Programas de autocontrol y de autoevaluación es que se evita la vigilancia e implicación continuas de otras personas para mantener las mejoras conductuales. IJna desventaja potencial de permitir a los pacientes autoevaluarse es la posibilidad de que adopten criterios más indulgentes que los exigidos en el programa de La generalización y el mantenimiento de los efectos del tratamiento 139 tratamiento. Un modo de reducir dicha posibilidad es la frecuente udlización de procedimientos de "emparejamiento" durante las primeras fases del trata- miento. Los procedimientos de emparejamiento requieren normalmente que las autoevaluaciones estén de acuerdo, en un elevado porcentaje de ocasiones, con las evaluaciones del personal que aplica el programa, anres de que se confíe en las autoevaluaciones como base para el reforzamiento. El emparejamiento puede considerarse como un moldeamiento del juicio de los pacientes hacia una dirección deseable. El que se mantenga y cómo se mantenga la precisión de las autoevaluaciones después de la completa desaparición de las contingencias externas constituye, con seguridad, unas de las cuestiones más cruciales a las que tiene que responder la investigación furura. rrr.B. Pre'uención de las recaídas El trabajo reciente en el área de la prevención de las recaídas (Marlatt y Gordon, 1986) representa una extensión y una variación importantes de los procedimientos de autocontrol. La recaída constituye una crisis o un retroceso de los intentos del paciente para cambiar, o mantener los cambios, de su conducta. El modelo de preaención de las recaídas se desarrolló originalmente para mantener el cambio de conducta en los programas de tratamiento para la ingestión excesiva de sustancias (drogas). Sin embargo, los procedimientos de prevención de las recaídas son aplicables también a otras adicciones, como el alcoholismo, la conducta de fumar y el comer en exceso, así como también a los programas de cambio de conducta, en general. La prevención de las recaídas tiene una serie de componentes. La autovigilancia se emplea para identificar situaciones de alto riesgo en las que es probable la recaída. Además, la autovigilancia requiere que los pacientes presten atención a su conducta y, haciendo esto, inhiban su conducta habitual. Gran parte del éxito del modelo de prevención de las recaídas se atribuye a su fuerte énfasis en la enseñanza de habilidades de afrontamiento, que los pacientes pueden utilizar en las situaciones que son de alto riesgo para ellos y, lo que es más importante, cuando se encuentran a punto de ser desbordados por esas situaciones. También se enseñan a menudo procedimientos de manejo del estrés y de entrenamiento en relajación, con el fin de fomenrar una sensación de autocontrol y de maximizar Ia probabilidad de que los pacientes sean capaces de utilizar sus habilidades de afrontamiento cuando se encuentren en peligro de ser desbordados por situaciones de alto riesgo. La prevención de las recaídas incluye una serie de procedimientos adicionales. Éstos incluyen la educación sobre los efectos inmediatos y demorados por adherirse y desviarse del programa de tratamiento. Se anima a los pacientes para que realicen cambios de su estilo de vida y p^ra que desarrollen Michael A. 140 Mikn y Z. Peter Mitchei- actividades agradables que sean incompatibles con sus antiguas formas d. .o-po.ta-ienio. Los terapeutas negocian- a menudo contratos de recaídas .o., ,rri pacientes, contratos q,t. to.t diseñados para limitar el grado de desviación, pór parre de los pacientes, del programa de tratamiento en .aro d" qrr. ,"Ág, lugar la recaíáa. La reestructuración cognitiva se emplea f.e..rerrte-.rrt. f.r" Jontrarrestar las reacciones de fracaso, culpa- e indefen,iór, p..rorral qtt" se asocian típicamente con una recaída,y, P.gt el contrario' centár l" aterr.ió., en los aspectos del ambiente y del estilo de vida dei paciente que precipitaron la reiaída, de modo que el programa de tratamiento -ódifi.rtt. para minimizar futuras recaídas' 'prr.da E' la fase final iel programa de prevención de las recaídas, se emplea un procedimiento de ,ec"íáar p.ogramadas, en el que se pide a los pacientes-que le desvíen del program" d" t.át"-iento en un momento y lugar específicos designados poi .l"t.."peuta. Al hacer esto, los p-acientes aprenden que.:e ' La recaida frr"i"r, d"rrri", del, y i r.go .'oluer -al, prograT" {t tratamiento progr"-"da minimiza la posibilidad do que abandonen el Pr9g.t"T1 de trai"-í.rrro cuando ocurra lá recaída y que á,r-"ttt"tt la probabilidad de que la duración y.sea suPerada por recaída sea de pequeñas dimensioner, d. "ort" de los- programas-de potencial El de tratamiento. una vueha irog."-a -recaídas "l de áreas' Fitvariedad se ha demostrado en una prevención de las ierli.rg, Martin, Gramling, Cole y Milan (1988), por ejemplo, incluyergn u.n .o*pán".rre de preven.ótt de las recaídas en su Programa de ejercicios .de or.robi., para iacienres con cefaleas vasculares. El programa de ejercicios fue eficaz p"r" tn-".ttar la aptitud, para el "aerobic', de los pacientes, qrte disminuciones asociadas en la actividad de las cefaleas. De ""p"ri-e.riaban los cinco pacientes, cuatro continuaron con los ejercicios 3 meses después de la terminación del Programa y tres continuaron haciendo ejercicios 6 meses después de la terminación el mismo. intereses IV. y CONCLUSIONES a partir de la literatura revisada' Algunos de éstos incluyen ideas o conocimientos que Pertenecen a los temas á"1 -"rrtenimiento y la generalización; otros refleian áfe^s de incertidumbre o de cuestiones pendi".ti"r, tanto con resPecto a las estrategias de investiga- Se puede destacar una serie de puntos ción como a las aplicaciones prácticas. Es evidente que la investigación conductual tiene que continuar abordando las cuestiones del mantenimiento \de la gener alízición, con el fin de alcanzat un impacto verdaderamente significañvo en la terapia y en otros lugares de énfasis aplicado. Hasta hace poco, se había prestado relativamente poca atención a estas cuestiones' La La generalización e f $ y el mantenimiento de los efectos del tratamiento investigación, en las últimas dos décadas, ha examinado la eficacia de una variedad-de estrategias que se han desarrollado para mantener o generalizar los beneficios iniciales del tratamiento. Esras estrategias han impñcado normalmente la extensión y .la elaboración de estrategias y procedimientos, ya establecidos, de cambio de conducta, en vez del descubrimienro y der"rroÍlo de nuevos p.rincipios sobre la conducta. Las .,.nuevas> estrategias consiste.r, por consiguiente, en el uso novedoso y creativo del conocimiento ya establecido, para vérselas con los problemas de generalizaciln y -".rt.rri-iento. La evaluaci6n crítica de las distintas estrategias revela ventajas y desventajas, la mayoría de las cuales son predecibles a parrir de la teoría del aprendizaj.e o a partir del conocimienro recogido pór el análisis aplicado ie l" con-ducta. Los programas de refuerzo intermitente constituy"r .rrr" técnica poderosa para el mantenimiento y la generalización de la conducta, un hecho bien establecido en la investigación animal hace muchos años. Cuando ocurren problemas en-la aplicacién de estas técnicas, los problemas son atribuibles, a menudo, al amplio esfuerzo requerido para vigilar y reforzar la conducta en el ambiente narural. Los agentes dJ cambio naiurales, como los profesores, a menudo no siguen esos procedimientos. Se aconseja, por consiguiente, a los psicólogos clínicos, que desarrollen procedimiento, p"r" "r.gurar la actuación correcra de los agenres de cambio narurales o p^ti emplear el desvanecimiento rápido de técnicas formales de este tipo, mientr", ," ir"rrtienen y se g€neralizan los beneficios del tratamierrto .on los procedimientos del control del esdmulo o del aurocontrol. El entrenamiento de agentes de cambio naturales, aunque correcto desde un punto de vista teórico, está lleno de problem.r i., aplicación. Los "n de generalización agentes de cambio pueden no aprender los procedimientos y mantenimienro, pueden aplicarlos de forma incorreca o no aplicarlos, o pueden experimentar_ disminuciones progresivas de la actuación, del mismo tipo que ocurre con lo.s pacientes, los participantes o los sujetos con los que tienen que llevar a cabo los procedimientos. Se ha realizado relativamente poco trabajo en la medición de la conducta de los agentes de cambio. Los pocos estudios que informan de resultados positivos uiilizaron técnicas similar-es a aquellas que se han encontrado eficaces para los participantes (un hall.azgo inesperado), tales como el refuerzo intármitente y la *pe.rrisiór, periódica de la conducta de los agentes de cambio. Una cónsid..".iór, i-Portante para el trabajo futuro es el aspecto práctico de esas intervenciones. En muchos casos, las intervenciones a largo p1^to las escuelas, en las casas "n y en otros lugares de énfasis aplicado, presentan importantes obstáculos a los investigadores, como cuando, por ejemplo, los padres de niños inmersos en un proy_ecto de investigación se han trasladado a un lugar alejado en el momento de intentar realizar el seguimiento al cabo de un año. Se ha demostrado que los procedimientos de conrrol del estímulo son 142 Micbael A. Milan y Z. Peter Mitcbell válidos en una variedad de lugares y con una serie de problemas. La aplicación conlleva, normalmente, la presencia de personas significativas, objetos importantes o señales visuales prominentes para controlar la conducta. Sin embargo, las aplicaciones del control del estímulo con personas significativas pueden implicar propiedades estimulares más complejas, en los pacientes participantes en el programa, que las reconocidas por los investigadores. Por ejemplo, muchas de esas personas se encuentran a menudo en una posición de autoridad con respecto a los pacientes y su presencia implica, por consiguiente, la posibilidad de consecuencias positivas o de consecuencias aversivas si la conducta de interés se lleva o no a cabo. Los efectos sobre la conducta, de la naturalezay la calidad de las relaciones entre los pacientes y las personas que trabajan con ellos, necesitan de un examen más detallado. El enseñar a los participantes a controlar su propia conducta con técnicas de autorregistro, de autoevaluación y de autorrefuerzo, constituye un vehículo excelente para el mantenimiento y la generalización de la conducta ya establecida por otros procedimientos determinados externamente. Se plantean cuestiones con respecto al grado en que se deben utilizar controles externos antes, durante y después del comienzo del autoconrrol por los participantes. Como comenmban Rosenbaum y Drabman (1979), los investigadores han demostrado sólo *débiles> formas de aurocontrol, ya que el control exrerno ha estado presente, en un amplio grado, en todos los estudios realizados hasta la fecha. Se desconoce si los participantes continuarían satisfaciendo los criterios conductuales en ausencia total de controles, como cuando, por ejemplo, los relorzadores se encuentran disponibles sin conringencias, sin la presencia de figuras de autoridad y sin la posibilidad de que se descubra la desviación del programa. Aunque queda mucho por hacer, las últimas dos décadas se han destacado por el progreso significativo en la identificación de enfoques conducruales eficaces para los problemas de la generalización y el mantenimiento de los efectos del tratamiento. Realmente, el interés de los psicólogos conductuales sobre estos problemas ofrece un marcado contraste con la falta de interés que parece caracterizar gran parte de la investigación sobre el tratamiento no conductual. Como señalan Stokes y Baer (1,977), el interés de los psicólogos conductuales sobre la generaliz ación y el manrenimiento ha conducido a una rudimentaria tecnología de la generalización y el mantenimiento, basada en los principios bien establecidos del aprendizaje y la conducta. El desafío para los psicólogos conductuales ahora, al igual que sucedía en 1977, es fomentar activamente el desarrollo de esta tecnología, con el fin de lograr cambios más generales, más duraderos y, por consiguienre, más significativos, en lugares con énfasis aplicado. La generalización y el mantenimiento de los efectos del tatamiento V. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR Barlow, D. H. y Hersen, M., Düeños experimentales de caso único, Barcelona, Martínez Roca, 1988. (Or.: 1984). y H. (comps.), Generalización y transfer en psicoterapia, Bilbao, (Or.: 1979). Kazdin, A. E., Modtficación de la conducta y sus aplicaciones prácticas, México, El Manual Goldstein, A. Kanfer, F. Desclée de Brouwer, 1981. Moderno, 1978. (Or.: 1975). y Gordon, J. R. (comps.), Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive bebao¿ior, Nueva York, Guilford Press, 1986. Shelton, J.L.y Levy, R. L., Bebaoioral assignments and treatment compliance: a handboob of clinical strategies, Champaign, Ill., Research Press, 1981. Marlatt, G. A. 8. LAS VARIABLES DEL PROCESO TERAPÉUTICO AURoRR GRvTNo I. INTRoDuccróN En los últimos años parece evidente que la famosa máxima de Paul (1967) continúa siendo actual. Tomándola como referencia, Kazdin (1986b) insiste en la necesidad de identificar qué tratamientos son los más adecuados para qué problemas clínicos, con qué personas y bajo qué condiciones. Quizás este planteamiento se deba a la controversia existente respecto a la eficacia.de la psicoterapia en general y al éxito diferencial de las distinras pslcoteraplas. Efectivamente, aunque hoy día existe consenso entre los autores al afirmar que la psicoterapia, en general, beneficia a un gran número de pacientes (Bergin y Lambert,1978; Shapiro y Shapiro, 1982; Smith, Glass y Miller, 1980), es evidente que se necesira conocer a qué se debe dicho beneficio, es decir, qué aspectos de la psicoterapia son los que favorecen los resultados positivos, máxime cuando en el momento actual existen unas implicaciones sociales, políticas y económicas que exigen una demostración palpible de que los tratamientos en el campo de la salud mental ron tt"."sários (Van Den Bos, 1980, 1986). Este hecho es preocupanre /, sin duda alguna, concierne especialmente a los clínicos que diariamente se enfrentan a una variedad de alteraciones y pacientes, no sabiendo a menudo cuál será el resultado final de su intervención. Todo ello ha morivado distintas líneas de investigación, que se pueden agrupar en tres: a) el abordaje directo del "problema>, es decir, la creación de estrategias y técnicas dirigidas al tratamiento de la patología (por ejemplo, la desensibilizaciín sistemática [os] para el tratamiento de fobias, la terapia cognitiva de Beck para el tratamiento de la depresión); b) el estudio diferincial de las técnicas de los <paquetes terapéuticos" (McFall y Lillesand,l.97l; McFall y Marston, l97O;McFall y Twentyman, 1973); y c) la investigación de las variables que están presentes en el proceso terapéutico. De estas tres vías de investigación, últimamente se esrá incidiendo de manera especial en la última, es decir, en las variables del terapeuta, del paciente, y de la interacción enrre ambos (Boget, Clariana y Balés, 1982; Universidad de Málaga (España) 146 Aurora Gatnc. Howard, {9pr", Krause y Orlinsky, 1986; Jones, Cummings y Horowitz. 1988; Schaff er, '1,982, enrre orros). De este modo, en un tratamiento psicológico nos encontramos con los siguientes elemenros: terapeuta, paciente, técnicas y problemas. Hasta hace poco tiempo los dos últimos elementos han sido los más estudiados. Se han pretendido encontrar técnicas específicas para problemas concretos; así, por ejemplo, tenemos la tan conocida relación desensibilización sistem ática-[obias. Sin embargo, nunca el éxito ha sido del cien por cien. Así, tenemos que la literatura nos muestra casos de fobias en los que la DS no se ha -ostrjo eficaz. Las causas de ello no esrán claras, pudiendo deberse a que la técnica no se haya aplicado adecuadamente, a que no se tratase realmente de una fobia, o a que estuviesen incidiendo variables ajenas al problem a y a la técnica, es decir, variables relacionadas con el terapeuta, con el pacienie y/o con la propia relación enrre ambos. Así, en las distintas psicoterapias, incluyendo la terapia de conduca, se ha comenzado a dar importancia a variables hasta no hace mucho relegadas por determinadas corrientes. Se ha incorporado la famosa tríada rogeriana de empatía, aceptación y awtenticidad (Beck y cols., 1979) corno elementos si no suficientes sí necesarios para que la terapia consiga sus objetivos. Por orra Parte' nuevas teorías incitan a contemplar variables personales del paciente que pueden favorecer o enrorpecer el desarrollo de laierapia (Bandura, 1977a; Ro^tter, 1'954). ¿Hasta qué punto las creencias de conrrol exrerno del sujeto influyen sobre la conveniencia de tal o cual técnica? ¿eué expectatirras de éxito tiene?, ¿Cómo influye su autoesrima?, erc. Es más, el propio rerapeura no está exento de estos interrogantes. Por ejemplo, ¿influyen lis diferencias sexuales?, ¿influye la edad?, ¿la experiencia o inexperiencia es un factor a tener en cuenta?, etc. .. En general,podemos decir que existen rres posturas: a) aquellos que consideran que el factor fundamental que decide el resultado teiapéuticó son las propias técnicas terapéuticas, siempre y cuando se apliquen de manera apropiada (Marks, 1978; Mahoney y Arnkoff, l97B); b) aquellos que defienden la relevancia de factores no específicos como determinantes de ios resultados (Bergin y Lambert, 19.18; Orlinsky y Howard, 1978; parloff, \Waskow y \wolfe, 1978); y c) aquellos orros que mantienen que las variables del paciená y del terapeura son realmenre relevanres (Bergin y Lambert, l97g). Desde hace unos años, como indican algunos autores (Bernstein y Nietzel, l9B0; Korchin y Sands, 1983; Segura, 1.985, enrre otros), se observa un intento por investigar los procesos terapéuticos en general y, en especial, su papel en el éxito del tratamiento. Estos procesos, que en parre parecen comunes a todas las terapias, podrían ser para el clínico una vía de cómprensión respecto al éxito de un tratamiento en un momento determinado. Algunos autores proponen nuevas estrategias para investigar el cambio en psicoterapia. Las variables del proceso terdPéuttco 147 por ejemplo, Gendlin (1986) plantea 18 estrategias,de investigación en psimás .ot.rrpir'que, según é1, p".áá hacer las investigaciones en este campo estrategias Estas ahora. hasta rfu1iri."ii.,,", q,r". las realizadas ;;;ñ;"i que constivan enfocadas a inrrestigar variables específicas de la psicoterapia los subproc.tot y microprocesos de la misma' tuven '*';ri;;;;, cen;. l, i""Jstigacio' sobre la psicoterapia, el debate puede de la los efectos a) pt"gntttas: ir", trarse en este momento en torno a estas esPeo estrategias técnicas osicoterapia, ¿son el resultado de la aplicación de concretos?; b) En-lugar.de esas.técnicas o estrategias ¿no fi;.;;;;;ti;;"r terapérrtico los r.", -at'Ui"rr' "lgrr.to, f".tor., específicós del propio Proceso obr".rr"áor?; y .) .ti¡19" faJtotes inespecíficos a lo en tireo ¿" las sesiones terapéuticas que eitán incidiendo de manera decisiva en centrarnos a vamos ior'r"r.rl,"dos del tratamiento? En el presente trabajo a referencias los dos últimos p.rn,or, aunque " lo l"tgo de él habrá algunas la primera pregunta. il;ffi;""'tor""f..ro, II. TERAPÉUTICO FACTORES ESPECÍFICOS E INESPECÍFICOS DEL PROCESO No todos los autores se ponen de acuerdo a la hora de diferenciar entre por faci";;; específicos " ir,.rp..ific-os' En general, podemos decir.que terapeuta, del se enrie;den las actuáciones intencionadas iár", "rp.iíficos ,o^o iitrrpretación, habilidad. de co-mprensión o la corrección de creencias el contrario' ürtorrionoáo, ,obr.'1" realidad. Por faciores no específicos, por- relación humana satisfactoria que factores la popu-. afecte positivamente al individuo. La importancia de estos y el.rol larizó Fr"rrk (1961tqni"n consideraba qrr. fa.tot.s como el estatus q"" ,.."p"rrr" ,i"'rr.'.n la sociedad juega¡ un papel importante' En realidad' "f h.rmana 9!e ¡e da en toda psicotef" -r^{o ;;; ;; áefiende es que la interac.ció.r de alguna -".t.',, igual -que en toda relación humana' 'A*bor',ipo, ^rrir^, á. factores Á"".o.rf.t.tden muchas veces y' en general, los ,rrror", habla.t indistintamente de unos y de otros a lo largo de. sus investilos inespecíficos gaciones. Por otra parte, tanto los factores específicos como .,,.r'"n y aquellos teraPeuta propio al refieren se aquellos que se dividen , ,r., otros que implican directamente al paciente' se enrienden las cualidades inherentes a una u. Variables del teraPeuta Greenberg (1986) se plantea estudiar los resultados que se obtienen en cada dirrid" ésta en procesos específicos que contribuyen a sesión, y" p'^r^ "ilo 148 Aurora Gat:tn.: dichos resulhdos. cada uno de estos procesos es un niyel esúndar de unidades' Las principales unidades serían, para esre auror, los niveles de contenido, el acto de hablar, el episodio y lis interrelaciones. El contenid.o es el más indispensable de los.niveles y comprende todo aquello que aconrece durante la sesión terapéutica, /2 seá verbal o no verbal, por parte del terape-uta o del paciente. Los actos de bablar, como ,r', ,rornbr. indica, hacen refere.ncia al.lenguaje verbal que utilizan los participanres en la terapia y su sentido en el conrexto específico en el que ol.r.r.rrr dar informaciór, h"... una promesa, advertencias, explicación, etc. Los diferentes sentidos que se le den a este lenguaje dependerá de la fuerza y directividad con que se exprese. Greenberg, siguiendo aMa.tar.azzo (Matarazzo y cols., 19oa) irrcluy. r"ibién en esta unidad la calidad delavoz,la duración del discurso y los silencios. Los episodios son porciones de comunicación claramenre diferenciadas unas de po.r l.os. participanres, con un senrido terapéutico. son unidades sig.otras nificativas de la interacción terapéutica, ya que genéralmente se dirigen a fi.rls específicos dentro de la misma (por ejempló, el .e¡d6¡ del día" t.rrpi, ".r"1" cognitiva de Beck). Por úldmo,las interrilaciones comprenden las cualidaáes concretas que debe poseer el terapeuta para conseguii un contenido, acto o episodio determinados, y se podría .o.tiid"."., po. t".rto, un factor inespecífico. . . P".." Greenberg el estudio de estos niveles permitiría conocer a qué se deben los resultados de un tratamiento, así como cuáles son los más frecuentes en cada tipo de terapia y los que permitirían mejores resultados. . Schaffer (1982) plantea como variables de estudio en el terapeuta el tipo de conduca qu.e manifiesta en la sesión clínica, su habilidad pa." aplica, ias tácticas adecuadas que permitan conseguir los fines terapéutico, y i" forma de comportarse en la.reLció.n interpe.só.ral con el pacienie. Las dÁ primeras las considera específicas y la t"..er" no específi.". El tipo d.e conáucta de/ te-rapeuta se refiere a las tácticas que éste utiliza p"r. .órrr"guir los fines u objetivos terapéuticos que se plantéa de acuerdo .on l" teoríaáe l" qr" parte. La habilidad de la conducta del te.rapeuta se refiere a la manera comperenre de aplicar las úcticas. La forma de iomportamiento interpersonal haie referencia a la manera en- que el terapeuta se relacio.r" .on el paciente. Esta variable se evalúa mediante.onstrrr.to, tales como la famosa^tríadade empatía, .autenticidad y aceptación (Rogers, 1957), o según medidas de la contribución del terapeuta en el establecimiento de-la aliaizaterapéutica (Hartlev y Strupp, 1982). Schaffer ProPone, para estudiar las variables anteriores, la división de la sesión terapéutica en unidades de evaluación. Cada unidad es una parte de la s5si91.eue comprende un determinado tipo de conducta del terape.rta. cuar,do.dicho tipo de co1d.uc.t1_c1mbia, r" p"r" a orra unidad. Lo que se mide en cada una de ellas es la habilidad y la foima de comportamiento inrerpersonal. Las variables del proceso terapéut;co 149 Sin embargo, no existen unidades de estudio unánimes para todos los autores. Schaffer llama la atención para que se establezcan unidades por consenso que dirijan las investigaciones futuras, ya se refieran esas unidades a espacios de tiempo o a variables específicas, como, por ejemplo, el tipo de conducta del terapeuta, como él propone, o el contenido, los actos de hablar, etc., como propone Greenberg. De este modo, los jueces que evaluasen esas unidades pudieran distinguir claramente cuándo termina una y comienza otra, evitando, de esta manera, la diversidad de fragmentos a estudiar enrre los diferenres jueces y la faha de claridad y especificidad de los procesos que se estudian. Es evidente, entonces, que el motivo de incidir en las unidades de estudio no es otro que el de llegar a un consenso entre los autores dedicados a este tenaa, par¿- obtener así resultados que pudieran generalizarse. Podemos destacar en esta dirección, el trabajo de autores como Cook y Kipnis (1986), que trabajan con las unidades propuesras por Schaffer, peró atetrdi"ndo clusivamente a las tácticas que usa el terapeuta para cambiar la conducta "rdel paciente (información, instrucciones, explicación, refuerzo verbal, interrupción, apoyo, entre otras). Estos autores esrudian la influencia del terapeuia de acuerdo con la teoría del poder social y parten de la hipótesis de que el teraPeuta intenta influir en sus pacientes para cambiar la condu.t", cog.ri.iones o sentimientos del mismo. Esta influencia tiene una fuerza dererminada y unos fines concretos, existiendo diferencias entre rerapeutas de diferente sexo. Estos autores hallaron algunos resultados verdaderamente interesantes. Cada terapeum había tratado a dos pacientes y aparecía consisrencia de las categorías utilizadas para los dos pacientes. Los rerapeutas masculinos usaban mayor cantidad de tácticas de influencia que los terapeutas femeninos. La proporción de inrerrupciones era significativamenre mayor en rerapeutas hombres (un l2"A del tiempo) qr" en rerapeuras mujeres 1un z"/" del tiempo). Los autores comentan en la discusión que las diferencias individuales sugerían una dimensión de actividad-pasividad. Algunos rerapeuras eran acrivos, usando tácticas de influencia de todo tipo, y algunos eran pasivos, usando pocas tácticas. Los terapeutas eran también consistentes, de ,rn paciente a otro, en el uso de ciertos modos de influencia específicos. Esta información, que a priori parece interesante, no la relacionan los autores con los resultados obtenidos en los tratamientos, ni tampoco informan de la. proporción en que cada una de estas tácticas se utilizaba dependiendo del tipo de terapia que se aplicaba. Hubiera sido de gran utilidad el haber recogido estos datos, ya que hubiera permitido al -enos esbozar algunas hipótesis sobre la influencia de tales tácticas en el éxito terapéutico, así como si su uso es diferente según el tipo de terapia. . varios investigadores han seguido en esra línea intentando responder a alguna de estas cuesriones; por ejemplo, Elliot y cols. (19g7) han encontrado 150 Aurora Gavino que la may-or frecuencia del uso de una u. otra táctica, por parte del terapeuta, depende efectivame_nte del tipo de terapia que se "rt¿'rtill"ndo. como se ha indicado- más arriba, inrr"rtigaciones van referidas más "it", bien a la relación entre determinadas variables d"ipro."ro terapéutico y va_ riables concernientes al mismo terapeuta, como .l ,""o, o a la formación teórica, de éste, operativizadas generalmente en el",tipo de terapia que realiza. Sin embargo, no plant"a.t, co-o objetivo el conocer qué influencia tiene sobre los resultados del tratamiento el que se utilicen ,.r", r., otras tácticas. Elliot (.1987) concluyen que no hiy en general un modo de respuesta mejor para. todas las terapias y que estos modoi d.b".r estudiarse segú.r .o.,te*to en el que se encuentr".r, 1", características del paciente, el tipá "l de relaciones que se pretende establecer entre rerapeuta y p".i"nt", t6 prioria"J., "rí.onro inmediatas que plantea el mismo p".i.trt". ^Sin emúargo, y y"rdo ,r, po.o más lejos, se podría añadir a esras afirmacione, q,r. rro"rói¿t^y q.r".Á.r'o.., los modos. de respuesta más adecuados según la terapia d. qu. se rrate, sino también, dentro de éstas, qué tácticas son más eficaces en cada técnica terapéutica para conseguir los mayores éxitos. Quizás a causa de esta falta de información , y por la misma dispersión de los estudios realizados hasta ahora, los resuhaáos obterridos no J; ;;t alentadores. Así, el uTemple Study" (Sloane y cols. 1975) no enconrró relaciones significativas enrre la conáucta del terapeura y lá, ,.r.rlt"dos de la terapia' Otros investigadores tampoco han relaciones significati".r.óntr"dó vas entre el tipo de co.nduc.ta del terapeuta (Kilman y Howell, tgz+;"¡vlarlÁal¡ 1980), la habilidad (Rice, ts6s, 1973) y l^ for^^ d" .o-forr"_ Ll:l-!"l": mrento_inrerpersonal (Marziali, Marmar y Krupnick, 19g1) respecto a los resultados terapéuticos' Schaffer propone .r.r" a" estos resu¡ados diciendo.qug se deben a que f".torer r"""pli.r.i¿.r h"n estudiado como aspecros "rtá,arroja resultados de una simple dimensión, lo que p.br;r.Según este autor'_los ejemplos que ofrece la lite.atura sobre este tema demuestran que- estudiar prediccion", d. ..rrltados con dimensiones simples de la conducta del t"r"p"rt, hace que se ignoren orro, porrbl", d.t".-irr".rt", del impacto en el resultado de l"r'di-".rJiones del pr.i";;", estudiadas en el proceso. Schaffer propone estudiar los factores' "o f. -"".i""ados de una manera multidimensional, atendiendo a cómo ,o., ,ál"..ionadas, ....;;;: ljzadas ,y utilizadas las medidas de la conducra d.l ;;;;p;; a para predecir resultados. Estudios multidimensionales evalúan ."d" ,r.ridrd de la conducta del terapeuta en dos o más dimensiones, seleccionan m.diáa, de dos o más dimensiones de dicha conducra, y formulan hipó;;ri, ; air.rr"r, resurtados en términos de dos o más dimensioner l" ,r.r. Schafíer opina que la mrrr" tidimensionalidad de la conducta del terapeura no ha sidó adecuadamenre evaluada en la investigación existente d"bido probl"-"s metodológicos. " deben cambiarse schaffer sugiere que los métodos de investigacián en la y cols. Las variables del proceso teraPéutico 151 dirección por él recomendada, ya que de esta manera se conseguiría hallar dimensiones independientes. El argumento de Schaffer de conceptualizar la conducta del terapeuta en términos de las dimensiones de tipo, habilidad y forma de comportamiento interpersonal está basado en los siguientes puntos. Primero, este autor cree que las definiciones de las dimensiones son claras. Segundo, es capaz de clasificar las medidas usadas en investigaciones previas en términos de dimensiones, lo cual sugiere que esas dimensiones son generalizables. Tercero, las dimensiones son similares para los factores específicos e inespecíficos. Tipo y habilidad se refieren a factores específicos, y forma de comportamiento se refiere a factores no específicos. Cuarto, estos métodos llevan a la formulación de nuevas e interesantes cuestiones de investigación. Según Schaffer, la claridad, generalizabilidad y valor heurístico de las dimensiones de tipo, habilidad y forma de comportamiento interpersonal deberían considerarse como una base conceptual para futuras investigaciones y permitirían conocer su influencia en los resultados terapéuticos. l.z. Variables del paciente El poder predictivo de las variables del paciente es otro asunto controvertido. Bergin y Lambert (1978) consideran que las variables del paciente son las más importantes para explicar los resultados terapéuticos. Garfield (1978), sin embargo, ha mostrado que las medidas sobre el estatus inicial del paciente no son predictores poderosos del resultado. Si atendemos a los trabajos publicados sobre este tema se puede ver que no es nada extraño encontrar tales contradicciones, ya que existe una gran disparidad entre ellos en la selección de las variables. Al igual que sucedía con las variables del terapeuta, no existe un consenso sobre la elección de las variables del paciente. Las distintas investigaciones que versan sobre ellas parten de variables diferentes, dando lugar a resultados dispares. Veamos algunos ejemplos. Strong (1978) sugirió que un determinante importante del resultado es la manera en que el paciente percibe al terapeuta) con estatus, credibilidad, valores similares y los recursos que el paciente necesita. Orlinsky y Howard (1978) concluyeron que el éxito de la terapia está asociado con la manera de ver el paciente al terapeuta como confidente, profesional, comprendiendo, aceptando y animándolo a la independencia. Sin embargo, otros autores han relacionado los éxitos con momentos, en la terapia, en los que la calidad de voz del paciente se caracteriza por actividad, energía, expresividad, viveza y riqueza de las palabras utilizadas (Butler, Rice y Vagstaff, 1.962;Rice, 1.973, 1974; Ftice y V'agstaff , 1967). Gomes-Schwartz (1978) relaciona los buenos 152 Aurora Gaaino resulmdos de la terapia con la implicación del paciente y su enganche acrivo en el proceso de terapia, es decir, con el gusto por comunicarse, el compro- miso para cambiar, la confianza en el terapeuta, el reconocimiento de responsabilidad de uno mismo para realizar el cambio, el gusto de relacionarse con el terapeuta, y el reconocer sentimientos y conductas. En una revisión de estudios en la que se examinaban las relaciones de los buenos momentos en terapia con los criterios de éxito, Orlinsky y Howard (1978) concluyeron que los buenos momenros se caracrerizaban por una comunicación expresiva, concreta y no excesivamente racional; por pacientes hablando sobre sí mismos de una manera personal; y por pacientes con unas relaciones fluidas con sus terapeutas. otros autores consideran buenos momentos aquéllos en los que los pacientes evidencian maneras de ser y actuar que son generalmente aceptadas como sanas, maduras, ajustadas, o normales. Por ejemplo, Hoffman (citado por Raskin, 1949) consideraba buenos momentos aquéllos en los que los pacientes evidenciaban o aporraban conducras que los jueces consideraban maduras, y Haigh (1949) veía los buenos momentos como aquellos en los que la conducta defensiva era reducida. También se consideran buenos momentos cuando el paciente demuestra altos niveles de cooperación, coincidencia y complicidad. Rice y Saperia (19s4) aportan una serie de estudios donde los buenos momentos se caracteri zaban por una elevada consciencia, entendimiento, reconocimiento, y reexamen de constructos superiores de orden personal relativos a la resolución de situaciones problemáticas y abiertos a opciones de vida. si atendemos al tipo de terapia sobre la que se han investigado las variables del paciente parece lógico concluir que la selección de dichas variables y su influencia en los resultados del tratamiento dependen de la terapia de la que se parte, aunque en todas se considere como requisito imprescindible la e-liminación del problema. Sin embargo, en un intento de aunát esfuerzos y llegar a establecer categorías claras que permitan estudiar el papel del paciente en los buenos momentos de la terapia, algunos autores han eitablecido unas normas o puntos de partida. Quizás el más represenrarivo sea el de Mahrer y Nadler (19s6), quienes han elaborado una lista de buenos momenros en psicoterapia que intenta ser lo más precisa posible, con una conceptuali zactón compatible con la mayoría de las corrientes teóricas. Sin embargo, poco se puede decir de la utilidad de tal listado, ya que no se han llevadó a cabo, o al menos publicado, investigaciones basadas en é1. Es evidenre, no obsranre, que una mayor unanimidad por parre de los aurores a la hora de establecer unidades de estudio permitirá resultados menos confusos que los obtenidos hasta ahora. Las aariables del proceso terdpéutico III. 153 EL PROCESO TERAPEUTICO O EL HILO DE ARIADNA En todo lo expuesto hasta aquí es fácil apreciar que el estudio del proceso terapéutico es arduo y complejo, sin conclusiones claras hoy por hoy y, al mismo tiempo, con una gran cantidad de interrogantes por resolver. Desde nuestro punto de vista, el problema principal es la falta de acuerdo entre los autores a la hora de establecer líneas de investigación comunes. En realidad, éste es un defecto que se mantiene en todos los campos de estudio de la psicoterapia, como ya hemos expuesro en orra parte (Gavino, 1988). Se supone que en toda interacción humana hay una influencia mayor o menor de una persona sobre la otra. Sin embargo, muchas veces las investigaciones que estudian las variables de esa interacción, en el proceso terapéutico, dan a entender que ésa es la verdadera raz6n del cambio terapéuiico. Se ha pasado, pues, de dar a las técnicas el papel más importanre en el cambio del paciente a relegarlas a un lugar bastante irrelevante. Quizá ello se ha debido, como ya se expuso al principio de este trabajo, al deseo de los cli nicos de dar una respuesra clara acerca de las causas de la utilidad de la psicoterapia en general y de los motivos de éxito o fracaso de cada terapia en particular. Como afirma Kanfer (19s5), el proceso terapéutico es una conrinua inrerrelación entre la información que se recoge, la formulación de objetivos de tratamiento y la retroalimentación de cada uno de los pasos, y el refinamiento de hipótesis sobre la elección óptima de los objetivos. La intervención clínica puede ser, entonces, vista como un proceso de solución de problemas y toma de decisiones. Esta visión implica un modelo básico sobre la mrea del ólíni.o. El paciente presenta un estado inicial (A) que es insatisfacrorio, debiendo definir el clínico, en muchos casos junto con el paciente, un estado meta (B) que aliviará el malesrar o insatisfacción presente, y propone una serie de pasos (C)' así como los instrumentos para la transformación del estado A en el estado B. La selección de objetivos se refiere, entonces, al acto de elegir la combinación adecuada de objetivos situacionales y conductuales y los niétodos de cambio que consigan esta transformación. Claramenre, las decisiones clínicas dependen de la definición del problema (estado A) por parte del clínico, de la selección de un estado final apropiado (B), y del conocimienro y fuentes de procedimientos para producir el cambio (vei capítulo 5). El conocer las variables que intervienen en el proceso terapéutico es, por lo tanto, algo importante para esclarecer los resuliados que se obtienen. p.ro dentro de esas variables se incluyen también algunas completamente olvidadas en los estudios planteados. Entre estas variables destacan la selección de la(s) conducta(s) problema(s) y la de los objetivos a conseguir, aspecros que algunos autores que estudian las variables del proceso terapéutico io.tsideian 154 Aurora Gaoino de máxima importancia (Kratochwilr, 19g5; Rice y Greenberg, 19g4). por ejemplo, en un intenro integrador, Rice y Greenberg (19g4) se plantean res_ ponder a las siguienres pregunras: 1' ¿Qué acruaciones del paciente duranre la terapia sugieren por sí mismas un estado del problema requiriendo por tanto intárvencLn? 2. ¿Qué operaciones del terapeut. ,o., apropiadas?, es decir, ¿qué opera_ ciones facilitarían ,r., pro..ro d. ."-bio .r, lor'p".i"rrt.r l T.j"l 3. ¿Qué acruación del paciente lleva ar cambio?, Ire, bien, son de la actuación del paciente que parecen"conducir ¿cuáles ar proceso de l::trl.,.r"s camDlo / Rice y Greenberg enfocan,.pues, ra investigación sobre los procesos terapéuticos a parrir de unas cuestiónes op"."rirr"r] si" ;-L;r;o, su pranreamien_ to a lo largo del trabajo es mucho -á, co*pr.jr q";l;"q;e pueda suponer responder a tales preguntas. En efecto, estos autor", ," pl*t.";, ;;;^;i estudio de procesos dé cambio, arender a variabres rales como er probrema -p"á,of la inrervención del,.r"p*L ;i $:"*lli: :t^ 11.':"r", blema y la respuesra.que_d-a paciente a.rte li intervenció"".i""i. a.t r"."fJrrá, 9l todo ello en cada sesión. El planteamiento expuesto sigue las mismas direc_ trices que las señaladat po, oiro, aurores ya mencionadós al principio de este rrabajo (paul, 1967; Kaidin, r986b). se intenta ."rp;;;;;l io, irrér."gr;;;; de qué intervenciones produc.n que. tipo de_imp"ir. ."^qre Y" paciente deter_ minado y en qué momentos p"rti.ul"rá, d. t;;;;i".-" Incluso esta inte l: ;;;: Exis,en"".iJi;;;s"T'ii,tffi1l"i:';y"??lT;:Jr?:::T:t."_0,.*".J,T: rrco y que esros r"rr:1.r han sosrayado. variibl"r t"1., como las ."p".;;;;;, de éxito por parre del paciente y del terapeura, er lugar (*locus,) de control (externo-inrerno, controlabre-incontrolau[¡ a"í q";;;;r;;'ar comienzo de la terapia, o las atribuciones que ambos p".ii.ip"rrr"r'.r, t" ,.r"pia hacen res_ pecto a ésta. Todo clínico sabe por experiencia propia que la motivación y las exoec_ tativas que el paciente tien. i.rp..to ,'1, i.r"pi" y a su ,.r;i;;;",r;; ,ffi;_ tanres. Esre conocimiento práctico no ha t.rriáo ú.r, adecuada hasta hoy día en la investigación. sin embarg "r..r.lánlo, l^ aurores que investigan en el área.líni., lo mencionri",.o-o^^;;;í;-JJ algo evidente y básico para el trabajo clínico. Las expectativas del paciente. a.i*"a."'¿e la percepción que éste tenga del rerapeura, es decir, de variable, i".r""rrls y terapéuticas acordes con su idea de cómo tiene que ser un terapeuta (Kanfer y Grimm, 1980), de la efica.iij:.la_terapia,."., g"r,er"l, y;; Jrro, particular (upper y cautela, 1979). Expectativas 'e.ró.reas'..qri"."rr-rrrp "r, irrt".u.nción rápida y esclarecedora por parte del rerapeura, d.p.rrdi..rJo muchas veces la Las aariables del proceso terdpéutico 155 continuación del proceso terapéutico de una intervención satisfactoria a este respecto. I il * { * $ Pero estas expectativas pueden deberse también a otros motivos. El considerar que el problema que uno padece no riene solución, porque depende de características propias inmodificables (atribución interna-incontrolabl"¡, o de la intervención de otras personas a las que no hay posibilidad de hacerles cambiar de manera de acruar (arribución externa-incóntrolable), da lugar a unas débiles expectativas de éxito terapéutico. Por el conrrario, p..rr"i qr" el problema creado depende de uno mismo, pero que puede sei ca-biüo (atribución interna-controlable), o que se debe otr"i p".rona, sobre las que " se puede intervenir (atribución externa-controlable), favorece la intervención del terapeuta hacia el cambio propuesto como objetivo. y no sólo son variables relacionadas con el éxito del tratamiento sino que también implican una particular del propio terapeuta. Ante las expecrativas de incontro1c_tua9ión labilidad, el terapeuta tiene que utilizar los medios que tenga disponibles (registros'-ej-emplos, etc.) para modificarlas. En pacientér .o.r e"pectativas de controlabilidad, es preciso distinguir muy bien si el planteamie.rto del paciente es correcro en la atribución que hace del motivo que origina y -mtiene su Si es, hay que buscar esrraregias de interiención q.re -problema. -lo lo modifiquen; si no.lo es, primero hay que de-ostrar al paciente, al igual que en .los casos de incontrolabilidad, el error de partida, y a conti.ruación desarrollar el plan terapéutico que requiera el problema seialado. euizá un buen ejemplo de este planteamiento sea la terapia elaborada po. Bec-k (Beck y cols., 1979;Dobson y Franche, esre rrolumen) en la que.rn'o d. lo, prr.rto, principales es comprobar si las creencias que tiene .l paiiente sobre las causas de su situación son reales o no, o la eitrategia de solución de problemas (D'zurrlla y Goldfried, 197.1; Nezu y Nezu, este volumen) en la que se enseña al sujeto a plantear de manera adecuada su problema y a darle soluciones realistas y con el mayor éxito posible. Las atribuciones respecto al tratamiento también pueden influir en la evolución de la terapia. Su estudio se ha realizado desde varios frentes. Algunos autores han investigado la posible influencia de las variables atribuciJnales que los terapeu.ras y los pacienres hacen respecro a la responsabilidad, por parte de estos últimos, de la causa de su problem a y de la soiución del mismo. Existe consenso en afirmar que las asunciones sobre la responsabilidad de la causa del problema y su remedio se manifiestan en la orientación teórica del clínico,-en la diagnosis del problema, en el tipo de intervención, en los fines, la elección, y el resultado del rratamienro, y án los roles esperados del clínico y del paciente. Es posible, como afirman McGovern, Newman y Kopta (19g6), que estos asPectos estén influyendo en la manera de enfocar el tratamiento, encontrándose que los enfoques que atribuyen menores niveles de responrabilidad a los pacientes tiendan a rener esrraregias directivas q.re ofr.r.a., 156 Aurora Gaoino tratamientos concerntrad.os a corto plazo, y orientaciones que enfaticen la responsabilidad del paciente p"r" .a-birr'.r,"Ul.r."" rlr,r-i..,ros menos direcrivos de larga duración, ,.rurr"náo q;;]. il-i"".i0. de ra respon_ "i; 'abilidad del paciente (en ra causa y:.r..1.á,,'u¡"1,-J;'i;g", a un aumenro del esfuerzo clínico o ie la ."rpor,rábilidrd J;i;;;il;,;. son muchos' pues' lo¡.{a9t9..es que intervie".r, J-oro."ro terapéutico. Quizá esra misma complejidad hacé i""irbr". ioy "i su integración en ü;í; una investigación. Seguiamente sea ésre urro d"lá il",ir"íque la diversidad de trabájos y ros resultados p"r.i"i.r-"".""'rr"a., ha propiciado en eilos. Por lo tanto' sería conveniente, p,ues,^ atender pri-"ro a los requisitos necesarios de cada técnica y estudiar iespués q"e ,írirüüs der proceso rera_ -prra péutico intervienen y de qué manera ,. p.r"d".rconseguir los mayores resultados positivos posibles. t: "pri.", r;;;;r¿.e que se dirigen algunos aurores. Estimos de acuerdo con ,"r:i Schaffe, .;;"i;i.r,.rrr" dar sentido al estudio de las variables del terapeuta encuadrándoras en un todo dentro de la ter-api a y de un marco teóricó determinado. Schaffer (1986) plantea ra necesidad d..rr"lrrar ras habilidades der tera_ peuta' a la hora de usar las tácticas adecuadas pnl^ a^ ,i^r"]',i".rro, en reración con variables tales como la conducta a u.aÍ.art las mismas técnicas terapéu_ ticas. consideremos el valor heurístico de un si la técnica es aplicada adecuadamenre. si el"r*ai"-.r.ique no se conoce resurt"d; ; un concluye que la técnica es ineficaz, se pierde.pr.;;;;nte fracaso, y se ra posibilidad de saber si la técnica funciona .r"rrdo es apricada con habilidad suficienre. sin embargo, si se comprueba que la técnica es .fr."J, iJ*".r"r, apropiada y el resultado es insatisfactorio, enronces r".r."b. q". r"ie."ica era inapro_ piada para el tipo de paciente para .r proble-"!r.'"rr"uan siendo estu_ diados' cuando ," .o-p"."., I ié..ri.r, y er nivel de habilidad es co"lgr'", nocido como adecuado,..rron.á, se puede *ío".ril"1?.rr¡." es o no la mejor para un problema determinado. Parece razonable pensar que ra evaruación de ras habilidades der terapeuta es una necesidad importante. er problem; p;;;;;;i radique en esra_ euizá -.orr."pto blecer criterios y fiabrls a"t d" habiiiJad, y medidas de ".t"br", evaluación adecuadas pari ar fin. precisa-.rrt. .o., er propósito de conseguir estos crirerios v medios de evaruación, schaffer .o"'riJá.", como objetivo inmediato, el dásarrolto d. ,'r'" i;;;;;.1;n!;;;*';¡; y ra psicoterapia que permita definir las cualidades de la .orrd,,.r. hrbiüdor" del terapeuta. según este auror' si se utilizan diversas reorías de.psicopatorogía y psicote_ rapia para definir dicha habilidad, entonces.ras df.r"p;;;;as de los jueces sobre sus respectivas constiruirse en de dificultad 1eo¡í1s.¡yedán a la hora de evaluar la ""1?"""," habilidad. Ari p.r.r, plausible que se pueda maximizar el nivel de.fiabilidad interjueces .parece utilizando jueces que concuerden en las cuestiones teóricas ,"l"rr".rt"r.' Las variables del proceso terapéutico 157 Otra dificultad respecto a los jueces es que éstos a veces evalúan la conducta del terapeuta comparándola con la que ellos hubieran tenido en el mismo punto de la sesión que están evaluando. Schaffer sugiere que es posible entrenar a jueces para evaluar la habilidad del terapeuta considerándola desde el punto de vista de la teoría que está siendo estudiada y no de otra manera. Así pues, para Schaffer, el impedimento más serio para desarrollar medidas de habilidad terapéutica es la falta de especificidad de la mayoría de las teorías y las medidas. Schaffer sugiere la necesidad de desarrollar teorías de terapia que tengan muy pocos niveles de abstracción e inferencia para, de esta manera, conseguir altos niveles de especificidad. Sin embargo, esto no desembocaría, a nuestro juicio, en una teoría general de la terapia, sino en un listado de casuísticas. Más que limitarse a los conceptos concretos quizá lo que hay que hacer es definir los conceptos que se utilicen (concretos o abstractos) de forma clara y precisa, y ser rigurosos en los razonamientos que sobre los mismos se realicen. Hay que huir de los conceptos vagos y de los razonamientos endebles, no de los conceptos ni del razonamiento. Un ejemplo patente de la propuesta de Schaffer es la labor realizada en esta dirección por los investigadores del Ntuu Treatment of Depression Collaboratfue Research Program, quienes, en opinión de Schaffer, han conseguido importantes progresos en la tarea de describir teorías de rerapia en términos específicos. Dichos investigadores desarrollan omanuales de tratamiento" que sirven como componentes de un intensivo programa de entrenamiento en cada tratamiento (Beck, 1976; Beck y cols., 1979; Dobson y Shaw, 19S8). Schaffer anima a los investigadores a usar medios semejantes a estos manuales, que permiten desarrollar medios altamente específicos en cada tratamiento, que permiten verificar en qué medida un tratamiento dado es aplicado, y en qué medida esa aplicación se ha llevado a cabo de manera habilidosa. Por ejemplo, el ítem llamado "Orden del día" (Agenda) en la escala de terapia cognitiva (Young y Beck, 1980) es una de las medidas más altamente específicas de habilidad del NltrlH, según Schaffer: 0 -El terapeuta no hace un orden del día. elabora un orden del día que es vago o incompleto. 4 -El terapeuta ha trabajado con el paciente usando un orden del día ' 2 -El terapeuta satisfactorio. 6 -El terapeuta ha trabajado con el paciente usando un orden del día y estableciendo prioridades. específico, apropiado para el tiempo disponible, Es evidente que la propuesta de Schaffer es un intento de esclarecer la terrible maraña de información que, a partir de investigaciones independien- Aurora Gattino 158 res, está apareciendo en la literatura científica. Por lo pronto, elimina el grave prábl"-" de estudiar el proceso terapéutico desde distintas teorías de manera indiscriminada, dando l.tgat a unos iesultados poco útiles, ya que cada tera- pia, basada en una teorí1, tiende a sobreenfatizar tna dimensión de la coni.r.r" del terapeuta en tanto que minusvalora otras, resaltando uno o dos tipos de conducta y olvidando otros. Estas reflexionei de Schaffer han llevado a algunos autores (Henry, Schacht y Strupp, 1986) a plantearse métodos de investigación congruentes con las pr.-itrt ieóricá, sobr. "l proceso interpersonal en psicoterapia y atendiendo '"1 .onj.rnto de variable, qrle irrte*ienen en_ el proceso terapéutico' a saber: a) antácedentes del paciente, b) técnicas del terapeuta, y c) relaciones entre variables ("no específicas"). IV. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR Beutler, L. E. (comp.), "Special series: advances in psychotherapy Process research', Journal of Consulting and Clinical Psycbology, 58, 1990' pp' 2$-343' - . Eg"r,, G., Tbe sÉiller belper, 3^ ed., Pacific Grove, Calif., Brooks/Cole, 1986' c'r.aii.ti, S. L. y Bergin, A. E. (comps .), Handbook of psycbotherapy and behavior change, 2'ed., Nueva York, VileY, 1986. Goldstein, A. P., "Relationship enhancement methodso, en F. H. Kanfer y A. P. Goldstein (comps.), Helping people cbange, 3' ed., Nueva York, Pergamon Press' 1986' C...rrb..g, í S y P]rrrofi, V. Ml(comps.),The psycbotherapeutic process: a researcb band' áooÉ, Nueva York, Guilford Press, 1986' Rice, i. Ñ. y G..enb.rg, L. process, (comps .), Patterns 1984' Nueva York, Guilford Press, of change: intensiae analysis of psycbotberapy TERCERA PARTE TÉCNICAS BASADAS PRINCIPALMENTE EN EL CONDICIONAMIENTO CLÁSICO 9. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN M.' Nrsvrs V¡RR v JRrrvrE Vrr-e r. rNTRoDuccróN Las técnicas de relajación constiruyen un conjunto de procedimientos de intervención útiles no sólo en el ámbito de la psicología clínica y de la salud, sino también en el de la psicología aplicada en general. Su desarrollo histórico es relativamente reciente, dado que las principales técnicas de relajación, tal como se uttlizan actualmente, tienen sus orígenes formales en los primeros años de nuestro siglo. Las primeras publicaciones sobre la relajación progresi'ua de Jacobson y la relajación autógen¿ de Schultz son de 1929 y 1932, respectivamente. Otras técnicas de relajación, como las basadas en el biofeedback o retroalimentación, son bastante más recientes, ya que se desarrollaron formalmente a partir de los años sesenta y setenta. A pesar de los orígenes relativamenre nuevos de los procedimientos de relajación, sus antecedentes históricos son anriguos. Existen, por ejemplo, importantes conexiones históricas entre las técnicas de relajación, basadai en la sugestión, y los primeros intentos de tratamiento de la enfermedad mental, basados en el magnetismo animal y la hipnosis, tal como fueron aplicados en los siglos XVII y XIX. Asimismo, los avances en el conocimiento de la anatomía y electrofisiología de los sistemas neuromuscular y neurovegetativo a lo largo de los siglos XVIII y XIX del carácter eléctrico de las contracciones musculares y -descubrimiento de las funciones antagónicas de las ramas simpática y parasimpática del sisrema nervioso aurónomo- fueron decisivos para el posterior desarrollo de las técnicas psicofisiológicas de relajación. La evolución de las técnicas de relajación a lo largo del siglo XX y su consolidación como procedimientos válidos de intervención psicológica, se ha debido en gran medida al fuerte impulso que recibieron dentro de la Terapia y Modificación de Conducta, al ser consideradas como parte integrante de otras técnicas ejemplo, la desensibilización sistemática- o -por de conducta en sí mismas. Este impulso inicial como técnicas de modificación se vio reforzado por el lugar relevante que continuaron teniendo en los ámbitos de aplicación más recientes de la medicina conductual y la psicología Universidad de Granada (España) I 162 M., Nieves Vera y Jaime Vila de la salud. sin embarg.o,.una parre imporrante del proceso de consolidación de las técnicas de relajació.r, ,. h, ¿euiao , h marcos concepruales derivados. de ""l;;;.ia de unos investigación *p".r-""r"i-rob." i";;;;;;;; .ra emocionales y motivacionales, desde"ros que nos ha sido posible entender la naturaleza y los mecanismos de acción ¿. ¿i.r,"s ;¿;i;;ri En el presente capíturo se describen los funda;.;;;;";"rceptuales de ras técnicas de relaiación y r" presenran en detaile ro, prá."dimienros para ra aplicación de las siguientes i¿.ni."r, ."r;É;:;;;.iiü, rerajación pasiva, relajación autógena y la respuest d" ,"í^j^rióri. il;l"lgo a"l capítulo se resalta la necesidad de integr", l*^ t¿..ricas de rerajacióndenrro de ras habi_ lidades clínicas de interacc.i;" p;;;.;;-terapeuta, adaptándolas a las caracre_ rísticas individuales de cada p*ro.rr. II. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Aunque se ha tendido a definir la relaiación por referencia exclusivamenre a su correlato fisiológicl ejemplo, ausencia de tensión muscular-, la relajación, en sentido esrri*o, -,.por .onriit.ry" un típico proceso psicofisiorógico de carácter inreracrivo, donde to firioiogico y lo psiiológico no son simples correlatos uno del otro, sino que ambos interactúan siend-o partes integrantes del proceso' como causa y como producto (Turp;n, rlsrj. De ahí que cual"nli"r"r;".enre quier definición de ra rer'ajación á"b" h".", ,.i;;;.i; a sus componenres fisíológicos reducido d" ,o-e,i., y autóno_ -patrón Dá-, subjetiaos ".,;".r¿r, verbares a" ,r""q";r;lJ'y'rrrrego_ y conduc_ -informei tuales de quiescen.i, -oto."-, ,rí .o-o á sus posibles -estado vías de interacción e influencia. Existen diferentes marcos concepruales desde los que es posible abordar el estudio psicofisiológiil;;;i;;:ta" Los principares proceden de las investigacio.r., ,ob." procesos emocionales, motivacionales y de aprendizaje. n.t. Relajación y emoción Desde el ámbito de ra emoción, la rerajación se ha entendido como un esrado con características fisiológicas,.subjetivas y..orrdu.t.r"l., ,^i]iit"."s a las de estados emocionaler, p.rJ los a" r;g"í.;rrii"rio r". i""rtr, ,;1.. las emociones difieren en el paper qu" t*-r"rpuesras corporales en Ia "rign"i, evocación U,ra d" ür- porr,rr"s teóricas inftuyenres, ff"tj.,Tro"J;ti";I;.ionall .más productoo";^;;;i!,i,i,,:::::i;,31,,*:.riii:**"'x,.,T,:ffi i,l i:.¡tcas de rekjación rc3 ¡roceso cognirivo d.e.percepción y atribución causal de dicha activación a :laves emocionales del-ambie.rr". í" activación dñüü o arousardetermi_ raría la cualidad emocional. Ambos componenres son necesarios de forma :ntera*iva: si no hay acrivación fisiolágica ,ro h"y ;;;;i;", pero si no hay cognición tampoco hay emoción. La teoría del arousal-cognición supone que la activación fisiológica es inespecífica es, similai en las diiri.rt", ;-";i;;-, siendo su princi_ -esro pal mecanismo de acción la activacián der ,irt.-" ,r.*iáro simpático. De acuerdo con la propuesra inicial de cannon a principios Je siglo, se supone que la .s-ra responsable de 1a.ma;iygáiica der sisrema nervioso los cambios "u,¿norlo fisiológicos presenres en las emociones. su función es la de pre_ parar al organismo desdé un punto de vista aporre sanguíneo necesario para acruar "".rgéii.o,l.opor.iorrándore el de forma ras demandas ambientales. por el .o.rr."iio, en ros "?"pi"iií" ante esrados d.';;;;;;;rt dad, y quiescencia en el caso de ra rerajación- er niver ¿. -como fisiológica se supone mínimo, siendo su principar ".iir".ión ¿. ,.liár, la activación _mecanismo del sisrema nervioso parasimpáti.o ..ry" función ., a" ,ig;'Jon,r"rio, conservar a. lnergía del organis-o. A-b", ,"''"r, a*uarían s9gún el principio de inhi_ f brcrón recíproca: cuando una se activa ra otra se inhibe y viceversa. Frente a esra concepción de la emoci¿"-y a" l""l.iiu".i¿r, fisiorógica, eriste una alternativa teárica qrr" .orrriJ.ra 1", .-o.iorr", como er producto del feedback aferente d" p"tárre, " específicos. Existirían distintas emociones carauerizad", por.p"tror,., "*po..l.s dirti.rtorá;;;;ir*iá rrrrro aurónoma ""*pr.rión ;omo somática, siendo uno di los nrincipal", ,¡rr.-rr'á" emocio_ :ral el de los músculos faciates: d; ;;;;;, irr', ,rirr.r" atesría, , "ó;r,,;..:fisiologica etc' Desde esta perspectiva, la activación cl.rriUU.r, tanto a la j, ., rtdad emocio"d. p;; ;;;;;;,;""", la relaj :T:Tl X*",T,., ; ..,iu,.i¿,,ii,r"iágii,ir#,i;H:'3;f;T":..,1ff ación po_ '::r;ji,g.:Ji¡ff tJ; por un patrón de activación fisiológica dr.srmro u opuesto al de las emociones :nrensas. La investiqación actual pirece fruor"..r-i i;;;" de la especifici_ dad de la activaciói, p"ro ,in. qrr" ,uporrga aceprar una interpretación periferalista o rro .ogrritiva "llo de l"r .-o.lorr.i. R"..o.rocer ra importancia de activación fisiológica"periférica ., ;;;b,é" compatibre ;;;;" interpretaciónra cognitiva de carácter .cen1r1l, ya que ro, .a-Éior-.;rp.;;;, pueden ser la consecuencia de la activación.d. piog.*"s motores centrares, tal como pos_ tulan algunos modelos. cognitivás d"" r" basado, .r, paradigma "-o.ión de la iifor-".iJ ó"rr*, "r Tomarf,en, 1985; Leventhal y iilaSltttt"miento 164 M.' Nieztes Vera y Jainte Vila l.z. Relajación y estrés En cuanto a.los .procesos motivacionales, la investigación sobre el estrés ha sido, sin duda, el marco conceptual más relevanrf^r^ef estudio de la relajación. El estrés se tiende a conc€pru arizar a,'ual-"rrr" como l. ,.rp,r"rl biológica ante situaciones percibidas y evaluadas como amenazantes y anre ljr qy" el organismo.no posee recursos para hacerle frente adecuadaiente. Esta forma de entender el estrés resalta .l .o*po.r"nte biológico de h ; Pugs1a., pero al mismo ,i:Tp" pone de manifiesto la impoñancia de dos variables psicológicas mediadóras: la valoración cognitiva di f" r""..iá" fi, capacidad por_ orá parre, se acepra que la -del sujeto. para hacerle frente. respuesra biológica incluye componenres de los ,iri.-". ,r.rroiiriotáji.Á, neuroendocrino y neuroinmunitário, además de ir acom pañada d" .oriponentes subjetivos y conductuales. La respuesta biológica de estrés ha sido investigada en el conrexto de orras respuesras que han recibido diferentes denomináciones: reflej" d. d.f*r, (Pavlov), reacción de lucha o huida _(cannon) o reacción ¿. é;ry;): Estas denominaciones sugieren que ra ,.rp.r"rr" biológica de "i".*. estrés ,i;"¿;i menos inicialmente, un carácter adaptatiio, y^ q,.r" f"".ilir" org"rrir¡.; poder defenderse ante las amenazas ambienraÍes. sir, .-b".go,"t "i .,r".rdo la res_ Duesta.se.repite con demasiada frecuencia o su intensidad las demandas objetivas de la situación, entonces se puede .orrrr"rri. ""*.ede ,r., importante factor de riesgo para la.salud, c.omprometiendo el funcionamiento ", de los rres sistemas biológicos impiicador, .r ,r..rrofiri,oló;;", "a"p,riirro el neuroendocrino y el neuroinmunitario. Desde este marco_ c.onceptuar, la relajación se considera una respuesta biológicamente antagónica a i" ."rprr.rt" á. q"" p".¿. ,., "rtrér, y convertirse en un importante re..rrro personal "p.á.rJia, p^r^'roir^rrestar los efectos negativos del estrés (Benson, 1975). l.t. Relajación y aprendizaje El-aprendizaje de resPuestas biológicas constituye orro marco de referencia teórico para entender las técni.r, á. relajación.'r", áir".""tes récnicas pre_ tenden facilitar el aprendizaje del a. ."rpr"rr" ui"iogi." .o.r"rp'orr.patrón diente al estado de- relajación, utiiizando pro.Édi-üi"r'ai*rsos. por lo general, las técnicas. de relajación no ,rr"lá., lá, -..r.rirmos de aprendizaje implicados. sin embargo, en la "rpli.it-,ro es difícil -r;";;;;ár", identificar. posibles mecanismos i.rrr"eriigado, .*rérrrÁ;"-;r, orros conrex_ tos' Por ejemplo, en el caso de ra relajáción progreri.,r" á. Jacobson -;; *¡---- l¿.zrcas de relajación 165 rls versiones simplificadas- el principal mecanismo de aprendizaje podría 'er la discriminación perceptiva de los niveles de tensión EMG en cada grupo inuscular, a través de los ejercicios sistemáticos de tensión-distensión. En el ;¿so de la relajación autógena de Schultz, el mecanismo podría estar relacioiado, según la teoría ideomotora de Villiam James, con la representación :nental de las consecuencias motoras de la respuesta de peso y -sensaciones ;¿lor- que dispararían las eferencias somáticas y viscerales correspondientes. En el caso de las técnicas de relajación basadas en la respiración, el principal necanismo estaría basado en las interacciones cardiorrespiratorias del control ". agal. Se sabe que el entrenamiento de patrones respiratorios caracterizados f,or tasas respiratorias bajas, amplitudes altas y respiraciones predominante:nente abdominales incrementan el control parasimpático sobre el funcionaniento cardiovascular a través del sinus arritmia en el ritmo carJíaco asociados a las fases inspiratoria y espiratoria-cambios de cada ciclo respiratorio. Aunque en el presente capítulo no se incluyen las técnicas de relajación '¡asadas en el biofeedback, es importante resaltar que han sido precisamente estas técnicas las primeras en abordar explícitamente el estudio de los mecanismos de aprendizaje de las respuestas biológicas de relajación, partiendo Jel modelo de condicionamiento instrumental u operante. Por otra parte, se ha considerado que la respuesta de relajación, una vez emitida o evocada, puede ser condicionada a estímulos neutrales del ambiente o ser contraconJicionada a estímulo evocadores de ansiedad, de acuerdo con el modelo de .-ondicionamiento clásico o pavloviano. Este último mecanismo de aprendizaje es el que se ha supuesto como responsable de los efectos terapéuticos de técnicas de modificación de conducta como la desensibilización sistemática v el entrenamiento asertivo (V'olpe, III, 1.973). PROCEDIMIENTO El procedimiento de relajaciín que presentamos en este apartado, es una adaptación de la técnica de relajación progresiva de Jacobson (1934), basada '$ü'olpe (1973) y Bernstein y Borkovec (1973). La técnica original es mucho más larga que la presentada aquí, ya que introduce más en las realizadas por variedad de ejercicios para cada grupo muscular; en cada grupo se suelen emplear de 7 a 12 días. El tipo de instrucciones son, sin embargo, similares, con la salvedad de que están elaboradas para ser autoaplicadas. Para ello, se ilustra con dibujos detallados de forma que el sujeto pueda comprender por sí mismo cómo realizar el ejercicio. La mayoría de los autores que utilizan la técnica de relajación progresiva han adaptado y simplificado la técnica de Jacobson por dos razones : 1) Se 166 M." Nieves Vera y Jaime Vila pueden obtener los mismos resultados con 8-10 sesiones, más las sesiones de práctica en casa, que con las 90 sesiones originales de Jacobson (Bernstein y Borkovec, 1.973; Mitchell, 1977; Volpe, 1973); y 2) parece que los sujetos siguen mejor la técnica cuando, al menos al principio, es el propio teraPeuta quién los dirige en los ejercicios de tensar-relajar (Rimm y Masters, 1974). Antes de presentar los elementos formales de la técnica, queremos hacer hincapié en una serie de aspectos necesarios para la aplicación de la técnica. En concreto, vamos a considerar aspectos referentes a la evaluación, la relación paciente-terapeuta, el ambiente físico, la voz del terapeuta y la Presentación de la técnica. Aspectos refere.ntes a la, ev.aluación. En clínica, es importante tener en cuenta que ni siquiera una técnica aparentemente sencilla I "buena para todo", puede ser aplicada directamente sin evaluar primero el problema. Sería una pérdida de tiempo y un esfuerzo inútil llevarla a cabo si no se está seguro de que un incremento en la habilidad para relaiarse va a ser un factor importante en la resolución del problema que presenta el paciente. Podría ser incluso contraproducente. Esto es así, porque si el paciente no percibe una mejoría progresiva perderá la motivación para seguir_ trabajando, no sólo con ese terapeuta sino probablemente mmbién con cualquier otro. Por ello, es necesario asegurarse durante el período de evaluación, mediante las distintas técnicas de que disponemos autorregistros, cuestionarios, ob- o uno de los principales problemas del paciente servación-, que el principal -entrevistas, es la tensión excesiva a la que se ve sometido diariamente. Relación paciente-teraPeuta. "El psicólogo no es un simple técnico" es una frase hecha, ampliamente conocida pero poco aplicada. Tanto los aspectos anteriores concernientes a la evaluación como los incluidos en este apartado, hacen referencia a ella. No es suficiente conocer y saber aplicar bien la técnica de relajación; es necesario saber por qué y cuándo, y no sólo que el rerapeuta lo conozca, sino que éepa comunicárselo al paciente. Efectivamente, mnto el proceso de evaluación como el terapéutico deben pertenecer al paciente; éste se tiene que convertir, en última instancia, en su propio psicólogo. Para ello, es necesario establecer una buena relación de trabajo en la que esté claro que es el paciente quien va a aprender a resolver sus problemas con la ayuda del psicólogo. Por eso, el terapeuta debe esforzarse en no foejemplo, mediante el uso mentar en ningún momento la dependencia -por voy a hacer sentir mejor con de frases implícitas de "yo te voy a cvrar, te este método, etc.>-. Por el contrario, fomentará continuamente la indepenfrases específicas, como por ejemplo: "puedes aprender dencia -mediante algo que te sirva para sentirte mejor, tú eres el que elimina la tensión, no hay varitas mágicas, etc.>-. Efectivamente, el éxito de la relajación no de- Técnicas de relajación 167 pende de que el terapeuta sea muy bueno con la técnica sino que sea muy bueno motivando y asegurándose de que el paciente aprende a: 1) reconocer y relajar la tensión muscular, 2) practicar diariamente en casa, 3) aplicar la relajación en su vida cotidiana y ante situaciones estresantes específicas, y 4) convertirla en un hábito. Ambiente físico. El ambiente físico hace referencia sobre todo a la sala de relalación y al mobiliario donde se lleve a cabo la rela¡ación, aunque también puede incluirse aquí el atuendo del paciente. Hay diversidad de opiniones, aunque muchos autores coinciden qn que la sala de relaiación sea tranquila, pero no completamenre insonorizada, para que se asemefe al medio real (Bernstein y Borkovec, 1973; Jacobson y McGuigan, 1982). La temperatura debe permanecer constante, entre 22-25" C, y la luz tenue, de forma que no moleste pero que rampoco deie la habitación totalmente a oscuras. El mobiliario en el que se practique la relajación varía según los distintos autores. Así, Jacobson (1961) utiliza una colchonera en primer lugar, pasando luego el sujeto a la posición de senrado, para lo que se utiliza una silla normal. Otros autores, a los que nos unimos (Bernstein y Borkovec, 1973; Cautela y Groden, 1978), utilizan un sillón reclinable con soporre para pies v cabeza. En cuanto al atuendo del paciente cuando aprende relajación, lo importante es que se encuentre cómodo y que no lleve prendas ceñidas que dificulten la circulación. Aunque algunos autores recomiendan que se quiten los zapatos (Bernstein y Borkovec, 1973), nosotros no lo creemos necesario, y sí que puede ser motivo de malestar, aparre de que los pies pueden quedarse así fríos durante la relajación. Como norma, es mejor observar al paciente y pedirle que se desprenda sólo de aquellos objetos (ejemplo: gafas) que puedan obstaculizar la tensión-relajación de algún grupo muscular. Voz d.el terapeuta. El tono y la intensidad de voz que el terapeuta urilice cambia según el procedimiento de relajación que emplée progresiva, pasiva, aurógena, hipnosis, erc.-. Esto es así debido-relajaiión a los fundamentos y- a la lógica que hay detrás de cada técnica. La relajación progresiva, al fomentar el proceso de discriminación tensión-relajación, es en la q.r. -..ro, se utilizan tonos de voz sugestivos. La voz sigue un tono normal, un poco bajo y pausado, pero que no va perdiendo en volumen ni haciéndose cada vez más lento. Por el contrario, las técnicas de hipnosis pretenden alcanzar estados de relajación profundos mediante el uso de frasei y palabras sugestivas. Presentación de la *x $ 8. La presentación de cualquier técnica de rela- 168 M.' Nieues Vera y Jaime \':: jación debe comprender los siguientes punros: finalidad parala que se va a enseñar_y relación_con el problema del paciente, en qué consistó la técnica en términos generales, cómo va a proceder en las ,"iio.r.r, importancia de ,se la práctica en casa /r por último, en qué consisre la sesión actual. Duranre esra presentación, y después de ella, el terapeuta debe asegurarse que el paciente comprende y acepta la información recibida. Es dec"ir, que ti_ene sentido para éste el porqué, para qué, y cómo va a aprend", ..1"j"^.. Hay que tener en cuenta que la presentación de la técnica se hace "al final del período de evaluación. En ésre, ranro el terapeuta como el paciente han ido observando y analizando las conductas problemáticas, de fórma que ambos s.1b.en ya que el componente, o uno de lós componentes más importantes de dichas conductas, es la tensión y, por tanro, tiene sentido algo para hacerle frente. "p..rrd., A continuación se. presenra el tipo de información que el terapeuta puede dar. No son instrucciones para memo rizar y declamai al pacienie, sirro ,r.ra gr,ía para ser adaptada a cada persona concrera. El terapeuta puede decir: como hemos aisto, wna gran parte de tw radica en la tensión que -problema experimentas diariamente. Esa tensión es la respuesta que tu cuerpo d.o o iro serie de situaciones que. exigen que actúes. Li tensiói pwede ser ad.aptatiaa (buena, beneficiosa), si le sirve a un^o para hacer frente a esa situació, y ,rsolperla. Por ejemplo, cuando tu jefe ie dice que'necesita wn informe iáportante en poco tiempo, tú tienes que sentarte a tu mesa y tecleaí tu máqiina, y eso requiere tensar ciertos múscwlos de tu cuerpo. Sin'embargo, no neiesitas tanta tensión Qle llegwes*a romper una tecla, ni necesitas frincir tu frente, tensar tus bombros, etc. Tampoco necesitas seguir tensando'tus múscrios d.espués de acabado el trabajo. ¿cuál sería entoices, según lo pes tú, el ideal de tensión en esa situación?... Justo, sólo el necesario para realizar la tarea, el resto.sobra y sólo te,ua a causar malestar y dolor'de cabeza. Eso es lo qu, pwedes aprender aquí: a distingwir la tensiin innecesária y eliminarla. , La técnica d.e relajación progresiaa consiste ,, oprrri'r a tensar y luego relajar los distintos grupos musiulares de tw cwerpo, d, ¡or*o que sepas qwé se siente cuando el músculo está tenso y qué cuando e"stá relaiad.o.'De ,rto f3t*1, und yez qwe dicbo aprendizaie i, hoyo conztertid.o ,n iábito, identifigyQ rápidamente, en las situaciones de caia día, cuánd.o estás tensa,nd,o más all! !'e lo que necesitas'. Esta identificación será tu señal para automáticamente r.eQiyte. Pero, fíiate que estamos hablando de un hábito, conTo cualquier ! bábito, para llegar tÍrl.o: necesita ser aprendido y practica'di primero. Aíora, ? me gustaría dejar de bablar u, -o*erio para que me cuentes, según lo d.icho', en qué consiste la técnica de la relajación y para qué sirae... _ Mry bien, vamos a aprender la técnica- di forma progresi,ua en la sesiones. De manera que hoy aas a aprender a tensar y-relajar^lorbroror; en la segunda . ¿tttc¿s de relajación 769 na.riz; en la tercera, la boca y las mandíbwlas; en la .1tArtA, el cuello; en la quinta, los bombros, pecho y espalda; en Ia sexta, el tbdomen; en la séptima, Ios pies y piernas; y en la octtvA, a relajar sólo, sin :ensar, todos los músculos. Cada una de las sesiones durará 20 minutos aproximadamente. Mucbo rnás importa.nte que aprender a tensar y relajar bien en las sesiones es practicar en casa. Sin esta práctica no se puede consolidar el aprendizaje, t' por tanto, no se puede aplicar a la oida real, así que sería abswrdo continuar con las sesiones. Es necesario que practiques como mínimo media bora diaria. En la práctica bay un mínimo, pero no un máximo; cuanto más practiques mejor. Lo que sí es importante, es que te reseraes un horario y un lugar :ranquilo para practicar. Elígelo de forma que nadie te moleste y no te quedes 'iormido (por ejemplo, no lo bagas despwés de comer o iusto antes de dormir). Sí esto ocurriera, no pasa nada, es sóIo señal de qwe realmente te has relajado bien; pero mientras duermes no puedes aprender, y acuérdate que de eso es de Io qwe se trata. ¿Cómo aes tú eso de la práctica en casa?... Bien, hoy van'ros a aprender cómo tensar y relajar los músculos de los brazos. Yamos a conlenza.r con los de la m.ano dominante. Los músculos de !.t mano y antebrazo se tensan apretando el puño. Así, bazlo conmigo...¿notas i;t tensión en la mano, en los nwdillos y en el antebrazo?, ffiuJ bien. Abora -rueha la mano completamente, ¿notas la diferencia entre Ia tensión anterior t' la relajación de abora? Eso es lo que te pediré que hagas cuando te relajes en el sillón. Cuando hayamos relajado los músculos de la mano y antebrazo por dos 't)eces, pasaremos a los músculos del bíceps y baremos lo mismo. El e.iercicio para. tensar es el de apretar fuertemente el codo contra el brazo del sillón. Prueba tú ...así ...muy bien. Cwando relajemos el brazo completamente, practicaremos los mismos ejercicios con el brazo contrario; el resto de la sesión Ia dedicaremos sólo a relajar. No te preocupes por recordar nada porqwe esto te lo iré diciendo Pa.so a paso cwando te encwentres en el sillón. ¿Tienes alguna tesión, la frente, ojos y duda?... Bien, abora colócate en el sillón en posición reclinada, reduciré Ia lwz de la habitación...Ponte cómodo, aflójate cualquier prenda que te oprima, y quítate pulseras, gafas o cwalqwier objeto que te pweda molestar. Cuando te encuentres en una posición cómoda, procura n7o'uerte lo menos posible y no bablar durante la sesión. ¿Tienes algwna pregunta? Bien, aamos a comenza.r. III.1. fo ,¿rr¡ro de la relajación Progresi,ua El orden en que se tratan los grupos musculares, el número de sesiones y el tipo de ejercicios de tensión viene recogido en el cuadro 9.1. Antes de comenzar la secuencia de ejercicios de tensión-relajación, se le 170 CUADRO M-" Nieoes Vera y Jaime Vih 9.1. Técnica de rekjación progresiva. Grupos musculares Sesiones Ejercicios Mano y antebrazo dominantes Se aprieta el puño. Bíceps dominante codo contra el brazo del sillón. Igual que el miembro Se empuja el Mano, antebrazo y bíceps no dominantes Frente y cuero cabelludo dominante. Se levantan las cejas tan alto como se pueda. los ojos al tiempo Ojos y nariz Se aprietan que se arruga Boca y mandíbulas Se aprietan lt ¡ariz los dientes mientras se llevan las comisuras de la boca hacia las oreias. Se aprieta la boca hacia afuera. Se abre la boca. Cuello Se Se Hombros, pecho y espalda Se inspira profundamente manteniéndo la respiración al tiempo que se llevan los hombros hacia atrás intentando que se junten los omoplatos. Estómago Se mete hacia adenrro conteniendo dobla dobla Se dobla Se dobla hacia la derecha hacia la izquierda. hacia adelante. hacia atrás. la respiración. Se saca hacia afuera conteniendo la respir*ción. Pierna y muslo derecho Pantorrilla Pie derecho Pierna, pantorrilla y pie izquierdo Secuencia completa de músculos Se intenta subir con'fuerza la pierna sin despegar el pie del asiento (o suelo). Se dobla el pie hacia arriba tirando con los dedos, sin despegar el ralón del asiento (o suelo) Se estira la punta del pie y se doblan los dedos hacia adentro. Igual que el derecho Sólo relalación. i:cnicas de relajación Vl cide al paciente que deje que sus ojos se vayan cerrando, y que se relaie. Después de 1 ó 2 minutos comienza la secuencia de ejercicios, para lo que se sigue una guía relarivamenre esrandarizada. Por ejemplo, r. pnid" .orn".rzar con el primer grupo muscular diciendo: .Estas cómodo y relajado. Ahora me gustaría que siguieras dejando relajado todo tu cuerpo, mientras concentras tu atención en tu rnano derecha (o izquierda si es sw brazo dominante). cuando yo te diga, cierra el puño muy, muy fuerte, todo lo fuerte que puedas. ¡Abora! Fíjate lo que sieites ,uondo los músculos de Ia mano y antebrazo están tensos. Concéitrate en eie sentimiento de tensión y malestar que experimentas. Después de aproximadamenre 5 ó 7 segundos (prácticamenre lo que duran las palabras del terapeuta), éste dice: Abora cuando te diga o57,¡,sl¡4,,, quiero que tu mano se abra completarnente hagas gradualmente, déjala caer de 1' la dejes caer sobre tus piernas; no lo golpe. ¡Suelta! A menudo el paciente no deja caer su mano sino que la coloca sobre las piernas. Si ocurre esto, el terapeuta le recordará las instrucciones, suavemente, sin romper la situación de relajación. A continuación, repetírá el ciclo, sujetándole esta vez el brazo y dejándolo caer cuando diga: "¡Suelta!". Si lo consigue, le indicará que eso es lo que tiene que hacer; si no lo consigue, el terapeuta tendrá que modelarlo. Una vez que el paciente ha .,soltaáou la tensión, el terapeuta continúa enfatizando ahora las nuevas sensaciones de relaiación en contraste con las anteriores de tensión, como por ejemplo: Nota abora cómo la tensión y la incomodidad han desaparecido de tw mano y,tw antebrazo. Fíjate en las sensaciones de relajaciói, de placer, de tranquilid.ad que tienes ahora. Fíjate en el contraste, ein la diferencia entre tener la mano tensa y tenerla relajada. Continúa soltando esos músculos, d.eiarldo que se hagan cada vez más lisos, más relajados. No bagas nada, sólo déjalos sueltos. Después de 30-40_ segundos de relajación, se repire de nuevo el ejercicio, y los ejercicios de los brazos. El resto del tiempo hasta así hasta completar aproximadamente 20 minutos que dura cada sesión de relajaciótr, o d.di., sólo a relajar. Pafa esto, se continúan repitiendo las instrucciones anteriores de relajación. También se puede intercálar con ellas algunas de relajación pasiva (ver el apartado siguiente). En cada nueva sesión, el rerapeura procederá a relajar, en el mismo orden, pero esta vez sin rensar, lor grrrpoi -rrsculares aprendidos en la sesión anrerior y practicados en casa, á¡ji".rdo , 172 M.' Nieoes Vera Y Jaime ''; esro los ejercicios de tensión-relajación correspondientes a la sesión. Es irnportante que el paciente aprenda a mantener relaiados todos los múscule-,. el que esté tensando. Es decir, que, por eiemPlo, no tense otra ve¡ ""."pto los ójos miéntras tensa la boca. El terapeuta deberá indicárselo antes de comenzar la relajacíón, cuando le presente los ejercicios nuevos, y recordárselr cuando el paciente no actúe así. Este aprendizaie de tensar sólo los músculc'. que voluniariamente quiere, le aytdará a generalizar a la vida diaria, practrcando en ella la relaja,ción diferencial, que veremos en el aPartado de aplicaciones. Estas sesiones de relajación tienen lugar generalmente dos veces .Por seman¿ lo aprendido en ellas. Para la práctíca en casa' e: conveniente uúlizar autorregistros donde el paciente anote la hora del día. ¿grado de relajación (escala de 0 a 10) antes y después de la práctica, y.lc'' problemas encontrados durante ella (interrupciones, no concentración, dormirse, etc.). practicándose diariamente III.1.1. Principales problemas en la aplicación de la técnica Durante las sesiones de relajación es muy importante observar al paciente. con el fin de evaluar si se está presentando alguno de los problemas que s. citan seguidamente. Asimismo, al final de cada sesión, se le pide al pacienre que comente la misma. Es decir, que señale si ha habido alguna frase que l. haya ayudado especialmente o, por el contrario, le haya dificultado la relajaci6n; si ha tenido problemas con algún grupo muscular, etc. En definitita. es necesario adecuar la técnica a las necesidades individuales de cada person¿ Por eso, las 8 sesiones estándar pueden alargarse, repitiéndose alguna de ellas. en función de que el paciente no haya relajado bien algún grupo muscular. etcétera. Si la dificultad en relajar músculos persistiera, el terapeuta puede modelar. o ayudar físicamente (ejemplo: cogerle elbrazo y dejarlo cabr, etc'.). Asimismo, si el ejercicio presentado no da resultado, se puede sustituir por otrL destinado también a tensar-relajar ese grupo muscular (ver Bernstein y Borkovec, 1,973; y Jacobson y McGuigan, 1,982). De todas formas, es necesari. tener en cuenta que algunas personas aprenden a relajarse mejor con otr. método (por ejemplo, con la relajación pasiva). Por ello, si los problemas corel procedimiento que se está empleando persistieran sería aconsejable cambia: de técnica (ver apartado sobre las Variaciones, más adelante). De los distintos grupos musculares tratados, el que frecuentemente presenta problemas para ser relajado es e! del cuello. Cuando el terapeuta dice, o¡Suelta!", el cuello deberá volver a la posición en la que estaba, es decir. apoyado sobre el sillón. Para facilitar esto, se le puede pedir al paciente que Técnicas de relajación s :s 1ü tñ r4 ,$ t r::, :il ! ir. 173 imagine que suelta un muelle que sujetaba el cuello hacia la dirección en la que esté tensando. Otros grupos musculares que presentan problemas son los de los pies. Al tensarlos, el paciente puede experimentar calambres, si es propenso a ellos. Si es así, la duración de la tensión deberá ser más cortay/o menos intensa. El problema contrario es que el paciente se relaje tanto que se duerma. Si esto ocurriera, el terapeuta lo despertaría suavemente y seguiría relajando a partir de donde se quedó. Si esto ocurre con frecuencia en casa, el paciente cambiará el horario, de forma que no practique la relajaciín cuando esté cansado o sea hora de dormir. También podría hacer más sesiones diarias de menos duración. Los ejercicios de respiración, introducidos en la sesión 5, también pueden presentar problemas. Aunque en general ayudan a la relajación, y de hecho muchas técnicas se basan en ellos (por ejemplo, la meditación), hay personas que se .obsesionan> con su respiración. Si esto ocurriera, es preferible no seguir presentándolos. Los mejores procedimientos son aquellos que así lo demuestren para cada paciente. Quizás uno de los problemas más preocupantes consiste en que el paciente verbalice que se encuentra "relajado muscularmente> pero no <por dentroo, .en la cabezarr, etc. En estos casos, es conveniente asegurarle que, con la práctica, la relajación de los músculos externos llevará a la relajación de fibras menos periféricas que pueden estar causando la tensión. A medida que vaya aprendiendo a relajarse, aprenderá también a relajar esos músculos. Si la "tensión internan está causada por pensamientos perturbadores, aparte de la posible necesidad de utilizar técnicas cognitivas si esos pensamientos son muy persistentes, el terapeuta puede aumentar la parte hablada para acaparar así la atención del paciente. En la práctica en casa, puede plantearse como alternativa el cambio de pensamientos a imágenes placenteras. También puede proporcionarse, al menos hasta que el paciente aprenda a relajarse, una cinta de relajación pasiva (ver apartado sobre las aariaciones), ya que en ella lavoz del terapeuta está continuamente controlando la conducta del paciente. Para mayor profundización de éstos y otros problemas, el lector puede remitirse a los manuales que se incluyen en el epígrafe de Lecturas para profundizar. Variaciones Además de la versión adaptada de Jacobson que presentamos anteriormente, existen otras adaptaciones. En general, se puede decir que no difieren entre ellas ni con la original sustancialmente. Las diferencias son únicamente de procedimiento y residen básicamente en lo siguiente: más o menos número 174 M." Nieaes Vera y Jaime Vik de ejercicio-s para rensar los músculos; distintos tipos de ejercicios para conseguir tensión en los distintos músculos; repetición de los ejercici,os más o menos veces (oscila enrre 2 ó 3 veces); aprendizaje de pocos músculos cada sesión o. de todos junros desde la primera sesión; orden que siguen los ejercicios (de los brazos a la cabeza y de ahí bajando hasta los pi"r, o de los brazos a los pies y de ahí subiendo a la cabeza); uso de auroinstrucciones, o instrucciones dadas por el rerapeura; r, por último, posible mezclade frases de relaiaciín autógena o de relajación pisiva. Ninguna de estas variaciones ha demostrado ser superior sobre cualquier orra (lt4itchell, 1977; F.imm y Masters, 1974). Después de la relajación progresiva, quizás las técnicas más utilizadas en relajación ha¡1n sido las siguientes: la técnica dela relajación pasiva, la técnica de la relajación autógena, y la respuesta de relajación, de ilenson. Éstas son las técnicas que vamos a ver a continuación. rrr.2. La técnica de la relajación pash)a Se diferencia de la relajación progresiva en que en esra técnica no se utilizan ejercicios de tensar, sino sólo de relajar grupos musculares. Aunque la relajaciónprogresiva permite percibir estados de tensión muscular de forma muy específica, la técnica de la relajación pasiva tiene algun a ventaja sobre la anterior. Así, puede ser muy útil en los siguienter .asort 1) Con personas que encuentran difícil relajarse después de haber rensado los músculos;2) con personas en las que no esré aconsejado tensar ciertos músculos debido a problemas orgánicos.o tensionales; y 3) como ayuda inicial para personas que encuentren difícil relajarse en casa. Para ello, las instrucciones se graban en una cinta con la que el paciente practica diariamente. Las instrucciones. que. se especifican a continuación son una adaptación de la técnica de la relajación pasiva utilizadapor Schwartz y Haynes (1974). Estas instrucciones pueden ser dadas en la clínica o grabadas én cinta. En ellas, además de las frases propias de la relajación pasña, se inrercalan también frases típicas de la relajación autógena que hacen referencia -frasis fócalizadas en la respi-a sensaciores de peso. y calor-- y breves indicaciones ración. Las instrucciones son las siguientes: tu Estás confortablemente reclinado con los ojos cerrados, todas las partes de cuerpo están cómodamente apoyadas en el sillón de forma qui no bay ninguna necesidad de tensar ningún músculo. Déjate llevar lo *A*i*o qi, puedas por el sentimiento de relajación (pausa). Ahora focaliza la atención en tu maná derecha y deja que desaparezca de .. ella cualquier tensión... Concéntrate en los múscilos dt t, *ono d.erecha... MUüM!ü!rU!!¡uuu@uu Té 175 cnicas d.e relajación puedes aerlos... ve dejándolos sueltos, rnás y rrtás suehos..Deja que esos rn,is'culos se nueh)an rnuy, rnuy relajados; muy, Tnuy calmados; rnuy' fnuy tran- sentin'tientos y deja tus músculos relajado qr, ,ro, *úrrrlo, más y suelten se que déjalos irtán *ry sueftos, n'ruy largos, ffiu! calmados... más (pausa). iioro focaliza til atención más arriba, en tn tntebra.zo d,erecho; p.ued'es sentirlo, cáncéntrate en esos músculos y deja que tu a.tención se focalice en rnás y .más esos sentimientos. Deia que tus músculos se relajen más y más, diaaatención tu Si tranquilos"' r:elajad.os, profund.amLnté relajados, sueltos' muy altrgados, nTuy ga,'r:wélvéla'd.e nueao a tus músculos relaiados. Están tranquilos, muy relajados (pausa). Áho,ro, forátiro i, otrriión más arriba, en tu brazo derecbo... A medida que concentras tu atención en esos músculos los aas dejando más y más relajodor, muy suehos, ntuy calmados, nTuy tra..nquilos. Dé.jate lleaar más y más 'profínd,o*ente. Si notas que tu atención divaga, uueltte centrarla en esos '*úrrrlor. Deja que ,ro, ^*,irrnlos se rsuelztan más y más.a calmadgy -largos, sólo relajación, de la profundo por sentirniento el tranquilos.. ae¡oi lleaar déjate llevar (pausa). Mientras que cántinúas con todo tu brazo, antebrazo y rna1o derecha profundamenie relajados, concéntrate ahora en tu ntano izquierda". quilos... déjate llevir... continúa concentrándote en se suehen más y esos n'tás-... cuando estás De esta forma, el terapeuta avanze- relajando todos los grupos musculares en el mismo orden q.r. r. haría en la relajación progresiva. cada vez que termina de relajar u.to, lruelrre a mencionar los anteriores, de la siguiente forma: ...La relajación se extiende altora por tus brazos.'. toda tu cArt..' tu cueIlo... y baja'bacia tws hombros. Focaúza abora tu atención en esa parte de tu ,urrpo, nota cómo los rnúsculos se aan soltando más y más"' Se procede ahora a relaiar esos músculos. Es aquí cuando introducen las frases autógenas mencionadas: y los autores A menud.o cuando estás muy relajado, sientes una pesadez en esos músculos un calor suaae. Deja que ise sentimiento te inaada. Ésa es una señal de qwe tus músculos se están relajando más y más." A partir de aquí se introducirán frases de ese tipo al relaiar los grupos musculares: Deja que tus músculos se auelaan más y más pesados, cálidos, relaiados..'. 1'76 M.. Nieaes Vera y Jaime Vila Las breves indicaciones sobre la respiración, a las que nos referíamos anteriormenre, son dadas al final. El final de las instrucciones, después de haber relajado los pies (último grupo muscular) es el siguiente: Concéntrate en los sentimientos de relajación. Si tu atención divaga, tráela de nwevo a esos sentimientos. Deja todo tu ser tnuy, muy relajado; i""y, *ry tranquilo.. Deja tus pi:t... tus piernas... tus muslot... tu éstómago... t, pirbo.'.. t-u espalda... tus bombros... tus brazos... tu cuello... tu cdra... muy, muy relaiados; tus músculos están muy, muy suehos; rnuy tra.nqultot. Dijo qí, ,, respiración lleve su proplo ritmo monótono, tranquilo. tiéjate ller)r...dé¡ot, lleaar por el estado profundo de la relajación. Tádas los partrs d., t, ,u,rrpo e.stán muy relaiadas, muy c(lidal *uy pesadas. No hag)s nada, sólo défite lle71r. qye tu respiración siga su' propio ritrno pesido, monótono, tíor_Deja quilo. Déjate lleaar, déjate llevar-más y *Zt profrnio*entí por to relojoriir. Estas instrucciones duran unos 20 minutos, durante los cuales la voz del terapeuta sólo se interrumpe duranre breves pausas (2 ó 3 segundos, señaladas en el texto mediante punros suspensivos). Ei tipo d. lro, ,ri.l. .".'r.rás lento y.pausado que el utilizado en la relajación piogresiva, aunque sin llegar a adquirir ronos hipnóticos. Debido r ..rtorr".iá.r, la relajación prriu"'prr."rt"profundos en una de producir esmdos de.relajación más pii-.." sesión. sin embargo, también produce más depeniencia a la voz d.i t"r"perrta, por lo que recomendamos que, si se utiliza, se haga especial énfasi, Ér, q.r.'el paciente interiorice las instrucciones lo pÁibre, de forma que la éirrr" did" "nt.r para casa vaya siendo progresivamente retirada. trl.:. La relajación autógena La técnica de la relajación aurógena de Schukz (1932), es otra de las técnicas clásicas más conocidas en relajáción. consiste ." serie de frases elaboradas con el fin de inducir en el sujeto estados "íá de relajación a través de autosugestiones sobre: 1) sensaciones de pesad ez y calor.í ,r,s extremidades; 2) regulación de los laridos de su corazó"; 3) sensaciones a" ,rr"q"iiia.ll confianza en sí mismo y 4) concenrración pásiva .r, ..roiración. Al igual que con las orras récnicas, er sujeto ha "., de practilarla varias veces . al día hasta que llegue a conseguir relajarse de fo.m'a L,as instrucciones son las siguientes: "uio-eti.". una uez sentado.en una posición cómoda, con ros ojos cerrad.os, v,nTos a la r_elajación aut-ógena. primero, quiero qu, ,o*r, conciencia d,e cwalquier ruido fuera de la-babitación (10 iegund.ás). conciencia d.e cómo com,enz.ar Técnicas de rekiación t77 tu cuerpo en el sillón ... de los puntos de contacto entre tw cwerpo y el sillón, los puntos de contacto de la cabeza, la espalda, los brazos y las piernas (t0 segundos). Ahora quiero que te concentres en tu respiración; a medida que inspiras tu abdomen se elezta, y cwando espiras, el abdomen baja suavemente... de forma qwe la espiración es un poco más larga que la inspiración (10 segundos). Ahora, concéntrate en tu mano y brazo derecbos y comienza a decirte mentalmente: Siento mi mano derecba pesada (se repite tres veces), mi mano derecha es pesada y cálida (tres veces), siento mi mano y brazo derechos pesados (tres ueces), siento una oleada cálida inuadiendo mi mano y brazo derechos (tres aeces). Viswaliza tu ma.no y brazo derechos en wn sitio cálido, dándoles el sol, míra cómo los rayos de sol descienden y tocan tu nTano y brazo derechos... cómo los calientan swaaemente. Imagínate que estás tumbado sobre Arena caliente, siente el contacto de tw mano y brazo derecho sobre la arena... o introducidos en agua caliente... o cerca de una estwfa. Dite: mi tnAno y brazo derecho se vwehten muy cálidos y pesados. Respira profunda y lentamente, a cada espiración lenta y larga, déjate lleaar un poco más, mandando un mensaje de calor y relajación bacia la nTano y brazo derecbo (10 sientes segundos). De esta forma el terapeuta repite el mismo tipo de instrucciones para la mano y brazo izquierdo, pie y piernas derecha e izquierda, volviendo después sobre todas la extremidades y pasando al abdomen: ...Mis brazos y ma.nos están cálidos y pesados (15 segundos repitiéndolo). Mis pies y piernas están cálidos y pesados (15 segundos repitiéndolo). Mi abdomen es cálido (3 veces). Mi respiración es lenta y regular (3 ueces). Mi corazón late calmada y relajadamente (3 aeces). Mi mente está tranquila y en pdz (3 aeces). Tengo confianza en poder resolver los problemas cotidianos (3 z.,eces). Toda tensión y estrés en mi cuerpo se aa disipando a cada larga y suótue espiración (3 aeces). Cwalqwier preocwpación acerca de mi pasado o fwtwro se disipa cada aez que espiro (3 aeces). Puedo mandarme mensajes positivos a.cerca de mi propio valor (3 veces). La esencia de la relajación estará conmigo durante todo el día (3 oeces). Gradualmente puedo empezar a vohter a la babitación manteniendo mis ojos cerrados. Soy consciente de nuevo de Ios sonidos fuera y dentro de la habitación. Voy sintiendo mi cuerpo sobre el sillón (o la cama). Cwando estés preparado, puedes empezar a mover tus dedos y poco a poco ir abriendo tws ojos. Como ha podido observarse, este tipo de relajación es de los que utilizan más elementos de sugestión. Sin embargo, aunque es el terapeuta quien enseña y dirige al principio, será después el propio paciente quien lo interiorice y practique solo en casa. También ha podido observarse que en esta técnica M.' t78 Nieves Vera y Jaime Vila no se relaian grupos musculares, sino que exclusivamente se focaliza la atención en las exiremidades para calentarlas, y en el abdomen para favorecer la respiración. Como comentamos anteriormente, muchos autores han encontraáo útil incorporar a sus técnicas de relajación algunas de las frases de calor y pesadez en las extremidades, así como la concentración en la respiración (Budzynski, 1974; Mitchell, 1.977;Turk, Meichenbaum y Genest, 1983). rrr.4. La respuesta de relajación La orespuesta de relajasifn' de Benson (1975), es un Procedimiento adaptado de las t3cnicas de meditación. En ellas se utiliza un <mantra" o palabra secreta susurrada al iniciado para producir estados de meditación profunda. Según señala Benson (1975), cualquier palabra puede causar los mismos cambios fisiológicos que el <(mantra>. Los cambios fisiológicos más.consistentemente iont decrementos en el consumo de oxígeno, decrementos en la "r,"ort-.-r"do, eliminación del dióxido de carbono y decrementos en la tasa respiratoria. Las instrucciones dadas por Benson y su equipo para producir esos cambios son las siguientes: 1) Siéntate en wna posición cómoda; 2) Cierra tus oios;3) Relaja profwndamente todos tus músculos, empezando por tus pies y subiendo hacia tu cara. Manténlos relajados; 4) Respira a traflés de la nariz siendo consciente de tu respiración. A medida que expulses el aire di la palabrA <uno> (one) para tí *ir*o (puede ser <Paz>, orelux,, o cualqwier otra palabra). Por ejer-npl-o, respira idrntro... afiera, <uno>; adentro... afwera, <nno>; etc. Respira-fácil y naiural*ente;5) Continúa durante 10 ó 20 minutos. Puedes abrir los ojos ner la hora, pero procura. hacerlo poco y no wtilices despertador. Cuando para 'termines, siéntati durante aarios minutos, primero con los ojos cerrados, y lwego, con ellos abiertos. No te levantes hasta qwe pasen algwnos minutos; 6) No te preocupes si no te relajas completamente al principio. Deja que la relajación ocrrro a su propio ritmo, no la fwerces. Practica unt o dos veces al día. Con la práctica la respiración ocurrirá sin ningún esfwerzo. Como puede comprobarse, la originalidad de Benson radica en sus instrucciones acerca de la respiración activa, esto es, de la concentración en una palabra que ayude a respirar más lenta y pausadamente, favoreciendo de esta forma la relajación. Técnias de relajación IV. 179 APLICACIONES La importancia de las técnicas de relajación no reside en ellas mismas igual que ocurre con cualquier técnica- sino en la aplicación que se haga-al de ellas. No son fines en sí mismas, sino medios para alcanzi nna serie de objetivos. El objetivo fundamental de estas técnicas es dorar al individuo de la habilidad para hacer frente a situaciones cotidianas que le están produciendo tensión o ansiedad. Estas situaciones pueden ser: L Actividades rutinarias que el sujeto está llevando a cabo con más rensión de la necesaria para su correcta realízaciín, y que le está provocando un elevado estado de activación o ansiedad generalizada, y 2. situaciones específicas anre las que el sujeto experimenta ansiedad o estrés. Como se recordará, enla introducción de la técnica al sujeto, la finalidad de la relajación es presentada al paciente antes de co.'enzar el aprendizaje, de forma que éste tenga sentido. una vez que el paciente ha aprendido y practicado la relajación, comienza a aplicarla a su vida diaria de la forma en que especificamos a continuación. Para el primer tipo de situaciones a la que nos referíamos, es útil el aprendizaje de la llamada "relajación diferencial' (Bernstein y Borkovec, 1973). Esta consiste en identificar la tensión implicada al realizar una actividad habitual, eliminando tanro la tensión de los músculos que no participan en la ejecución de la area como el exceso de tensión l,or múiculos en"., usar el teléfono, vueltos en ella. Así, se aprende a escribir, limpiar, conducir, etc., de forma "relajada". Para ello es necesario: 1. Identificar diariamente la tensión durante las actividades cotidianas. Esto puede realizarse llevando consigo un autorregistro en el que se anote el grldo de tensión (en escalas subjetivas, por ejemplo de 1 a 10) en cada actividad diaria. 2. Utilizar la identificación de tensión como .señal, para aflojar los músculos y relajarlos, y 3. Practicar esto hasta que llegue a converrirse en un hábito, y por ranro, en un proceso automático. Aunque la relajación diferencial puede conseguirse aplicando-cualquier técnica de relajación, la relajación progresiva parele facilitarla, al enseñar al paciente a relajar como conrrrrt. l" tensión producida " previamente. En cuanto a las situaciones específicas que producen rensión, la relajación 180 M." Nieoes Vera y Jaime Vila se suele aplicar de forma parecida a la anterior, o bien, utilizando la llamada (Bernstein Borkovec, condicionad¿" y 1973). Ésta consiste en aso"relajación ciar una palabra (por ejemplo, .tranquiloo, .s6n¡¡o1", etc.) al estado producido por la relajación, de forma que ante la situación esrresanre, el paciente utilizará esa palabra como ..señal' para relajarse inmediatamente. El aprendizaje de la asociación de la palabra con el estado de relajación se puede realizar después de haber aprendido cualquier técnica para relajarse, o al mismo tiempo que se está aprendiendo. Por ejemplo, Bernsrein y Borkovec (1973) se la enseñan a sus sujetos después de la técnica de relajación progresiva, mientras que Benson (1975) u¡iliza una palabr^ para enseñar a relajarse. La técnica de relajación se utiliza también, con la misma frecuencia, como componente de la técnica de la desensibilización sistemática (Turner, esre volumen; 'Wolpe, 1973). Esta técnica está indicada cuando el grado de ansiedad ante situaciones específicas es tan elevado que el sujeto no puede enfrentarse a ellas, evitando dichas situaciones aunque eso le reporte graves consecuencias. Estos problemas son los llamados clínicamente miedos o fobias. Otra árev donde la relajaciín se ha urilizado ampliamente es en los llamados problemas psicosomáticos. Así la relajación se ha aplicado con éxito en problemas de insomnio (Karakan y Moore, L984; Lacks, 1987; \üilliams, Karakan y Moore, 19BB); asma e hipertensión (Appel, Saab y Holroyd, 1985; Rice, 1987; Taylor, 1982) y cefaleas (Blanchard y cols., 1983; 1985; Janssen y Neutgens, 1986), entre otros. En la aplicación a estos problemas psicosomáticos no parece que haya una técnica de relajación superior a cualquier otra. Sin embargo, se uriliza con frecuenciala relajación autógena a las cefaleas de migrañas. El objetivo es aumentar el flujo sanguíneo en las extremidades, con lo que, supuestamente, disminuiría en las arterias craneales. La técnica de Benson también se utiliza con frecuencia anre problemas de hipertensión aunque, como dijimos, no esté demostrada su mayor eficacia con respecto a las otras técnicas. Sin embargo, esta técnica podría estar contraindicada en problemas asmáticos, sobre rodo si enconrramos que el paciente tiene dificultad para respirar abdominalmente. Otra área importante de aplicación de la relajación es la referenre a los procedimientos quirúrgicos y hospitalarios (\Weinstein,l976). Además de estas áreas principales, la relajación se ha aplicado también a problemas psicóticos (\ü/einman y cols., 1972); a problemas de diabetes (Hartman y Reurer, 1983) y en general a cualquier problema en el que haya implíciro un componente ansiógeno. Mención aparte merece la aplicación de la rela¡'ación en niños (Alexander, 1972;\leil y Goldfried,1,973). Cautela y Groden (1978) presenran una excelente adaptación de la técnica de relajación progresiva para niños. Técnicas de relajación V. RESUMEN En este capítulo se han presenrado en detalle los procedimientos para la aplicación de distintas técnicas de relajación. En concrero, las siguientes: la relajación progresiva, la relajación pasiva, la relajación aurógena, y la respuesta de relajación. Cada técnica enfatiza unos elemenros sobre orros. Así, el principal énfasis en la relajación progresiva recae en la discriminación entre tensión y relajación musculares; en la relajación pasiva, en el aprendizaje de la relajación de distintos grupos musculares; en la autógena, la prorro.ación de sentimientos de calor y pesadez en las extremidades y"n en la concentración pasiva en la respiración; y por último, en la respuesta de relajación, en la concentración, siguiendo las técnicas de meditación, en una palabra o <<mantra> asociada con la respiración. Estas técnicas han sido ampliamente aplicadas a una gran variedad de problemas, haciéndolo de forma individual, o en combinación con orras récnicas, o como elementos básicos de técnicas más amplias (por ejemplo, la desensibilización sistem árica). Aunque algunas técnicas de relajación han sido más usadas en el rraramiento de algunos problemas, no existe evidencia definitiva de que ninguna sea superior a cualquier otra en la resolución de dichos problemas. Sí se han encontrado, sin embargo, diferencias individuales. Como conclusión final, creemos necesario resaltar los siguientes elementos básicos, aplicables a cualquier técnica de relajación: 1. Es necesario que el aprendizaje de la técnica tenga sentido para el paciente. En otras palabras, que comprenda bien no sólo qué es lo que va a hacer y cómo, sino tambiénpara qué. cuanto más seguro esté del beneficio que puede obtener con el aprendizaje de la relajación, mayor probabilidad de éxito tendrá la técnica, independienremenre de la que sea. 2. Es necesario adecuar la técnica al paciente. Es decir, antes de aplicar la técnica hay que evaluar cuál puede ser la más adecuada para esa persona en c-uestión, qué elementos necesitan ser más enfatizados, qué problemas se pueden presentar, etc. En definitiva, la mejor técnica de relajáción es la que así lo sea para cada persona. VI. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR Benson, H., The relaxation response, Londres, S(. Collins and Sons, 1925. Bernstein, D.A.y Borkovec, T.D., Entrenamiento en relajación progresiva, Bilbao, Desclée de Brouwer, 1983. (Or.: 1973) 1'82 M., Nieoes Vera y Jaime Vila Budzynski' T. H., Relaxation training program, Nueva york, BuA Audio cassettes, Guil_ ford, 1.974. cautela, J. R. y Groden,l,., Técnicas de relajación, Barcelona, MarrínezRoca, 19g5. (or.: 19zg) Lichstein, K. L., Clinical relaxation strarcáies, ñ.rero" yo.k, V;t.y, ifSS. \roglfolk' R. L: v Lehrer, p. M. (comps .),'principres and practice;i t;;r;; *t .gement, Nueva York, Guilford, l9B+. 10. LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA RRrpH M. TunNEn r. rNTRoDuccróN La desensibilización (Ds) es una inrervención terapéutica desarro.sistemá.tica llada p.ara eliminar la conducta de miedo y l"; ;r"j;;;e, de erritación. El procedimienro consra de dos componenr..'drr,irrior. ei p.i-* componenre consiste en enseñar ar paciente ü" ..rprr"sta contrar ia a ra ansiedad. La relajación progresiva, o argún orro p.o..di-i;";;--;;;"h ¿" relajación, se utiliza normalmente para este propósito; aunque cualquier respuesta contra_ ria a la ansiedad qrr. h"g" el pa.ierrt", c.omo tr'r.tp".ri" J. ,r.r.iórr, bastará. Por ejemplo, una respuesra iserti'a inhibe o ;**;iI'¿. ."riá;-r,;; consecuencia, serviría adecuadamenre como. u' agirrt" antiansiedJ. pi ,Jgr": do componenre de la DS imprica una exposicióniradu"á"1 estímulo provo_ cador de miedo. La exposición se puedé il",'". ;:"b. ;;1" i-agirra.ión o en vivo. La literatura empíric.a que apoya la eficacia de la DS es muy exrensa. Turner, Di romassó y Deluty 1ilés¡ hicieron,*;ir"ón de los estudios de casos y de los experimentár'll"rr"áo, a cabo ;;" ;";res reales. Había una abrumadora evidencia de que la desensib ilizació¡í irui" a"-ostrado ser un rratamiento eficaz para los ir"rto..ro, fóbicos fen ffi;; y en adultos), la ansiedad ante los exámenes, ra asistencia al dentisifl"r^-i"¿., generales, er asma, las cefaleas debidas a contracciones muscur"."r, 1", -ig."Rrr, diferentes tipos de disfunciones sexuales y es útil .r, ,r"r-"-i""," i?r-J..lh;iir_r; del síndrome de Gilles de l" Tárrrett.."t La DS es una d. técnicas. psicoterapéuricas más investigadas .r":, y más empleadas por los psicólogos y los psiquiatras. El resto-J" capíturo se cenrra en una descripción detairada i. "rr" r., hirror;" y J.-rrrJ aplicaciones. rr. DESARRoLTo HrsróRrco (195s) desarrolló la DS como un método para reducir ras reacciones Ides/olpe. ansiedad. El procedimiento se basa en los Temple University Hospital, Filadelfia (EE UU) p.r*ólá, á"il""ai.ionamienro 184 Raeb M. Turner clásico de I. v. pavlov (1927). La suposición básica que subyace a ra DS es que una respuesra de ansiedad anre un estímulo prorrocado, de miedo ñJ; eliminarse o debilitarse generando una respuesta contraria a la ansiedad. cual_ quier respuesta que in.o-patible con l, ""Jansiedad. inhibir la respuesra de "";i";;J f*d" "riur"rr" pá Anres del trabajo de volpe, varios investigadores habían creado las con_ L .,er.osis induc-id; ..d;;nralmente (Gantt, fliongs para el estudio de 1944; Masserman, 1943; pavrov, 1.927, rg41). El hailazgo inherente a todos estos trabajos era que los animales de laboratori. ¡;;;;:;llaban asociaciones de temor enrre un ácontecimienro neurral y .r,i-.'rio, á"i.orrr"*,o en donde se presenraban condiciones a'ersivas. En el modelo ,ipi.o, los animales de una dererminada jaula experimental recibían ,.p",iJ., ;;;'rrr" descarga eléc_ trica mientras realizabalLuna conducta deseada. p,' .o.rr"a,rencia, los anima_ les desarrollaban, mientras se encontrabr" i"l;;i;';;;r."., de conducta "; p;;;;;'"i,';.r.lrrro "típicos de la ansiedado, como la incapacidrd cuando se tiene mucha hambre. John B' slatson (1925), empleando un modelo de condicionamiento pavloviano, demosró q.r".loi mieáos y las fobiasG;;;Jr., to, niños en ros primeros años de su vida, no son i...drdo, po, medio der condicionamiento. El más famoso de los experimentos de \üatson mostró el condicionamiento de una respuesta de temor a una rata blanca, en un niño llamado Albert. A lo largo de ,rrra secuencia ¿" o.ho;;";o, de laboratorio, rüTatson fue capaz de próvocar una respuesta de miedo gorpr^, una barra de acero con un -".tiilo de..carpinter;, .";;J;;ñ jr,l".,rru" rocar ^i una rata blanca. Exploraciones adicionales mostraron una propagación o transfe_ rencia de la respuesta emocional condicionada , un .áqá, un perro, a un abrigo de piel, al algodón, a. ra rana ., ¡n.r,.,ro,-"i;rb"il " ;anoso der propio v1tson.'.E¡re propuso decididamerrr. .l -od.ro d"-1" i.rp.r"rra emocioirr" nal condicionada experimentalmente .l i;;r;-il de todos ros tras_ "*pli.ab" tornos de ansiedad. Las principales contribuciones de volpe al campo de la neurosis experi_ mental fueron el ampriar ra base.empírica que idea de que las reac_ ciones de ansiedad p-ueden .ondi.ioi-rarse a'los ^poy^la Jrrí-ulo, *nrexruales en los animales, el desarroilar un procedimiento para descondi.i;.la respuesta de "h;ri;;g*; ansiedad v,la más importante, el exrende; ;:;, ros seres huma_ nos' En su primer experimento, \worpe replicó 1., ;;ir:;;", hallazgos sobre la neurosis e*pe'ime'iar, que ¿á-"rri"u"T.gy. ,pr;.", p"queñas descargas eléctricas a Ia iaula de yn, anima.r podra inhiúir, "1 d; i;;;" íJur., su conducta de comer y_ conducía ar desarroilJ á"-orro, sínromas de ansiedad. posterior_ menre' volpe desarrolró un rratamienro para eliminar i" ,"rp.r"rr, de miedo condicionado. Basándose en la idea a. drr"rri"g,r"-irqoll"de la inhibición recíproca, volpe dedujo que el rraramiento deÉería .o'i,i, en inhibir de ,il;;;iliio, / L a d e s e ns i bilización s is t e mática 185 alguna manera la respuesta de ansiedad del animal y luego trasladar gradualmenre a dicho animal cada vez más cerca, físicamente, i" l, jaula yZ;l i;;^ experimental asociada con -la descarga. volpe, que realizó srrs e"perime.rtos con gatos, seleccionó comida como el métódo para inhibir la ansied y^ que es fácil de administrar y proporciona una g."r, tr".rq.rilidad .r, lo, ^d,, ñ;" Sus especulaciones se mostraron correcras. Loi síntomai ,reuróticos de"cada animal experimental se redujeron por medio de la combinación de una exposición gradual al objeto temido, más la inhibición de la ansiedad a través de la conducta de comer. . Más tarde, Volpe dirigió su atención hacia el rraramienro de la neurosis humana. siguiendo el precedente de \watson y Rayn er (1920), wolpe desa- rrolló procedimiento de la desensibílización rirt"-áti.a. La técnjca terapéutica funcionaba .rápida,y rotalmente. Esto creó las condiciones p^r^ l^ revolución que siguió en el tratamiento de los trastornos neuróticos de base su- ansiógena. Hoy. día,- hay literalmente cienros de experimentos e informes de casos que evalúan la eficacia de la desensibilización. Es, sin duda, la técnica p;i.;_ terapéutica más investig.a{1 eue exisre actualmenre. A lo largo del ,esio del capítulo, inrenraremos delinear algunos de los rrasrornos p"i" lo, q"" i" oi es el tratamiento a elegir. III. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS lt.t. Aspectos teóricos Desde una perspectiva teórica, existe una gran controversia sobre el mecanismo terapéutico real responsable del .r--bio de conducta en la desensibilización. Baste decir que estas controversias sobre el mecanismo de cambio han servido.para ampliar el rango de aplicaciór, del p.oceJi-i".rro, así como para permitir usos crearivos del mismó que incluso volpe .ro haúría ,orf"_ chado. . La posición de volpe a lo largo de los años (o.ej., 195g, 1g73,1g76, rggl) ha sido que la inhibición recípóca subyace a"la'DS, de'Áodo q.r"'ri u.rá conducta aumenta su potencia, antona"r'otras conductas) en compensación, tienen que disminuir suya. por ejemplo, ra relajació" l^ ansiedad son .la v respuestas que se inhiben recíprocamenie. como ,esultaio, si un estímulo provocador de ansiedad, .on pó." potencia se presenra .u".ráo p".i";;" ;; encuentra relajado, rcndrá lugar ef cont.acondicionamiento. Dicho "l estímulo ya no provocará ansiedad, sino que, por_ el contrario, evocará l" ,"rp.r"r," á" relajación.,9,rrr__Igrpuesras, además ie la relaja.io.r,'prJ", inhibir también la ansredad (ver Volpe, 1973). 186 Ralph M. Turner En s¡-r empleo del consrrucro de la .¿n5lscl¿do, \ülolpe la define como un patrón de la actividad del sistema nervioso simpático que tiene lrrgrr. .,r"rráo una persona cree que esrá expuesra a amenazas o daños. La aciividad del comPonente simpático del sistema nervioso autónomo es la que está asociada con una activación emocional elevada. Los cambio, corporal"s asociados con un aumento de la activación autónoma consiste.r ..r ,r.r" elevación de la presión sanguín-ea y de la tasa cardíaca, un aumenro de la circulación ,"rrgrirr." e.n los grandes grupos de músculos voluntarios junto con una disminución de la circulación sanguínea en el estómago, la dilatación d. ú pñii;;-; sequedad de la boca. se. consider" q.r. fenómenos definen r"J ,.r'g* a'. "rto-, la respuesta de ansiedad . \flolpe postuló que la respuesra de ansiedad puede ser condicionada clásicamente a estímulos que pasan desapercibidos el enrorno vital del individuo.. Por ejemplo, un niño que an-teriormenre"nno tenía miedo de ir a la escuela, podría desarrollar miedo hacia la escuela a causa del trato hostil de un determinado profesor a lo largo de un corro período de riempo. Incluso aunque el niiro hubiese tenido rálaciones positiás con orros prof.ror"s, elevado nivel de ansiedad provocado po. "l profesor hosdi llerra a ,rr, ,.Áo,. "i condicionado hacia la.escuela por -.iio dei proceso de generalización. In_ cluso pueden llegar a darse r".rii-i".rto, d. *"lertar con pensamiento "iroloe., l" estrat"gi, de ir a la escuela' La evitación de la escuela se convierre ahora más conveniente para evitar la experiencia de esta ansiedad condicionada." . volpe (1958, 1923) postuló posteriormenre que el tratamiento psicológico de esas.respuesras de miedo puede utilizar el co.rtra.orrdiliorra*i.rrro, 'o l, sustitución por una respuesra émocionalmente adaptativa de t", ,.rpr"ri", j. evitación conductual y de un activado sisrema .,"*ioro simpático. El mecanismo específico que subyace al contracondicionamiento es la inhibición recíproca' La ansiedad se inhibe por medio de una respuesra opuesta. IJna respuesta opuesra eficaz.tigne.que estar asociada con,r., en la preponderancia de la actividad del iistema nervioso parasi-pático. ",,-"r*volpe irrái.¿ que respuestas como la relajación, la aserci ón y la.orrdrr.r" ,"".ral, que au_ mentan la actividad serviría n p'ara inhibir recíprocamente la .parasimpática, ansiedad y sus correlatos def sistema ,r..rrioro simpático. .. Esta explicación sigue en_cajando bien en la literatura acruar sobre er aprendizaje animal. El contiacondicionamiento pavlovir.ro por.rrr. fenómeno ", "" que.tiene lugar en una serie de procedimi.rrro, de condicitnamienro animal (pt.i., Pavlov, 1927; Pearce y Dickins on, 1975). Además, una serie de teóricos del aprendi zaje han sugerido que la inhibicián .".íp;" ;byace .orrr."_ condicionamiento (p-ej-, Estes, "l ," i" Asimismo, .n l" Áer^¿^ p"r"d", -1969). propuesto una.variedad de modelos cuanrirativos del condiciona-i..r,o op._ rante y pavloviano. A pesar de la diversidad de los modelos que * i; propuesto, todos asumen la inhibición recíproca. Esro .ro qrri.." d..i, qrr. Lt desensibilización sistemática 187 todo lo que esrá implicado en el condicionamienro operanre o pavloviano consiste en inhibición recíproca, sino que parece que la inhibición recíproca es un aspecto importante del aprendizaje. De todos los modelor qrre ri hart ProPuesto, dos han sido los más influyentes. En el caso del condiciónamiento operante, el propuesto por Hernrsrein (1979). En el caso del condicionamiento pavloviano, el modelo propuesro por Rescorla y Vagner (1972) y \Wagner v Rescorla (1972). sin embargo, los experimentos con sujetos humanos han debilitado uno de los supuestos básicos de la teoría de volpe. La ansiedad no parece esrar causada por la actividad simpática. Schachter y sus colaboradorei (Schachter r- Singer, 1962; Schachter y rVheeler, 1962) llevaron a cabo una serie de experimentos que mostraban que el miedo estaba controlado por factores perceptivos. Se inyectaba a los sujetos adrenalina, lo que hacía que las glándulas adrenales liberasen aún mayores cantidades de adrenalin il^.or.i"rrt" sanguínea I, por lo mnto, que aumentasen la actividad simpática durante un largo período de tiempo. Los sujetos de estas investigaciotris ,ro experimentaban unas claras emociones de ira y de ansiedad. Por el contrario-, experimentaban emociones de euforia o de ira, dependiendo del tipo de conducta mostrado por un colaborador del experimento. Las percepciones de la situación, por parte de los individuos, como amenazantes mediaban si se iba a experimentar ansiedad o no. Así, en vez de provocar estados emocionales, el aumento de la actividad simpática tendía a aumenrar un esmdo emocional ya existente. En consecuencia, el punto de vista teórico de volpe de que-la relajación muscular funciona reduciendo la ansiedad, por mediodel mecanismo que hace que el sistema parasimpático contrar.érte e inhiba al sistema nervioso simpático, parece cuestionable. otras explicaciones de la DS ponen en tela de juicio a la teoría de la inhibicjón recíproca. Se ha sugerido que es simplemente la exposición al estímulo temido por el paciente lo que da como resultado una disminución de la ansiedad (p.ej., Marks, 1981). La exposición produce la extinción o habituación de la respuesta de ansiedad (Delprato, tg13;Kazdin y \Wilcoxon, 1976; Lader y Matthew, 1968; 'W'arers, McDonald y Koreska, i972; Watrr, te7e). En la- década pasada, se han propuesro distintos tipos de explicaciones procesuales. Las explicaciones cognitivas sugieren que lás desensibilizaciones reestructuran las cogniciones de los pacientes (p..j., Beck, 1976) o cambia su autoeficacia (Bandura, ll77a), de modo qu" yi no sienten ansiedad en presencia del estímulo temido. Rachman (19s0) y Lang (1977) han sugerido que la desensibilización permite que renga lugar un proiesamiento emJcional, de modo qu,e los estímulos activadores de ansiedad son incorporados e integrados satisfactoriamenre por el paciente. Además, Goldfried ha ofrecido una interpretación de la desensibilización 188 Raeh M. Turner en rérminos de un mecanismo de afrontamiento o de autocontrol. Finalmen_ te, debería señalarse que se ha presentaao ,rrr" .rpri*iüi'pricoanalítica (sil_ verman, Frank v Dachinger, tlz+¡ en término, á. .f.rr,"sías inconscienres, del paciente ár"p""o, pero hay evidencias en su conrra "fundiéndor."" á" "r (Co¡don y Allen, 1.980; Emmelkamp'y St.aatman, igZef.' En resumen, se h-an propuesro rnu.h"r .*pli.ráon", 't.¿.i.", arternativas 'para explicar cómo funciona la DS. Actualmán,., de las p"ri;;";; teóricas ha logrado una preponderancia sobre "i"g""" las a.-?r.-p"r... piriui. qr. sean operativos una serie de fenómenos. segurament. ,"-"li.r"., lo', cognitivos de la respuesta de ansiedad, pero también "rq,r"ri* ocurren cambios fisio_ lógicos, así como cambios en Ia respuista cond.rctuar grobar. se sabe que estos rres sistemas de respuesta están unidos d" ,lg.rn" -ln.r", d" -;¡; qt;; cada uno de ellos podríá estar afectado por influencias directas e indirectas compartidas, así como por bucles de reiroalimentación -,rrrr". podríamos PresuPoner' entonces' que la DS proporciona nueva información sobre una situación, objeto o r"-idor, infor"r..;0"-q"";;;;"."r. en ras áreas "-oiiór, cognitiva, fisiológica y conductual y sirve para i.rhibi, ü e"peri.ncia de la "ansiedad" y de la evitación. ut.z. H allazgos empírico s Los estudios que evalúan la eficacia de la DS son demasiado numerosos para ser revisados aquí. una exposición breve de algunos de los li" :T!r.go, primeros estudios sobre fobiar"y-robr. l" ;;;;l"""""ruación sociar, servirá para dar una idea de la eficacia de"rrsi"dad la or g"."", ,ig;ifi;;ii,-;:i uso innovador de la desensibirización con otros trasrornos; al contrario, ápo_ yamos las aplicaciones creativas. ur.2.1. Fobias En uno de los primeros estudios con una población fóbica, Lazarus (196r) sometió a prueba una variación de la DS,en un r*-"ao g.rp"r y ra comparó con un grupo de terapia de introspección. se sereccioJ;;; treinra y cinco pacientes fóbicos, incluyendo sujetos con fobia "..ofóbi.or,.claustrofóbicos, sexual v orros con fobias p"riir;. p"u"rtes voruntarios, sobre la base de si suriT,."r, "; ;;;;.1". fobi" " prod.'r".íaias diri.rr.,ciones siguien_ "rp!.rfi., tes: 1) limitaciones sraves de la movilid"¡ ;;;;i; t ;;;;"rencia con las 3) limitación de ras ;;;:^;:d;;;r".o.,rrr,r.rivas v ::1Tr".""r,o't"p."o,i.res, del pacrente' La naturaleza.y gravedad de la fobia á'.-."¿" l"¿ividuo se había confirmado ya por medío áe l" conducrual llevada a cabo "rralrración antes L & # # -á¡--- a de s e n sib iliz ació n sist emática 189 del tratamienro y se habían excluido los pacientes que habían recibido trata.ni.n,o psiquiátiico. Los suietos fóbicos ie emparejaban por el sexo y la edad (dentro de ,¡ r."rrgo d. .rl"t.o años), así comó por la nafuraleza y gravedad del problema y l.tégo se les asignaba al.az r a varios gruPos' i" .".rrp.."ción" posterio. a'i tratamiento se evaluaba por medio de una p.rrJ" objátiva de evaluación conductual para el tipo específico de la fobia i.r..rpo"áiente. También se utilizaban los autoinformes del paciente' El resultado de la terapia se clasificaba bien como un fracaso o bien como una ,.."p..r.i0.r .o-pl.r" (es decir, una <neutralidad" absoluta hacia el grqp.o de de eitímulos originalme.tte co.tdicionados). Los datos apoyaban la eficacia tratamientos dos otros los con la desensibilizacton en comparación -gruPo más relajación' de - introspección y gruPo de introspección Á""q1" los dáto"s originales ," "rp."r"ron en frecuencias, un modo más preciso áe describir los rlesultados es por medio del porcentaje de pacientes i".rrp"r"do s. El75% de los pacientes desensibilizados se recuPeraron' mien,r", irr. el o"/" del grupo de introspección y el25'/" del grupo de.introspección más relajación"co.tstitrryen el porcentaje de recupe'ación en dichos grupos. De los s.rjetos ...rrp"."do, .n ,r.r pr.incipio, el 23"/t de los suietos desensibilizado, i".ry.rorr, -i.ntr", q.re áel grupg de introspección más relajación fueron el5O'"/". Aunque todoi los resultados Parecen aPoyar realmente ia desensibilizaciin, hay algunos fallos en este estudio, incluyendo la falta.de u.r grrpo de control y.l h..ho de que el mismo investigadoÍ traf^ra a todos los sujetos. G"ld"r, Marks, \folf y Clarke (1967) emparejaron a un gty?9 de sujetos fóbicos (aio.afóbícor, ,.rj.ro, con iobia tocfa! y_ sujetos con fobias específicas) en.)íd, rrirr.l de vocabulario y gravedad de los síntomas, y-les.asignaron evaa rres grupos: DS, psicoterapia de grupo y/o psicoterapia individual. Las y después del tratamiento y duluacioñes^cle los résultados, realiz"d"i ".rt.t de una serie de variables (p'"j'' evaluaciones incluían rante el seguimiento, fobia, ansiáad) por los pacientes, los terapeutas y un observador/evaluador independiente.'Lts pacientes rellenaron también varios cuestionarios. Cuando eval.raba¡ el t.at"-iento con éxito de la fobia principal, las respuestas del pacienre, del terapeuta y del evaluador mostraban diferencias significativas '.n,.. lo, grupos á" l" á.t..tsibilización y de la introspección a favor de la desensibilúr.iórr. Además, después de un seguimiento de seis meses los pacienres conrinuaban clasificandó a la desensibilización mejor que a los otros dos tratamientos. Finalmente, las evaluaciones, después de una media de siete meses de seguimie nto, realizadas por un asistente social psiquiátrico independiente, qrr""ro estaba informado sobre las condiciones de tratamiento' revel".on t"*bién que la mejoría más elevada de los síntomas tenía lugar en los pacientes desensibilizados. I-os resultados de este estudio deben de ser considerados a la luz de los 190 Raeh M. Turner siguientes problemas metodológicos. primer:,.ya.que ros grupos de psicote_ srupos de desensibili"zación .'"" ai.igia;;;;;;"-erosos médicos !.1 y pslquratras, respectivamente, los efectos del tátamiento se pueden .orrfrr.r_ dir con los efectás del terapeúta. Además, un médico trató a sujetos ::|ll indivi_ dualmente y-en el grupo de psicoterapia.'En ,.d;;;-r',ii"r, la duración de tg"rr.r.t cada sesión de tratamiiTro y ia drrra.ór, ¿"1 ,."i"-rurr* no estaban estandarizados. Los pacientes de la DS se reunían .rna hora cada semana durante una media de 12 meses; ros pac.ientes del g."ó1; pri.ot.r"pi", r,5 horas a la semana durante ,r," -.di, d; it;;r;;';i;r;".ientes de psico_ terapia individual, 1,5 horas a Ia semanr, du."nt. ínr rri"ai, de lg meses. Tercero' las evaluaciones de los resurtado, d. ;;;;;i"za subjetiva, pu_ diéndose cuesrionar su validez. cuarto, l" ".r., de pracebo nos lleva a Preguntarnos si los resultador p".a" "rrr".r.ir;;;;^gr"po únicamente a la atención del terapeuta. euinto, er no habeill.""do "r.ii,iJr" ."bo sobre la credibilidad hace.que no se sepa si los trata*i;";;-e.a' " "rr"tr".rones p...ibidos de f3r1na diferente. por.los pacientes. pin"r-.n*, ;;rd"';o'unro de vista esta_ dístico, se empleó el análisis d,e varianza univariado, f.á-.rr"t.r"r los resul_ medidas. E,, *.o habrían ,iáo.rni, apropiadas prue_ ",i. ;11?ll,i:f;::;", 1rr.2.2. Ansiedad ante la evaluación social La aplicación de la DS al problema de la ansiedad ante la evaluación social fue analizada cuidador"-".rr. .r, ,rn"-r.rie de estuJio, .""lir"¿os por paul (1'966' 1'968, 1969; f"yl y Shannon, 1966). ar op".r-..rü clásico, de Paul (1966) es uno de "ho., los estudios.it"do, más frácuenr.-"rrr. en ra riteratura de.la terapia de conducra y reprer"r,i, r" ;t;-;;;;;-orr*i¿" bien controlada de la DS con la psicoárapi" ,."ái.iorr"l. Por una serie de razones, la investigación de paul (1966) es un estudio metodológicamente ejemprar. primero, "es importa"r. ,'.n"r", que, para los sujetos, la ansiedad i" actuación i.rt.rp.rro.rar era .r,' f.obl"-a clínico. ".rt. Por ejemplo, en el momenro de la investigación, uno de ros principales re_ querimientos para licenciarse en la univ"r"rid"d ¿. Ilmái, era el hablar en público' Segundo, de un rotar de 3g0 voluntarios, sólo lo, ,rr¡"ro, que estaban más gravemente afectados fueron ,.l"..ior,"do;'qü i"rj.ip".. Los sujetos se seleccionaban cuidadosamenre excruyendo í'1;á.ro, con algunas de las siguientes caracrerístic"r, "g";iloo .rrglno, una historia irrrrt.r".iorr", ¿" "1t", de tratamienro anrerior; poca motirraciór, para ra terapia;lasgos psicóticos; y un problema imDortante diferente ar de ia ansied"d;;;"'i" evaruación so_ cial. Además, la düración del p"r" r, muesrra iba de 2 a 2oaños v ;;"bi;; se informaba que el grado de -á*i*" intensidad ,. .1.".,r"i" ;-r;;,""¿ La desensibilización sistemática 191 de hablar en público. De este modo, existían pocas dudas de que la ansiedad de los sujetos alcanzaba proporciones clínicas. Tercero, se empleaban medidas dependientes multimodales, que evaluaban los componentes cognitivos, fisiológicos y conductuales de la ansiedad. Cuarto, la terapia era administrada por cinco psicoterapeutas con experiencia y especialmente entrenados, tenien- do en cuenta los siguientes controles metodológicos a lo largo de todo el experimento: 1) la selección al azar aseguraba que las características del terapeuta no se confundían con las condiciones de tratamiento; 2) el empleo de más de un terapeuta y el hecho de su experiencia satisfacían los requerimientos de la validez exrerna;3) la uniformidad de los manuales de tratamiento con desensibilización y placebo y la grabación en cinta magnetofónica de las sesiones estandarizaba la presentación; 4) aunque el orden de las sesiones de tratamiento se contrabalanceaba entre los terapeutas, cada tratamiento se llevaba a cabo con igual frecuencia en tres lugares diferentes;5) Paul comparó la desensibilización con tres condiciones de control: atención/placebo, un grupo de control de lista de espera y un grupo de control con el que no se mantenía ningún contacto. Estas condiciones permitían la evaluación de efectos no específicos debidos a la atención, la participación de los sujetos en el experimento y el posible resultado de completar los instrumentos de evaluación de la terapia:'6) se realizaban medidas de seguimiento a las seis semanas como un medio de determinar si los efectos de la terapia eran duraderos. En vista de la naturalezabien controlada de esta investigación, la eficacia clínica de la DS fue firmemente establecida. La DS era significativamente superior a la condición de control sin tratamiento en aspectos cognitivos, fisiológicos y conductuales de la ansiedad. También la desensibilización era superior a la psicoterapia tradicional y a la terapia placebo. Paul (1968) publicó más tarde un estudio de seguimiento durante dos años, en el que mostraba que la DS producía los mayores beneficios en comparación con la terapia de introspección, la atención/placebo y los controles no tratados. Estos hallazgos eran consistentes con los resultados originales. 111.2.3. $ * * t w Resumen A pesar de la brevedad, esta revisión muestra el rigor de la investigación empírica que apoya la eficacia de la desensibilización. Se han señalado diversas debilidades en varios de estos estudios; aún así, podemos encontrar un cuadro de resultados positivos. Sin embargo, admitimos que las primeras alegaciones sobre la gran eficacia de la DS tienen que ser moderadas por esta clase de evaluación metodológica. Como se ha indicado anteriormente, la aplicación creativa de la desensibilización con los problemas de los pacientes puede ser muy reforzante. 192 IV. Ralph M. Turner EL MÉTODO DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA W'olpe (1982) ha señalado, desde hace tiempo, que la DS consta de cuatro pasos principales: 1. Entrenamienro en el empleo de la escala <SUDS> 2. Un completo análisis conductual y el desarrollo de una jerarquía de miedos 3. Entrenamienro en la relajación muscular profunda o en algún otro procedimiento de relajación 4. La combinación de la exposición, en la imaginación, a la jerarquía de miedos junto con el establecimienro de una respuesta de relajación pófunda en el pacien¡g desensibilización sistemátiéa propiamenre dicha". -al¿ sin embargo, Rimm y Masters (1974) listan una serie de consideraciones hay que tener en cuenta antes de aplicar la técnica a un paciente. En p_ri1ne¡ lugar, se. necesita hacer una distinción enrre ansiedad racional y ansiedad irracional. La ansiedad es irracional si el individuo con fobia tiéne la habilidad de afrontar la situación o el objeto temidos y no existe un peligro claro inherente. Sin embargo, si el individuo carece de las habilidades pára manejar la situación o si la situación es peligrosa, enronces la ansiedad y la evitación son razonables. Como ejemplo comparativo considera dos conductores jóvenes; los dos han estado implicados recienremente en accidentes de c_oche y tienen miedo de volver a conducir. El primer individuo es un conductor muy habilidoso, que ha recibido un buén curso en la autoescuela rha aprobado a la primera. La segunda persona es un conductor autodidacta. que ha sufrido numerosas multas de tráfico. puesro que, cuando se hace de forma habilidosa, el conducir no es generalmente Áortal, el miedo de la primera persona es irracional. Si se puede reducir su nivel de ansiedad asociado con el conducir un coche, su nivel de habilidad evitaráprobablemente futuros accidentes y volverá a disfrutar conduciendo. Sin .-t".go, nuestro segundo sujeto, probablemenre se verá implicado en muchos más- accidentes si eliminamos su ansiedad a conducir y, poi lo ranro, se restablecerá el miedo. En este caso, la desensibilización sola no será eficaz y podría incluso ponerle qu.e en peligro. La DS es apropiada para los temores irracionales. En el caso de temores racionales basados en déficit en habilidades, se rienen que enseñar las habilidades apropiadas, si es posible, a la persona en cuestión. En el caso de miedos racionales de peligro, es necesário aconsejar al individuo sobre lo apropiado de sus temores. El terapeuta tiene que tener en cuenta esta distinción. Es más fácil hacer la distinción cuando eitá implicado un peligro físico La de s e nsib iliz ación sistem áttca t9J que en el caso de peligro psicológico y moral' Pero el teraPeuta tiene también que prestar arencron a estas cuestiones. Por éjemplo, cuando empezaba mi que a'diestramiento después de obtener la Licenciatura, tuve a una pacienteextramatrimoa tener una aventura f"..i" ser desensibllizada de su ansiedad mejor para ella el desensibtlizarla lo sería no que pensaba iirl. L" dije que en ,r, i"so, la ansiedad le estaba que, de esta ansiedad. Seguí exilicándole era legítimo Preocuparse. Pol que señalando algo moralment¿ importante I ;i;;f,g;; fo1.".i"l de perder a su. marid o y ^ su familia en la realidad. Al junto-con su marido, era el mejor final décidimos que el cánsejo matrimonial, ;;;"; p"r" .ro1.,., " "r".rr". su vida. Repitiéndolo otra. vez, la distinción ,".iorrrl-i.racional es el punto de partida-para los psicólogos clínicos'que la emplean - DS. Lrr"go, el clínico debería descartar para el tratamiento a aquellos pacientes que dic"en sufrir numerosas fobias. Lang y Lazovlk (1963) encontraron una l'árrel".ión negariva entre el número dé iobias informadas y el éxito de la DS. Es posible"que la tendencia a desarrollar muchos temores correlacione .or, -rrrio, de lás trasrornos de la personalidad descritos en el Eje II del trasDSM-rrr (n) (nln, lgST). Turner (1984) mostró que el diagnóstico de un ;;;" ¡; f.rro,r"lid"d, añadido a un diagnós¡ic9 d¡ trastorno de ansiedad en el Eje I, áisminuía en gran medida la eficacia de las intervenciones conduci"rfát. S. prr"d. utilizaiel Fear Surrey Schedule flnventario de Miedos] (\191. pe y Lang, 1964) para obten", .r.r, estimación del número de miedos del p..í..rr.. Err" r-ro'debería mosrrar más de cinco fobias, aunque no se conoce el punto exacto de corte. Rimm y Masters (1974) sugieren que el siguiente.paso consiste en averir.rr imagen clara,.vívida del estímulo guar si el paciente pu"d. 'uttlizar""p"ii-..r,"ineutrales o agradables irnág..r"r Para comprobar F¿Ui.". Se'pueden la neutralidad o lo vívido de las imágenes' Pero se necesitan algunas imágenes provocadoras de emociones para asegurarse que el paciente pugde experimeniar adecuadamenre el sentimiento de ansiedad en una proporción adecuada a la realidad. Si el paciente puede obtener una fuerte resP,uesta emocional y un1 ,rírrid", .ntorr.", se puede empeza;r el procedimiento' Si el se debería f""i?n," .ro p.r.d. llevar a cabo esta pafte delseproced.imiento' detalle más con describirá Esto lrirr-o. en iro..a.. con la desensibilización capítulo. presente en el Variaciones ir, .l ,p".tado correspondiente a las Finilmenre, hay q.t" determinar si el paciente puede aprender a lograr un estado de relai,acián profu.rda. Desafortunadamente, esto sólo pu¡de ¡er d9enseñar al paciente la relaiación' Se terminado empíricaÁente -intentando completo de relajación y peel procedimiento debería pr"r..ti". al paciente Si álrt. q"i .ornrrnic"ra su nivel de activación. hay u¡a caída perceptible de la activación, se puede continuar; si no, se puede probar otro procedimiento de relajació.t, .oino la meditación o las imágenes visuales agradables' Si no i-"g"n clara y 194 R alpb M. Turner f,unciola..linguno de estos métodos, el paciente no es un candidato para la desensibilización. En resumen, los requisito_s para empezar ra desensibilización son: a) la ansiedad debe ser irracional; b) el paciente no debería rener muchos miedos o un trasrorno grave de la personalidad, c) el paciente puede desarrollar imágenes claras, vívidas, provbcadoras de emociones, y d);l p".i."; obtener una respu.esta de re,lajación fiable. podría p"rá"r'irrruperable ;;;J; i q;. algún paciente pudiese satisfacer esros crirerior, peá la evidencü -rr.r,r" q,r" pacientes pueden realizar fácilmente l'", ,"r"", necesarias (\lolpe, ll.-f"r te82). una vez que el rerapeura tiene claro que la DS está indicada y que el paciente puede sacar provecho de la técniia, se empieza con la misma. Se encuentran implicadas cuatro operaciones: 1) entrenamiento en el uso de la S^ubj.ectiv.e_ units of Disc.omfort Scale, SUDS de unidades Srrbjeti.,ras de fEscala -3; Ansiedad], 2) entrenamienro en relajación, .l d.r"..ollo de j"*rq;í;r, ;;j contraponer la relajación a la imagen fóbica. tv.t. La Escala de unidades Swbjetiaas de Ansiedad. (suos) La escala SUDS la desarrolló \wolpe como un medio de comunicación entre y el paciente y se ,"f"ií" a la magnitud de ra ."rpu"r,, de ansiedad ;l_¡eran.euta oel paclente ante los estímulos provocador.i d" miedo. La escala suDS sirve para varias finalidades importanies. primero, se utiliza para graduar las situa_ ciones estimulares según iu potenciat p."""."J* á" convirtiéndo_ un aspecro .".rtrál de la ónstrucción d""íJ.ila, j..arquía. la :l Segundo, lt-'^1^1 par.a iu.zgar la eficacia del entrenaái.r,rá en relajación. +::fj^.'Ti:l_p:l:ó" r ercero' el terapeuta puede obtener una esrimación del nivel de ¿. los pacientes al comienzo de ras sesiones ¿. r."rrr.,i.;;;;iur"rrr.""ri.á"á la presen- tación de las escenas. El entrenamiento comie nza con la petición del terapeuta al pacienre para que piense en la ansiedad más q,r" h"f" irp..r-.rrr"do o que "r..rtor" pueda imaginarse experimentando. A ,.órrt..iÁi"ntó "rt. que recuerde se Ie asigna el nú_ mero 100' Luego, se, le pide al paciente la experiencia más tranquila y apacible de la que haya disfrurr¿o. n;;;; se le da el 0 en la escala suDS. Eit", e"p..iencias se ";;"r.cimiento conviert.n-.r, to, polos extre_ mos de la escala. A menudo es riiil hacer que .r p""i..rt. experiencias que sg coloquen a medio camino entre estos dos f.opor.iorre extremos de ansiedad y tranquilidad. Además, se le pide al paciente q".fr."r" en experiencias que se encuenrren enrre 0 50 entre 50 y 100. En eite punro, la escala se r r enconrrará bien representada en la menre dél paciente y precisión ^i¡or^rála de la información dada al terapeuta. conforme to, pí.l""ies adq.riiren más La d.esensibilización sistemática 195 experiencia con la escala SUDS, normalmente se vuelven más seguros y habilidosos con su empleo y son capaces de hacer discriminaciones cada vez más precisas de sus miedos. tY.z. Entrenamiento en relajación Wolpe incorporó el procedimiento de la relajación progresiva de Jacobson (1938) como un componente habitual de la DS. Sin embargo, exisren muchas más técnicas efectivas de relajación, como la meditación y el empleo de la imaginación para relajarse. No importa qué procedimiento se escoja, es importante que el paciente practique de 15 a 20 minutos cada día los -todos días. La relajación es una habilidad que se adquiere y la práctica es muy importante. Los mejores momentos son a primera hora por la mañana, antes de ir al trabajo y antes de acostarse por la noche. Además de acruar como el agente contracondicionante en ,la desensibilización, las técnicas de relajación tienen un efecto beneficioso para reducir el nivel general de activación del paciente así menos susceptible a las situaciones provocado-haciéndole ras de ansiedad (Turner, 1986). He encontrado útil impartir a los pacientes un conocimiento básico sobre el entrenamiento en relajación, con el fin de mejorar su motivación para practicarlo y s^c^r provecho de é1. Lecturas tales como Tbe relaxation response de Benson (1975) sirven como una ayuda útil a este respecro. Explico que la ansiedad es la suma de la tensión física y cognitiva que esrá experimenmndo la persona. La tensión que se siente en el terreno cognitivo o en el físico puede conducir a la tensión en el orro rerreno y por medio de un bucle de retroalimentación entre ellos, alimentarse mutuamente y aumentar progresivamente. Se puede lograr una reducción de la ansiedad interviniendo en cualquier terreno. La relajación progresiva funciona reduciendo la tensión en el terreno físico y, posteriormente, en el terreno cognitivo. La meditación funciona en la dirección opuesta. Luego pregunro a los pacientes si han tenido alguna vez experiencia con algún tipo de procedimiento de relajación controlada por uno mismo. Si la han tenido y les ha sido provechoso, tiendo a utllizar su estrategia, que habrá sido muy pracricada, para la desensibilización. Esto ahorra mucho tiempo y hace uso de las habilidades que ya posee el paciente. Si el paciente no tiene experiencia previa con la relajaciín,le describo una revisión general de varias técnicas y luego decidimos coniunramente cuál podría ser la más eficaz para é1. Sin embargo, es mejor ser flexible y si la primera técnica que se emplea no funciona par^ ese individuo, intentar entonces una alternativa. Ralpb M. Turner IV.2.1. Procedimiento básico de meditación La meditación es una actividad desarrollada para manrener la atención focalizala en el aquí y ahora de una manera agiadable. La meditación, aunque de formas diferentes, se ha desarrollado en muchas culcuras desde el comiénzo de la civilización. El objetivo de la meditación no es, necesariamenre. lograr la-relajación,.sino- permitirnos esrar toralmente implicados en lo que estemos haciendo. Abandonamos los controles conscientes sobre ,rrr.rtr" -Énte, dejamos de pensar en todas las cosas que necesitamos para ser felices o e.n.todas las cosas que podrían robarnos la felicidad. Estos tipicos contenidos del pensamiento consciente ocupan una posición poco impórtante, se considera que simplemente están ahí. una vez que un individub logr. esre esrado de meditación, se pro.y9c1 una respuesta natural de relajació"n y el individuo obtiene la tranquilidad. De este modo, la relajación se obtiene indirectamente. La meditación básica consiste, simplemente, en prestar atención a la realidad del 19"í _y ahora. Para ayudar en esre proceso, uno puede sujetar la mente repitiendo un monosílabo o concenrrándose en la própia respiración. Las formas orientales de meditación, como la meditación ir"....ráenral, a menudo utilizan sonidos como <<mmm> y <<nnn> para ayudar a la focalización. Benson (1975) señaló que solamente el .ep"iir la palabra ,,uno,, (one servía :omo. un punro de focalización para la meditación. El punto de concentración determinado que se escoja no parece importar. Cuando la mente \'aga sucede ¿ ¡¡s¡¡ds- puede volver fácil y suavemente al punro -como de concentración, sin prestar atención a los pensamientos intrusivos. Se suspende el juicio sobre el contenido mental. Las instrucciones básicas que doy a los pacientes son: 1. Escoge un lugar tranquilo en donde no re molesten. Retírare durante 20 minutos, dos veces al día. 2. siéntate en una posición cómoda que soporte ru peso, de modo que disminuya la tensión muscular. No se recomienda el tumbarse porque es probable que re quedes dormido. La cuestión es lograr un estado físico'como el sueño, pero estando despierto. . 3. cierra los ojos. Hago que los pacientes cierren los ojos durante dos minutos, que los abran durante un minuto, luego los cierren otra vez -luego durante dos minutos antes de empezar a repetir la palabra <<uno>). 4. Repite la palabra <<uno> en silencio é.r tr, .at"ra como un punto de concentración. Normalmenre, hago que la persona repita la palabra <<uno en vo.z alta después de habérselo dicho y luego, gradrraimente, ia reduciendo el volumen hasta que logra una repetición en siléncio. Esto ayuda a poner ei -4*'*"**-.. L a de sen sib iLiz ación sistemática t97 ejemplo. Después de dos sesiones de entrenamiento se puede eliminar esta repetición vocal. 5. No hagas juicios sobre el contenido de tu pensamiento o su adecuación' No te preocupes por tus pensamientos o intentes controlarlos; sólo son Pensamienros al azar y no tienen significado. Si intentas darles un significado, te pondrás ansioso y estropearás el procedimiento. 6. Mejorarás con Ia práctica. Es esencial que practiques de forma regular. Encontrarás que si lo haces así, obtendrás cada yez mayores niveles de relajación. El terapeuta debería pasar una parte de por lo menos cuatro sesiones, guiando al paciente en la meditación. Después de que se haya completado esto, el paciente practica en su casa con el fin de estar totalmente preparado para la DS. tv.z.z. Imágenes mentales agradables Muchos individuos pueden lograr una adecuada respuesta de relaiación cerrando los ojos e imaginándose a sí mismos en una situación relajante. Los pacientes a menudo proporcionarán su propia escena imaginada y, Puesto que cada uno de nosotros somos únicos, el terapeuta debería trabaiar con las imágenes de los pacientes. Luego, el paciente debería adopcar una posición supina relajada, cerrar los ojos y concentrarse en la escena durante 10-20 minutos. lJna escena típica que he utilizado es la siguiente: Imagina que estás en un hermoso globo aerostático. Se encwentra en el por dos sacos de tierra. Estos sacos representan todos tus suelo -mantenido problemas. En wn rnomento, arrojarás los sacos fuera de la barquilla y, cuando bagas eso, estarás arrojando todos tus problemas. Ahora, anoja el primer saco. Sientes inmediatamente una pérdida de peso sobre tus bombros. Ahora, arroja el segundo saco y conforme ltaces eso te sientes alegre y ligero. Se ban ido todas tus preocupaciones. Sientes que el globo sube suaaenTente cada pez más aho. Hay una cuerda colgando que te da un completo control sobre el globo. Te deslizas abora sobre bermosos campos y arroyos; el sol brilla; sin embargo, demasiado caliente ni demasiado fría. Te tumla temperatura es perfecta -ni bas en un colchón blando y te complaces en el sentimiento de tranqwilidad y comodidad que sientes en estos momentos. p t!, tr # '$' :ii li Al igual que sucede con la meditación, se le pide al paciente que practique con la imagen relajante dos veces al día durante 10-20 minutos. Es fácil de aprender y es efícaz para la mayoría de la gente. Ralph M. Turner rv.23. La relajaciín progresiva La relajación progresiva fue desarrollada por Jacobson (1938) y su objetivo /, posteriormente, la ansiedad general. El procedimiento de Jacobson implica un formato de enrrenamiento muy esrrucru- es reducir la tensión muscular rado que se compone de 50 sesiones de una hora. \Wolp e (1982) presenró un enfoque de seis sesiones, flexible, de la relajación progresiva. Como señala 'Wolpe, no hay un orden intocable para el enrrenamiento de varios grupos de músculos, pero el terapeuta debería seguir un orden en su enfoque. Normalmente es más fácil empezar con las manos y los brazos, por cuestiones de comodidad. Luego se trabaja con las áreas del cuello y la cabeza. Mucha de la tensión que se forma tiene lugar en esta área y se da normalmente una enorme reducción de la ansiedad después de este paso. Luego se trabaja con los músculos abdominales y de las piernas, secuencialmenre. Es importante señalar que la respuesta de relajación no se obtiene simplemente por medio de la contracción y la relajación muscular. El terapeuta enfatiza que la atención a las sutiles diferencias entre el estado de tensión muscular y el estado de relajación muscular es la clave de la técnica. El entrenamiento hace que el paciente sea capaz de percibir conscientemente el aumento de la tensión I gue, al final del mismo, sea capaz de pensar y decirse .relájate". para lograr la respuesta de relajación. En otras palabras, el paciente llega a poseer el control de su capacidad para percibir el aumento de la ansiedad r' llegar a relajarse. La primera lección empieza haciendo que el paciente apriete el brazo de su sillón. Se le pide que se concenrre en las sensaciones producidas en la mano y el antebrazo y que señale lalocalización exacta de la tensión. Debería ser capaz de contar que siente más tensión en el brazo que en la mano. Se le pide, después, que deje de apretar lentamenre y que presre especial atención a la disminución de la tensión muscular de su brazo. El terapeuta repite este proceso tres veces, luego cambia al 6razo opuesto y repite los mismos pasos. Más tarde, el terapeuta coge la muñeca del paciente y le pide que doble el brazo. Conforme aumenta la resistencia, el paciente puede experimentar la tensión en el bíceps. Luego el paciente dobla el brazo y el terapeuta le aplica presión sobre la mano. Se le pide al paciente que rrare de extender elbiazo. Si lo hace, experimentará tensión en los músculos exrensores de la pane posterior del brazo. Cadavez que el paciente relaje los músculos, el terapeuta debería alentarle para que centrara su atención en las diferencias enire el estado de tensión muscular y el estado de relajación muscular. En este punto, ya se ha presentado al paciente los principios básicos de la relajación progresiva. El terapeuta dice ahora: La desensibilización sistemática 199 La tensión o ansiedad que experimentas norntalmente es más un estado físico que un estado mental. Proviene de tensar los músculos, aunque podrías no darte cuenta de que tus múscwlos están tensos. Sólo te das cuenta de que estás ansioso. Te vamos a enseñar ahora a percibir el comienzo de la tensión y lwego a interrumpirla empleando esta témica de tensión-relajación muscular. Quiero que te quites el reloj, las pulseras, los anillos, etc. y que te aflojes cualquier prenda que te apriete, ya que podrían interferir con que te sientas totalmente relajado. {il¡ Conforme el terapeuta presenta este material, debería hablar de und manera suave, tranquila y segura, con el fin de facilitar este proceso. Además, el terapeuta necesita estar alerta ante la posibilidad de que el paciente tense grupos de músculos automáticamente (como los músculos faciales) cuando trabaja con otro grupo de músculos. Si ocurre esto, debería señalárselo al paciente y se le debería ayudar para que evitara implicar a otros grupos de músculos distintos del grupo de músculos con el que está trabajando. Después de esta introducción a la relajación progresiva, el terapeuta hace que el paciente se acueste totalmente en el sillón, con las piernas estiradas y los brazos a los lados del mismo. El terapeuta dirá normalmente: Cierra los ojos, por favor. Ahora, aspira fuerte y mantén el aire. Echa el aire (después de algunos segundos). Aspira fwerte otra. aez. Echa el aire. Ahora, concéntrate en tu rnano derecba y cierra fuerte el puño. Aprieta el pwño fuerte, más fuerte, todavía más fwerte. (Después de 10 segundos aproximadamente.) Ahora, gradualmente, lentamente, muy lentamente, libera la tensión del puño. Siente cómo va desapareciendo la tensión de tu mano. Concéntrate en cómo lo sientes. Pwedes sentir qwe la tensión escapa. de tw mano y, al mismo tiempo, sigues experimentando tensión en la espalda y en el cuello. Aspira profundamente y mantén el aire. Ahora, suéhalo. Aprieta otra ,uez el pwño derecho. Fwerte, más fwerte, aún más fuerte. Abora, relájalo ntwy lentamente. Date cuentA., otrt rsez, de la diferencia entre el estado de tensión muscular y el estado de relajación muscwlar. Aspira profundamente otra. oez. Relájate. Abora, aprieta otra aez el puño derecbo. Mantén la tensión. Sueha ahora Ia tensión de la mano. Siente la diferencia entre el estado de tensión y el estado de relajación muscular. Esta serie de instrucciones se repite para cada grupo de músculos. LJna secuencia que se puede seguir para el entrenamiento es la siguiente: 1.. Manos. Se tensan y relajan los puños. Primero uno, luego el orro, y más tarde los dos a la vez. 2. Antebrazo. LJno cadavez,las manos cogen elbrazo del sillón y aprietan. 2oo RaQi Il -* 3' Bíceps y tríceps. Ambos grupos de músculos se rensan y se relajan e:la misma secuencia que las Los bíceps se tensan doblando er brazo -ri.oJ. y tensándolo. Los tríc.eps se pueden rensar extendiendo empujando hacia abajo, sobre el biazo á.r riilo", .o' l" p"rr" ;;;;,"rir^.oy del antebrazo. 4' Hombros. Los hombros se pueden rensar empujándolos y hacia adelante hacia atrás. 5. cuello. Primero, se incrina ra cabezahacia adelante hasta que la barbilra toca el pecho' En un segund.o paso, se echa la ,^irt^ hl.i" y ruego hacia la izquierda y haciíla d"rá.h.. "t.e, 6' Boca. se debería abrir la boca tanro como fuera Luego los '*"o posible. PL labios se aprietan fuertemente. 7 ' Lengua' La lengua se aprieta contra el techo de la boca ranto como sea posible. Luego, t. .o.,,r. el suelo de l" boc". ¡¿¡]irra", se saca fuera "pii.t" de la boca ranto como sea posible. 8' oios' Primero.se abren ros_ ojos ranto como sea posibre. Luego se cierran apretándolos fuertement". Mi, ,"rJ.,-.o,i'i;", ;;;rt;"rrados, se arzan las cejas; ésro elevará la tensión d. l"fr"rrr". 9. Espalda. Teniendo la espalda conrra ra silla, empuja los hombros hacia empuja los homb'o, l'".i. ar'y-i^ffi""a^¡^de ra . i::fffi;ego, 10. Abdomen. Empuja hacia adelante ros músculos abdominales. 11. Nalgas. Tensa los músculos de ras nargas junto con las caderas. . espalda ^t "-p"ie"á"i"s hacia adelante 12. Mwslos. Extiende las piernas, levántalas 5 cm, y estíralas hacia afuera tanto como te sea posible. 13. Pantorrilla.s. Extiende las piernas hacia afuera, con ros dedos de los pies apuntando recto. 14. Dedos de los pies. primero, ros dedos de los pies se curvan hacia abajo "r"g.rrrdo y se aprietan conrra la parte inferior d"I ,^p^tl;"; aprietan contra la parte srperio, del zapato. lugar, se Después de completar la secuencia entera, el terapeuta diría: Abora siente la marariilosa sensación de.rerajación que te enouerae. Déiate sentirla' Tienes una sensación cárida, Retajad.o :o,?:1.e1:.illón. T*"q;r:;¡;:.' suDS? Bien. ¿Tienes argún ,rrto d, esa pa.rte otra vez. ie ;;^;";ií;:";:r:;'i;r;rdo ligeramente ;h;ro, ¿cómo te ctasificarías en ta escata trrri¿ni s¡ i, ori,"l'ir') u, múscuros en Normalmente, los pacientes necesitan. por lo menos cuatro sesiones antes de que logren urr, ,.rprr"sta de ..t";".i0., fiable y, como se ha indicado La desensibilización sütemática 2e1 anteriormente, cuanto mayor práctica haya entre sesiones más eficaces serán los resultados obtenidos. El entrenamiento en_ relajación emplea de 20 a 30 minuros en las primeras seis sesiones. El resto de la hora se pasa recogiendo información y desarrollando la jerarqtía. rv.2.4. La construcción de la jerarquía Según '$flolpe (1982), una jerarquía de ansiedad es una lista de estímulos evocadores de ansiedad, relacionados en contenido y ordenados según i" ."rrtidad. de ansiedad que provocan. Esros estímulos pueden ser objeios, personas, lugares, sentimientos internos o una combinaiión de estas clases i. "rtímulos en una jerarquía compleja. Los estímulos serán, a menudo, extrínsecos al individuo, como los perros o la desaprobación social. Sin embargo, pueden también ser inrernos, como las sensaiiones de pérdida de controi o de desmayarse- Los estímulos internos pueden ser un .o-pon".rte de la respuesta del individuo a los estímulos exrernos o bien puedén evocar una potente reacción de temor por sí mismos. Por ejemplo, una persona con temor a la enfermedad física podría responder al aume.rto de su propi a tasa cardíaca asustándose de poder tener un ataque cardíaco, por lo tanto, su "rr-"rrt"rráo, tasa cardíaca y teniendo aún más miedo. La construcción de jerarquía empieza, aproximadamente, a la vez que -la el entrenamiento en relajación. Sin embargo, el trabajo sobre las jerarqrrías comienza con el análisis conductual inicial y continúa incluso d".rt.o d"l tratamiento. Las modificaciones y ajustes de las jerarquías tienen lugar conforme se producen nuevas informaciones. Los pacientás descubrirán á -"n,rdo que han olvidado en un primer momento una dimensión o aspecto importante de su fobia. Este material debería incorporarse, cuando se descrrb.a, al tratamiento. La mejor fuente de información sobre la fobia del paciente es el mismo paciente. El terapeuta ayuda al paciente a discutir cuánáo, dónde y bajo qué condiciones tiene lugar la respuesta de ansiedad. Se le pide p".ierrt" qrre "l piense y describa situaciones pasadas y futuras que podiían p.orro.". l" érpu.esta- Se. alienta al pacie.nte para que genere rantos áetalles .t-o ,." posible sobre la situación estimular total. Cuanros más detalles se obtengan ,otr. lo, estímulos externos e internos, más capaz será el terapeuta de de'sarrollar una escena clara, provocadora. otra fuente de datos para la consrrucción de la jerarquía proviene del Fear swroey schedule flnventario de miedos] de volpe y Lang (1969). Este Inventario de miedos consra de 108 ítems que desóriben *,i.ho, Ái"do, comunes. Su empleo es útil por una serie de razones. primero, ayuda a es- 202 Ralpb M. Turnr pecificar el grado de temor de un pacienre, con el fin de determinar si la DS e.s apropiada o no (hay que recordar que cuanto mayor es el número total de áreas de temor que. muestra el paciente, menos será la DS). Se"íe.tirr" gundo, ayuda a recordar al pacienie las áreas de temor que podría irabe. pasado por alto en su informe verbal. Tercero, ayuda al psicólogo clínico a descubrir cuesriones pertinenres en las reacciones'de ansiedad d.i", tes' como una claustrofobia que implica temor a la presencia de .-;;;l;"g.rn número de _personas en los ascensorer, en la iglesia, en los .irrer, err'lo, supermercados y en los bancos, además de encoritrarse detrás d. .r.r" puerta cerrada. Este paciente podría presentarse, solamente, con el miedo lo, censores' Pero una exploración cuidadosa podría revelar la lista de" miedos "rseñalada anteriormente. Después de recogei esta información, el terapeuta se da. cuenta. de que no es sólo el miedo Io, lo que necesit trat^" respuestas "r..nsores ^ este miento, sino el patrón generalizado de clausr.ofóbi."r. De modo, se debería desarrollar una serie de jeürquías para cubrir ."d, de la claustrofobia. "rp... Si el clínico tratase sólo la fobia a los ascensores, probablemente la terapia no tendría éxito, pues:9.qy. hay un núcleo más bisico en,el probl.;;.'El tratamiento tiene que dirigirse hacia el núcleo fundamental. Éste'requiere una amplia investigación por parte del rerapeura, con el fin de rener una comprensión c.ompleta del trastorno de aniiedad del paciente. LJna advertencia en el uso del Inventario_de miedos es que no p.opór.iona una jerarquía, sino más bien una descripción de las áreas de temor.'cada una de las al""r'pr"porciona el punto de partida para el desarrollo de las jerarquías. por ejemplo, los miedos a los lugares, igleiias y ascensores abarrotados'podría variar a lo largo de una dimensión según el número de personas pr"r.rir.r. En esre caso. se_ desarrolla una jerarquía para cada lugar, qr. grád,rrrmente número de personas presenres. "";;;;; ;i Cuando se conocen los temores centrales y se especifican sus dimensiones, se le pide al paciente que escriba todas las ptsibles situaciones provocadoras de ansiedad que pueda recordar y que las describa detalladamenre en tarjetas. Este trabajo se le prescribe al paciente como rarea para casa y éste y el terapeura lo revisan en la s-iguiente sesión. Luego, se le pide p..i..rt. q,.r. "l á"ri.a"a coloque las tarjetas en un deierminado rigír, el ,r'irrel a. {u. provoquen las situaciones estimulares. 91den, Más ta.dá. se le pide pr.i."i. q'u. proporcione puntuaciones en la escala SUDS para cada situación"t estirnular. Lo ideal es desarrollar de 9 a 10 situacione, erti-.rl"res para cada jerarq,ri", d. tal manera que cada situación estimular sea, aproxim"d"-"rrr", 10 unidades SUDS mayores que la anterior. De este modo, hay una esrructura gradualmente ascendente en la escala,.lo que permitirá aproximaciorr", grad"rrales al ítem final de la jerarquía el-qre se experimenta el remor más intenso. -hacia r"iá un salto Sin embargo, a yeces, 10 unidades de-asiado grande en ansiedad La desensibilización sistemáttca 203 para que el paciente lo controle y se necesitarán estímulos cada cinco unidades. Este enfoque de jerarquía graduada es la piedra angular de la DS. Los siguientes son algunos ejemplos de jerarquías construidas para tres pacientes. Los ítems de la jerarquía no se describen aquí con tanto detalle como se haría en la clínica. El primer caso es el de una mujer de 42 años que vino para el tratamiento de una fobia a los puentes. Trabajaba como agente del gobierno y, en el curso de su trabajo, tenía que cruzar una serie de puentes en Filadelfia y Nueva York. Contó que cuando tenía siete años había ido con su bicicleta por un amplio trecho de un puente inacabado en Filadelfia. De pronto, el puénte se terminó y se quedó cerca _del precipicio. Se asustó mucho /, a partir de entonces, experimentó miedo cuando conducía por un puente; no obstante, experimentaba mucho menos miedo cuando conducía otra persona de confianza. Si conducía ella, la presencia de otra persona la ayudaba a reducir el miedo hasta un grado mucho menor. Junto con la fobia al puente, informó de un temor a perder el control y un temor a los lugares elevados -incluso depensi éstos eran sitios cerrados. Además, la cantidad de temor variaba diendo del puente en el que estaba. Las jerarquías desarrolladas para esta paciente fueron las siguientes: Jerarquías externa.s (unidades SUDS en paréntesis) A. Alturas 1. Estar de pie en el césped que hay en la parte delantera de tu casa (0) (Escena de control) 2. Estar de pie sobre un taburete pequeño en la cocina (5) 3. Subir a una escalera pequeña para pintar una pared del interior de tu casa (10) 4. Estar de pie sobre una escalera para pintar una pared del exterior tu de casa (20) 5. Conducir el coche por una carretera de montaña hacia la cima (30) 6. En un avi6n a 10 000 metros (40) 7. Montado en una noria de feria a medio camino de la cima (55) 8. En un restaurante, en la cima de un rascacielos, mirando por una ventana (65) 9. En una noria de feria en la cima (75) 10. Mirando por el borde de un acantilado (80) 11. Acercándose a la cima de un puente alto (90) 12. Estando de pie en la cima de una torre vigía en las montañas -mirando hacia abajo (100) Ralph M. B. Tumr Puentes 81. Cualquier puente normal 1. A dos kilómetros del puente (10) 2. A un kilómetro del puente (2d) 3. A doscienros metro, del p.r..rt" 1lO¡ 4. A cien merros del puente llS) 5. Abandonando el puente (+b)' 6. Subiendo el puente (50) 7. Empezando a .bajar por el otro lado del puente (60) 8. En la cima del p.rerrie, viendo el precipici o qZ.O¡ 9. Acercándote al precipicio desde la cima del fuánte (gO) 82. Los pwentes Walt rVbitman y Verezanno_Narrows 1. A cuatro kilómetros del puente (10) 2. A dos kilómetros del puente (20) 3. Se ve el puente (30) 4. Pagando el peaje. para cruzar el puente (40) 5. lmpezando a subir el puente (5ó) 6. Saliendo del puente (6ó) 7. \mpezando a subir el orro puente (ZO) 8' Bajando por el otro lado d"l o,r"nt" dásde el precipicio (s0) r 9. En la cima del puente (90) 10. Acercándose al precipicio en la cima del puente (100) cada una de estas jerarquías tenía dos niveles en su presentación. En el primer nivel,-la paciente iba acompañada por su marido. En el nivel más alto. estaba Las jerarquías der nivel de ansiedad .sola. -;, b",:;, se compretaban antes de empezar ttábaj^t con las del nivel d" ,rrri"d"á--á, ,lto. De este ^ modo, había seis jerarquias en totar. Hay que. observar que en ra jerarquía B1 el abandonar el puente provoca -"nó, ansiedad qrr" í"..rcarse o esrar en él' Por supuesro' esto tiene sentido porque pu..rr" es más seguro que el acercarse a é1. Lo ante.iór.apunra"r "brrráorrr, "r a que er o.d.ri ;"ñ;i;; dicta necesariamenre el nivel de ansieJad i.";;.;;orra es er orden ; en el que el paciente evalúa los estímulor. riil orden no ti"lr. po. qué tener sentido para un observador exrerno ; ;;;il q; r" tenga para er paciente' Además, se desarrolló una -sóro ierarquíapara los estímulos inrernos. Jerarquía interna 1. Presión en el estómago (10) 2. Tensión en el cuello (ZO) 3. Elevada tasa cardíaca (aO) 205 La desensibilización sistemática 4. Sequedad en la boca (50) 5. Manos sudorosas (60) 6. Mareos (70) 7. Visión borrosa (80) 8. Pensamiento nublado (90) 9. Sentir que se desmaYa (100) segundo caso es un hombre de 28 años que tenra miedo a las lnvecciones y a recibir atención médica. El Jerarquía externa "Procedimientos médicos " 1. Hospitales (10) 2. IJna ambulancia con las luces de emergencia (20) 3. Esperando en la antesala del médico (30) 4. La visión de alguien recuperándose de un accidente (a0) 5. Un grave accidente de automóvil (55) 6. Un examen físico (60) 7. La visión de alguien que tiene un ataque el corazón (65) 8. Poniéndose una inyección (70) 9. Sacarse sangre (80) 10. Un miembro de la familia que sufre una operación (90) 11. Sufriendo una operación personalmente (100) Jerarquía interna ..Sensaciones internas " 1. Debilidad en el estómago (10) 2. Tensión corporal (20) 3. Dolor de cabeza (30) 4. Respiración rápida (40) 5. Tasa cardíaca elevada (50) 6. Palmas sudorosas (60) 7. Frente sudorosa (70) 8. Hiperventilación (75) 9. Mareos (80) 10. Sentir que se va a desmaYar (90) 11. Desmayarse (100) El tercer ejemplo es el de un hombre de 30 anos que iba a realizar el 206 Ralph M. Turner examen de licenciatura en Psicología por segund a vez. La primera vez lo suspendió y enronces empezó a estar ansioso ante la posibilidad de examinarse de nuevo. a. EI tema del examen de licenciatura 1. Dos meses antes del examen (10) 2. Un mes antes del examen (20) 3. Dos semanas antes del examen (30) 4. Una semana antes del examen (40) 5. Dos días antes del examen (50) 6. Un día antes del examen (60) 7, Las hojas de examen se colocan encima de la mesa (20) B. Contestando a las preguntas del examen (80) 9. La noche antes del examen (85) 10. Conduciendo hacia el lugar del examen (90) 11. Esperando para entrar en la sala de examen (95) 12. Sentado y esperando que empiece el examen (100) Consecwencias del tema de swspender Se siente inadecuado (15) Sus compañeros hablan sobre él a sus espaldas (25) Su familia piensa que es un fracasado (35) Su jefe le pregunta si necesita ayuda (45) Un paciente suyo se enrera y quiere dejar el rraramienro con él (55) Le despiden del trabajo (65) Su mujer le abandona porque es estúpido (25) Le prohíben que trabaje como psicólogo (85) No puede conseguir ninguna clase de trabajo (95) Estos tres ejemplos proporcionan una revisión de varios tipos de jerarvolpe (1992), Rimm y Masters quías. otros ejemplos pueden enconrrarse en (1974) y Marquis y Morgan (1969). IV.2.5. El procedimienro de la desensibilización sistemática Ahora que esrán construidas las jerarquías y el paciente ha aprendido a relajarse,. se puede comenzar con la desensibiiiz".iórr. Normaláente empiezo las sesiones preguntando cómo se siente el paciente, qué nuevos acontecimientos han tenido lugar y si ha pensado en álgrn" infoimación nueva sobre su problema de ansiedad. Esto se hace po. ,rarias razones. Ayuda a establecer La.desensibilización sistemática 207 y mantener la relación y a fortalec er la alianza terapéutica. También es útil, para cualquier clase de psicoterapia,la sensación de preocupación y consideración positiva del terapeuta hacia el paciente. Le permite a éste tener esperanzas y creer que obtendrá beneficios, lo que aumentará la motivación. En segundo lugar, los acontecimientos acuales de la vida de la persona podrían aumentar o disminuir su nivel base de ansiedad; y por lo tanro, afectar a los resultados de una sesión de tratamiento. Si el paciente se siente especialmenre nervioso, se debería emplear más tiempo relajándole y menos tiempo en la presentación de las escenas. Además, el terapeuta puede lograr una mayor comprensión del progreso. del paciente sabiendo lo que está pasando en su vida. Si la ansiedad basal está alta, el progreso de la terapia será más lento; y bajo esas circunstancias el terapeuta no debería alarmarse. Finalmente, conforme progresa la terapia, el paciente puede ir obteniendo nuevos conocimientos sobre su problem". Pot ejemplo, podría pensar en un estímulo alternativo de máxima ansiedad. Esta información se incorpora ala jerarquía. A lo largo del tratamienro se hacen tantas modificaciones como sean necesarias. Después de 10 a 20 minutos de recogida de información, el paciente se recuesta en el sillón y comenzamos con el procedimiento de relajación. Por esta época, el paciente ya es capaz de iniciar la relajación por sí mismo; sin embargo, habitualmente dirijo la relajación con el fin de mejorar el efecto. El psicólogo clínico reafirma simplemente las instrucciones específicas de relajación empleadas en las sesiones de entrenamiento. De forma ideal, el paciente debería alcanzar un nivel cero de ansiedad. Se le enseña a que diga .ahora' cuando ha alcanzado el cero. Si no puede alcanzar cero unidades suDS, un nivel de 15 SUDS bastará. \wolpe (1982) sugiere no inrentar la desensibilización si el nivel suos está por encima de25. Si el pacienre comunica un nivel SUDS mayor que 25, es mejor conrinuar con la relajación durante el resto de la sesión y discutir más tarde qué problemas podrían estar interfiriendo para que no alcance la respuesta de relajación. Por ahora, supondremos que la relajación se ha desarrollado adecuadamente. El terapeuta se encuentra ahora preparado para empezar con las presentaciones de las escenas. '$flolpe (1982) sugiere .o-e.tr". con una escena de control. LJna escena de control podría ser el estar sentado en la sala de estar leyendo el periódico o encontrarse en una esquina de la calle observando el tráfico; bastará cualquier escena relativamenté ino.rra que no produzca ansiedad. Sin embargo, se debería rener cuidado ,r.g.rraise de qrre .ro se "nnocivos. El propósito de incorporan inadvertidamente a la escena estímulos la escena de control consiste en confirmar al terapeuta que el paiiente visualiza adecuadamente y responde apropiadamente. El terapeuta pide entonces al paciente que se imagine las escenas justo como las describe. Se le enseña al paciente a que levanre su dedo índice 208 Ralph M. Turner cuando visualice claramenre la escena. Entonces el terapeuta deja que el pa_ r ciente visualice la escena durante cinco segundos. El terapeuta acaba con la escena dicieñdo, .,deja de visualizar la escenao . y luego pregunra al individuo el grado de ansiedad q,.r. .*p..i-entó en la escala suDS. Para ilustrarlo, empliaré una parte de ia t.arrrcripción de la paciente con fobia al puenre descrito arrteriárm"rrte. En erte ap"rtrdo estábamos tratando el primer ítem de la .Jerarquía con el marido J! puente normaln. -;;;;;;; Terap-euta: Quiero_ que re imagines que estás en el coche cori tu marido. vas conduci:ido por la ."tr.r.r", d"rpué, de salir de ru casa, que se encuen- tra a dos kilómetros, _aproximad"-"it., del puente de la Avenida Girard. Estáis hablando cuando.te paras a pensar en el camino fo, el que *;ü; que ir para llegar a tu destino. Te áas cuenta de que ,.ridrá. q"'; el puente de la Avenida Girard. "r;r", Después- de algunos segundos, la paciente levantó el dedo índice. rapeuta dejó que pasaran siete segundbs. El te- Terapeuta: Deja de visualizar esa escena. ¿cual es ru nivel de ansiedad? Paciente 1; 5 aproximadamenre. . .Terayeuta: Ahora, quiero que concentres otra vez tu atención en ra relaja.ción. Déiate llevar, sintiéndoie relajad,a. señálame, l"*"r""¿" tu dedo ín_ dice, cuando hayas vuelto al nivel 0. segundos, la paciente señaló con su dedo índice que había ^,^P_::l:U:,d..rg alcanzad,o el nrvel 0. Terapeuta: Ahora quiero que re lo imagines otÍa vez (se repite parabra \ por palabra la escena descrita anteriormentf. , pespués de-que el rerapeuta describió la escena, la paciente levantó su dedo índice indicando que había visualizado l" .r..rr". 'Ei-,.r"p..rra esperó entonces durante cinco segundos. I , Ttrlp,tr,ta: Deia de visualizar la escena. ¿Dónde te encuentras en la escala oe ansreclad ? Paciente I: En e.l. cero, no tuve ninguna reacción en absoluto. bien, ése ,,rr.rrrJ objetivo. Co".¿n,.",e orra vez enla ,Ttr!!r"y:.MuI ", sin preocupaciones. rela,acron. Déyate llevar. Relájate. señálame .u"rdo cances el nivel 0. "l_ I La de s e nsib iliz ación sistemática lo señaló. Incluso si se encontraba Luego introduje otra vez esta estandarizado. ya en el 0 empleé el formato escena. Sigo una regla básica que señala no trasladarse al siguiente ítem de la jerarquía hasta que hayamos obtenido dos presentaciones consecutivas de nivel 0. lJna vez que se ha logrado, el terapeuta se traslada al siguiente ítem de la jerarquía y procede como antes. Generalmen,te,20 minutos de desensibilización en una sesión es lo que el paciente puede tolerar. Esto puede Parecer Poco tiemPo, Pero hay que reiordar que se tiene que recoger nueva información durante 10-15 minutos y conseguir que el paciente se relaje, lo que puede durar de 5 a 25 minutos, dependiendo de la persona. Observarás que la sesión de una hora está repleta. Conforme se van sucediendo las sesiones, se van llevando a cabo, básicamente, como se ha descrito anteriormente. Si durante la sesión anterior la respuesta del paciente a una escena no disminuyó hasta cero, la siguiente sesión debería abordar otra vez ese mismo ítem de la jerarquía. Si se completa el último ítem de la jerarquía durante la sesión anterior, entonces la siguiente sesión aborda el siguiente ítem de la jerarquía. En ocasiones, tiene lugar alguna recuperación espontánea de ansiedad a una escena completada anteriormente; cuando el terapeuta se da cuenta de que ha sucedido esto, debería trabaiar otra vez con esa escena. Después de dos segundos, la paciente V. VARIACIONES Se puede realizar una serie de variaciones con el procedimiento de la DS. Volpe (1982) señala tres clases de variaciones:1) variaciones técnicas,2) técnicas alternativas para inhibir la ansiedad, y 3) desensibilización .en vivo'. De estas variaciones, la desensibilización ..en vivo, es la más importante y la más útil, por lo que la mayor parte del resto de este apartado lo dedicaré a ella. Antes de seguir, quiero señalar que las posibles variaciones del procedimiento de la desensibilización se abrevian o se amplían dependiendo de la posición teóñca sobre lo que sucede durante la desensibílización.'$flolpe ha mantenido el punto de vista de que la desensibilización funciona a través del principio de inhibir recíprocamente pequeñas cantidades de ansiedad en un proceso gradual paso a paso. Todas las variaciones que sugiere reflejan este principio y no se desvían de la técnica general descrita hasta ahora. Sin embargo, si consideráramos la desensibilización desde un punto de vista cognitivo, sería una de las muchas posibles estrategias del aprendizaie por medio de la imaginación. La función sería construir adecuados esquemas cognitivos miedo>>> pzrá. los estímulos. Desde una perspectiva teórica cognitiva, "sin 210 Rafuh M. Turner aprendemos de tres modos:,.1) acciones sobrc los objetos, 2) pormedio de la imaginación y 3) por medio del lenguaje. En consecuencia, la desensibili- zación no se vería como un tratamienio_complero.rr rimsmo; por el con_ trario, el modo ou¡ emple¡ ra imaginación sería sólo una-de ras tres maneras de codifica. la inform".ion q.,"T-frearíamos ;;-;i,;;-ienro. Además. podríamos realizar diversas uá.iacio.es consistentes con la teoría del apren_ dizaie cognirivo. En algún caso he utirizado r" ."rr;".iá" ¡unro .on la imagi_ nación,visual para fortálecer ra sensación d" los oacienre. . r, capacidad para romar er contror de sus.vidar. "uto.rti*.-¿'" al,paciente. le hago que se imagine a sr mrsmo pensando positivamenre, sintiéndose bien y funcionando aá".rrad"-:lr" en.er trabajo, con ras personas queridas y en el cuidado de uno mismo..Normalmenr", Ér,o implica la construcción de escenas y no empre, i", variaciones de ,elaboradas ";;;;;;rq"í;. ;r,.,rbi..to este tipo son parecidas a las técnicas de condicio;-i";;" (cautela y Kearney,l986; Raich, esre voJumen). puesto q"; ;;;, ,;.rri.", se describen en otro capítulo' no me detendré .ll"r. prto'", ;;;I"-""te un recorda_ torio de que la-perspectiva teórica "n que uno mantiene determina ras clases de t;;.;;pt, i"rri*'i"ll,l;il variaciones posibles- para los propósitos presenre.s, supondré que ra hipótesis de la inhibición recíproca es ;'¿;; seguiré ;;q;;;; de vorpe (1982). "l v.t. Variaciones técnicas Existen dos principales variaciones técnicas. La primera es la DS auromarizada' En este caso' el terapeuta graba en cinta las irrrr.r..lá.res,de relajación r visualización v hace qrre. er pá.ierrt" escu,ch.e r" f."u".i.* Esta puede emplearse en sustitución iel ,..;;;;;;';a-ra '- r-'' dirigir rr":;i;;; como una ayuda de las sesiones con el ,.rrp.uá. La segunda variación técnica consiste en lrevar a cabo la DS en un formaro grupal' En este caso, el terapeuta ti.rr. .rn" serie de pacientes con temores muy similares, a quienes se aplica la misma i";;q"í"-;les adminisrra el procedimienro como grupo. Trnro \worpe géaz¡ lo-J Rimm y Masters (1974) informan de éxitos con este La ventaja principar de estas dos".rfoq.r.. estrategias es un ahorro,de tiempo para el terapeuta' sin emÉargo,.l l-rr.", q*;l pacienre realice Ia desensibi lizacior, automatizada como tarea n,'a "o.o'^ ^, participe en un sruPo podría me- ior". tr..'bi;; v.z. i;;"i..,* fffi:il:o|,que Alternatiaas a la relajación para la inhibición de la ansied.ad Para algunos pacientes, las técnicas de relajación para el auroconrrol no fun_ cionan. Cuando sucede esto, el rerapeura podría utllizar las benzodiacepinas La desensibilización 211 sistemática para lograr un efecto de relajación_en el paciente'.'W'olpe (1982) señala una serie de" otros procedimientos fisiológicos contra la ansiedad; sin. embargo, ninguno de ésios son apropiados para que los utilicen los psicólogos; Por coniiguiente no hablaré de ellos aquí. D! hecho, tal como he presentado la relajación en este caPítulo, se han ido describiendo varias altérnativas. Así, las alternativas a la relajación se encajan dentro del procedimiento que he descrito. Sin embargo, la alternativa prirráip"t, cuando p"ci"nt" no prrede aprender a relajarse, es la desensibi"l se describe seguidamente. 1ít^ri6n oen vivo, -que v:. La desensibilización ,? ::' sistemática <en'ui'uo> La desensibllizaciín.en vivo' implica una exposición directa, graduada a los objetos o situaciones temidos. El procedimiento se diferencia ligeramente de la iesensibilización en la imagit"Ciótt en el aspecto de que en la mayoría de las veces no se emplea una téinica específica de relajación. Por el contrario, el terapeut a utíhza la relación terapéutica para provo car la ansiedad -e inhibiilas respuestas emocionaler. f" ,.rrrtción del paciente de seguridad y ,"r"p"ura actúa para inhibir la ansiedad durante las sesiones. confianza.n "l El resto del procedimiento oen ,ri'oo' esencialmente el mismo que el de la "t desensibiliz"iiótt pot medio de la imaginación. El p.aciente y el teraPeuta construyen una rerarqula o ,erarqulas que incorporen las situaciones relevanres que teme el paciente. Entoncés, éste se dedica a las actividades definidas' con el ítem de la jerarquía que Provoca menos ansiedad y se va "-per".rdohacia el ítem que Provoca más ansiedad. El trabajo del terapeuta -orrie.rdo consisre en proporcio.rar apoyo y aliento al paciente y ayudarle a identificar creencias y i.,ptsiciones iriacionales que mantiene sobre la situación fóbica. Así, el t.rap"*, actúa como un agente contraansie dad y como un mecanismo .orr".ro, d^. lo, pensamientos irácionales. Éstas son funciones muy, imporrantes y no se deLerían infravalorar. Los terapeutas principiantes no deberían comer;r el error de decirle simplemente al paciente <que lo haga solo". Si la persona pudiera hacerlo no necesitaría seguir_un tratamiento. La Presencia y ia guía del terapeura son fundamentales para llevar a cabo la desensibilización <en vlvo>. , Al igual que sucede con la desensibilización por medio de la imaginación, ., .r"rrJid q.re el paciente no comunique ansiedad con un determinado ítem de la jerarquía anles de pasar al siguiente ítem; de hecho, podría ser más importante parala técnica.,en vivo,. El paciente tiene que sentirse seguro y .onfi"do sobre el control de las situaciones anteriores, con el fin de mantener la creencia de que puede lograr su objetivo final. En consecuencia, se recomienda una gran piáctica con cada situación. Esto permitirá al paciente sen- 21,2 Ralpb M. Turner tirse tan relajado:"T? sea posible r: por ro ranro, generar una experiencia poiél mismo. de ."ro elaborar ra técnica de Ia desensibiliza',n cron <<en vrvo>. La paciente ^yud^li ^ mujer ^,^Yl^:j-r-Tplo L. era una ¿. +e Estaba casada, tenía dos niños ya c.eciáos y u^u^¡^i^;;-" secreraria"¡ár. de un psiquiatra. Desde que podía recordar, sufría u"" toui" i,.po.r".rrJ^" rJ, *.."sores. Su conrraansiedad inducid" pensa_ miento más temido era er_qued meses' había sido capaz de evitar ^, ^rr^p^á^"; lor-"r.".rrores ;;;;;;r;;. Hasta hace cuarro con apenas dificultades. sin embargo, recientemente' su jefe se hJ;;;;d"d# ;? nuevo edificio de oficinas; la suva se encontra6a ahora .l piro ii. r"r."ro usar er ascensor el primer día que r'"ui" ¡¿ál.,]ú;;; "r, ;;;;;"diri;;:;"- eso sóro sirvió para empeorar ras cosas. cuando "i éntró_en_er ascensor, estaba casi lleno de otros pasajeros. Se puso nerviosa y sintió .O-o ,rr-.o;;;;"latía más deprisa. así como sequedad bn ra boca y -'or"rri". .i"r,¿.i";. Éü;;rr.;'í::l; tardar erernamenrl para llegar'" "" ya que parabaen ,u^lir.-_", piso du_ rante el camino. Finarmente", pi*.r5, sarió'co;*rd; der cada ascensor y se "n "r Íora" dirigió hacia el servicio a" r"¡"r*, ,"mi¿. ér;;;;r" todo el mundo en el ascensor se había reído a" a ;'#,0," señora L. subía i;;'; los 22 pisos por ras escarerar, "ir". ,,o olrr"nre, se senría humiilada. Finarmente, le dijo a su jáfe que iba *,ü";" ,;;;obremas. Después de preguntarla sobre su"iii;'';i fobia, r" rugi.io "'.*;;;; que obtuvi.r"'ayud" para su pro:,up.., u #d io h o y, ".".r "i, Después de recoger información sobre desarrollo histórico r" rit;.-ió"-J.li¿" el probrema de la paciente, su ,.r,i"r, ¿"rlirJ 1", dos primeras sesiones, llegué a la ioncrurior J" renía una espec ífica y que la DS parecía ser el rraramiento apropiado. No informó_fo.bia d" otrr,, fobias durante las entrevistas o en el Inventa.io á. -i"dor. Ad"-¿r, ,r. rrasrorno de personaridad del -.rrro señares de un orr ttt-pj. empecé a en_ trenarla en relajación. Decidimo¡ utilizai ra rerajaciónprogre_ fü""r1-ente slva para el entrenamiento en r"rri".iár..Durante las siguientes rres sesiones, trabajamos excrusivamenre en la relajacion progresiv".-tr, respondió bien a esta récnica muy en casa enrre sesión y sesión. De este modo, en L :,::*ÍAi¡lü.'r"_enre sesión seis nos encontrába-", J;r;;;rro, , empezar ra ll.X"T:: j",ffj,: *,,*: ;;." ; l"J,;; ; q; ii;;;.;;il:,", ;T'i:Ti: ;,5 [ l; :;g i r*,", :T' * tarjetas d" I _;i :;;; ü ;ü;1 d i. h ;,',;; ;; i; s-"-)is-9- v .,.,ibi.," ro ,lli'"".?,il'l;tli::tf,'.",',".r,,:'ñ:: ascensores en ellas. ra tarea-para casa que se le mandó; l_r-zo ¡oda en conse_ cuencia, fuimos canaces de termina. lJ ;".rrquía duranre Ia sesión seis. se des arrotl ó só lo un a' i;qr";;;;:; o'l"r.r,r" s eguidamente. La de sensibilización sistemática Fobia a los ascensores Ítem 1. A seis metros del ascensor -pensando 2. A tres m€tros del ascensor SUDS en subir en él 3. Al pie del ascensor 4. Apretando el botón de llamada del ascensor 5. Se abren las puertas del ascensor y se prepara para entrar en él 6. Sube a un ascensor vacío 7. Sube a un ascensor lleno 8. Las puertas del ascensor se cierran y se mueve por un edificio con menos de 10 pisos 9. Estando dentro de un ascensor en un edificio de 10 a 25 pisos 10. Estando dentro de un ascensor en un edificio con más de 25 pisos 11. En un ascensor cualquiera que se para entre pisos mientras ella se encuenrra 10 20 30 40 50 60 7o 80 90 100 100 dentro Como se puede ver, ésta era una jerarqtía unidimensional. El único aspecto notable de ella era que la paciente describió dos írems de 1OO SUDS: Estar dentro de un ascensor en un rascacielos y estar dentro de un ascensor que se ha parado entre pisos. Después de desarrollar la jerarquía, decidí examinar la capacidad para la imaginación visual de la pacienre. Desgraciadamente, la señora L. no podía visualizar. Informó que sólo podía pensar en palabras o desarrollar fragmentos de imágenes. Al principio de la sesión siete, intenté hacer de nuevo que la señora L. visualizara una escena de control, pero fue en vano. Finalmente, durante la segunda mitad de la sesión siete decidí renunciar al empleo de la desensibilización por medio de la imaginación y emplear la técnica .en vivo, con la señora L. Le expliqué los fundamenros del procedimienro oen vivo, y le dije que empezaríamos con el procedimiento de la desensibilización en nuestra próxima sesión. Como había un ascensor en el edificio de siete pisos en el que yo trabajaba, decidí que empezaríamos el tratamiento en el vestíbulo de la clínica para pacientes exrernos. En la siguiente sesión empezamos sentándonos en una silla en el vestíbulor Que se encontraba aproximadamente a 6 metros del ascensor. Pedí a la señora L. que pensara que iba a subir en el ascensor a mi despacho en el quinto piso. Ella informó de cinco unidades suDS. Nos quedamos en ese lugar durante 10 minutos, antes de informarse que su nivel de unidades suDS era cero. Esruvimos allí cinco minutos más, de modo que se pudiera sentir muy cómoda. Luego, nos levantamos y nos dirigimos hacia un sirio a 3 metros de los ascensores. No informó de hinguna ansiedad durante los siguientes cinco minuros. Los progresos que habíamos 214 Ralpb 14. Turnc- hecho a los seis metros se habían generalizado a distancias más corras. pero. ¿hasta qué distancia? Le pregunré qué pensaba que íbamos a hacer luego" Respondió que podría aprerar el botón del ascensor porque sabía que .ro ,io, subiríamos al ascensor ese día. I-.e sugerí que lo i.rt"rrür.. Deciáimos que apretaría el botón cada. yez que alguien que llegara quisiera subir. La señára L. realizó esta actividad durante 25 minutos.-Al principio informó de -15 unidades SUDS porque intentó p.nrr en subir. Después de -principalmente 10 minutos baj6 rápidamenre a cero. Después de z5 min.rtos presionando ei botón, terminamos la sesión del día. En la sesión siguiente, empezamos con la tarea de presionar el botón del ascensor otra yez. La señora L. informó de 20 suDS durante los primeros 13 minutos; luego, su nivel de ansiedad bajó a cero. perma.recimoi en esra situación durante 10 minutos más. F,n este punro, me di.cuenta de que tendría que saltar el ítem 5 y hacer que Ja paciente entrase directamente ,r.r ascensor vacío. como habia ob"n tenido previamente permiso de la seguridad del hospital para utilizar uno de los ascensores duranre_ese_período dé tiempo, pudiáos hr.", q,r" se abrieran las puertas, enrrar en él-y ditenerlo co.r las prreitas abiertas. La pacienre entro en el ascensor e inmediatamente informó de 70 unidades suñs. Hablamos sobre sus sentimientos y pensamienros. Después de media hora informó de 20 suDS. La sesión nueve empezó con la misma actividad. La señora L. informó de 50 suos durante 30 minutos aproximadamenre y luego, g;"JrJ mente' su nivel de ansiedad bajó hasta lO unidades SUDS. D.rra.r1e lá sesión 10 repetimos esre ítem de Ia jerarquía una tercera vez. La evaluación de su ansiedad más elevada fue de 30 y logró bajar a cero en 20 minutos. La sesión 11 empezó con esra misma actividad, pero la señora L. no informó de ninguna ansiedad. Luego cerramos la puerta y subimos un piso. La paciente informó de 1l suDS. volvimos abajo al vestíb_ulo y luego de .rr"'oo subimos un piso. su nivel de ansiedad bajó^a cero. _Luego, ,rr6i-o, al quinto piso. No informó de.ning-una ansiedad. Durante la s.sión 12, subimor ,epii*o piso (la cima "l del edificio para pacienres exrernos). La señora L. e"pe.im entó 20 unidades SUDS d.urante los primeros 15 minutos, pero luego rai" drr"rrte la siguiente media hora. En la sesión 13 acordamos encontrarnos en el edificio de oficinas donde ella trabajaba. Nos montamos en el ascensor y subimos hasta el piso 22. donde se encontraba su oficina. Informó de 40 únidades suos. Indicf que la presencia de otras dos personas en el ascensor fue la principal razó., de su ansiedad. Enronces subimos y bajamos del piso 22 durinte el resto de la hora de terapia. El programa de ia sesión 1a fue repetir riru".ión orra vez. "rt" esperándome en el cuando llegué al edificio de oficinas, la señora L. estaba vestíbulo. "Tengo algo que enseñarleo, dijo. presionó el boión del ascensor. L a de se nsib iliz ación sist e mática 215 entramos en el ascensor y subimos al piso 22. Indicó que no experimentaba ansiedad de ninguna manera. Luego me dijo que había estado subiendo en el ascensor tantas veces al día como le había sido posible, desde nuesrra última sesión. Había sentido cómo su nivel de ansiedad se había reducido a cero durante la semana. Luego dijo que puesto que podía ir y venir al rabajo sin problemas, pensaba que no necesitaba continuar con la terapia. Le hice notar que no habíamos cubierto todavía varios ítems de la jerarquía. Dijo que pensaba que partir de ahora podía abordar edificios más altos por sí misma. La señora ^L. se encontraba satisfecha con sus progresos; ya no tenía que angustiarse para ir y venir al trabajo y pensaba que su calidad de vida había mejorado mucho. Mantenía sus progresos a los cuatro años. VI. RESUMEN Fn este capítulo se han descrito los fundamentos históricos y teóricos de la desensibilización sistemática. Además, se ha proporcionado una descripción detallada de cómo llevar a cabo el procedimienro en formaros r"nto ."n.,rirrou como en la imaginación. La desensibllización sistemática es especialmente apropiada para el tratamiento de fobias y miedos. Puede ser útil para descondicionar miedos asociados con el trastorno del estrés postraumático y algunos sínromas de agorafobia. Sin embargo, se alienra al psicólogo clínico para que experimei-rte con la técnica e inrenre utilizarla con una amplia variedad daproblemas, con el fin de tener una mayor información sobre sus ventajas y limitaciones. VII. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR Eysenck, H.J., Experimentos en terapia de conducta. L lnhibición recíproca, Barcelona, Orbis, 1986. (Or.: 1964). Foa, E. B., Steketee, G.S y Ascher,-L. lVL, .Systematic desensitizariono, en A. Goldstein y E. B' Foa (comps.), Handbook of bebavioral intententions: a clinical gzlde, Nueva York, Viley, 1980. Morris, R. J., "Métodos para la reducción de miedoo, en F. H. Kanfer y A. p. Goldstein (comps.)' Métodos de consejo psicológico, Bilbao, Desclée de Brouwer, 19g6. (or.: 19go) y Masrers, J. C., "La desensibilización sistemática,, en D. C. Rimm y j C. Masters, Terapia de conducta: técnicas y ,tplicaciones empíricas, México, Trillas, 193fi. (Or.: Rimm, D. C. 1974). Turner, R. M., Diromasso, R. A. y Deluty, M., osysrematic desensitization', en R. M. Turner y L. M. Ascher (comps.), Eoaluating behaaior tberapy outcome, Nueva york, Springer, 1 985. P.\l.y \üZright, L., clinicalprocedures for behat,ior therapy, Englewood Cliffs, N.J., Prentice-Hall, 1981. '!lolpe, J., Práctica de la terapia de conducta, México, Trillas, 1977. (Or.:1973). valker, c. E., Hedberg, A. G., clement, 11, LA TERAPTA rMPLoslY4 qryvNDACróN): uN¡ tÉcruce coNDUCTUAL pARA re'¡xÍiNtiéñ oE LA RE-AcTtvactótrl DE LA MEMORIA DoNRro J. Lrvrs y parrucl¡ A. Rounrr I. HISTORIA Se puede considerar la.teor.ía (der aprendizaje) conductuar y a ra reoría ,a psicodinámica como los dos sistemas a"_ p.rrr".r,rá";;;;; influyentes sobre la conducta humana.. Aunque el desarroilá i'i.irr d; ;r;;;"foques por pavlov (1927), watson, (rg.2si y Freud (1936) tuvo rugar, ,p.o*;n.'"drmenre, en elrnismo período de tiempt, ,orpr"nd";;;;;;';;;;;_..", avances se influyeran. ran poco entre' sí. "_, iniependencia d" dos movimientos .La puede atribuirse, en parre, a diferencias.en "r,Jr- pavlov sus objetivos. y vatson intenraron desarrollar- leyes sobre la conducta ;; que ó;;i"-i"r,rr", Freud se esforzó en desarrolrai .rna determinadr. ."-f.?rrr;;'i; la psicopatología humana, con el objetivo de diseñar -¿todo, ¿"'r."r"_i""iu. conforme maduraron dichos enfoques, se fue viendo craro que existían ha^ses.teóricas para el desarroilo de iniegraciones .orr."pr,r"l"s. Así, French (1933) hiz.o notar que el análisis de paur& J.l al principio de asociación de ideas de Freuá "rl-"io-i"Jo""rr" era similar y qr. i""iri;t¡.¡¿n pavroviana podría rep-resentar la contrapartida de l, ..pr.rió.,, y" q;;-;;bas funcionaban para interferir con las. respuestas aprendidas. B.idger üláiconsideró que er primer y el segundo sistema de señales d. ¡"rr";::-"*r*áu.n reracionados con el tratamienro de las caracrerísricas de las id";; ;;;;ir., . inconscien_ tes por parte de Freud. Aunque- se señararon ,i-ili;;;;, paralelismos entre ambas orientacio.t"r, ,rt fue sino ltrrr, ",r", " to, de Do_ llard y Miller (1950) cuando se ofreció una "rr".rrJJpion"ro, int.rpr.i".ión der apren_ .amplia dizaie,lo que facititó la integracio" ,"J.¡." d;-ilil;;i;;;", Estos esfuer_ zos llevaron a Alexander (ée\, .o.,.I.ri.;;;l;;;"rr""pYiconalítica se en_ tendía mejor en término, i.orrirr.r.rd"rj J.lor*¿irli"l ""' Aunque había aspectos de ra teoría r" r¿J"¡."-r'r.-.lilrn* i que esruvieron sujetos a considerables crírica, drr."rrá los años ;";;;;;y cincuenta, ras extraordinarias introspecciones de Freud sobre el d.;;;;;i; de la psicopato_ logía humana influyeion notablemenre r", contribuciones de reóricos der "r, State university of New york (EE uu) y university of Iowa (EE uu), respecrivamente 218 Donald. J. Levis y patricia A. Rourhe aprendizaie como Hull, Skinner, Mowrer, Amsel y muchos orros (ver Levis, l9g9). Los conductistas Je acuerdo .á" i;;";.sición básica "r,rrri"io' Freud de que ra psicopatorogía de h;;";-;llr"r."il", ll'r..n parre, como una función de ra. experiencla individuar, d;;;;h#,1"r" "ro.irda con er desarrollo de la infancia. La .;".r*;;; de Freud de que ra ansiedad funciona como una señal de Ia aparición de un conflicto que motiva al individuo a desarrolrar á"a".o, J irrro-"f para"-'o.io]rl, reducir este desagradabre esrado, preparó er camino-p"., .r a.rrrrollo de'teorrrr-iiárr"-anas del con_ flicto (Miller' 1959) d:r'^prr;i;i; { Freud r.b;;; por,evitaciór lvtá*r"r, ts3s, ts47). Las interpreraciones de modero energético t"-bié, 1", y ra reducción de p.;;;ii,i",",...i,s de aprendi" fi.T'i:1"jf|,':J:-'^"j.0^':-"ig" rnnuida p", u,1'"L'l;J#;[1,: [?.i]; iili;,:?il] moderna teoría der aprendizaje se desarroll ó y floreció, ;;:h;;';mportantes prin_ cipios y leves de ra condu.rr. "*"b1..;á.,¿; c""-roü, tr.rf".ia;;;l;"que conductual para contribuir ar área de la psicopatolágía continrr una reinrerpreración, lÉ"g.,"j. y: "" (Doilaid y de los neofreudianos. Mlil"r, ri*i., en gran medida, .r."i;rü l;l;;;;icuciones de Freud r95o). Aunque se ofrecieron, ; de rádica' récnic)s ."a"'.r""r.s específicas el tratamienro, no -para una a.menaza significativa p^i^ ra.","pf;;;;a y técnica ofre_ -"J cidas por Freud' Er campo ,itr t ;;;'Irp".", d"-rrrroro der movi_ miento de la teraoi, de cóndu.." "rri d" ro, .i", .¡".""nra y comienzos de los sesenra (ver Kazdin, tgis,"i¡"r[, il;, 1920; rüüolp", lg5gl Este capítulo se cenrrará en uno de estos nuevos enfoques, d.r"riofiJo po. Thomas G. Stampfl. Stampfl integró háb';.";; i", p.i"upi;;;;;;;;"ares y psicoana_ líticos en una reoría comprehenrr.'" ¿.-rá .o.,áu.r" y psicótica, lo que proporcionaba ,1 ";;;i;,de tratamienro directo, rotalmente nuevo, "3fo1"" la forma de su Terap* t*pi",r;")'¿;;;' en l::T:^::n" constrtuyeron rr. tE¡'rNrclóN y DESCRrpcróN La teoría y la terapia improsivas represenran. un enfoque conductual para er rraramrento de ra nsicopatorogía, basada, teóricamenrJ de ra teoría de los do, f".to.á' d"r ;;;";;;;;. ";-i. extensión d. (ver Levis, 1985' 1989; Stampfr y L¡vi¡, igoz^,7ízs). "u¡tri¡á,.i"-'rurooor". La T1 ,"-ulr, ., er principio de la extinción exoerimenrar directa, r, p..r"nr"ción der estírn'lo condicionado (EC) en d.r .;;;;;i. ;'.t"¿i.rln"do (nr). una suposición básica la teoría "ur"n.i'" de es que ra conducta r;"i"-ir;.".r.á"'i"'.r""ror""i,o" que proviene de Ia evoca.ión d. estímulos .on experien.i", .orrdi.ionadas pasa_ "ro.¡rá", das, específicas y aversiuas. Los sí.r;;;, se concepru arizancomo conductas La terapia itnplosiva (inundación) 219 manifiestas y encubiertas desarrolladas para reducir o evirar esrímulos históricamente condicionados, evocadores de ansiedad. La tarea de la terapia con- siste en detener la conducta de evitación exponiendo al paciente i t"nto, estímulos de evitación como sea posible, intentando finalmente obtener una completa exposición al rc. Cuanto mayor sea el número de estímulos de evitación experimentados, mayor será la respuesta afectiva resultante. Puesto que la exposición al rc y la subsiguiente respuesta emocional no son seguidas por una respuesta incondicionada (nI), como dolor físico, entonces se hallan presentes las condiciones necesarias para desaprender la asociación entre el EC y la respuesta emocional. Al repetir los elementos del EC en ausencia del estímulo incondicionado biológico (EI), la respuesta emocional sufie un efecto de extinción. Repitiéndolo suficientes veces, la fuente que evoca la conducta sintomática sJ reduce hasta el punto de la compl"ta .lirni.r"ción de los síntomas. El método de laTI parala presentación del Ec implica ranro una presentación en vivo de los estímulos temidos, siempre que sea posible, como el empleo de una.técnica que uriliza la imaginación présentada por el terapeuta. La técnica que hace uso de la imaginación se elabora de tal forma que incluya componentes estimulares del complejo EC evitado que no se pueden pr"r.ni", fácilmente en vivo. La tarea del terapeuta consiste * prouo.ár ranra respuesta emocional al complejo-EC como sea posible. Cuanto mayor sea la respuesta del paciente, más rápidamente rendrá lugar el desaprendizaje emocional. La aplicación de esta técnica lleva a una relativ"-".rt. rápida reducción de la conducta sintomática, teniendo lugar, normalmente, cambios significativos en un_período que conlleva de una a veinte sesiones de terapia. Li técnica se ha utilizado satisfactoriamenre con un amplio rango de conductas neuróticas y psicóticas, incluyendo la conducta fóbica, la conducta obsesivocompulsivá, la depresión, la ansiedad penetrante, la histeria, la hipocondría, la psicopatía, las alucinacigngs y delirios y otras clases de conduita desviada qrr" ti".r.r, lugar en los individuos psicóticos. - Dadg que esra técnica constituye un enfoque de exposición direcra al rc, desarrollado.para evocar altos niveles de respuert" se ha planteado "-o.ional, la cuestión de que dicho enfoque podría sér dañino para el pacie.rte (Levis, 1.974; Morgansrern, 1973). Esta preocupación proviene, principalmenre, de dos. fuentes. primera procede de la teoría fieudiana qrr. port,rl" que un .La pac.iente con baja fuerza del yo puede.exploraro o r,olve.ie pii.óti.o **rrdo se le expone a <potentes> estímulos emocionales o .rtr"r".rt"r. La segunda preocupación resuka de la ansiedad y temores propios del terapeut" pro"l vocar fuertes respuestas emocionales. Stampfl, que desarrolló su p.ocedimierrto en 1.957, estaba también preocupado con este tema. Para asegurarse de la inocuidad de la técnica, trató durante un período de diez añás, antes de publicar la técnica en una revista profesionál (stampfl y Levis, 1967a), una 220 Donald J. Leztis y patricia A. Rourhe amplia variedad de síntomas, incluyendo aqueilos asociados con pacienres definidos tradicionalm"n," .o-o .l.on ;^j; f;';.^del yo". Desde o enronces' todo un conjunto ¿" "liíit." experimentares y empíricos ha de"ri.rJio, mosrrado, no sólo la inocuidad del enfoque, sino ,.-ul¿i su eficacia (Levis y Bovd, 1985; Levis v Hare, 1977; Bou.d¿*F hipótesis freudiana de ra baja [urr)^ J.r yo 'fr" ;sr,ip[y,'rq83). Además, la ,o.n.iid á'^ pru"b^por Boudewyns y Levis (1975),.ro árr.orrr.r.rJo..poyo para ramisma. Es importante hacer una disrinción entre elevado. rirr"l"i d; ,;;;;"'"-o.ior,¡ obtenidos por medio de un -enfoque de exposici¿" rc", !rr" ;;-" resurtado una extinción o un desap reidizaje diiectos, y ,., "r pro..dimiento oesrrés,, que de mantiene altos niveres de respuesta emóciorr"i bi.r, -irri-ir"rrao la exposi_ ción al EC o bien introduciendo estímulos i".""di;i;;;J"r. n primer auror del presente capítulo tiene cerca de 30 años de en er empleo de la técnica en un gran núm,ero de pacientes "*p"r-*.i" con una amplia variedad de problemas v no ha éncontrado q.,e ,'adie ú; ;,d;';;rá;:"" este enfoque. Por el conrrario, los paciente, .rinic"-.ni;;;.h", señales de me-rr"rrr"r, joría. Algo que es inreresante es que también er pro_ pósito de la técnica. Tiene sentidá p"., "p;;;;";prenden quirás, la baja t';ii.;'J*p'lia, tasa de abandono asociada .o.r .rr"'enfoqu.e "tto, (Levis y cárrera, 1967). Es comprensible. por qrÍ, pesar de rád, i" ái lo .o.,rr".io, los terapeuras siguen planteando "esta cuestión. "rridérr.i" La Terapir'iriir"rira no es una récnica fácil de utilizar, en er sentido de.9ye-., p"r".r terapeuta er reproducir y experimentar la intensidad "gorrdo'" a"l ,"ir'i-r*rr"T.l paciente. Aun así, la técnica es muy reforzante tanro.para r.r"f"ri, ;;; para erpacienre, los efectos de la e*tii-rción"t y l"'."á*.;ár,"de los sínromas, *r^:T:':-qr¡e asl como otros muchos cambios clínicos poriri.,ror, o.u..a.r, con frecuencia, muy rápidamenre. stampfl, al desarrollar su enfoque, fue influido por su amplia experiencia terapéutica con niños emocionalme.ri" p".t.r.bad"r'; p*;u capacidad para integrar los principiol de ra teo.ría pri.o".,"r,tica y de ra riterarura sobre er aprendizaje por evitación, experimentar (Stamp rt, ioáás.' o"nominó sión" a la técnica qrr. d.r"rrolló, un t¿.-i.ro to-"dl ¿" t" riri.","Imploetiqueta que refleia el proceso d" / urá *".gi, dirrá-i.o i.,1.i,io, irrh.rente a la liberación de esrímulor'.."rg"do, ,r".rirrr*"nte y codificados en el cerebro. una vez que comienza er {roceso de e"posición uó, u"". lugar una reac_ ción en cadena en la que ef p.i-.r.""¡"nro "r d".rti-ult; ii;;" a la evocación de otro conjunto que' su vez, genera otro conjunto y así sucesivamente. I cada conjunto ,,uéuo d. erti-,rl8r asociado .on ,ín niu.r ,up"rior de respuesta emocional. Este proceso refleja_el "r*i ,.rt"bl".i-1."r" a. asociaciones evocadoras de ansiedad, que p,reder f.áar.i, y;;].*:;;ion .o-pleta en la memoria de un d.te.-i.r"do ,.r..rJr.rrmático. ¡r,.'.o-ponente de reac_ tivación de la memoria en la rr es ;;"-r;.i,"i;ril";;';r." importancia La terapia implosiaa (inundación) 221 en el inrenro de reconsrruir la etiología de psicoparología y ha expedido _la el camino a una serie de avances teóiicos (Levis, 19g5, 19gg). La velocidad con la que se recuperan los recuerdos y se )fro.rí"r, lor'r,r..ro, traumáticos, convierte en obsoletos a los enfoques psicoanalíti.o, y or.o, .rfoq.r., .-o-f nitivos. " Finalmente, debería señalarse que los rérminos e .Inunda_ ción" se.emplean a menudo indistintamente. Ambos"Implosióno términos se refieren al intento del. terapeuta de exponer rep-etid-a y .ontirrrr"."."i.-,l p".;".r,. , to, estímulos de temor evitadoi, con eljin de maximiz., .ri.,r"l a'" r"..rp""ri, emocional y el subsiguiente efecto de extinción. sin .-br.go, "l ,lgr.ror'"r..itores reservan el término_olnundació.n,. para aquellos ,"r"p"-,rr", q.-ue emplean el procedimiento de.la TI, pero se limián , l" pr"r..rr".io" en vivo o en la imaginación de aquellos esiímulos que se correiacionan direcramenre con el inicio de los sínromas (Levis y Haie, 1977). Lo, ,.r.p.r;;, qr" utilizan la Implosión han enconrrado,.especiarmente ar'rarar.o,''l;;;i.opatología gra_ ve, la necesidad de ir más allá-de los estímulo, .orrrirrg.*J, ;.. los síntomas e incorporar estímulos *hipotetizados,. Fsre punro i ..i"r"re una vez que los fundamentos teóricor qr" subyacen l^ ,ér";r^;;-;;..,rdan mejor. ^ III. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS La.Terapia.Implosiva es un enfoque que incorpora formulaciones inherentes a sisremas dinámicos de tratamiento ,"int".prJr"aárl'r'üri."do, en térmi_ d: la teoría y. principios del apren diz'aie. i.r '.ri"i.is de orientación :9t. dlnamlca no necesitan abandonar sus conceptos fundamentales sobre ra si_ tuación humana. EI presente. enfoque no sórá pr.p";;i; rrr," ,-,rr"rr" orientación teórica, sino que también ilrrr^, y ,lgr.r.r ;;r;, modifica drásti".r camente' procedimientos de tratamiento'.rirt".rier, y ,r.nirrirr." ig,r"l-..rt" un catal.izador.para sugerir nuevas líneas a. ."p"rii.r*.i¿" con animales (Stampfl y Levis, 7967a; Stampfl, 19g7,19gg). La teoría d" adon_ tada represenra una extensión d e la rcáría d" "pr".,dizaie lo, do, fr.;;.;í;i;:; ;:;" por eviración de o. H'.Mowrer (Mowrer,1947, 1g6oa,b), que ha recibido un gran respaldo empírico en la investigación ,rri-rl f'lrí-"rr, (ver Levis, 1e8e). ut.t. La adqwisición de la psicopatología Se supone que la psicopatología es un resultado de experiencias específicas pasadas de castigo y do1or, lo que confiere fuerres ..".iiorr", emocionales a Donald J. Leois y Patricia A. Rourke estímulos inicialmente no punitivos (neutrales). Los acontecimienros condicionantes en el ser humano son, normalmente, mucho más complejos y extensos que en el típico experimento de laboratorio. La adquisición de useñales de peligro" en el ser humano puede haber resultado de acontecimientos aversivos en el primer período de socialización del niño, implicando un duro castigo físico, privación de comida y de contacto físico y/o la exposición a abusos sexuales. Otros factores significativos de condicionamiento pueden ser los acontecimientos relacionados con experiencias aversivas en el grupo de iguales (ser molestado, golpeado) o provenientes de sucesos naturales aversivos (lesiones resultantes de caídas, quemaduras, cortes, etc.). Los acontecimientos aversivos actuales (problemas maritales, pérdida del trabajo, cuestiones familiares, mala salud, etc.) pueden contribuir también a la activación emocional (Stampfl y Levis, 1967a). La conducta desadaptativa que es probable que se etiquete como sintomática, proviene del intento del organismo para reducir o eliminar el impacto del recuerdo de acontecimientos aversivos previamente condicionados. Dicha conducta está morivada por un fuerte impulso secundario. Los impulsos secundarios se diferencian de los impulsos primarios o innatos como el hambre, la sed y el sexo, en que su capacidad para servir de elementos motivadores depende del aprendizaje. Dichos impulsos. juegan un importante papel en_ el desarrollo de la conducta humana y se plensa que se encuentran detrás de la lucha por el prestigio, el ascenso social, el dinero, el poder, el estatus y el amor (Brown, 196l). Pero quizás el impulso más potente y penetranre es el miedo aprendido, o ansiedad, que se piensa es el principal estímulo instigador de la conducta desadaptada. Según Dollard y Miller (1950, p. 190), el miedo es importante para la formación de síntomas porque puede adherirse a nuevos estímulos por medio del aprendízaje y porque es la fuente de motivación que produce la respuesta inhibidora en la mayoría de los conflictos. De este modo, los síntomas y las maniobras cognitivas defensivas (p..j., negación, represión, disociación, racionalización, proyección, etc.) que se reflejan en la psicopatología de los seres humanos se consideran como equivalentes a la conducta de evitación, un punro de visra compartido por Freud (1936) y otros terapeutas conductuales (p.ej., Volpe, 1958). La reoría de los dos factores de Mowrer (1947, 1960a) proporciona un excelente modelo de trabajo para comprender dicha conducta. Según esta posición, se piensa que al menos dos clases de respuesta son inherentes al desarrollo de la psicopatología. La primera consiste en el apren dizaje humano a responder de una manera temerosa a estímulos que no eran temidos anteriormente. La secuencia de acontecimientos necesaría para la adquisición del miedo se encuentra bien establecida en la literatura experimental y se alude a ella como condicionamiento clásico pavloviano. Su desarrollo proviene simplemente del emparejamiento de estímulos inicialmente no temidos con un acontecimiento La terapia implosiva (inundación) 223 aversivo innato que produce dolor. El estado de impulso primario o RI de dolor puede ser provocado por una variedad de EIs, como los implicados en el castigo físico o los provocados por estados graves de privación primaria, como el hambre. Después de emparejamientos suficientes de un estimulo neutral con un EI, los estímulos no temidos que preceden de forma inmediata a la presentación del gt, adquirirán la capacidad de provocar temor, incluso cuando ya no sean seguidos por un acontecimiento aversivo innato. La reacción emocional aversiva provocada por la presentación de los ahora ya estímulos condicionados de temor se denomina respuesta condicionada de temor (nc). Aunque la respuesta de temor no implica un conjunto unitario,.bien definido, de topografías de respuesta, se supone generalmente que implica principalmente el condicionamiento del sistema nervioso autónomo. El aprendizaje del temor, según Mowrer, está gobernado por las leyes del condicionamiento clásico y se basa únicamente en el principio de contigüidad, el emparejamiento del EC y el Er. Como se ha señalado anteriormente, se cree que el aprendizaje del miedo implicado en la psicopatología humana abarca un complejo conjunto de estímulos, que comprende patrones de EC tanto externos como internos (Stampfl, 1970; Stampfl y Levis, 1969a, 1975). Una vez que tiene lugar el condicionamiento del miedo, éste es capaz de condicionar secundariamente otros estímulos por medio de asociaciones o emparejamientos con los estímulos previamente condicionados. Esto representa un punto crítico, puesto que algunos teóricos adoptan un punto de vista bastante miope al analizar qué rcs instigan la conducta desadaptada. A veces se plantea la suposición ingenua de que los patrones condicionados del EC sólo implican a aquellos estímulos que se correlacionan con el comienzo de la respuesta emocional. Por ejemplo, se podría hacer la suposición de que el estímulo crítico que necesita extinción en el caso de una fobia a los aviones es el estímulo asociado con el avión. Aun así, en la gran mayoría de estos casos el paciente informa no haber tenido nunca un accidente de avión y no puede encontrarse un suceso de condicionamiento directo a estos estímulos. Básandonos en la teoría y en la experiencia clínicas, es lógico suponer que los estímulos relacionados con el comienzo de los síntomas (p..j., la vista de un avión) representan reacciones generalizadas condicionadas que reflejan sólo una pequeña parte del complejo EC total evitado. Así, el patrón del ¡c que se evita por la mayoría de los síntomas clínicos, se conceptualiza áe modo que implica un complejo sistema de estímulos tanto externos como internos (pensamientos, imágenes y recuerdos), incluyendo estímulos anticipados evocados por la exposición al estímulo fóbico (p..j., temor de daño físico, muerte o pérdida de las señales de control). La evidencia de laboratorio ha demostrado, de forma muy convincente, que el condicionamiento tiene lugar no simplemente a un estímulo discreto, sino a un estímulo complejo que incluye potencial- 224 Donald J. Le,tis y patricia A. Rourk¿ menre a rodos los estím,los que preceden de forma inmediata al EI, estímulos generalizados y estímulos q.te han sufrido 1", jJi'.orr¿i.ionamiento secundario (ver Levis, lggg; McAllister y McAlliste "¡;;;r, 1.g,71, lggg). se acepta generalmenl: una gran cantidad dé .qr" humano se ^prrnlir;"'"*..i"nal vuelve condicionado por medio de la asociación o der emparejamiento con otros ECs aversivos. Los principios de aprendizaje implicaáos ár, .rr" *-r_ ferencia incluyen el proceso de condicionr-i".rto ,".rr'rr¿"rio, el condicionamiento de orden superior, la generarización prim".i" J.i"rrímulo, la generalización mediada de la respüsta, el condiciona-i*to -"diado semántico y la reacrivación de ra memoria o la ."l.rp"r".ion de aconteciLsri?ólico, mrenros aversivos pasados (ver Levis, 19g5). lu.z. Mantenintiento de los síntomas La rcoría de los dos factores sobre el miedo ha disfrutado de un apovo experimental considerable, en el laboratorio animal, ;"r;;o se trara de ex_ plicar la adquisición, el mantenimiento y la á.i'"pr."ai zaje de evi_ ""ri;;; pasivo (Brown y Farber, 195g; Levis, 1989; McAilister r llri::,.a*ivo,y McAllister, 1965; Mowrer, l96Oai Rescorla y S"lá-on,tgZZl.;;;;;;;;;r; realizado intenros ingeniosos, por parre d" ío, .."á".lirr*,, p^r^ofrecer una explicación alternativa no. teleoiógi.", qu" no necesire del concepto de miedo. de la conducta de evitación (DiÁmoor, 1950; Hernstein, 1969; Schoenferd. 1950), o una modificación biológico-genética ig"il.r, igib; seligman, 1971¡. dichas explicaciones distan dé ,"rolu". r-*. ;;;'as -rr.Lo críticas (Levis. 1989; Mackintosh, r974). El poder de la teoría der miedo ,eside ,.i .rpr_ cidad para generar numerosas^predicciones apoyadas "" ángulos desde dif"r"rrr., y en el,fracaso de puntos de vista alternati,uos teoría po: ó..- ...-pí^)^, un_modelo igualmente comprehensivo y predicti'o ^la l!sq Mackintosh. ii"üi, ; 1974). Al añadir el construito del -i.¿á, l" ,"ori"'", ;;;;. d; .r;li.;;;;; qué la fuerza de la respuesta de evitación aumenra i.ri.i"i*".rte en presencia de una condición de E^c solo y por qué ti.rr" l.rg.ri" *.,J¿i." disminucióc de este sistema de respuest"r .t.r la exposición conrinua ar Ec. De este modo. la rcoría manriene intacto el principio'tradicional d" il;;.ión experimen_ tal la presentación del ¡c del pt il"u" u"" Jisminución de l¿ "., ",rr*.i" respuesta de evitación condicionada " al rc. Resulta irónico que los principios empíricos estabrecidos para ra extinció:r de la conducta de evitacion y ,"áor, se ionviertan en er talón de Aquiles de los intentos de la teoría de io, dos'factores para expricar ra psicopatología" Es problemáticala observación clínica de que la conducta sintomática en lo. seres humang.s plede.durar años, sin señares mientra. que los estudios de laboratorio sobre la evitación "p;.;;;;r;" "*rirr.i¿rr, .rormalmente un¿ -,r"r*"., La terapia implosiaa (inundación) 225 rápida extinción una vez que se retira el Er. Mowrer (1950, p. 11l1.tivam91re 351) que llamó a la preocupación de Freud. (1936) sobre esre r.r.r", l" -páridoja neurótica,, se preguntaba por qué r" d*o-í.rada conducr, ,r"rrr¿,i." ., al mismo tiempo autoderrotirtiy rrtoperpetuante, en vez de llegar tr;;;;liminarse. Mowrer no sólo coniideró .it" paradoja.o-o .".r-r. al para la teoría y la práctica clínicas como hizo "Freud, ,ino qrr" reconoció correctamente que la cuestión de la evitación constante o de ia co.rd.rcta sintomática planteaban serias dificultades a las interpretaciones del aprendi zaje de l" ;;,,ducta neurótica (Stampfl, l9g7). Para entender claramente la técnica de la TI, es esencial que el terapeuta comprenda la ingeniosa solución de Stampfl a la nparadoja neuróti."n, '"., ,., explicación teórica sobre el mantenimienio de los^ síntoáas (stampfl, 1lzo, 1987; stampfl y Levis, 1967,7969a). Las observaciones clínicas r.r,,"i"ron qrr. aunque. algunos síntomas human-os parecen durar mucho tiempo, los estíniulos de los que inicialmente se informaba que provocaban el comienzo de los síntomas' sufrían, frecuentemente, un cambió.con el tiempo, a. -"a. q". los primeros estímulos evocadores de miedo dejaban d" fiouo."r los sínto_ mas. Teóricamenre se sig.ue qu:, a causa de la exposición repetida al EC, las propiedades evocadoras de miedo asociadas .on pr"J""; ; "rro, por,r'nuevo "rtí-.rlo, efecto de extinción y rgr. reemplazadas en la memoria conjunto de estímulos con propiedades instigadoras de miedo, que no habían recibido_ previamente. mucha al tc. Ertá,"rti-,rlo, ,rr"rros .stí-rrlos y su reactividad emocional pueden""poii.ió.r obr..urrr" cuando se impide la manifestación de los síntomas. Esta observación llevó a Stampfl , .árr.lrri, que había un sistema de estímulos implicados en instiga. ,r'i"r.r*i.rráo síntoma y que estos estímulos, que representan la asociición pasada con sucesos condicio_ nantes que implican dolor, se almacenaron en la memoria y se ordenaron de un modo secuencial o serial en términos de su accesibilidaj. Ad"*ár, ;";".;; qu-e gslos patrones de estímulos se ordenaban según una dimensión de inten_ sidad del esrímulo, siendo los patrones de estímu"los más los menos accesibles. Se ha hipotetizado q.t" estos esrímulos codificados "rr.rrir,,o, en la memoria son activados por una situación esrimular de la vida actual d.l pr.i".rt", ,ituación que es similar, sobre una dimensión de generali zación', . ,qr"llo, estímulos asociados con anteriores sucesos condilionados traumáticos. La función de los sínromas del paciente consiste blolr"", la aparición de esos "r, emócionales estímulos y evitar las propiédades intensamenre asociadas a los mismos. sin embargo,," .rrrra.de que estos estímulos generalizados ,o.r, rinalmente, expuestos, el remor haciá ellos sufre un .f..ñ á" .*ti.r.i¿., qr", su vez, reactiva el siguiente conjunto de señales en la cadena en serie. stá-pl" tradujo esra observación a la terminología E-R, ,-pli"nJo y modificando la ahora hipótesis clásica de conservación d"e la ansiedld, ,ug1Ía, po. solomon y W'ynne (1954). 226 Donald J. Leois y patricia A. Rourke El modelo de condicionamiento de evitación de laboratorio se plantea de tal manera que si un animal da la respuesta apropiada alEC (p.ej., ialta fuera de la caja de condicionamiento) antes del .o-ie.rzo del El, el EC termina inmediatamenre y se evita el EI en ese ensayo. En la extinción se elimina el EL_El apartado sobre la conservación, en la hipótesis de solomon y wynne, se basa en la observación de que, en el aprendizaje por evitación, li ocurrencia de una respuesta de e',oitaiión, de latencia ,oír^', evita la exposición total al EC en ese ensayo. Por consiguiente, la parte del EC que .ro ré e"pone será protegida o conservada conrra la extinción del miedo, ya que la exposición es un requisito necesario para la extinción. Stampfl razonó, a partir de sus observaciones sobre el mantenimiento de los síntomas humanoi, que la paradoja neurótica podía ser entendida conceptualmenre por medio áe la a*pliación de la hipótesis de la conservación de la ansiedid. Se recordará que ¡ los sucesos condicionantes traumáticos, que mantienen la sintomatología Éumana, se supone que ocurren ante un complejo conjunto de estímulos que se almacenan en la memoria a largo plazo. Se piensa que esros distinios complejos de ECs están ordenados secuencialmente según su carga aversiva y en términos de su accesibilidad para la reactivación. Se seguiría, po. .o.rriguiente, que si las respuestas de evitación de latencia co.t" .orrrérvaban el miedo a segmentos más largos del Ec, al evitar su exposición, entonces el proceso de conservación podría aumentarse aún más en el laboratorio dividiendo el intervalo EC-EI en distintos componenres estimulares. Este procedimiento debería, a su vez, mejorar los efectos de la conservación de la ansiedad, al reducir la generalización de los efectos de la extinción desde una corta €xposición al pc hasta una larga exposición al mismo. Por ejemplo, considérese la presentación de un intervalo EC-EI de 18 segundos, en el q.re los primeros 6 segundos del ¡c implican la presentación de un zumbido (st), '(S2) los .siguientes 6 segundos implican la presentación de luces destellantes y el último segmenro, la presentación de un rono (S3). una vez que la ,esl puesta de evitación está sólidamente establecida al componente Si, se evita la exposición- de 52 y 53. La conservación de la ansiedad ante los componentes s2 y 53 debería estar al máximo, ya que los efectos de la extinción provenientes de la exposición al componenre 51 difícilmenre llegarán g.rr"r"" lizarse al segmento restante no expuesro del intervalo EC-EI. Erto ,""deb" , que- l9s restantes estímulos deJ segmento son muy distintos a la parte expuesta del intervalo. De este modo, cuanto mayor es la reducción en la güeralización de la extinción desde la primera parte expuesta del intervalJ pc-¡t hasta las secciones no expuestas, mayor es el grado de conservación de la ansiedad a los componenres más próximos al comienzo del ¡t. En principio, el presentar al EC en serie debería llevar al máximo el efecto de conservaclón y retardar el proceso de extinción de la manera siguiente. La exposición al componente 51 dará como resultado final una extinción sufi- La terapta implosiva (inundación) 227 ciente para producir latencias de ra respuesra de evitación más largas. En algún punto se expondrá el componente 52. cuando ocurra esro, el nivel de activación del miedo cambiará d'" ,r., ,"1",iu.,,,".ri"-u";-o .;".";;;;; el componente s1, a un estado elevado, evocado "ir"t, por el componente 52. El componente 52 conserva más temor, ya-que r" ha co.rrerrr"do gr"" pr;'a"i nivel original de miedo. y porque lo. a.l .""i.ro.r"-i..rto originar eran más potentes' debido a la mayor "f"cto, proximidad d. .rt" estímulo durante el condicionamienro al u..Despu¿_s de'b .,.p";r."ó"-a.i-."-ponente 52 se deberían observar las señales conductual., d" ,.-o.. u"; vez expuesto, er componenre s2 funciona como un estímulo de condicionamienro a! ,"gr;a; orden, fortaleciendo el nivel de miedo Rescorra, 1980). "l¡-q-p9rr.rr;il'6;, Este efecto de recondicionamiento (sl-s2) iebería d., )o-o resultado una vueka a las respuesras de latencia .oita ar ;o-p";;";;¡i, ;"" a su vez evira cu.alquier extinción posterior del compon.rrt" s2. El efecto de recondiciona_ miento de sl, asociado con la e*posiciór, al s2, deberi".ontirru"r ocurriendo hasta que el nivel de miedo der'componente 52 t ry" ,,.rr.rao un efecto de exrinción suficiente. La respuesta debería bajo el control del componenre s2. cuando s2 se exringa, se"rrr, ".rrorrces expondr á s3 y vuelve a darse el proceso de recondicionamiento de S) y S1. De al añadir los componenres en serie se lleva al máximo tanto "r," Ádo, la hipótesis de ía .orrrerro".i* de la ansiedad como. el proceso del reforzamiento intermit*te secundario, lo que debería producir el mantenimiento de urr" El efecto general es una distribución de las latencias d" "rrir".lárr-.*rr.-". r" extinción, lo "rrit".ü" "" una especie de efecto de vaivén. L, hipát"ri, ha recibido 317roduce un fuerre apoyo empírico de ros estudios de "irr".io,. laboratorio que emprean les (p.ej., Levis, tl6e, Dzl; "r,i_"_y Boyd, tgzg;Leu;r] Sr"_pfl, tszz) de los estudios con humanos !::i:,y (Mailáy y Levis, lgsg). s"'pi".,r" que son ros principios anreriores,los que .rtár, op..rnd" l";,;r;; ñu-",.,o, y los que son responsables de la demora e.r el áesaprendizaje "n d.l;;;" (para ejemplos clínicos de este efecto ver Levis, tqgO, tggg; StaÁpfl, tgZO; Stampfl y Levis, 7969a, 1975). tu.t. Desaprendizaje del miedo y de los síntomas como puede deducirse del análisis precedente sobre el mantenimiento de los síntomas, los principios de la extinción del -iedo;;;;rando con cada ocurrencia de los sínromas del paciente, pero ..- d.-o."rr'io. l" capacidad del sistema de defensapara euit", .""tq,,i.i exposición proiág"a" al ec; por la capacidad de los estímuros recién para recondicionar los estímu_ los previamenre extinguidos;.y po, ""p.r.rro, l"'--plejidad del sistema de estímulos v del sistema de defeni" .ondí.io'ados prerri"í.nr". Ári, r.-r"griría, de for- I l : I 228 Donald J. Leztis y patricia A. Rourhe ma lógica, que la extinción ranto de los estímulos provocadores emocionales como de la conducta resukanre morivada pr." facilitarse exponiendo "uiár-"*á, .r*-ulos, podría .de alguna manera "l p"ci".rte ; ;;";", estímuros de como sea posible. Esto daría como resultado la provocación de una :"-:r fuerte respuesra emocional en ausencia de cualquier estímulo aversivo prima_ rio (rt), lo que, a su vez, debería producir .r., de exrinción igual de fuerte. En el laboratorio,. esra se ha"f..to llevado-"-."bo evitando o "strategia bloqueando direcramenre Ia ocurrer,.ia" q: lr ,;p;;;1; eviración, permi_ tiendo que ocurriese la respuesra, pero eliminand'o ;i ;il contingente de la terminación del EC, o demor"rrdo la ocurrencia de la respuesra hasta después de la exposición completa del rc. cada u.ra il ;r;;":"posiciones for_ zadas del ¡c han sido mostradas en labo."to.i";;;"i;.ilitar la extinción del miedo y de la evitación (Baum, "l19lo; shipr ,v, igzl,ihipl"t, ü;.k-; Levis, l97t). La misma estrategia ha sido ,;;p."ras que em^a"$r^á^;;; plean. I,a Tr para tratar los t"-o".", humanos, É-pr"*do .rr, de exposición. en vivo. y/o presentando er estímuio ,.'-iJ;;; "rfoq.r" !" -.dio técnica de extinción que utiliza la imaginación. "lgr,,r, IV. LA TERApIA IMpLosrvA _uNA RpvlsIóN Puesto que el desaprendizaje emocional es una función de la exposición re_ petida rJ..EC, se seg'iría que.los procedimie.,ro, ¿" lruorl,o.io establecidos para facilitar esre efecto pueden ser eficaces en el rraramiento de la psicopa_ tología humana. La exposición al Ec es un lazo .;;r1";; une a todos los procedimien_tos psicotérapéuticos. Lo que convierte en única a la TI es el supuesro teórico de que.la exposiciór, rc_y la extinción emocional posre_ "ip.odí.i, ,rr" rior constituyen la variable pa.a de ros sín_ .ríírir^ tomas. como se ha señalado anteiior-"nt", de esta "li-i.ración orientación ," ,"g.,iri, que con cada ocurrencia de los sínromas de un p".i";;;;;á teniendo lugar algún tipo de.ds5¿ptendizaje,, debido t..*porl#" j"..i"f al rc. Esto " nos llevaría a la predic.ción de que la remisión i. los ,írrá-a, se observaría aquellos casos.en que t" .,,it".io,r-ü';i'p*iente es sóto ::T:]*:::e eltcaz rn para reducir parcralmente la exposición del EC. Ilste parece ser el caso 13 d:ll:sión y."l]i3'1"_a"á l_"nliár" (ver.Boys y Levis, 1e80; Hare y :" Levis, 1981; Levis, 1980b,. 19g7). Debería rambié";:r;, tr-g". .o., el tiempo un cambio en los estímulos que provocan el comienzo de los síntomas v reflejar el proceso de extinción ¿.t Ec. De igual _r";r; d";:;;'";ffirl cambios en el patrón de respuestas der p..ié-rrr" ;;;;;;'r.r.gi"r"., nuevos conflictos y cuando los síntoLas existentes dejasen J. i"".i""ar como ele_ mentos que acabasen de forma eficaz.on el ¡é. -; terapia implosioa (inundación) 229 Para obtener una reducción sustancial de los sínromas, puede necesitarse una exposición repetida, no sóro a los eleme"ro, á"r ió'dir..r"-"rrte rela_ cionados con el comienzo de los síntomas, sino también a ros elementos reactivados por el procedimiento de exposición y asociados con los sucesos condicionantes traumáticos. Sin emba ción o de condicionados que comprende el complejo EC total iue instiga un determi_ nado sínroma sean.presentad^o, po, ,;;ñ;"";'ü; presentación sea absolutamente preciia. Los efectás d""i l" .r,lirr.i¿";;;;;;rren en ra exposi_ ción a un determinado conjunto de elemenros, a.u.ii* g"neralizarse a orros elementos del pc que no ,á h"n como una frñ.i¿r, de ra similitud "*prr"rro, del estímulo. Ért"_"s er proceso i"i".ro ,i q"" r"!., arr""re la adqui_ sición del miedo. Sin e.mbargo, es imponanre que los efectos de la extinción se obtengan ."" i.r. ,..rgrr,_ la mayor carga afectiva. Fi_ ":.:.1]:, nalmente, se seguiría que "lJ-"rrto, cuanto *"yor". ,J' 1", ,"rp,.r.rr", emocionales complejo EC expuesro, mayor .l g.Jo d;;;iil.i;lJo,o.ror,"l (ver Levis,al "r 1980a;1985). "ri-i;;.i;; los,r;;;-;;::?, t"Iffif fi:%[-,,;? #l,X ii;. t fii $ p 5 La técníca de la Tt.se.basa principalmenre en un único principio, el de la extinción experimenrar directa. l" ü."" a.t ,.rrp"r,r'.Jnrir,. en extinguir los complejos condicionados del EC aversivo que proporcionan ra estimula_ ción para la ocurrencia y manreni-;;;" de losll"á-í"'rr,o p,r.d. lograrse representando, restabreciendo, o reproduci."d;;ilüiii.Jo..,r", en ausencia de dolor físico let),,':: qu. provocan ::rt-r,f"ri.""";r-..r. la sintomatología áer paciente (StaÁpfr y.Levis, r967a).En aqueilos -tc que los parrones der qrr. * está'rr-e,uitando implican estímulos casos en exrernos -.rto, discreros, se ha enco¡r."do qu. t"en ;*. ; muy efícaz (Levis y Boyd, rqss; L.rr; "*pori.ión "rtí-ulos es y .H"1"-, 1977; ói.f, exposición en vivo al ¡c debería .".i.;'"*io, iu.r.ián". .o-o;;;'"ttirracián d" J;.;, relacio_ nados, inrernamenre codificad:r. "rtímuros l;;"rrt.;;; ;;.r";;;, una generaliza_ :i ción suficiente de ros efectos de ra exr'inción a partir de la exposición a ros estímulos en vivo, puede ser suficienr.'p"r, reducir t" .orrár.r" sintomática. Sin embargo, .,r ,qtilo, ."rot ür. e;" l" hirtorrr d. ."iai.i""amienro es "r, grave o los estímuros que provocan el comienzo d. ro, ,irr,o*", son princi_ palmente internos, .l tÉrrpi.rrt" p""a. i"t..drr.i, pleando una técnica que utilice'1" i-rgir".iOrr. "rtor-"rii'-.rlo, temidos em_ El empleo de un procedimienro q;? use ra. imaginación es especiarmente necesario para Ia preientación de aqueilos estímulJs i.t"-o, asociados con ta representación neurar d" ru..ror' .on¿i.;onrao;;;;;;;;, específicos que implican dolor y castigo. po. -"J;o J.. ir.,rr.u..i."J, ;;;b;res para que rn_ tente imaginárselas' se-describei ;;;;;"0;;;.".poran varios estímulos (visuales, auditivos, táctiles) ".i r.".*r" que, hipotéticamente, se encuenrran ligados a los sucesos condicion"J"r-"ai""r"r. i" ,é;"ü';;; n procedimiento 230 Donald J. Levis y patricia A. Rourbe operacional, en el sentido de que la confirmación de un área de estímulos sospechosa se determina viendo si_ la presentación del material pro.ro." .r.r, fuerte respuesta emocional. según la teoría,los estímulo, q.r. prorrocan afectos negarivos en la imaginación lo hacen a c-ausa de un previo y, ^pirnáiraj" de esta manera, se pueden extinguir por medio de la repeiición. Las i*ag"rrá, funcionan únicamente como rci; lo mismo sucede con todos lo, p".rs"rii"rrtos o recuerdos. La técnica utilizada es un enfoque de retroalimenración y, como señaló Stampfl (1970), es análoga a la situición. en la que se le da a un experime.,tador la tarea de extinguir la conducta de evitación de una rata, pero no se le dice a qué EC fue condicionada la rata (p."j., un rono de 4 r<nz). Aunque hay un número infinito. de posibles rcs- que podrían haberse .-pí""do p'r., condicionar a la rata, el conocimiento de la literatura sobre la evitaciOn debería aumentar la probabilidad de encontrar el EC correcro. un experimentador cuidadoso empezaría introduciendo, de una manera sistemática, una variedad de estímulof que se sabe que se utilizan con ratas, como l,r..r, zumbidos y ronos. Si se manifiestan señales de la conducra áe erritación o miedo cuando se introduce el estímulo prueba, se obtiene un cierto apoyo para el precondicionamiento de este estímulo. cuanto más potente ,"a'1, respuesta manifiesta, mayor es el apoyo. supongamos, por u.r proceso de eliminación, que el experimentador encue.rt." qrr"-.r., ,o.rá d" g rrrz provoca una fuerte emocional. Presentando ért. tono seleccionado, una y -respuesta otra uez, el experimentador llega a ser capaz de extinguir la respuesra emocional al tono..Hay que señalar que, a causa de la"generaliziciin de los efectos de la extinción, no se necesiia una precisión abso"luta. La presentación repetida de un tono de 8 KHz debería debilitar, de forma eficaz,las tendencias provocadoras de un tono de 4 l<tlz. . La estrategia anterior es esencialmente la misma que emplea un terapeuta de la TI. El terapeuta riene la ventaja adicional, ,l ...o.rrtruir los esrimulos evitados, de tratar con un organismo que se comunica verbalmente. centrándose en las asociaciones,. informadas po. el paciente, con los estímulos presentados.e incorporándolos a escenas imaginadas adicionales, ," p.odrr." ,rrp cadena de asociaciones que no sólo añaáe nuevos estímulos d" t"-o, ,ro expuestos' sino que refleja la descodificación de un recuerdo traumático real. Teniendo en cuenta esta revisión, vayamos a una presentación más detallada de la técnica. V. PROCEDIMIENTO Una de las primeras tareas del terapeuta al administrar la técnica de la Tt consiste en determinar qué estímulos aversivos están provocando la conducta La terapia implosioa (inundación) nl sintomática del paciente. La evaluación represenra un importanre ingrediente para.emplear la técnica satisfactoriamente. Con el fin de facilitar esteábjetirro, puede ser útil la siguiente discusión de las caregorías estimulares vt. Clasificación de las categoría.s de los estímulos de evitación Aunque Levis (1980a) describió siete categorías de esrímulos para ser renidas en cuenta en la investigación, la sugerencia de Stampfl (1970) de un sistema de cuatro categorías es suficiente para propósitos clinicos. Se pueden considerar estos estímulos en términos de una progresión a lo largó de un continuo, que va desde estímulos físicos y muy concreros en un extremo, hasta clases de esrímulos más hipotéticos y dinámicos en el orro. La primera categoría abarca lo que se denomina estímulos contingentes a los- síntomas, es decir, aquellos estímulos ambientales que sirven inlcialmenr e para provocar unos síntomas dererminados. Ejemplos de estímulos contingentes a los síntomas pueden incluir: la visión de picar hielo, la experiencia de subir en ascensor, comer en público, rocar las llaves de un coche de alquiler, el olor a humo, el sonido de un trueno, etc. Estos estímulos ,or, .rorrr"lmente, los menos complejos y los más accesibles al paciente /, por ranro, al terapeuta. La segunda categoría de estímulos se compone dá esúmulos informables, proztocados interiormente. Estos se refieren a lor p..rs"mientos, sátimientos y sensaciones físicas que el paciente informa que experimenra cuando tiene lugar la conducta problemática. Por ejemplo, un hombre informa a su terapeuta que, entre otros problemas, encuentra muy difícil, y a veces imposible, entrar en la sala de A pesar de su deseo de ver la ielevisión y pasa. el _esrar. tiempo_con su familia, es incapaz de entrar en la sala de esrar. Aquí, el ver la sala de estar sirve como el estímulo contingenre a los síntomm qrr. conduce a los síntomas, o sea, a la evitación de la sala de estar y, port"ri,"r-ente, al incontrolable deseo de lavarse también las manos. . cuando se le pide que describa sus pensamientos y sentimientos, el paciente explica que, como resultado de un accidente laboral relacionado, el "r, el qu€ estuvo. expuesto a un compuesto radiactivo, está convencido de que haber dejado la cartera y la chaquera en una silla de la sala de esrar, ha'dado como resultado una contaminación radiactiva de toda la casa y, especialmente, de la sala de estar. Informa, además, que experimenta r"ntiÁierrios de gran ansiedad cuando se encuentra dentro o .".c" de la sala de estar y que esta ansiedad va acompañada por unos latidos galopantes, por ,eiida respi"tr" seca. ración y un tragar saliva frecuente, por -"r"ot y po. ,rrr" boca Teniendo en cuenta estas informaciones, el teiapeuta procede a formar hipótesis sobre la siguiente categoría de estímulos, es decir , estímulos no inforrnables que bipotéticamente están relacionados con estímulos de carácter 232 Donald J. Leztis y patricia A. Rou,<¿ interno. Dado que los síntomas físicos de los que informa el paciente son parecidos a aquellos que acompañan a los ataques de pánico, el rerapeura podría considerar la posibilidad de que el paciente experimentase tambiér sentimientos de pérdida de conrrol y el posible temor a volverse loco. Otro' estímulos no informados podrían incluir el temor a la muerre y a la condenación eterna, la experiencia de la ira, de la tensión muscular, de las palma, sudorosas y sensaciones de ahogo. Finalmente, el terapeuta, basándose en la información obtenida a pani: de una entrevista detallada, intentará generar una cuarta categoría de estí.n"los, que Stampfl denominó estímwlos dinámicos bipotetizados. En.esre caso. el material de entrevista sobre la infancia del paciente divorcio de su. -el estrecha con su padres cuando era un niño y una relación excesivamente madre a la información sobre la naturaleza problemática de su ma-unido trimonio sugirió, entre otras cosas, un complejo de Edipo no resuelto. Además de los elementos referentes al complejo de Edipo, pueden surgir otros elementos dinámicos sobre la etapa oral, la etapa anal, los impulsos d. -u..te, la castración y toda una variedad de estímulos del proceso primario. Esta, clases de elementos se convierten en sus equivalentes estimuláres. Se ha encontrado que los elementos estimulares son especialmente útiles en el trat¿miento de pacientes con trastornos más graves. La progresión, que va desde la categoría de los estímulos contingentes : los síntomas hasta la de los estímulos dinámicos hipotetizados, es L"rtrn,, consistente con una progresión a lo largo del continuo en serie del Ec. Lc¡ estímulos de la primera categoría son los que caen más lejos del pt hipoter:zado, mientras que aquellos que se encuentran en la última categoría cae:relativamente más cerca a lo largo de la cadena. Sin embargo, esto no es. i. ningún modo, una relación lineal. Como se señaló anteriormente, los ser<, humanos poseen historias de aprendiza¡'e muy complejas. Ningún rerapeu:: puede esperar encontrar una clara cadena de condicionamiento, en la que lo, estímulos pertenezcan a una única categoría de estímulos. Por el contraric,. es mucho más probable que los estímulos pertenezcan a dos o más categoría. simultáneamente. A pesar de esta complejidad, las caregorías de estíául,ro propuestas son útiles para ayudar al terapeuta a desarrollar una conceptual:zación del caso. .Un importante factor a considerar, al desarrollar los estímulos hipotetizados, es la atención dada a los rasgos críticos del proceso de condicionamiento. Puesto que los acontecimientos condicionados originalmente neces:tan de la presencia de un EI, se plantea la suposición de que los esrímulrr. asociados con el dolor y el daño de los tejidos (castigo físico, cortarse, caerse), se han codificado en el cerebro como un recuerdo y funcionan corr:,activadores del gc. Por consiguiente, se supone que los estímulos asociada. inmediatamente a las lesiones corporales (p..j., la visión de la sangre), so:, La terapia implosioa (inund.ación) nj elementos integrales der^complejo estimular aversivo, aunque no sean infor_ mados por el paciente. stamq¡t (1970) p-,r,rlJ'"r,r"rior y propor"nfxi,ó. cionó una serie de ejempros llrrrtratiuor. "r considéráse un paciente que tiene miedo de caerse de los rrg".", elevados. Lógicament" ," ,.gui.ía que el paciente tiene miedo tambiéi de las .o.r.".u..,".ias corporares del impacto que sigue a ta caída. At reconstruir er mied", ;; ;;;;;; í; i; secuencia de caer, pefteneciente a los estímuros aversivos, s" ,eraÉio.ra J"; i; r.ui", ii1.;rí;l los asociados con el esrar en un lugar elevado _ ;r_"1;; contingentes a los síntomas); 52 (estímulos asociados"con el (estímulos asociados.con el impacto, como puede ser un cuerpo destrozado estímulos hipotetizados reracionados) y, si el p".i.rri. tiene miedo a ló -que venga después de la muerte, s4 (sufrír á" .l i"rilr".'] dinámi_ cos). "rtí-rrros ,.Y"" y"? que está,en marcha er proceso de terapia, la confirmación de la validez de los estímuros introducidár ,. a"r"r.irril;;;*do de la reacti_ vidad emocional del paciente a las escenas. Frecuent",'.rrr. el proceso tera_ péutico liberará los reiuerdos reales del suceso traumático condicionado, dando como resultado ra incorporación, po. p".," der terapeura, de estos estímulos informables v reduciendo L n"i"rid'r;;.; ;;;;. continuo de es_ tímulos hipotetizados. Dados los fundamentos teóricos ánteriores y el marco j:t_l:::":o de categorizacíón de.l;; ,p",,"aos posre_ 3::':: proporcronarán rrores un.esquema de cómo ileva, ribo la técnica de laTt. stampfl empleó iniciarmenre un procedimiento ^ lyn,qy. en vivo, la comole_ jidad de.los.ECs q.r" t" evitan dio como resurtado a"rrr.oil;;: ff;:ii;; que utiliza la imaginación, té.cnica. que consrituirá "r el centro principar de nues_ tra discusión. una descripción der procedi;;;;;;;;;j;;"0,1.a." enconrrarse en Barlow (1988), chamtress y Gtrdstein (r980), Foa ytiil-rnn, (l9go) y Boudewyns y Shipley ;,ñ;ñ;ii, (1983). v.z. Recogida de información La recogida de informa.:l .t una parre integral. de cualquier estraregia de tratamiento conductual. sólo a trarrés de una iuidadosa y'sistemática entre_ vista en profundidad, puede obtener .lí;¿;;;f;;;á"r,rfi.i".,t. parala "l relevantes. clasificación de los est?mulos de e,uitació., A menudo es útil empezar a preguntar pidiendo al paciente que describa las preocupaciones qre l" han ile,,ad?; b;í;l;;;í dT rerapeura, cómo entiende la naturalei" d," 1," psicoterapia qu¿ le gustaría lograr con ra reray pia. Durante esra fase de la entrevist'^, vedad del problema (el grado .n ur q.r""í.r"r^p"ili;;;;;""rr..igr", ra gra_ i.rt.rfi.r" .o.r-t" ."p"cidad del pa_ ciente para afronta. Ias ,esponsabilidádes diarias, .i;il.;; y las crases de 234 Donald J. Leois y Patricia A. Rourhe situaciones en las que ocurren los síntomas), la duración del problema y las razones por las que el paciente buscó terapia en esta ocasión. Además, el terapeuta debería intentar evaluar la ocurrencia de los acontecimientos signi- ficativos de la vida en el momento en que aparecieron por primera vez los síntomas, así como la existencia de otros problemas o preocupaciones. Es esencial obtener una completa historia médica del paciente, especialmente en aquellos casos en los que un trastorno físico podría explicar el cuadro de síntomas. El terapeuta puede incluso pedir al paciente que se someta a un examen físico completo y que traiga una copia del informe en la siguiente sesión. Se tiene que tomar nota cuidadosa de cualquier medicación que está tomando actualmente el paciente, así como de cualquier condición médica o psiquiátrica que apaÍezc^ en la historia de la familia del paciente. Areas adicionales que debería evaluar el terapeuta incluyen el estado de ánimo actual; la satisfacción con las relaciones actuales, tanto con la familia como con los amigos; el funcionamiento sexual actual; la presencia de ideas de suicidio, alucinaciones o delirios; una completa historia familiar, incluyendo el desarrollo intelectual, social y sexual del paciente así como su educación religiosa y el estatus socioeconómico de los padres. Dada la preponderancia de los abusos físicos y sexuales en la infancia, se debería también evaluar, de modo habitual, la ocurrencia de ambos tipos de abuso infantil. A través del proceso de entrevista, el terapeuta debería estar desarrollando continuamente hipótesis sobre las clases de estímulos contenidos en cada una de las cuatro categorías anteriores. v:. Plan de tratamiento Antes de empezar con el tratamiento formal, el terapeuta debería integrar las hipótesis que se han desarrollado a lo largo del curso de las sesiones iniciales de evaluación. Después de la terminación de ese proceso organizativo, el terapeuta debería ser capaz de contestar a las siguientes preguntas. ¿Cuál(es) es/son elllos problema(s) presente(s) (tanto los que ha identificado el paciente como los que ha descubierto el terapeuta durante el curso de las primeras sesiones de evaluación)? ¿He descartado todas las condiciones médicas que podrían explicar este cuadro de síntomas? ¿Qué impacto tiene el complejo de síntomas en el funcionamiento actual? ¿En qué situaciones ocurren normalmente los síntomas? ¿Cuáles son las fuerzas instigadoras (emociones, historia pasada de aprendizaje) que provocan estos síntomas y cuál es la responsable de su mantenimiento, a pesar del malestar subjetivo experimentado por el paciente? ¿Cuáles son las raíces históricas que se encuentran detrás del desarrollo del complejo de síntomas (por qué estos síntomas y no otro conjunto de ellos que podrían servir para el mismo propósito)? L a te r apia . V.r implo sit: a ( in und.ación ) 235 vez que el terapeuta ha contestado a estas preguntas a su satisfacción (y tiene que recordars.e que ésas son sólo hipóteri: p;"ii-,;ares que el tera_ peuta tiene que esrar dispuesto a comproba, y ,.,rirJ, , to i"rgo del curso de la terapia, conforme se dispone de nue.,ra infolmacióni,;;;;" llevarse a cabo entrevisras más exrensas conforme progresa l^ trr^píí,'ron.t ri' d" obtener información adicional y/o se pueden dJsarrollar .ré"n", á. p..r"b" prr" pr.porcionar una comprobación lniciar de estas.hipótesis. i"r-.'r..rr", á. pri"b" se componen de estímulos principalmente hipátetizados que el ,.r"p.'*, tiene muy claros o de estímulos ionting"rrr", lo, ,íntorrirr, "o do.rd" se necesitan más estímulos informables p"." .J.rrr*ir" una escena. Se uriliza rerroa_ limentación de estas escenas, que son normalment. d" .ort" dr...iorr, p"r, desarrollar escenas más complétas. v.+. La preparación de la primera una vez que li sesión se han completado ras sesiones iniciares de evaruación y anres sesión formar..de terapia, ,"."p"ri" a.u.ri" senrarse con el .l 1: lrt-.ra paclente para repasar,los hallazgos de las p.uetas y el material de la vrsta' para presentar.la conceptualización á"1 "r,rr"_ terape.rta sobre t", p.oui"-r, del paciente y pa:a discutir l"r.srrg"r".rcias de ,r"á-i."r". si, d"rp,rés de la consideración del marerial de las sesiones iniciares j", de er.alrra.ioí ii" actitudes del paciente. hacia el. proceso terapéutico, el terapeuta ha decidido que la TI es el traramienro a erégir, i.b*i.;;Jirr. l. conceprua_ ".r,o.r..', lización de los. problemas d"l pá.í"r,te dentro d.l ;;;;e la teoría de los dos factores, de modo qr" páporcione una suave transición hacia la descripción del proceso t.r"pérriico. Cuando se describe pro."ro de la TI a un paciente, lo mejor, general_ mente' es señalar que la"l técnica está de con la'.lrr" d" ;J;;;il;, "..r.rdo que los individuos implean de forma natural en sus 1"i""*, de afrontar los acontecimienros perrurbadores. varias analogías han mosrrado muy-útiles para com'nrcar.ros,princ.ipios "r;";í-i;;se qr. ,.,uy".en a ra TI. "sá.i"I",p"'.;".ri" una de estas analogías imprica el preguntar qrre es ro que se recomienda generalmente a una persona que "t de caer se acaba del caballo. Los paclentes son capaces, normalmente, de contestar correctame"ra aiai""ao q,ra el jinete debería volver a monrar el caballo i"-.a;"r*-;;.; partir de aquí, el terapeuta puede extenderse sobre la importancia-a"-"fr"","r los propios miedos I, por consiguiente, vencerlor, .,r", a" J.;". q".."lo, ,._ores con_ "r, trolen a.la persona-y le-impidan h"."..or", que le gustaría o necesitaría hacer. El terapeuta puede sÉgui, q,rá t" i&]J que se propone ""pti.".rao emplear,ayudará..a| paciente ,"rf.ont", s,rs mieios de esa -ir-, manera, por medio de la utilización de presentaciones en vivo y/o .r, l" i-rginación. 236 Donald J. Leais y patricia A. Rourke Puede entonces plantear.se. el.ejemplo de la persona que proyecra las películas en un cine, para describir la técnica que emplea la i-aginación. En esta analogía, el terapeuta compara el procesó de exiinción, i.rhlrerrte a la TI, con la m.anera en que la persona qné proye.ra las pelíc.ri", .n un cine llega a percibir una película de miedo. La-primera vez que esra persona ve la ielícula, lo mismo que el que va al cine, puede rrrr^rr"rr. y sufrir ansiedaá en a las imágenes inocuas de la pantalla; pero deipués de haber visto :espuesta la película cienros de veces, dicha película ya no i, ,^p^t á. prouo."r aquellas emociones. La respuesta emocional de la persona qn" proy..ta las peiículas a las imágenes de la pantalla se ha exting.rido. . D9 igual- manera' muchos de los t"-or", y preocupaciones que impulsan a los individuos a buscar psicoterapia giran alrüedor áe situacion., qrr", po. sí mismas, no plantean una amenaza ala persona; más bien "rto, "rtí-.rlo, o situaciones provocadores de ansiedad están asociados, en la cabeza d,e la p€rsona, con situaciones o acontecimientos que sí plantearían amenazas. En el caso descrito anteriormente, no era la saia de estar del paciente lo que p.lantearía una amenaza a su seguridad, sino la exposición a un isótopo radiactivo, con.el que asociaba lá sala de estar. El exponer p".i""ti, fo, medio de la imaginación, a esros estímulos no peligrosos "l en ausencia del resultado temido, permite que se extinga el miedt a-esros estímulos condicionados y libera al individuo para que-lleve una vida menos limitada. Incluso sin entrar en los fundamentos teóricos de la técnica, la explicación del enfoque de la Tt es de sentido común, una explicación que es fácilmente c.aptada po.r la mayoría de los pacientes. Al instruir al paciénte en el procedimiento de.la imaginación,. se le pide que cierre lo, ojos y represenre un papel en varias escenas gge. le preséntará el terapeuta.IJ'na rr., q.r. empieza la escena, se alienta decididamente al paciente p"r" qrr. se *de¡'e lleu".j ;o; el papel que está representando y que .virrao la con emociorr., y, sentimientos sinceros. Se instruye af paciente para"r."rra que funcione .orno ,r., actor o.una actrizI para que se represente a sí-mismo. Se le dice que no es necesaria la creencia o aceptación, en un. sentido cognitivo, de los ,i-", qu. introduzca. el terapeuta y no se debería hacer ningú"n irrt.rrt,, por asegurarse que el paciente reconozca o admita los estímulor"o hipó,.ris i.r" ."r'i-".r,. se le aplican. Este factor parece ser una variable clave'para permitir, en un período corto de riempo, la reaparición de estímulos q.r. ,on análogos a las interpre.taciones uprofundas, de las terapias orientadas dinám[amente (Stampfl y Levis, 1967a). La terapia irnplosio a (inund.ación) El entrenamiento de irnágenes <<neutra.les)) lJnavez que el paciente ha manifestado que entiende y acepti- las sugerencias de tratamiento, es útil proporcionarle una oportunidad para que utilice la técnica con alguna imagen oneutralo. Se recomienda que el terapeuta genere, por lo menos, dos escenas para que se las imagine el paciente. La primera puede implicar algún tipo de actividad diaria, que puede ir desde andar por casa hasta comer un helado. El terapeuta debería alentar al paciente Para que se centre en los elementos visuales, auditivos, gustativos y olfativos que.le rodean, así como en cualquier sensación física que pueda experimentar. Se debería generar una segunda escena que contuviese alguna fantasía, con el fin de proporcionar al paciente práctica en imaginarse escenas que no son reales. (Estas escenas se emplean más frecuentemente cuando se intenta proporcionar una exposición a estímulos dinámicos hipotetizados, que es improbable que se encuentren representados adecuadamente por acontecimientos de la vida real). Una escena que se emplea habitualmente para este propósito consiste en que el paciente se imagine que se encuentra de pie en un camPo muy extenso que está cubierto de césped, de árboles y de flores de todo tipo. Es primavera y se pueden oír sonidos a lo lejos como el trinar de los pájaros, el susurrar de las hojas y el murmullo de un riachuelo. Se puede oler el perfume de las flores, de la hierba y de los árboles, y se puede sentir la caricia del sol mientras el viento sopla suavemente en el rostro. Después de permanecer en el campo durante un rato y de centrarse en las sensaciones que se podrían experimentar, se instruye al paciente para que empiece a andar y luego a correr por el campo. Conforme está prestando atención a las sensaciones físicas que experimenta mientras corre, se da cuenta, de pronto, de que sus pies han dejado de tocar el suelo y que ya no está corriendo -de de que está realmente volando sobre el campo, remontándose cada vez más alto conforme va volando. Se alienta al paciente para que describa esta sensación de volar, la sensación de ingravided y suavidad. Después de un rato, el terapeuta lleva al paciente de nuevo a la tierra, donde sigue corriendo, luego andando y finalmente se queda quieto. El lector se habrá dado cuenta de la presencia de comillas alrededor de la palabra neutral. Estas comillas son para recordar al terapeuta que hay una amplia variedad de estímulos que pueden resultar provocadores de emociones para pacientes determinados y esos estímulos pueden ser seleccionados inadvertidamente durante las escenas de práctica. Por ejemplo, en un caso, cuando se pidió a una paciente que imaginara la escena de volar que se ha descrito anteriormente, se dio cuenta de que cuando se encontraba en el campo una profunda sensación de tristeza fluía dentro de ella. En esos casos, el terapeuta debería sacar provecho de la oportunidad que se le presenta y explorar el 238 Donakl J. Leais y patricia A. Rourhe significado del(os) estimulo(s). En el caso que nos ocupa, la paciente explicó q": :l ver que el campo estaba ran vivo, la hizo ,".rtirr" -rr"rr" inreriormenre y aleiada de é1. Escenas posteriores se dedicaron a explorar el significado Je estos estímulos para el paciente. Y.6. I I Presentación de las escenas Al presentar una escena determinad a, la tarea del terapeuta consiste en exponer al paciente a ranros estímulos temidos como sea posible, con el fin de Provoc,ar una fuerte resPuesta de ansiedad. La present".ió., repetida de estos estímulos conducirá a un efecto de extinción. Ett general, .rr"rr,o más implicado y dramático sea el terapeuta al describir las- escenas, más real ,"ri l, presentación para el paciente y más fácil le será a éste participar. En cada fase del proceso, el terapeuta intenta alcanzar un nivel -e"i-o de provocación de ansiedad. Después de alcanzar un elevado nivel de ansiedad, se mantiene al paciente en esre nivel, hasta que aparezca claramente alguna señal de reducción espontánea en el valor prorro.ádor de ansiedad de Tos estímulos (extinción)- Se repite esre proceso hasra que se obtiene una mayor disminución del miedo. En este punto, se introdulen nuevas variaciones para aumentar el nivel de la resp.uesta de ansiedad y para extinguir más del iomplejo Ec evitado. Fste procedimiento se repite hasta que ,"*obti..r. una disminución significativa de la ansiedad a la escena .o-pl.t". En este punto, se le da al paciente la oportunidad de represenrar él mismo la escena. Se le alienta especialmente para.que verbalice su propia conducta de representación del papel. Después de la presentació.t de caáa escena, se presra especial atenciól a los posib-les pensamientos. o imágenes intrusos po, el paciente durante la presentación de la escena. Éstos se""p"ri*".rt"dó, registran p"r, ,rn poribl. .rro en posteriores escenas_ o en la siguiente repetición. En ningún Áo-..rto, lo largo del procedimiento, se le dice al paciente q.r. ,.rpril-a los sínromas" que pueda rener. La premisa básica qrr", un^ i"t q,r" l" ansiedad a los estímulos que provocan los sínromas "r se ha extinguido, ia conducra desadaptada automáticamente disminuirá y finalmente deiaparecerá (stampfl y Levis, 1967a). y.z. La determinación objetizta de las airtudes de hipotetizados los estímulos Como se señaló anteriormente, es la observación de la conducta del paciente cuando se expon.e a los estímulos, lo que permite al terapeuta d"t"r*i.r;;;¿ -Dentro estímulos son, de hecho, los relevanies. de contexto, hry t.", "ri" La terapia implosiva (inundación) Zg fuentes potenciales de información que el terapeuta puede uttlizar con el fin de hacer esa determinación. La primera fu".rtá ,. ;j;;;;r autoinforme del paciente sobre sus respuesras^ físicas y emocionales a las imágenes que está representando mentalmente. A lo del curso de una .r ,*rp*i" -largo debería obrener, a intervalos ,eg,rla.ó, rerroalimentación "r..rr-", ,r"rb"í d.l p;á;;;; sobre la naturaleza de sus ,."áion..-a la escena. Oi.ft" retroalimentación permite al terapeuta mantenerse en comunicación continua con la reacción del paciente, así como modificar la escena, con el fin de que sea más consistente con la particular historia de condicionamiento del p'acierrte. retroalimentación verbal q.r" propo.cione el paciente,. ::n,cualquier ^, _{:l_r^. el terapeuta debería también presrar una gran atenció., a cualquier ;.r;";;;; conductual. que sea evidente. Er", ,"rp.r"-rtas pueden incluir álg.rrr" o'a¿", de las siguientes: conducta motora, incluyendt t""rio., o-.spasmos muscu_ lares, movimienros manifiestos como el los puños o l. -""¿iu.rt", ,r-, "p."t", cambio de la-postura como el curvarse en posición^fetal; cambios visibles en la respuesta fisiológica, incluyendo ,r., de la tasa d" ,.rpir".io.r, ,r' "rrri".rto cambio en el color de la pier (sonrojarse o ponerse blanco), sudar, la boca seca, etc. En aquellos casos en los que existe ,rrr. iir.r.pancia entre los datos por autoinforme del pacient" y r.ri respuesras conductual., obr"rrr"bles, se deberíahacer un esfuerzo Para reconcilLr estas dos fuentes d"info.-"ción. Cuando un paciente informa que no experimenta respuestas físicas o emocionales a una escena, a pesar. de la presencia de evidenclas conductual., ;;; sugerirían lo contrario, el terapeuta debería centrarse ,"rrribili"iribl." r^., ciente a las clases de sensaciones físicas que acomp "r, añan a la respuesta^l[^emo_ cional. No es raro que los individuos haya., .p..rrdido a ignorar dichas res_ puestas corporales,.como un medio de defenderse conrra ñ, e-o.io.res dororosas o no deseadas. Por otra parte, cuando se dan las condiciones opuestas . y el paciente mantiene.que experimenra activación fisiológicr, ná'h^y^ indicaciones manifiestas de esa activación, se puede itilir^,"r.ri.r.,"r."., fuenre de infor_ mación potencial, las medidas psicofisiológicas.,""1 .o-o, r" ;.;;;;;, terapéutica. El registro continuó de la tasa"c yto"y"a" á"-u .i!._ ^rdí^r^ trodermal en la forma. de respuestas de .ondrr.,"rr.l"'a" r" pi.r ".tirrid"d y del nivel de conducrancia de la piel, puede proporcion". ,r i.."p".rlrt ,rr, índice de la activación fisiológica,. que de o,." no esraría dlponible. -"n.ra Las medidas psicofisiológicas pueden ser útiles también en aquellas ,l,rr".iorr., el terapeuta tiene dificultades para provocar una respuesta ". il,enq;el emocional paciente. En esas situaciones, pnede., emplearse p".'"-;;;p"rcionar alguna indicación sobre si sería prove.üoro s"g.ri. .rr, .o"i;;;; i"rri.rr". de estímu_ los o si debería abandonars", temporalmente, en favor de otro -"rr"os enfoque. Gran parte del poder "l de esta técnica proviene á.-i" .o.r,irrua con_ 240 Donald J. Leais y patricia A. Rourke flanza del terapeura en la rerroalimentación conducrual del paciente, con el fin de determinar la nantraleza de la historia de condiciorr"-i"nto del individuo. v.s. Cwestiones relacionadas con el espaciamiento de las escenas y las sesiones Hay un cierto grado de flexibilidad inherente al enfoque de la Tr así como un cierto grado de flexibilidad requerido del terapeura que lo practica. Con resPecto al tema de la duración de la escena, es posible utilizar bien una única escena de larga duración (entre 30 y 50 minutos) o una serie de escenas cortas. La literatura sobre los resulrados de la terapia conriene alguna sugerencia respecto a que las escenas de larga duración pueden ser algo más eficaces que las escenas corras (Levis y Hare, 1977). cuando sea posible, ,e recomienda que se utilicen escenas largas, aunque, en algunos casos, las características del paciente, así como limitaciones prácticas, pueden hacer del empleo de escenas cortas una alternativa más deseable. Independientemente de que se usen escenas largas o cortas, es esencial que una escena se mantenga hasta el momento en que la respuesta emocional del paciente empiece a disminuir. No se debe terminat .t.r.r." con una escena mientras el paciente está experimentando todavía una fuerte emoción, o antes de que el contenido temático de la escena se haya resuelto. ejemplo de esto último es el caso de una paciente deprimida que informaba a su terapeura que su marido había vuelto a .""t en la adicción a la cocaína, algo que había dejado voluntariamenre antes de su marrimonio. Su renovado interés por la cocaína había terminado con sus ahorros y le había llevado_ (a él) a tabajar una Bran cantidad de horas exrras, de Áodo que apenas le veía. El día anrerior la había llamado por la noche y lahabíapedido que cogiese el coche y le llevase dinero para recuperar el anillo de mairimonio, que había entregado a un traficante de drogas en pago por más cocaína. A pesar de lo infeliz que era en su marrimonio y de la ir"-q,r. sentía hacia su marido, la paciente afirmaba que no podía expresar sus sántimienros por temor a que su marido se marara si lo hacía. En.realidad, la probabilidad de que su marido se marase si expresaba sus sentimientos era muy baja, mientras que la probabilidad de q.t" s, matrimonio continuase deteiiorándose si .ro afront"b" l" adicción de su marido era muy alta. Teniendo en cuenta esta evaluación de la situación, el terapeuta hizo.que la paciente se imaginase que se enfrenraba a su marido y le decía qu9 lo abandonaría si no buscaba tratamienro para su adicción a las drogas. Se la instruyó, ademást para" que imaginara que volvía a casa más tarde*ese día y que encontraba a su marido en el suelo, muerto por una sobredosis. fil La terapia implosizta (inundación ) 241 cercade su cuerpo.había una nora que explicaba que ella lo significaba todo para.él y que sin ella no podía r.g'.ri. viviendo. sála-errte h".?;¡"1;;;;;; hubiese.amado. y hubiera creído -á, .., ér, para q;";;úi.re enconrrado la f":r.|?.de seguir viviendo. Se enfatizabm .rtorr."i lo, ,"rrr¡mientos de culpabilidad y de maldad del paciente, hasta que se extinguían suficientemente como para que tuviera en cuenra ot."r op.iones diferJnres de la de simpie_ mente ser paciente y esperar a que su mirido buscase ayuda por sí -ir.io. En este caso particular, era necesario que la escena ,. ,"piar".rtase hasta zu completa rerminación. El haber finalizado la escena dÉspués d. h;b;; descubierto el cuerpo de su marido, habría únicamente reforzado la creencia de la paciente de que su expresión de ira y de asertiviJJ ,".r" seguida por un.castigo .catastrófico. Esto habría ido contra el objetivo a.t ,".if".rir'J. extinguir nivel. poco razonable de ansiedad y de culpa, que esraba blo.el queando la.capacidad del pacienre para eficazrn'ente^sus problemas ^from^í matrimoniales. , Ayrq": la ap.licación de la técnica de la TI puede dar como resurtado elevados niveles de activación emocional en el pr.i.rrr", ," f.r.a" ,"n"i". q*, regla general, unos diez minutos derpuS, de abri, lis ojos al firrai de :omo. la sesión es tiempo suficiente para disminuii el estado d"l p;i;";; a un nivel razonable..En aquellos casos en los que el"*o.iorrál paciente dificultades para reorientarse al momento presente, a menudo ""ú¡";;;; es útil hacer que el individuo respire profunda.y lentamenre rres veces y que eche el aire por la boca. Esto tiene el efeco dL cent.ar la atención J"i pr.i.rrt" concrero y no emocional, "r, "lgo aJ mismo tiempo, ántribuye que, ;;; --i:llr1, disminución en la activación fisiológica, al reducir ,r, ,á.'.".d íar^ y; " ,.;;: piración. En casos raros en los q.ie er paciente p".-.rr.r., muy agitado después de que haya pasado u.r tiempo razonabl", ,. ,"p¡. Ia escena hasta que se obtenga una mayor extinción. Dada la importancia de provocar una respuesta emocional así como de contlnuar una escena.hasta que la intensidad de esa respuesra emocional haya empezado a disminuir, el rerapeura de.ra Tr tiene q"á;;;;, pr"p"r"do pí. ser flexible con la duración de la sesión. cuando 'r"" poriui", ir ,*"pi"i, debería ..'a',r de distribuir su horario de citas J. hubiera cierto espacio de tiempo enrre ésras, por si se da el caso-;;;;e de qul .rrr" sesión dure más tiempo del previsto y.s. Tareas p4r4 CASA Yr" d: los componentes clave de un enfoque- que emplea ra exposición al EC, es la necesidad de.repeticione.s. se.puede r".ilir- il^i*"pr" enrrenando al paciente en la récnica y mandándole rareas para casa después de cada 242 DonaLl J. Leois y patricia A. Rourke sesión. Inicialmente, esas tareas conlrevan, generalmente, que el paciente prac_ tique escenas que se representaron en -sesión_ la pr"ri". T. ,".o-ienda que Pasen.entre 20 y 30 minutos cada día practicarrdo la tareas para casa srrven' no sólo ";.;. Las Para. propo.ciona. de extinción y _pruebas "di.i;;;l., así el prog."ro d. lr'r"."pir,-rino qrr", además, anima también ál l::1:.i. Pacrente para que ponga er proceso terapéutico bri" ,; ;;opio contror. Se re debería alentar constantemente por intentar realizar sus ta para que no se desanimase, y, qri" ir*".i"-po aprender , esta técnica. Los pacienres que li.ga., d";;;ll^"plr*.i0""::::ff11,rt#rl de ra Tr pueden contribuir mucho a su desar.olrJ p".ronrr " y,t r;';;;;;;r. en ra terapia. conforme aumenra su habiridaa, ,o'n-.rp"ces de a.rJr.ofir.'su propias esce_ al terapeuta una mayor comprensión de sus conflictos y ff:"1,fff¡lr:rcionar VI. VARIACIONES vt.t. Estímulos reactiaados de la memoria stampfl reconoció, desde el desarroilo iniciar del procedimiento de ra TI (ver stampfl y Levis, r9.67.a), que la r¿."r." era capazde provocar recuerdos de los que no se podía iiio.-". "";;;i;; Esros recue,d.; i;rl?1,X1*",',ffii[.i:.lil:: ".,,it"t"durante "r nudo, o después. d" l" pr"r..ri".iO., d. ;"; ;;;""". ff énfasis de la técnica en los estímulos der cont'exto .ir.,rrr¿"rrr"6"t:, i;iesc.ipción de un dormitorio) y .t las sensacio""r -Jr,iii"r, ir,.lry"iio'"rii-uro, táctiles, olo_ rosos' gustarivos v visuares. r", que contribuyen a mejorar la ,eactluación de '..p..r"nrán r"'-.-o-i;". Los"r.iíur"r-;rtri;;; principios empleados son simi_ lares a aquellos utilizados p.; i;; ñ.orogo, experimentarés pa.a demostrar la recuperación de la memo.ia autor de este capíttilo ganaba "., ".ri-"r"ri$.dl;;bj. ó."r".-e el primer -ar of..;"r,.L .o' i" ;¿;;;, la información ocasional de asociaciones extrañ.¡ r'lo.o.craras, que eran ignoradas a me_ nudo por el rerapeuta, se convirrió'en un.ingr"dí";;";ii.o p"r, faci,tar ra recuperación de recuerdos traumáticos. Fr ü.;; ;;; J j".i""r" se cenrrase únicamente en estos estímulos .orrd.r.i" h".i" otr&";r;;Jñ, que, a su vez, recuerdo con una elevada p;;;;;. i[:::t"'""llil,l,"" ;"If ;;;ili;;a ilevis, 1e88; conforme surgían cada vez más recuerdos traumáticos, se puso en claro que había un gran número d. en la gran mavoría de ros ."r"r"tp".i..r.i"rdolo.or"r;;,;"r,"b"r, ;;;;á;;. tJna vez que se descubría laevitando, historia de condicionámiento, se clarificab"., ,rá,"bt.-.rrté lo, lazos entre la sinto_ La terapia implosioa (inundación) 243 matología pasada y presente. También era sorprendente el observar cómo los procesos de descodificación de los pacientes parecían seguir una ley. Los recuerdos normalmente no se recuperaban intactos y, como se ha señalado anteriormente, inicialmente aparecían desunidos y sin conexión con el contenido de la escena que se presentaba. Al introducir estos estímulos fragmenados, se encontraba que tenían lugar más asociaciones poco usuales. Ál r"petir este proceso, se unían finalmente. Se obtuvo un elevado nivel de resPuesta emocional cuando se recuperaban los componentes críticos del recuerdo. Por medio de la repetición de este'material, se observaba un ordenado proceso de extinción emocional, acompañado por una información con mayor detalle. Unavez que empezaba el proceso, la reactivación de un recuerdo llevaba a otro recuerdo que provocaba incluso una mayor ansiedad, hasta que el Proceso producía una serie de acontecimientos que cubrían diferentes períodos de edad. Caso tras caso, el factor clave para unir las asociaciones pare{ta estar basado en el principio de la similitud del estímulo y la respuesta. El caso siguiente ilustra las observaciones anteriores (Levii, en piensa). ,_ una paciente, después de la presentación de una escena, informaba que veía un campo blanco en la imaginación, cuando cerraba los ojos. Cuanáo se le pedía que se concentrase en el campo blanco decía que veía una mesa blanca. Continuando la focalización, aparecía una botella en la mesa y señalaba que oía un ruido de fondo que parecía como si esruviera hablando la gente. olía también la presencia de alcohol. Con cada nueva asociación, la pacie.rte manifestaba señales cada vez más intensas de respuesra emocio.r"l. Al repetir este proceso y animar a la pacienÍ.e para que se enfrentase a los estímulos temido-s, se recuperó completamente el recuerdo. Según la paciente, tenía alrededor de cuatro o cinco años, un factor determinado al concenrrarse en la altura de la mesa en relación con la suya (el nivel de la mesa le llegaba a los ojos). El campo blanco,represenraba el color de la pared, de la ri"r" y del suelo. Cuando apareció la imagen visual en el centro ie la concentración, describió que se encontraba en un pasillo. En un primer momento se sorprendió porque la casa en la que vivió su infancia nó tenía un pasillo blanco. Finalmente recordó que sus padres tenían una casita de verano .o., .r. pasillo blanco. Parecía muy sorprendida de haber olvidado esta casita que visiü cada verano duranre muchos años. El ruido que oía resultó ,", úrr" fiesta que estaban teniendo sus padres en una de las habitaciones contiguas. Los padres estaban bebidos y se divirtieron mucho obligando a la niña a que b.bie.a algo de sus cervezas. Este recuerdo se activó óuando, en medio de la esce.ra, la paciente empezó a rener náuseas e informó de un fuerte olor a alcohol. Ei recuerdo del pasillo implicaba a un tío suyo que, finalmente y sobre la mesa, introdujo la botella de cerveza en su vagina. Este recuerdo, que era uno de los menos aversivos para esra paciente, .épr"r"nt"ba sólo uno de los diferentes acontecimientos traumáticos que fueron recuperados posteriormente. 244 Donald J. Levis y Patricia A. Rourhe Los diferentes componentes sensoriales de la memoria parecen rerornar en una secuencia ordenada que parece seguir una ley, teniendo lugar primero las sensaciones físicas, seguidas por escenas visuales muy rápidar, y-po. tímulos auditivos u olorosos. Estos estímulos implican, noimalmente, "s- cl( mulos contextuales o un componente clave del recuerdo, como un cuchillo o un soporte para la ropa. Parece que el paciente está reviviendo los acontecimientos. Son frecuentes los cambios de la voz y del lenguaje y parecen corresponder con el período infantil del recuerdo. A menudo, con la reactivación del recuerdo, se produce dolor físico en el áreacorporal que fue dañada. Los terapeutas deberían prestar especial atención a cualquier síntoma físico manifesmdo por el paciente durante el curso de la terapia. La experiencia indica que conforme progres a la terapia, aparecerán síntomas físicós, como dolor en un brazo o en un lado, tumescencia del área genital, dolor fuerte en el bajo abdomen o una sensación de quemazón en el área vaginal o anal. Estos síntomas representan frecuentemente liberaciones parciales de un recuerdo almacenado. Haciendo que el paciente se concentre en los síntomas físicos durante una escena, se puede descubrir un recuerdo en el que el área corporal que experimenta dolor actualmente fue dañada en el pasado. La reactivación y posterior extinción del afecto emocional acompañante da como resulado, normalmente, la eliminación del dolor actual. La repetición es un ingrediente crítico y el terapeuta debería guardarse de suponer que un recuerdo ha concluido anres de que se obtenga la extinción emocional completa. No es raro descubrir que, encajados en cada recuerdo traumático, se encuentren <estímulos ocultos, que encierran niveles muy elevados de afecto condicionado. Para ejemplos ilustrativos de síntomas físicos y estímulos ocultos reactivados en la memoria ver Levis (1988, en prensa). A partir de años de experiencia recuperando estos recuerdos traumáticos, parece que los_detalles del suceso real y del afecto condicionado acompañante son almacenados enteramente. Se piensa que la pérdida de memoria es míliT", puesto que parece que el recuerdo llega a bloquearse poco después de haber tenido lugar, evitando así su repetición. Parece existir una ielación directa entre la_porencia de la secuencia de condicionamiento y la capacidad del sistema biológico para defenderse contra una reacrivación del suieso almacenado en la memoria. Las defensas cognitivas, especialmente el mecanismo de la disociación, juega un importante papel para evitar el descondicionamiento y la reactivación de estos recuerdos traumáticos. Dicha reacción de disociación es caPaz de producir una completa reacción amnésica similar a la que se informa frecuentemente después de un rrauma físico, como la asociada con un accidente grave de coche. La experiencia terapéutic.a apoya claramente la afirmación de que la recuperación inicial del recuerdo no cambia necesariamente, po. ,i misma, la conducta sintomática. La introspección y la autoco-pr".rrió.r, que correla- cic Pa es estí- L-:IL - as( Po de ter ' VI Dt en i- -;. :T]I l 1Li ! de, -\u lao Iral Le. ia ao¡ au! ire fre Su de rl b lr I La terapia implosizta ii : I (inundación) 245 cionan con la extinción emocional parcial y la recuperación del recuerdo, no parecen eliminar rampoco la sintomatología. El apóyo del terapeura, aunque es importante para favorecer la motivación del páciente de coniinua. el pioceso de la recuperación de los recuerdos, no se liga directamente ala r.á.r.ción de los síntomas. Por el contrario, clínicamente está claro que la reducción de los síntomas tiene lugar sólo cuando el afecto e-ocional inrenso asociado con los estímulos de los recuerdos sufre un proceso de extinción, por medio de la repetición de los estímulos que provocan la fuerte respuesta de afecto. Es decir, la extinción pavloviana p"r... ser el agente del cambio terapéutico. VII. APLICACIONES Desde un nivel de análisis clínico, la técnica de la TI parece ser muy eficaz en un amplio rango de trastornos psiconeuróticos, incluyendo las reácciones de ansiedad, las fobias, los trastornos obsesivo-compulrir,or, las reacciones histéricas y la depres.ión y para sínromas psicóticos, i".l"y.rrJo i", -eliminar reacciones afecdvas, las esquizofrénicas y las paranóid"r. También p"r".. ,", muy efectiva pata tratar con trastornos del estrés postraumático, incluyendo los asociados con el abuso sexual y físico grave. se han desarrollado ,rrb-o- delos clínicos extrapolados de la teoría gáe.al para cada nosología clínica. Aunque algunas de.éstas esrán todavía pór publicadas, .il..ro. i.r"p"r..", teresado puede evaluar y hacer sus própias-.rrr.pol".iones, a partir de la teoría general, revisando las que re errc,r"nt.an disponibles. Estas^incluyen el traramiento de la depres.ión (Boyd y Levis, 19go; Levis, 19g0b; StaÁpfl y Levis, 1969); de la ansiedad_-penetrante (Hare y Levis, 19gr; Levis, lfrg^; íe la conducta fóbica (stampfl, 1970; 19gi7; Stampfl y Levis, 1967b); y á" I^ conducra obsesivocompulsiva (Levis, 19g0; StampfÍ y L.rrir,1g7i). La discusión clínica para el rraramienro de los problemas aáciados .o'lá culpa, la ira y los sínromas de inferioridad, así como cuesriones relacionadas á., el tratamiento de la resistencia y de la conducta psicótica puede encontrarse en Stampfl y Levis (1969) y en Levis (1980). paia .r.ra descripción más amplia de la teoría, ver Levis (1985, 1989) y de la técnica, ver Borie*yr* y shipley (1983) y Levis (1980). Terapia Implosiva y las terapias de exposición relacionadas han recibido también un fuerte apoyo-."p.ri-"nt"l, ro sólo por haber ."-f."u"á" los principios subyace.rt"i de la teoría (Levis, 19g5, rbsg), ,i.ro ,"-üie" f., la evaluación del tratamiento en las investigaciones llevadas a cabo (ver Boudwyns.y Shipl.el, 1983; Levis y Hare, 19i7; Levis y Boyd, 19S5). Se ha comprobado que la terapia de exposición es el tratamierrro .l"gií 1", "- "r, 246 Donald J. Leois y patricia A. Rourke reacciones fóbicas, incluyendo ra agorafobia, condu*a obsesivo_compulsi_ y los trasrornos der estrés por'tr"urná,ico.la Tienen,loru,, que aparecer estudios controlados de orras náJogirr. Dados probremas me_ todológicos asociados .on l".i'u.*ig;.i0, ,. precau_ ción al plantear cualquier afirmaci-á? ".orrreja sobre la -h.t"rgot s;" embargo, la ren_ dencia general de ros d" r.^irrrr"rrig"ción que emplea una técnica de exposición al EC es -rry fá"uo."bre, sugirieiJ" ;r;; va l.;;;;;-.s ..; ;;;.], ii."i.". enfoque puede ser ;.J" muy prometedor para tratar toda una-slrie d" ,iiro-rrlp".rr"-os que la TI y las técnicas de exposición l rc lj".i.""d;;;';;r'Jr.r,,r' actualmenre er enfoque conductuar v no .o"d";;;i hoy día, en términos de la teoría, la investig".io" y'"i p;;;r J"it'"..",. ;í;;;;",íillil"tor. VIII. RESUMEN El propósito principal de este capítulo consisre en estimular el interés clínico e investigador empre. a" prin.ipio más f;;;;;;;l do.rr-.r,tado de ".r "l la psicología experime.,i"l, p.r"'"ll;;i". l, .on¿u.i"'á""-;"¿. y evitación principio de la extinción experiment ar vía ra exposición ar Ec. Los en_ -el foques basados en Ia extinción, .;;; la Im.prosión, t"'rnun¿r.ión y enfoques de exposición relacionados, se rr""-r,ii-"a" p^;;;;;;;i,.," variedad psicopatológicos "-pti,campo / l.".i"rrr" l:,:"'*:,ts rnvesrrgacrón con pacienres. Er ".r"rr-""rá "¡# "., j.in.;p"r-.nre, de procedimierr" g: r. rr una técnica de tratamienro,que "r, la imaginación desarror rada paraextinguir "-j1", .*".io",r"r.;;;l; los estímulos críticos rár..rr"lo, ;irro¡" der paciente, reinsraurando o reoroduciendo ri-üoli."*ente los .rri.nrrio, a los que se ha condicionado I, .Ápu".rr. d" ,nr¡.JJ, .n der estímuro incondicio_ nado' se ha formarizado ra,""ri" ".rr"n.ia r.rüyacenre a esta técnica (Levis, l9B5) v represenra una exrensión de ra teoría d" ro, d.; f*;";;r';J jp*riií¡l|J, evitación y de Ia teoría der conflict;. ñ" g"rr.."dá-r;" .Jrrrra"."ble investi_ gación de laboratorio, ranro a niver humano como a nivel animar (ver Levis, 1985, 1989, pr"T^r)^.I d. fr.i"nt", (""; i""i, y ¡. yd, I9B5). "" La teoría tam bi én aborda cu esriones -1.niu"l cen trar es r"rr.)on,i"r"r'ir,{ r, ps icopatorogía, incluyendo un intento de resolve. l"*p"."doj" La rcoríano es rjl",:"r. ";;;;;. esrá en continuo Jesa.rolro generando :i.'-T1 nuevas líneas de tnvestrgacrón (Levis, l9gg, 1999, en prensa; Str_p:fl, iggil lgssl. Como ejem_ plo' Stampfl (tg'7) ha desa.roir"JJ'*.r"","-"i,.' ;;";;f.qr" anárogo con animales parala conducraagorafóbica, que.ampría la hipótesis del ec en serie J".,t,a"r para expricar er La técnica ha demostrado ser importante en el sentido de que ha disipado *,n:* l:,j1.i::",;:3;":l ;;;.Cil";;ffi; La terapia implosioa (inundación) 247 empíricamente los temores de someter a los pacientes a un enfoque de exposición directa al EC, que provoca elevados niveles de ansiedad. Sin embargo, su principal contribución, además de producir una reducción de los síntomas, reside en la capacidad del enfoque para reconstruir la historia de condicionamiento pasada del paciente, re-activando directamente los recuerdos postraumáticos. La técnica represenra un enfoque de retroalimentación operacional que, aunque es estimulante para el terapeuta, también es emocionalmente agotador, un punto que ha contribuido a limitar su amplia utilización. Para aquellos que desean aprender más sobre este enfoque, las lecturas señaladas en el apartado siguiente deberían facilitar su comprensión IX. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR l. A ¡ Shipley, R. H., Flooding and implosive tberapy: direa therapeutic expoin clinical practice, Nueva York, Plenum Press, 1983. Levis, D. J., "Implementing the technique of implosive therapy', en A. Goldstein y E. B. Boudwyns' sure Foa (comps.), Handboob of bebaoioral intententions. ley, A clinical gwide, Nueva York, Vi- 1980. Levis, D. J., "Implosive theory: a comprehensive extension of conditioning theory of fear/anxiety to psychopathology>, en S. Reiss y R. R. Boorzin (comps.), Theoretical issues in behaaior therapy, Nueva York, Academic Press, 1985. Stampfl, T. G., "Implosive therapy: an emphasis on coverr stimulation,, en D. J. Levis (comp.), Learning approaches to tberapeutic behat,ior change, Chicago, Aldine, 1970. Stampfl, T.G.y Levis, D. J., "Learning theory: an aid to dynamic therapeutic practice,, en L. D. Eron y R. callahan (comps.), Relationship of tbeory to practice in psycbotberapy, Chicago, Aldine, 1969. 12. EL EMPLEO DE LA INTENCIÓN PARADÓJICA EN TERAPIA DE CONDUCTA L. MICHAEL I. ASCHER Y MARJoRIE L. HATCH INTRODUCCION La popularidad de los procedimientos paradójicos en los enfoques de psicoterapia más imporranres esú bien documenrada (p.ej., Selrzer, 19g6). ño es sorprendente, entonces,.gug los terapeutas de conduch se interesasen por estas técnicas. Durante la década pasada, el tema central de una serie cada Yez r:aayor de estudios empíricos y de informes clínicos ha sido la intención paradójica (tt'). En el presente capítulo, los aurores examinarán, a través de una muestra de material relevante, esta técnica recientemente añadida al repertorio de los terapeutas de conducta. II. HISTORIA Teniendo en cuenta la variedad de enfoques de la psicoterapia que incorporan la IP, este procedimienro parece entie los más versátiles áe los empleados por los psicoterapeutas"rconi.arr" (Ascher, 1980, 19g9). En lo que respecra a la tradición conducrual, la Ip, o alguna varianre, ha tenido una larga, dispersa, relación. Esta asociación ha estado influida por la insisteñcia"rrrrq.r. d" io, terapeutas de conducta en las descripciones operacio.riles de los procedimient9.r y. de- los objetivos conductuales. Y lo qn" más imporianre aún, la "r por una serie sistemática eficacia del procedimiento tiene que ser demoitrada de estudios. Dunlap (1928) fue el primero que empleó sistemáticamenre, denrro de un contexto conductual, lo que podría clasificarse como una técnica parad,ójíca, relacionada con la IP. La práctica negativa se dirigió inicialmente hacia respuestas motoras relativamente simples, cuya frecuencia deseaba reducir el individuo..Aunque el sentido .o-ún pod.ía dictar que se debería inrentar restringir directamenre esa conducta, Dunlap sugirió que la respuesta no deDpto. de Psiquiatría, Temple University (EE respectlvamente. UU) y Dpto. de Psicología, Temple University (EE UU), 250 L. Michael Ascber y Marjorie L. Hatcl rr1d". debería pracricarse de una manera específicamenre dererm ínad,a, con el objetivo de llevarla bajo el control del individuo. El interés de Dunlap parecía centrarse en la natur aleza de la conducta motora aprendida; aunque creía que la ansiedad ,r, factor ;p;;;; :otr+Tr-lte jugaba un papel setundario .n ,.r"".".onriáeraciones. viktor Frankl (1939, 1947-,-1955, 1975), que fue pri-.ro q,r.^.*p"ro a explorar la paradoja en 1925, .o.r""íór'.o., su"lpráctica clínica en viena, esruvo "., papet de lr rr,ri"á"J p;.;- ;.o _ :". "l :i::,.:^'-id:. f]ncipalment. crucrr y aumentar "r,rilip"rori, una variedad de trastornos condu.tualei. Empliandó .rn q.ue denominó ointención paradójica", ,"1;.iO que los.indivi_ t..":l::l:nto duos buscan acrivamente la misma conduita de la que d".r.rn'd"rpr"nd.rr.. segÍl esro' a una_persona. que se quedaba en casa r";;;"d, un posible araque cardíaco se le debería animar p"r" q,r" viajase l";or d. ."ra, que aumentase la tasa cardíaca y que provocase un araque cardíáco. IJn rercer acontecimienro en Ia história de ra Ip en terapia de conducta tuvo lugar con el trabajo de Stampfl y Levis (1967, ilásl.-ó".anre una época, cuando el enfoque conductuar..-?t i-portrrrr" p"r" la Áejorade los rrasrornos de ansiedad era la desensibilización sistemári." ósj,'Jr,o, ,rrrores pro_ pusieron la antítesis,-la terapia improsiva ."pitllJ'",it"rior¡ 1rr". (otro pro_ cedimiento que podría co.rsiáe.arsÉ .o-o prrrao'¡i.o comparre una ,-0"" serie de similitudes. con ra tr'). Mientr., q.r" tr ós ..q,ri"re la exposición ie.tár.quica gradual del pacientá a los .stí-rrlo, el nivel de ansiedad al,mínimo, la improsió i.r.rrrd"'.iorr""ri¿g."t.r, manteniendo implica la pre_ sentación de estímulos de temor ro, mayores niveles posibles, de modo "n en e.l paciente. provoquen potentes respuestas Se anima, entonces, ar 1le. pacrenre para que continúe en presencia de esros estímulos rr"rr" 1"" fr'r" experimente ansiedad. Estos trei hitos ilustran la manera .r, l" qu" la paradoia terapéutica se ha adaptado a los postulados de l- rr"ái.iá" conductual. Recientemente, los terapeutas de conducta se han i"r.."r"¿" .r, de la paradoja terapéutica, de modo que habitu"l-.ri" "lcon "-pl"o ," esta categoría de procedimientos. Así, adeÁár "ro.i" d. ñ: gramas conductuales de rraramiento orient"do, ";;r;;r-1",1r"ai.i.;rl;; i".i" r", prour"-as, los re_ rapeuras de conducta están utirizando procedimie;r;;;;;rá;jicos para abor_ dar cuestiones generales.d.e terapia. L'a más prominente de estas considera_ ciones es la resistencia del paciÉnte a ros programas conductuales de rrata_ 1e86). por ejempló, a',.r-,., frlsójl"gi.ió el empleo ::::iXf?::o^f}^'lne.. ta rp como.el procedimiento de organización ."ntr"r le a"r l, jr ,. drsponen técnicas suplementarias y .J-o "rl"düo. un procedimienro secundario para mejorar.la cooperacón de lo, p".i.rrtes con io, p.og*"-, d" ,.r,rmienro. Proporcionó una ilusrración en ra que la Ip se .-pt"rl" f.." ,-uo, papeles con el mismo individuo. t El empleo de k intención paradójica en terapit III. d.e conducta 251 DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN La intención paradój;ca (rp) es uno de los muchos procedimienros paradójicos' los cuales se componen de una serie de ca.acierísticas similares. Eni.e éstas hay dos aspectos significativos: primero, los procedimienros se construyen para que sorprendan. Son contrarios a las expectativas de los pacientes sobre su visión de la- naturaleza y la función de la terapia. Esto lleva al segundo aspecto, es decir, en vez de proporcionar sugerencias que fuesen congruentes con el objetivo de cambiai diiectamenr. ,ri" .orrd.r.á molesra, el carácter de la contradicción requiere que el terapeuta recomiende, de forma inesperada, que el paciente manrenga la respuesta particular en su nivel más molesto. En orras palabras, se prohíbe al paciente^que realice cambios relevantes en el problema.actual. El terapeuta alienta al paciente para que mantenga, con gran vigor,la conducta problema en su nivel actual ó, si posible, a un nivel-que sea rodavía más molesto. se ha hipotetizado que la".piradoja', en este enfoque, es la incapacidad del paciente paia llevar , ."bo lri i.rrtr.r..1o:".r del terapeuta. De esre modo, si-el paciente intenta realmenre lograr el objetivo de tener más síntomas (p.ej., la ansiedad), no tendrá"é"i,o "rrÁ..rt", tir.g. g,r:, paradójicamenre, experimentará lo contrario (p."j., una mayor rranquilidad) (Bateson, Jackson, Haley y veakland, 1956;'vatrla-i.k,'Bea.,in y Jackson, 1967). El insomnio de iniciación del sueño ofrece una ilustración excelente de la aplicación prácrica de la rp. Individuos- que se quejan de dificultad., p.r" dormirse cuando se acuesran por la noche, piden'^yíd^ al terapeuta d".orrducta para encontrar estrategias útiles que les sirrran p"r" ,.r.jo.ar el problema. Por. razones que se discutirán más adelant" .n .rt" capítrrio, 1", pi.sorra, para quienes la Ip constituye una estrategia apropiada tro sacarán piorre.ho, normalmente, del empleo de técnicas que sentidoo para ,eÁediar sus "tienen problemas (p..j., entrenamienro en relájación). por consigui"rrt", .l ,.."p"rrr" sugerirá que, en vez de ointentar, dormirse, esos pacienüs deberían ..r"g1", el dormitorio, de forma óptima, para conciliar el sueño, irse a la cama irrt"err" tar manrenerse despiertos durante la noche tanto tiempo como les sea posible. Esta sugerencia es sorprendente, ya que infringe las e"pectativas de 1", p".ronas sobre la manera en que un rerapeuia deberíitr"t"r ló, problemas del sueño. IV. REVISIÓN SELECTA DE LA LITERATURA EMPÍRICA ¿Es la IP un procedimiento conductual? un principio que provenga de cualquier sistema coherente de cambio de conduct" p,r"d. ior..,", el findamento 252 L. Micbael Ascher y Marjorie L. Hatch de un procedimiento clínico' con el fin de colocar esra récnica bajo la rúbrica nc-e¡d¡stual,, tiene que producir, d" for-" it"bül"",",]l,rdo, significativos que sean fiimemente r,á.ificados;;;;;;r;ig".io.,clínicamente experimen_ tal controlada. Este objetivo es el que coroca'" r, i"r"pi""i" .o.rdr.ra en un lugar único enrre las escueras d" pri.ot.rapia. Así, ar habrar de ros funda_ menros empíricos de las técnicas pa.adójicai ;.";; i; ;; conrexro conduc_ tual, se tiene que colocar el énfasis en aqueilos .ri"ar", qre cumplen con el T"i.l: aceptado de la práctic.a.experimátal. Aunqr; ;": revisión detailada de la literatura sobrepasa er objeti'o d" t" pr"r".riJlirl"io", el rector inte_ resado puede conrultir.,_ por ejemplo, .l ,r"64o;;il.h"" Bowers y Schotte (1985) y el de Seltzer (1t86). A pesar de la gran cantidad de informes no conrrolados de casos, que han estado disponibles durante muchos años, er ,"áli;i;.*p."ri-""rar sistemático de las.técnicas paradójicas se ha abordado solament" .lll'¡r¡- a década. La investigación sobre er tratamiento del insomnio ¿. irri.i".i¿n der sueño pro_ porciona el mejor ejemplo de los avances sistemático, evaluación expe_ rimental de la rp. En eire caso, se puede "rrl" de métodos de investigación cada vez más sofisticados, "br"r;;;l;-rriii.r.io' q". ,;;;r, r-a eficacia de ra Ip como una técnica de tratamienro_para el insómniá i" irri.i".ion del sueño. Así, existen progresos que proced".r d. afirmacione, b;;;r, en esrudios no controlados d.e de casos (p."j.,hscher, 1975), d" dir;;;, de caso único con distintos gridor de sofisticacián ""p.ii-"",ales (Asch.; y-iÍI;", 19zg; Relinger y Bornstein, 1979; Relinger, Bornstein Mrrrrg"r, v tgigl, i" que incorporan la asignaciórialeatoria de lc "*perimenros p .f..to, d e I a ón o, p.od u.i do, ;;'.' d;i"j";.:.?:ll::"1:: . debij3s al placebo lo, qu" ,,.,i* r"g". Jn;-;;;;'.ontror sin trarav fo¡ mrento (Ascher y Turner, tizl; Lacks, ñertelson,"G;; y Kunkel, 19g3; Turner y Ascher, I97g). En el primer estudio sobre la IP que incorporaba la distribución aleatoria de los sujetos a los-grupos, Turner y Ar.h", eg79) asignaron a individuos que mosrraban niveles .rí.ri."-".rte significati;.; jJ ,"r3"-r" de iniciación del sueño, a dos erupos control (no tiatami:n.rg o pr;."b.) o a tres grupos de tratamiento (reiaiació" p;;g.;r'iul, .on,rot d.r dos indicaron que no habá di?...n.irr"r;;;1""" ,n;. Los resurta_ pero sí diferencias significativas 3: i::'lTi:il?l mientos de control órrr^ ros datos p-rr"ni"nr., d. i;;';;ocedimientos de tratamiento. De este modo, cuando ,. l" .o-para con los tratamientos es_ tándar,la técnica de la rp, que no había sido .""í;;J";;r"rlor-.rrr., producía un cambio de conducta iguar de satisfactorio. ros ,rl;;;r-;; los rres grupos de tratamiento la disminución de !u. la latencia de iniciación der .juzgaro.r sueño que habían experimentado, era de suficienr" i_oo.r, rrrrPUI rancra como para no n.."iit". un ,rrrr,ni.nto port"r;.. a"i r ::ff;lil,::: I ;ili#;::iil:;:ll*: ;;#r. t El empleo de la intención paradójica en terapia de conducta 253 En una replicación parcial del estudio de Turner y Ascher (1979), Ascher a pacientes que se quejaban de niveles clínicamente significativos de insomnio de iniciación del sueño, a las siguientes condiciones: la IP, un placebo creíble (es decir, un procedimienro de cuasi-desensibilización) o la condición de no rraramienro. Los sujeros asignados a la condición de la IP disminuyeron su latencia de iniciación del sueño más del 507" durante el programa de tratamiento de cuatro semanas y mostraron más progresos en todas las medidas de autoinforme sobre el sueño, excepto ,tna (descanso), que en el caso de los sujetos de las condiciones de placebo o de no tratamiento. Ladouceur y Gros-Louis (1986) obtuvieron resultados similares en un estudio en el que comparaban la IP, procedimientos de control del estímulo, una condición educativa de conrrol y el no rratamienro. Si bien tanto el control del estímulo como la IP producían resultados superiores a los controles educativo o de no tratamiento, los dos tratamientos conductuales eran igual de eficaces. Lacks, Benelson, Gans y Kunkel (1983) conrrolaron la gravedad de los síntomas autoinformados, distribuyendo aleatoriamente a los pacientes, emparejados según distintos niveles de latencia de iniciación del sueño, a la Ip, la relajación progresiva, el conrrol del estímulo o condiciones de placebo creíbles. Todos los procedimientos de tratamiento incluían instrucciones de contraexigencias 1se les decía a los pacientes que no esperasen ninguna mejoría hasta la cua.rta semanal 1. A diferencia de orros investigadores (p."j., Ladouceur y Gros-Louis, 1.986; Turner y Ascher, 1979), Lacks y cols. (1983) encontraron que el control del estímulo era más eficaz en todos los niveles de gravedad de los síntomas que la IP. De hecho, los resultados de Lacks y cols. (1983) sugieren que la IP no era más efectiva que un placebo creíble. Estos hallazgos contrastan notablemente con los de otros investigadores con procedimientos de tratamiento y grupos de comparación similares. Al intentar explicar esta diferencia, Ascher, Bowers y Schotte (1985) se centraron en las instrucciones de contraexigencias y en los sujetos empleados. Sugirieron que el procedimiento de contraexigencias podría considerarse como un comPonente de la IP separado, añadido a cada condición de tratamiento. Además, señalaron que mientras que la mayoría de los estudios empleaban pacientes con niveles clínicamente significativos de insomnio de iniciación del sueño, los sujetos del estudio de Lacks y cols. (1983) podrían ser más heterogéneos que los de otros estudios. Finalmente, Ascher, Bowers y Schotte (1985) concluyeron que no era sorprendente que un paquete de tratamiento compuesto por el control del estímulo más la Ip fuese más eficaz que la Ip sola, en una muestra tan heterogénea. y Turner (1979) distribuyeron aleatoriamenre ' Nota del compilador. L. Micbael Ascher y Marjorie L. Hatch , Sin embargo' otra Posible razón de esta discrepancia es la variabilidad de del paciente al rraramiento; ,,rr" poribilidad apuntada por los ll,i::l::r:l ha'azgos de Espie y.Lindsay (r995). En su. estudio, Espie f Lindsay (r9g5t informaron sobre el rratamienro de una serie de ,.i, p"Ji*res con insomnio de iniciación de sueño, crónico. El tratamienro se áirri¿io en dos fases, la primera de las cuales. incorporaba instrucciones de contraexige".;. Er;i; ; Lindsay (1985) señalaron qrr. t.", pacientes *orr..ron ,aiia", ..rpri;; positivas ante la IP, uno progresó más lentamenre y Jo. ,*"t"ron realmenre agravamientos de su trastorno del sueño. Estos do, últi*os pacientes se be_ neficiaron de un tratamiento posterior con un procedimie.rtá alter.r"rir,ol.t entrenamienro en relajación). De este modo, ,., i.rfor*" resafta la ua.iabilid)á potencial.de la respuesra al rraramiento paradójico, entre io, p".i..rr"r. otra fuente de variabilidad, descrita previamenr" capítulo, la proporciona la ansiedad. recurrenre q.re pueden "r,ri;;;.; "rr" ,uj.to, i no -o.rr", orros. Ascher (r985) ha demostrado qüe ra rp es.l tr"tr-?*to de irefe.án.l; para aquellos que se quejan de insomnio de iniciació; ;;i-;r"ño complicado Por..ul componente recurrente. Por el contrario, técnicas .orrdrr.trr"l"s más resultados superiore, r" ip .*"J"-u ¿iii."iirJ p"r" l':*:'::1.:p."1..n ctormlr " no se acompaña por la ansiedad recurrente. . En general, los datos sugieren que la Ip es más eficaz que un tratamiento de placebo creíble o que el"tto tr"árr,ierrto, en la reducció'n del insomnio de iniciación del sueño. Además, parece qré l" ,n p".á. ,"r más eficaz, en algunos casos' q.ue procedimienós conductuar., .o-o el enrrenamienro en relajación o el conrrol del estímul". "ri*"rrirr'Jr, ó; i;.iro, ayydy a los pacienres que no han respondido ,."rr-i.rrtos la-,t ñ¿ conductuares anterlores de su tnsomnlo. " No obstante, también parece que la Ip puede ser, en algunos casos, menos efic-az para alivíar los próbremas'de insomnio q.r" pro..'di-i.nros conduc_ tuales alternativos (Laiks y cors., 19g3; Fspi"'y fi"ar"/, rgss). Aunque algunos pacientes muestran una rápida mejoría .r, l" ;rriái"ción del sueño, ildoi';^r, or.or. pu"d"n ,.,fri. ,""1-.r,r" un empeorali':^,:'::'^::"1": mrenro de su condrcrón (Espie y Lindsay, 1gg5). Estos úrtimo, p"ii"nr., pueden, a su vez, responder-mái favorabiemenre'"ir.r"-i."to akernarivo, "' como el enrrenamienro en relajación progresiva 1Erpi. y ii.,dr"y, rlai¡.obviamente, exisre una variabilidad entre lor'.li"rrt.', la IP.' D.esgraciadamente, se ha prestado poco interés "r-r* respuesras a en descubrir las diferencias individuales responsables de esta variedad t ;;;;tas hacia el tra_ tamiento. Espie y Lindsay.(19g5) han sugerido que tor'-";o.", candidatos para la Ip podrían ser .pácientes que p.r"á"., fá.i;.;;; id""r,rifi.r..e con el experimentar'esfuerzos para dormir' y qr" padecen *ri.a"d considera_ ble sobre las consecu.n.i., negativas á. i" piraia" "", ;" ;;";;,, @.709).En su revisión, Schotre, Ascher y coól oggo) están de acuerdo .o'Erpi. y Lindsay ! El empleo de la intención paradójica en terapia de conducta 255 (1985) y añaden oy:-l::::rques paradójicos parecen indicados sólo en aquellos casos en oue las cognicion", qtla se centran en las cc ciales de l, o.r.r".,fr;;""1;;;;;;#;, (p..i., to, .r..ro, ¿'J:T:.JffiI"jT; experimentar ansiedad), juegan ,.t.r p"p.i úp.;;.;.",, j -"nrenimiento de la conducra objetrvo. Además de las dificurtades.para dormir, se han recogido numerosos datos empíricos procedentes de.las investigaciones sobre ra clínica de Ia Ip con rrasrornos de ansiedad. Micherso"n "i."cia ycoraborad".*lliursakarian y cols., ]e83. M'chelson, te86; Michelson y ák.,lg8állrráiill*aron a cabo un rnreresanre proyecto que incluía pacienres.que a se q.rejáb"r, de agorafobia.. En su primer estudio, Marrissakarian y cors. (lg$tdemosrraron la eficacia de la rp en el rraramiento d" ;;;;g"Lr"ui"'q*'r"r*i"gr" ros viajes del paciente. Estos investigadores distrib.r'yeron aleaária;;;; a 26 pacientes sin medicación a tratamieirros grupaler, empleaban bi;;-r" procedimiento oy" de rp similar ar de, A.scherirdsii; ti.n un enfoque de entrenamienro en auroinsrrucciones derivado i. u"i.t,"rrbaum (rgiill-A;que er anárisis de los daros obtenidos. con múrtipr", -.didrr. ¿p.;;., i,r;.;"".i, intensidad de los araques de pánico," evaruaciones y"d-.pr.rion ,.r,oinrorn,,rdas. globales de la giavedad "nri"álJ der p.áirá-l'y puntuaciones en un test de aproxi_ -más mación conductual) q"e la Ip era eficaz q,r. ¡."s9.1a enrrenamienro en auroinsrrucciones al finál der iratamieü "r i;;"d"-J*tl'"" -iiá de ros pacientes en la condición de auroinsrruc.i.""r ..;á-;;r;lr"'áo'rrr" farta de dife_ rencias significativas entre lo, t."tr-i".rror, .., un seguimiento de seis meses. En una investigación posterior, Ivlichelson son' 1986; Michelson y óols., 1,986a; 1986b) ;;;ffiradores (Micher_ asignaron alearoriame nte a 39 sujetos agorafóbico, ir", tipos de ir"t"-i"rrto: exposición graduada con la " ,-piio,p.'..;;;-" del terapeura;.yn de ,"I"i"áiá; ,;; incluía er entre1ry-q" l" ,n.'i" ..,."i,.o,, a los pacien[1-i:1'.',T"',"',0';'j:'Í: :l.diarrágma; ñ il * :: ' n :::T o; ü ; ii. Ti:: ::"'.'.",.',".1 f '" ffi:t::i;.3'r*l#:. a cabo ::;: i, l": il ::: ii: "'L"", ,.-"'"i"' Aunque los pacientes que recibieron Ip : :::iil ;: ",,-p.f""no, g,,po, J" to significativas v un manienimiento de mostraron mejorías postratamien_ los p.";;;;;:;'il; seguimiento de tres meses' según una ampria variedad ¿" ,"ro;n?o.,';, l"-i. evaruación por el terapeuta, y de índices condr;J;r; fisiológicos, los resultados del tra_ en este no se l.g;;.;; tan rápidamente como :1T1:tl" v nogrupo en las otras condrcrones eran tan grand-es, en argun; ill;;r,"io-o ros que se obtenían roí I, exoosición I'.o' er ;;;;; relajación y de la iespiració"n ai"i."g.nar;.". enrrenamienro en técnicas de E; ;;;ri."rl., p"...," que ros €xpuesros a ia r,, ,l .on,."?;o'a. ,q*ilár;;i;;';rras condiciones l::::j._: cre tratamrenro, necesitaban más tiempo para mostrar mejorías en los índice.s 256 L. Michael Ascher y Marjorie L. Hatch fisiológicos (p'ei., variables de la tasa cardíaca)y era más probabre que fuesen clasificados, en el período a. r"g"i-renro De nuevo, este úrtimo harazgJ rug;".. como sujetos con baja respuesta. una mayor variabiridad entre los pacientes en su respuesra a la "rn qu! en el caso á" l" ;;p"rición o del en_ trenamienro en técnicas de relajación y de ..rp;r".iá io. -"dio der dia_ fragma. En su artículo más recienre, Michelson y cols. (r9g6a), ofrecen una valoración final de toda ra investigació.r. l.,di.ir,;;; il;;!d^d r^r^ver dife_ rencias consisrentes enrre,ros"tres.grupo: d: ,."r"-i"í*, en cualquier momenro, duranre el. curso del estudiJ desde gr pr.trrt"-iJrr,o seguimiento. Al igual que sucedía .:: r" ir,,restigación ,obré "r .l i;r;;;;, esros datos yan la conclusión de que, ul ,i,bg.rpo d..p;.;";;;;,'," ,o puede seraporan "l eficaz, o aún más,. que ras técnicas .3njr,.,,,"r;, ;;;;l;i;;ales, en ra mejora de una variedad de aspector..ojni,iuo-conductuar.; J; i" agorafobia. embargo, algo de ,n itrr"ie, g.rrerar, fue ,., .orr.t.rr;ón de que Sin -"yo, cada procedimiento aislad.o. sóio produ.í"'rrn -qrr.. tratamienro incompleto de las mo_ lestias de la agorafobia; sug'i.ieron l" ,"rrpia de conducra sarisfactoria implica un programa con m"rrcha, téái."r. Michelson (1986), en un reanálisis de los datos de los resultados de su proyecro, describió una inreracción entre .t p".i"rri" f r"l miento; los pacientes cuyo tratamiento ""urures de trata_ .oíror,"ncia con su perfir de síntomas obtenían "n ,"r,,l*Jo,"rtrü, que aquelros -é;o.., cuyo tratamiento de_ sentonaba. De este modo, Ios pacientes con una preponderancia de síntomas cognitivos (p'"i., fuertes t"-oi., de consecuencias i"r"rr.orrr, con un bajo deterioro conductuar y.poca r.r;ur.ion ririotogi.¿i"r.i..ru"n mejor con ra IP, mienrras que aquellás cuyos sínromas pr"ioái.r"rr,"r--.r"r, conducruares (p'"i', un elevado deterioro .ondu.rr"i, .or, .rn b"j" fisiológica y pocos temores de consecuencias ".iirr".ión desastrosas) funcionab"r, ;;;i;?;;.1 -.;o. sición graduada v los pacierrr., .ryá, ,í.r,ó-r, pr.aominanremente fi_ siológicos (p."i.,'u", .1.u"á" "r"r, bajo deterioro "*¡íJ¿" conductual y pocos temores de consecuencias ?"rárr-rrr) se beneficiaban más de la relajación p,'ogr:t¡ul de la r.rprr*;á" áJffiari.". v Las conclusiones de. Mi.h"rron, iunto .on J", d: ur-ot?'y Lindsay (19g5) proporcionrl rp?yo a ra necesidrj i. rejar a ros ia.iántes con los rra_ tamrenros, sobre Ia base de sus perfiles "-p" .li,i;l"l ¡n¡.;; i;.lry.ndo la manera en que emplean sus sistemas cognitivos para interpretar la rearidad. En un estudio. relacionado, Ascher y S.i;;;"] :Jl87) llevaron a caL ción p iloto, para comp robar'"*; h i;;;rir, .on de miedo a hablar en público. L;r.';;;r"vistas ¡ r¿,"; ¿ rár';r:T" il;it-; ras ,"^láon una serie de profesionales' que informaron ¿-.nri"d"¿ ;;;;.;;'ili,oirr.ion, t clínica_ menre significativas, asociadas con la .o'd.r.ta i.-h;br;ri público reracio_ nada con el trabajo. se crasificó p".;""r", ;;;rj;r'qr" ..,rrrrf.staban " "rio, ñtffi*t;, i;":, El empleo de k intención paradójica en terapia de conducta 257 o carecían de síntomas de ansiedad recurrente asociada con er experimentar malesrar en situaciones de hablar en público. Al cumplir los requisitos de un d'ise¡o.2x2, se asignó a los pacientes de cada grupo a dos t.atamientos, cada uno de eríos .o-'pu1r,o por un amplio programa conductual para ra mejora de ra ansieáJ;ffi];; decir, un paquere de tiatamie',o'q.r" incluía terapia !"'o*[.""i., cognitiva, desensibiriza_ ción sistem ática y enrrenamienro en h"biiid;;;];-p"";';r" incluían o no rnsrrucciones de Ip. Así, en el diseño factorial d" z*i,]" -itrd de los pacien_ tes de cada clasificación eran emparejados ."" 1p..;., ros pa_ cientes preocupado.r posibrás .íárt.of", "iirrr"--i..rto :opl. ."p.rimentar ansiedad durante el hablar'en púbrico, "r".;J;;or, "r ,e.ibiarr-r"-*); i; mitad de los pa_. cientes no eran emparejado, .or.".r"-ente con .l t.rtá.ni..rto (p.ej., pacientes sin esas cognicionés recibían la Ip). De acuerdo con las hip.ótesis, áo ," obs"*aron efecros importantes debi_ dos al enfoque de t.atamien,o úti,. to, p".r"lü"",i"jorab"r, indepen_ i., dientemente del traramiento) o , I, .irrrii.".¡án i.r'¿ur,',os pacrenres me_ joraban independientemente de la presencia o ,rrr"rr.i" á. consecuencias de_ sastrosas hipotetizadas), pero ." obtu'oo un efecro a.i.rr".r..¡ón significativo; es decir, los pacientes que se emparejaron con el tratamiento mejoraron más rápida y completa-".rt" qrr. q.r. .ro se emparejaron. "q*lloí , Los estudios que investig"n r" Ip como un componente de una variedad de rrasrorno*s de ansie¿t;;r*;:;.;;""te del tratamiento el potencial de este enfoque y sugieren q"" ," ;;;;rit"'.rr,";"y;;;;;tigación. La con_ firmación de este notencial proviene i";;;;"#ui¡¡ r98z; t"ampton, HiIl, tggz; Shohair-Sol.:r.; y ñ"r*rr, ar, 1987), que han incruido datos provenientes de una. amplia ,rrii.d"d de experimárrror. Generalmenre, estos análisis indican que los procedimienio, p"."dojicos son, al menos, tan efica_ ces, y a veces más, que los procedimienios .oÁd,r.trr"l", t."di.iorraler. V. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES viktor Frankl (1939, 1946) denominó al procedimie nto intención parad.ójica utilizando el término ,rr'significado ;¿Ji;", es decir, refi_ "paradójica, riéndose a una droga q,'t. p.od.r.e ", una -reaición, en un limitado grupo de personas' que es opuesra a la que normalmente se produ.. l" -;y;; J; Ia población' La "intención, o'a.r"o lre arentaba aadoptar"r,a sus pacienres, tenía que ser lo mismo que estimulaüa q.re él il-a'm;t"_ la ansiedad anticipatoria. Es decir, cie.tos individuos-lo ,boáar, una cónducta asociada'."" l" ;.;i;"¿ i.l ,irr"-" "";-:;; (;1i: la respuesta sexual) con remor sobre el éxito de su actuación. Esta ansiedad ,r.*i;:il?J.:" L. Michael Ascber y Marjorie L. Hatch anticipatoria es Ia que sirve para dereriorar la actuación deseada que, a su vez, genera más ansiedad obsiaculizante. La ansiedad resultante ,i.u. p"." ra naturareza de que se cumple a sí misma, der "segurar temor, obrt?curir; l;;;;r;ución "profecía der obietivo. De este modo, en e.rejempro d.l "l inro,.,,,nio, irustrar ra ansiedad recurrenre, el individuo .ó., ,.," t rrr"ri" J. "-fi."a;;;;; ¿'ii;;;;d"#" dormir, temiendo su incapacidad para quedarse ¿o*iá", .orrrior"r er proceso \ratará¿. por consrgurenr€, gen€rará elevados niveres de ansiedai, ;ü;';r.._patible r, con er flU:,i:"_" .#;,,il,,Jj:ff*:T il ffi;;¿#,*,",,,, * i"J.i,¡á,. q". La ericaci a ¿" i"', p ;' ;i J.:lffi;.,Lff H::::: j:o;,,3,:: tes intenten llevar a cabo ra .o.rd.r.l" l";, "" que están evitando. il ; De esta manera, el proceso circular, que se mantiene a sí iar r e atizar r f á,'i,.," J.' " _ traliza' la ansiedad ""a, anticipatori".;; ;", propio, ,¿r-irror, Frankl (r9s5) sugiere que un deseo y un temor sobre el incompatibles' cuando l, p..ro.," .mismo objetivo conductual son ;;;^p^'d. de permanecer despierto, se evira t"-o.'d";;;;;rre, "¡;;,;;i;;r"" pe.mitiendo el comie nzo delsueño. "l Aunque la expricació" d. Fr;Ii'l.u." h ;il;;i"" j; l; ,o es imporranre para comprender su papel en er rrarami"nto d" lo, ;;;;;", de ansiedad, se han propue$o pr"r'o, ie vista 19g6) que mantie"ii"*i'o,,rpri-"s.lrr"r, nen un uso potenciar para esta área de probrüm;r';;;;"1"r.'pl, .i;;i;, Ascher (1989) ha pro.puesro que ra riteátura ,"b;" ;i';;;.""r"-i.,.,,o nal (Lang, 1977;Rachman, ligo¡ prr"J. "-o.io_ proporcionar un camino para mejo_ rar la eficacia de la Ip con los ,."r1,.."", de ansiedad. 'h'l inrentt-r mas comprehensivo pr.",."pri.". ro"-.rr.ques paradójicos se describe en un artículo de o-"r Ér," riqgi¡. ..rrii.r" l*s hipótesis arter_ narivas para explicar ra eficaci" d. j;; ¿ni9"., n.rJJ¡."rr concepto logo_ terapéutico de Frankl sobre ra "r ansiedad anticipatori., i, ,"p"rición del doble vínculo asociada con la reoría d" ,;;;;; I., ;'Jffi"j,. aprendizaje la inhibición condicionadi.^:tl;,"b-go, de .,i.,gun" d.;.r;;iipot.ri, aclara modus operandi de ra paradoja terapéutlr.n el omer p resenta un a h ipóíesir rlp..i..t.r, ,ód^ rr, "r.u"r* de psicoterapia. iu" J.r.,l_ffi zación del síntoma,. Se.,úasa .. q;.;i,entiende qr;;;;a ; " desco'te*tuali_ procedimiento ti::'":?.^ J' v "1,:;';;;-'"r 'o,.o -""r""ado normarmen- ". ";,TiTil;rlllil;il:1:: fiTliTff iJ|i:i[';,i"?i.l i*;id:riir-'#:#ti,.j"t':[].'"*rllí1'r':".ür*:: üffi .r, in, ;;; ", " ; ; ;l ;';;' q * TJ il :, ili,:J:il:.o1::." I,ñT: n T,i: del paciente. o concluyg que r" u".i"ur" la que se puede atribuir el".,: cambio conductual puede s".'"r " tb;.tiá .""i.r.t" i. J..",exro normal, en vez de la instrucción"part"r "-1" iaradójic;. El empleo de la intención paradójica en terapia de T,a exposición de señala Seltzer (1986), cond.ucta 259 omer presenta una serie de problemas. primero, como omer no considera la paradoja terapéutica tal como la conceptualiz n y emplean una variedad de enfoques psicoierapéuticos, incluyendo el psicoanálisis, la gestalt y los métodos basados en las filosofías orientales (p.ej., 'W'atts, 1961). Segundo, no se da siempre el caso de que se prescriba el síntoma de una forma separada del contexto (es decir, di un modo "descontextualizado") y, aplicando la hipótesis de omer en esos casos, a yeces se requiere una extensión poco realista, produciendo resultados artificiales. Tercero, es perfectamente posible aplicar su principio a procedimientos no paradójicos. Por ejemplo, la acción de quejarse represenra .r.r ."rgo central de los problemas de muchos pacientes. Cuando los pacientes manifiestan esas conductas ante Carl Rogers o Albert Ellis, o simplemente a cualquier otro terapeuta, el contexto será muy di diferente de aquél al que se han habituado. Es decir, la reacción del terapeuta representará representara un contraste cotttiart. srgnrtrc significativo con respecto a las respuestas que los pacientes provocan ro.-"I-ente en los amigos, familiares y otras personas conocidas. En la medida en que el conc.epto de omer se pueda aplicar, de forma similar, a procedimientos paradójicos y no paradójicos, sin diferenciarlos, se vuelve menos útil para explicar la eficacia de la paradoja terapéutica. . otros investigadores han propuesro, igualmente, hipótesis incluyentes que intentan explicar el área enrera de la paradoja terapéutiia (p.ej., Seltzer, 19fi6). cada_ hipótesis se fuerza,para que llegue a abaicar t"nó qu", al igual que sucedía con omer, se aplica ranro a los procedimienros paiadójicos".o-ó los.no paradójicos explicar las aparentemenre características singulares" -sin de los primeros. En esre caso, la posición de Deli (19g6) ofrece cierta"ayuda, ya que él sugiere que la paradoja no es una clasificación natural, sinó más bien el resultado materializado del conflicto que existe enrre nuesrras teorías sobre el cambio de conducta por la terapia y 1os cambios clínicos que no las confirman' Cuando nuestras teorías sean reorganizadas para dar cabida a esos datos, no habrá necesidad del término .paraáoja,, prr"rto que los aconrecimientos que lleven esta etiqueta se incorporarán, .r" -o-arrto, a una "r teoría comprehensiva. Quizás,.la hipótesis más influyente sobre la paradoja terapéutica sea el postulado del "doble vínculoo, que se asocia .on i" t"ori^ de siitemas. Dicha hipótesis.se. atribuye a Bareson (Bateson y cols., 1956), que se dedicó al estudio de las familias de individuos diagnosticados corno esquizofrénicos. En contra de las hipótesis intrapsíquicas dominanres en esa época, Bareson y co-ls. (1956) se centraron en la comunicación interpersonal perturbada, como un factor importante. e.n la generación y manteniÁiento de la patología. En pocas palabras, el "doble vínculo patógeno, se refiere a una comunicación en la que se presentan simultáneamente mensajes mutuamente incompatibles. Aunque parecido en muchos aspecros al doble vínculo patógeno, ei "doble L. Micbael Ascher y Marjorie L. Hatcb vínculo rerapéurico> se desarrolra y administra con el objetivo de producir un cambio conductuar adaptativo (vatzrawick, B;;;;iJJno,r, 1967). Aun_ que los dos dobles vínculos ,r,,".ior., ñ;; variedad municaciones, el dobre víncuro terapéutico ""pri.i.';" .o.o guíade co_ ,. h;;;l.Jo en ra fomulación v administración de p."'..ái-i"",., ;;;;;;;l;, paradójicos. otro concepro- inreresante, p.oveniente a" l, ,.i.á á. , ,irt.-.s, es un método para clasificar las comu.ri.a.ione, trasformaci."rl., en aque¡as rela_ cionadas con un cambio de__.primer ord.rr,t ;;;il* ,so.i"d", con un cambio de "ssgu¡do.orden, (vatzlawick, ltr""ril"rri; il.;, D74).Basadas, en cierta medida, ...1,**::r:,0: t-".r tip", iogi.o;Nuhffi; y Russell, lgto), las operaciones de primer orden tienen lugi d"nir;;;l;;;"glas der sistemá, mrentras que los procesos de segundo o.din uiolr., l"r-r"gi", a.r sistema. Las soluciones de segundo orden i u.n a menudo, d"rd" ?"n,ro del sistema, como impredecibles, asombrosas y sorprendenr;r; ;;;; que no se basan necesariamenre en las regras y supásiciones de ,ilr.-". pértica represenra .rn" .át"gó.ía ie las ,ol.r.iorr., "r. ;;:;;;;;"La paradoja tera_ orden. En el rraramienro der insomnio,. por ejemplo, r;;il;;" contrasrar las operaciones de primer.y segundo o.dá..ror pá..ai-ii"r.rde primer orden incluyen el enseñar al indiüduo alguna .1"r. á" ,é;il;';;l ajaciónque tiene que practicar a la hora de irse al" ."-" o el recetar ,rr, ,"¿rrr,.. por otra parte, el instruir a la,persona para que permanezca despierta toda ra noche, como es el caso de la tp,..r rn" op..".iOn d" r.gonJl'o¿"r,, puesro que viola muchas de las suposicioner d.i f".i.rrt. ,obr'. ñ".rioq,res psicotera_ péuticos para el tr"tr-i"r,to del insomnio. n7 VI. METODO Y VARIACIONES -ri in uno de los factores,más influyenres es Ia relación entre .ra.rp denominado .ansiedad. y un que. determinan la eficacia de la técnica d.l pr;;i;;, i"i'or.r"nre que se ha "rp..rá r..urr"'á iAr;;r:'19;;;ft;"i, Schotte, tsBT). El empleo de ese término r" b"r".;-i;, obr.*".ion.r'¿-. ar.rrer de ro que otros han denominado el "sggur¿. ,"_o., (Veekes, 1976), "fobia a la an_ siedad" (Ascher, tggo), *-i"áo ,.r,". Ti:)g, 6r"ü ígzz, co*stein y chambless, I97g) v..sensibilidad ", r" anri.a"a, Frankl (r955) rt primero quá describ; il";;il"-"r,r" elli"rrr','iiar¡ fenómeno, 1-: asociado a sus prrmeros informes sobre la rc y l7 ansiedad La ansiedad recurrenre se iefiere ";;;;;;;."' ra gente sobre las consecuencias de r,.rr .""..io"!, "r -"I"rt". G';.rimenta a" ,.'.or. E, ;;;ir, ros individuos afectados se p,reocupan de q""'J;;:].i"a.""p.r,-.;;iln el presente al_ cance un nivel en el que, se imaginan, p..a".-a', .i;;; ,. ."0o., d,rán ], a _Í( -t I' I r El empleo de la intención paradójica en terapia de conducta 261 consecuencias desastrosas. La catástrofe hipotetizada puede ser de una natu_ raleza que constituya una amenaza par" lá,ti¿" p"r"a a cardíaca, una pérdida de la consciencia, una incapacidad tp.;i,*urr" p;;;;pi; ar o para tragar) o puede ser el remor a oerder el conrrol':"b;il.'r-;;;í;, físicos o psicoró_ gicos (p.ej', el vómito, ra incontinencia, er .-brr.rlürr. nJr"rr¿o, er .vsly.rr. ;;;;;;;;;; ,"" componenres loco") o quizás la manifesta.io.r inoc.r" d. naturales de la actividad simpárica (p.ej., sonrojarse, ,,.rd"., temblar, un aumenro en la actividad cardíaca y respirátoria). Puesto que parece que la arrried"d ,ecurrente se manifiesta constantemente en los pacientes con agorafobia, se considera, a veces, que está asociado exclusivamenre con ese rrasrorno (Reiss, p"t"rso.r, Gr;J; y McNally, 1gg6). Sin embargo' no parece ser ésre ."ro. p;; ;,"-p1., i"'."r¡.aad recurrenre está presente, frecuenremente, en"ilos probl.-". ¿'" l" .."¿"..ijrr,6;;i;i: menre cuando se trara 9" ,Í":1"r,-puenres, arascos de tráfico o autopistas con problemas en el peaje. Los individ.ro, .rryo malesrar r"..rrr." en los sínromas "rrn de ansiedad, per se, son propensos a ser af..r;J;;;;; .o*porrenre recurrente' al igual qrr" rrr..á" con las personas cuyo iroblema presente imprica alguna variante de la ansiedad sociar. o" h".ioi ;;;;i;;;;res de un proceso similar a la ansied¿g ranto en .i osrr¿-tr como ::rl**re.aparecen su forma revisada (DSM-tI-R). El siguiente párrafo ,p.r.*-.o-o parte en de ra descripción de la fobia ,oái"l (3oo:23). se presenta una,m1ryada aysiedad anticipatoria si ra persona se ve enfrentada con la necesidad de ent/ar en ra situacia" ,orat ¡íilro y eaita normar_ mente dichas situaciones. De manera mey9l_frecwr"rr,i)' j-rrrono se fuerza a s.í misma pa.ra.aguantar la situación sociar fóbiro, pr:ro'rr'-ríprrr*rrta con una intensa ansiedad. Normarmente, Ia.personltgme que ros otros puedan d.etectar señales de ansiedad en la sitwació) sociar fób;r;. i;";i,r)", ,rro, wn círcuro aicioso en el cual el rcmor irracional grrrí, ansiedad qlur-o w rsez deteriore la actuación, dnrnentAndo así lo *otTroción para ,r¡tl)rk situación fóbica. La persona reconoce siempre que su temor^es excesiao o poco razonable (Ame_ rican Psychiatric Associaiion, 19g7, pp. 241_242). Los problemas, que pueden no ser clasificados como rrastornos de ansie_ dad' pero que pueden tener variaciones basad", l"-"irl.á"a, también pueden estar asociados con ra ansiedad *.rrr"nr". ".r por ejempro, Ascher (19g5) informó de esto en casos de insomnio de inicia.rá" á.i"í"eño y Masters y Johnson (1.970) describieron una dinámica ,i-il". .r, ;;;;" con ra disfun_ ción sexual. Aunque.se da siempre_.n l" te no se encuentra "gor"áu*,^i"-""riedad recurren_ .siempre en cualquier trastorno de ansiedad o .r, .,,r"i_ quier problema de base ansióg".rr. po. otra parte, casos en los que la an_ 262 L. Micbael Ascber y Marjorie L. Hatcb siedad recurrente es un factor de complicación se presentan en, virtualmen_ t9, todas las categorías de rrasro*o, de ansiedad i. pr.il.mas de base an_ slogena. " Ascher (1989,1990) ha hipotetizado que la Ip (entre orros procedimientos .basado.s en la exposición) .. ,rn componente necesario de un programa de tratamiento cuando presente la ansiedad recurrente y puede no tener uti_ -se lidad puede ser perjudicial- cuando la ansieáaá ,".rrrr".rre no for-incluso p"r* del perfil de ansiedad. si esta hipótesis es correcta, y d"to, pr.lil: mrnares. pafecen apoyarla (Ascher, lgg4, 1gg5; Ascher y Schoire, 1gg7j, entonces la determinación del estatus del con ,.rp".ro graá'o i, -individuo recurrencia tendría importantes implicaciones para t."tr-i.nto. ^lSii embar"l go, ls normal que el componente de ansied"d' ,...rrr.rrte pueda estar oculto pgr.lgr aspe*os más prominentes del problema pr.r"rr,.,'d"r;;;i;, ;ñ;, iniciales de la terapia y, a veces, a lo largo de toáo .rlro d"l tr"ta*i"riro. "l De este modo, una persona rr.r prJbl.-a específico d. b*; ;"rióg.;; .conclaustrofobil- cgmplicada por.rn .o-porrente de ansiedad 1."..,r?"rr-p.ej., te, podría ser indistinguible inicialÁente de r'rn irrdirrid,ro claustr;¡;at* q* no esrá afectado por facrores de ansiedad recurrente. Aunque .l la desensibilización sistemática_ por medio de la imagi;".i¿", con"-pl.o-J. er último pacienre, dará como rezultado la desaparición del ióbi.o, -"Érr". ciría normalmente resultados satisfaciorios en el ..ro d. .rrr" ". pr.J"_ estuviese complicada por un elemento recurrente. ".rofoua lr. fin de ayudar al lector a comprender- el proceso recurrenre, puede 9g," "l ser,útil contrastar pacientes que poseen Ln nivel .líni.a-e.rte significátir,o á. malestar, que está asociado..tr, complejo .rri-"il, ,-bi;;;i ;;";;; "lgri., ,e.rri.e.rr", encuenrra complicado por la ansiedad con pacientes que íi".r"r, el mismo problema pero que no han mostrado recurrente. por "l "1"á".rro e¡'emplo, la gente. que informa de una fobia simpl. , rr"ur". en público va a evitar las rareas de hablar en público siempre qrr. ,". f.riur", l"ri.rp"ra r" ansiedad cuando sea necesario hablar púÉli.o, ,.'"*'".r,ra incómoda "rrr. "l durante la charla, esp€ra. con impaciencia y ;"p.ri;";;" g.r., alivio con la terminación de la iharla. Los "r, óo., fobi" habrar iacient", en público, que se acompaña de un elemento ,e-,rrrerrt., experimentan " todo eso y más. La preocupación añadida es la hipotetizadapérdida de control 1", | "*b".azosas circunsrancias que siguen a los niveles máximos de ansieiad p., .r"-;i;; esos..individuos podrían temer que vez que se encuentran frente al público- la ansiedad con la qrrÉ -una su charla aumente y sea incapacitante' Temen es,"r durant" .rn"-p"raron latgo período d" ti"-fo paralizados en silencio, ante el grupo, o,vomitar, q"ia". .orr,-l J.'if o el intes_ tino. Algunos remen embarullarse 9hablando"t ,i-pi;;;; ""¡ig" sonrojarse o su_ dar. otros están seguros. de_ que, en la mitad" d. ,; ;i;;;ü,s., ansiedad hará que se marchen corriendo de la sala. Duranre el período qrr" pr"..d" , lo, I $ I rl El empleo d.e la intención parad.ójica en terdpia de conducta 263 aconrecimienros de hablar en público, estos individuos experimentan ansie_ dad anticip ator;a y, como parece ser el caso con la mayoría de aquellos que manlflestan ansiedad recurrente, se centran en un aspecro específico de la actividad simpática. . Erll respuesra adquiere la propiedad de indicar que se encuenrran en una situación peligrosa y qr. tienen párenciarm"",. .i.iJ.g""á" p"rd.. el control; esto se convierte en,e1 problema presente o, por ro"-er,rr, en un aspecto central de dicho problema. De esü mod9, lár'.ii"*.]'qu. u"rrd"n a sudar cuando se encuentran en una situacióL estrés, pu.d"., notar que sudan Í. Ei;;á;; ligeramente cuand.o van a habrar en público. ; inrerpretación de ello y su inrenro fracasado de co'trol"rro, sirrre p;;;';;""tar er comprejo total de la actividad simpática que llevó i..o.,d',.rlr, á"-r"¿", inicial. Esto, " por supuesto, da como resultadó un aumento clel sudor de-un modo circular, un modo que se manriene a sí mismo. se escogió ;o; etiqueta para esre proceso el término <recurrenre,, (orecursia ¿lul¿o ;';r" las definiciones de-recurrencia (recursion), ,,1¿ deierminación"l de urr" ,.rJri¿n de elemenros la_manipulación de uno o *e, !.:.1_p"r ¿M;;;i;; 1977' p'?67) V de recurrente (recursiz.te), "1.-.r,r;;;;;;."r.r,; uconsrir.ryi.rdo ,rn procedimiento que puede reperirse a sí mismo indefiniáam.",. o í""" !r" ," satisfaga una condic.ión específica" (Merriam, 1977, p.967), resartan esta dinámica. Independientemenre de cuál p.t"d" ser er'.o.rt.rriáo .desasrrosa irri.i"r, la base de la consecuencia.ripotetizada es normarmen ," t^ ,r^r¡r^ción de alguna conducra que puede recibii una evaluació" ,;;;i;;;;i";:i^atención podría centrarse en la conducta normalmente asociada ."i t" á"r"o.ou".ls¡ _¡6¡ eiemplo,.las respuestas que provienen de rrasrorn"; ;.;;;Ér,;ffi;T: los narcóticos o la dep."den.ia excesiva del alcohoi. ir"-.-u".go, incluso la conducta que normalmente se considera inocua o ,o.i"i-"rrte neutral (p..r., una parada cardíaca,.un araque fulminante, r, pJ.áiJ" á" i" .orr.i.rrcia debido a una enfermedad, la actividad observauí" ¿ii ;;;; ,i.*ioro simpático) puede ser inrerpretada por el individuo d. preocupa_ F -¡;;;;;;.".r" ciones sobre la evaluación sociar negativa. por .j";ol"],-;"a psicóroga pen_ saba que si se indispusiera duranre írr" ,"ri¿n y irrri.r" qr. p"di, disculpas para ir al cua*o de baño, er paciente con el qr.i;bi;;" que la psicóloga se había ido plrq.r. r;^;;,.aba "i"a. interactuando demasiado 119:,ltr" nervrosa para seguir allí. Los individuos que manifiestan ansiedad recurrenre manrienen una eleva_ da consideración, ptco realist", h".i"-i"s opiniones d" i;;l.*ás, junto con la propensión hacia la baja un, débir confia nza enuno mismo. "urá.r,ir*-y De hecho' es la desaprobación predicha d" ra, ;6;;;nas significativas Io que p."r9.9 formai el núcleo '*gJ^;r^ er torbellino d"l .r;i; "k"J"áo,afectadbs de la ansiedad recurrente. Los individuos ,yp9.,"T-q,re son el objeto de una vigilancia detailada y continua por parre d" ro, demás y le dan a 264 L. Michael Ascber y Marjorie L. Hatch algunas de sus propias conduchs una cantidad desproporcionada de signifi_ cado social. Para resumir, el componente de ansiedad recurrente se compone de dos facrores básicos. El primero subraya la actividad del sistema nervioso simpá_ tico en un Proceso.circular que se mantiene a sí mismo. i" .-.rr"za consiste en forzar a los individuos a-soportar elevados niveles-de y d, ;¿;_ dida de control. La experiencia totar impricada "rrri.d"d .l Jrrr. cuenra de esta "" desagradable respuesta fisiológica y ,., incapacid ad, para*"";rr;;i "p"r..rte control, sólo sirven p"." la ansiedad. L-a'p**p.i¿" d" -"ybr", "rr-".rtá. niveles de ansiedad sirve para aumentar cada uno d. io, .o'-po.r..rres físicos de la activación simpátici, incluyendo aquello, qr. ¡;;.i;""" de forma es_ pecífica como señales de peligro. El reconocimiáto d. r" .l"rr"á" .'*-ü de las señales de peligro á" á-o resultado un aumenro-d. r" ;;ri;:;';;: neral.. Fl segundo factor detalla ra naaxalez d"l J"r"rt . qu" p."dice la señal d.e peligro. Es decir, con los niveres elevados J" ;;ri;;;;Lp.ri-.r,rados en situaciones sociales difíciles, los individ,,o, ,"*.rrñ;¿; el control de su conducta y manifestar una conducta inapropiada, a"irao .o-o resuhado una evaluación social negariva, que conducire áf..tÁ gn"r^lir^aos de deterioro " sobre sus vidas, pr"r*te y en el futuro. ".t "l La presencia de un componente de ansiedad recurrente sugiere importantes. implicaciones. para.la.cómposición del program" ¿" ir"i"-iento de cual_ quier rrasrorno de ansiedad. oproblema *1 b""r. Algo básico es su.hipotetizada relación íntima con la ansiedad social. ".rriog"rrr. ti."'gr"r, parte de los individuos.que acuden a psicoterapia padecen .i"r," ansiedad inter_ personal' Sin embargo, etr l" mayóría ie los ."ro, "i""i*de 1p.";., r"üi", simples), esto puede ignorarse, al menos iniciaimente, a cambio ¿; ;" atención focalizad.a en el,problema presente. por el contrario, l" J;'r" comprejo de ansiedad recurrente sugiere normalmente un nivel "p"ri.io' clínicamente significativo de ansiedad social, que tiene que considerarse ;;;;;;ponenre funda_ mental.del perfil clínic.o ._"4gyier programa completo de tratamienro conductual. En un artículo "l de Heiie y'noikorr.l describen un fenómeno. paradójico, la a.rsiedad inducida rilge"i"ll,r,o.., ií J",l.ior,, cuya dinámica es descrita como similar a la ansiedad ,"..irr".r*. -^-'La dificultad para diferenciar la. presencia o ausencia de este componenre continúa, incluso aunque algunos inventarios (chambless, b"tr"g". y Bright, 1984; Reiss.y..9ñ., 1986) se h¿y"" a"r"rr;ii;á.c"p.rro, específicamente para identificar Ia ansiedad ,"..rrr"ír.. Ello se J"u. q"."esros inventarios se fían mucho de la autoobservación de la experi.".i""rüiJigi.a d" la ansie_ dad, excluyendo las cuesriones de fobia ,o.iri(Ar.t;;, i;éó1. o" esre modo, la entrevista clínica- (incluyendo el análisis co.rdu.t.ral¡ rigrr"-íi.rrdo el método más eficaz,para identificar la existencia de un .i;;;:;-;currenre en un trasrorno de ansiedad o en un problema de base ,"ró;;;r. cu.rtio.r., p.r_ ñ; El empleo de la intención paradójica en terdpia de f r* $ conducta 265 tinentes en las que concentrarse incluyen las siguientes: ¿eué cambios cuapiensa el paciente.que tendrán lugar, táto en rn piopi. experiencia fi,lrt::: fisiológica como en la conducra observable por los demás, .orrior¡.,.^"umenra su nivel de ansiedad? ¿Piensa el paciente que la pérdida de control es una posibilidad y, si esto es sí, cuáles serían lai.ar".ie.ísticas de este proceso? ¿Piensa el paciente que la gente puede decirle que se esrá poniendo nervioso y, si esto es así, cuáles serían sus pensamientos asociados? Cuando experi-"lt ansiedad, ¿se concentra el paciente en un aspecro específico áe la actividad simpática y, si esro es así, cuál es el significado de esta reacción para él? Independienremenre de cómo se describai lr, .orrr.cuencias desastrosas' ¿hay preocupaciones significativas sobre la posibilidad de una evaluación social negativa por parre de los observadoris? La información sobre éstas y otras cuestiones relacionadas puede ayudar a desarrollar una imagen clara del carácter de la complicación i..rrrr.rrt., si existiera. Los pro_cedimientos paradójicos se han empleando normalmenre como una capacidad secundaria para facilitar la cooperación de los pacientes con objetivos terapéutico.s (n.ei., veeks_y L'Abatej 1ggz). Aunque io, ,"r"p"rr* de conducta han utilizado también la paradoja de esta -"né." b."j., Ar.h"r, 1980; Dowd y Milne, 1986), han empleado, de forma más caraiterística, las técnicas paradójicas como técnicas utilizadas con los rrasrornos de ansiedad problemas de base ansiógena (p..j., disfunciones sexuales, insomnio {deo-trgf iniciación del sueño). Este dé la Ip como el tratamienro conductual preferido para los problemas "-pleo complicados por la ansiedad recurrente será la base de la siguiente discusión sobie la prr.rt, en práctica. La IP requiere dos cosas del paciente ansioso: renunciar al control sobre la ansiedad y engrandecer los temidos resultados que atribuy e a la misma. Estas so.n empresas bastante difíciles, po-r lo qrr" ,rrr" parte viial del procedimiento implica una exrensa. explicación de la áinámica del problema pr"r.rrr. v de.la.manera en qug puede ser útil un programa d" tr"t"-iento organizado alrededor de la tp. El material q.re sig.té fué sacado de un caso de "rrr, .rt.rdiante licenciado, soltero,. de 2i años, que se presentó con una depresión a causa del abandono inminente de su novia. pronto se hizo aparente que estaba preocupado porque pensaba que sería incapaz de conocer a otras mujeres, debido a una incapacidad p".i o -"rrtener inreracciones. En "-p.r", esas situaciones, se sonrojaría, r,, -e.tté se quedaría oen blancoo y no le saldrían las palabras. Era evidente que la ansiedad social jugaba rr., i-po.t"nt" papel. F.n el siguienre exrracto de [a tercera sesión, p".i""rrt. se había dado "l en é1, pero no estaba cuenta d.e que_ veía a las mujeres buscando la perfección preparado todavía para abandonar su posición poco realist". Ér, esre punro, la area del.ter.apeuta (rrarH) -orti.rd. q.té manera la ansiedad á"1 p"ciente era similar, y también "r" diferente, a la dé otros hombres inreresados en conocer a otras mujeres y unir las experiencias del paciente y el concepto de L. Michael Ascher 7 Marjorie L. Hatcb ansiedad recurrente. [Los detalles der caso, palabra por palabra, se emprean para propósitos ilustrativos y se han hecho ÁodificaciorrÉ, p"." ocultar cual_ quier aspecro que identifique al individuo y para enfatizar l"'irrfo.*".ión más relevante, mientras qrr" s" abrevia .l menos t-fo""",".] -"t.ri"r P: T: Hemos llegado a la co¡clusión_de que siempre exisre alguna amenaza d,e rechazo en una situación social. y qu-e .rp".", más de"tí mismo que lo que esperan los demás pérfección y perfección significa una -esperas tranquilidad total. Y esto ei sólo una ilusión,'urr. -".rrira" que estás viviendo, porque en realidad no estás roralmenre tra.rquilo. ¿Qué pasa con orros hombres?, te.puedes preguntar. creo que lá *"yo.i-" a¿ lo, hombres se sienten nerviósos ."""dó se presentan a una atractiva,, -rrj". pero son capaces de ir más allá con el fin de seguir con la conversación. Tú, también, te pones nervioso' pero ro qrr. .r"dif"rente con respecro a tí es que te centras en los sentimientor y vez de ir más porr., ".r las cosas peor- Das a la ansiedad un significado "lla, qre las otras personas no dan' Niveles de ansiedad bajos, incluso "rp".;.i,o., normales en esta clase de situaciones, p".á lo que tú -oá.r"dor, h".., sacar la ansiedad del contexto y ororgarla un lugar erp".i"l en tu cabez",a. En vez "e de cenrrarre en ru actuación in'oerri, ód" l"' .";;g;;;; ;ii", esrás ocu_ pado analizando e intentando reducir tu ansiedad "e intentando prr".", "i¡¡¡p¿5i!1g". No es extraño que no puedas continuar con la conversación. ¿Ci-g.sabes que la mujer no. está^pensando, ..Oye, q.re Ái.o tan esti_ rado. Si-quiere una cita conmigo pri-"- ,e terrdrá q.1" ,."rrq., tlizar,? Bueno, hablemos sobre eso. E" piimer lugar, drd" qr" se haya Í*:::._11,,1" "ig"i"r, .-r'o tú, qi,e r. h"y., ,o,rioj"do . p"."-", *estirádon. y respecto a;í; tu q.,. fr"r", una especie de autómata emo- lgyj"-".,r" qr.^ haya expresado manifiesramente novia anterior, ¿parecía esperar clonamente neutral? P: Bueno, no. De hecho siempre me decía que le gustaban los hombres que podían ser 'reales.' y -ottr"b"n cómo ," sintiendo interiorme.rte. "rt"b"i que los hombres T: Acremas' como dr.¡e antes, es totalmente normal se sien_ tan así en esta clase de situaciones. Seguramenta, rr, ..r,rj.r", ,ro t. girán más a tí que a otra persona. ""i¿eie piens"r'rob." P: sí, supongo que sí. Pero n_unca pi""io "íloi que otros chicos se sientan del mismo modo que yo-cuando estóy en la situación. T: I ampoco piensas de forma realista sobre lo que piensa la mujer a la que te estás.presentando. La mayoría de las personas están bastante dentro de sí mismas e incluso .rr".ráo les estás hablando ;.;;;" vigilando "; para buscar señales l:::ll::l"nte Apuesro {..qy. estás sudando o que comeres t:!t::::g!ae. a.que ru ansiedad no es lo suficientemenre gran_ de como para que los demás se enteren de cómo te estás si.rtiendo, El empleo de la intención paradójica en terapia de conducta 267 incluso aunque pienses que sí se esrán dando cuenta. De cuarquier manera' incluso si la mujer con l" qu" estuvieras hablando se diera cuenta de alguna señaf,como un ligero iln.ojo, ,ro lo ,r.."r"riamente a la ansiedad.,Hay explicaci"i,on.r "rriuuirí" caror, que está muy interesado por Lo "tr".ir"r¡*r;ü';t;.s que estoy queri"rrdo d..i, ; "lla, "tc. ;;;;; explicaciones altérnativas para ras óosas. ¿Íi.n" ,"rriido para tíro que te estoy diciendo ? P: Sí, pero quiero saber qué hacer la próxima vez que conozca a arguien que me atraiga. T: Muy bien, réprr".-o, una supuesta situación. Imagina que ra próxima sema.na' después de tu clase de Geografía, te fijas en una chica de la clase a quién admiras, de pie en el pasilio, d;";;;" u.r*.ig"rrillo. euieres hablar con ella,-pe.o te das..r".rr" á" q".;".rrel^rorrro;rrrdo y notas una sensación de tensión en el estóm"g". Aho."-.".,r..á. qrr"'t*, hablado sobre cómo, cuando u.ra p"rro.ra se enfrenta con una situación peligrosa, se producen cierros ,írr'toma, fisiológicos; y que esto puede cuando el peligro supone una amenaza parala vida, pero lt:t no sr -1d'p'"tivo supone una amenaza para tu estilo de vida. confárme te das cuen_ tas de más señares de activación, empieza, más ner_ vioso y tienes dificurtades para concenrrarre ";;";'."d",r., e., lo que está diciendo la chica sobre las otras,.l"r", que- tiene este año. Esto h".. q.r. te preocupes, "¿eué voy a decir cuindo eila deje de t;úi";iN. he oído una palabra.de lo que ha dicho,. Empiezas frnrrr.". l,.re ella se marchará corriendo y les dirá a todas r"r .tr¡.rr a" " ; ;r; r]l.t-"ro que eres. Y así sucesivamenre, hasta que te hayas convencido qie acabarás siendo un soltero solitario, desamparado. P: Pienso que no es dive*ido había pensado en esa posib'idad. T: Te creo. Así que' analizemos-'a ár" ,. a mujer, "r...r". cuando te das cuenra de que estás algo sonrojado. ".Jr..,de esa ii;;r;;;;os esos pensamientos. Además de las sen"saciones corporales asociadas con la ansie_ dad, los pensamientos son b"rt"rrt. ."asperantes. tu ansiedad. ¿eué sucede cuando aumenta tu De modo que aumenta ansiedad? n que me sonrojo y sudo más. :,I : lupongo l'or lo menos piensas que esto es lo que está pasando. En cualquier caso, real o imaginado, el sonrojarr. y ,ui". -¿r'Jr-.oio"r.rult"do un au_ menro de la ansiedrg qy" ,iru. p"r, sonrojarre y sudar aún más. Esto se convierte en un círculo vicioso. Fi"d;;;;;,-lJ ;;;;;-es es ponerte ran nervioso que pierdas el contror y hagas ;ü;-b"r"roro, como el salir corriendo en mitad de una Írrr"l "k; Err""r.-oí er conrror du¡ante. Ia presencia de artos niveles "-f"ra", en de ansiedad se enc'uentra ra base del problema' Puesto que piensas que puedes evitarlo si mantuvieses el control sobre tu ansied-ad. L--illlill,i,i' L. Michael Ascber y Marjorie L. P: Lo que más temo es perder el control. Tienes razóncuando es el aspecto que más me asusta. Hatch dices que Anres de describir el programa de rraramienro, se le_proporcionó ar pa- cienre información para ayud*arle a comprend., ,l era necesario incorporar su probrema a u.n sistema prJtJ-". al hacer esro, á-f..1o, que fuese con_ ; ñr"d.;Íüi. ti.rr¿" a ser mo_ gruenre con la rp. L" cond.rcta inexplicable lesta; una explicación de ra.condu*" probl"-irii.-á"i'pr.i.nre, que le pa_ rezca razonable, alivia esra fuente de ansiedad. Así, en ii";"-piu';.;;;, la suposición del paciente de que la -"j; q;;.;;;; de ér que esté totalmente. tranquilo, incluso ,r" situaclón que puede ""f"." producir un rechazo o la humillación, se compara ".r con ra posibilidai ,;;;;;tl. ¿" que supon_ ga que está nervioro,-pgr9 que, sin embargo, -á', es capaz J.-".rrr", adecuada_ menre. La activación fisiológica que experiáenta 6;i.; ñrojr.r., ,ra"4 ,. explica en el contexto. de prirorr* .ror-"1., a. t"'i.iirr".iá., rr,.r-"rra, de los que normalmente se da más cuenra el sujeto qr" l;; ;;;;. De una manera similar, su arención sobre el conrrol d" i, ,rrli.a;, ;;; de atender a la eficacia de su acruación, se enfatizó y se comparó con la conducta de apro_ ximación seguida por sus compañerás gue,. aunque experimentan ansiedad, lo ven como una respuesta ,ror-"1 y aceptable l" Iii"l.iorr. Además de aumentar, generalmár., L ,.""q"riia"a"pJ. "rir. *"ar" de ra ex_ plicación, la introducción "prepara al clie.rte para una Ip en vivo, al inrentar neuralizar la ansiedad con la pérdida d" ;;;;r;i^y con sus desas_ trosas consecuencias. El"ro.irá" rograr este-objeiivo es imporr*r" po, dos razones: l) estas preocupaciones mÁtienen ra cond.r.r" ¿"'"rli";;"t;; ;i."*.;T.i problema presente v, si no se frenan, impedirán terapéutico; y 2) cuanto más realei parezcan esros acontecimientos,';;í; "i ;ñ;;r" dispuesto sugerencias paradá,i.;; "rt^iá a las conse_ :].f^.,'^.:: f.-pl""ilas cuencras I negatrvas. ;; "r.i'"iirrr" Una vez.9.ue se ha establecido que el paciente ha entendido la relación entre la ansiedad v el control, er énfasis d" l" ,rgui"r,t"';;;. se dirigió a ra explicación y aplióación de la ip. D.;;;;", ," uri-liró una situación hipotética como base para introducir componenres i;p.;;r;;;;;l ;;;*r"_". T: Hablemos sobre la idea de <represenrar el papeln. piensas que el sonro_ jarte da como resultado una ,ririOn consi guiente, cuando re das ;"";;; controlarlo haciendo algo. La forma d.^r.pr.r"rrr", J'prp"f, es decir, las estrategias que has empleado hasta ahora ir" ,i¿o u"ío"r. ineficaces o peor aún, han puesto ras cc_sas peor. Tu p"p;i;.-b;; en reglas que prenso son poco razonables. La más importanie de ellas es que ál"rrráo, niveles de ansiedad ilevarán a una pérdii; ;;i;;;;r;i; consecuencias ;.";:XT'.:i/r'rffi fi ,:Tii;ri;: " El empleo P: T: P: T: d.e la intención paradójica en terapia de cond.ucta 269 desastrosas. Esto es poco razonable, porque apostaría que nunca has perdido el control y acruado de un modo realmente embarazoso en situaciones como la que hemos estado hablando. ¿Tengo razón? Bueno, supongo que nunca he perdido realmente el control, pero a veces me he sentido casi insoportablemente nervioso. Seguro, pero al igual que sucedió la última vez, finalmente te tranquilizaste. Pero que finalmente te serenes no significa mucho paratí, porque estás seguro de que sólo fue por casualidad. La próxima vez, dices, no tendrás tanta suerte y realmente estarás en un aprieto. Te digo que nunca será un completo desastre, que siempre te detendrás antes de la humillación completa y que siempre te tranquilizarás. ¿Qué piensas de esto ahora, cuando no estás especialmente nervioso? Lo presentas de forma tan razonable que, bueno, pienso que tienes razón. Pero eso no me ayuda cuando estoy en una situación social. te das cuenta de la insensatez de tu Esto es parte del problema -no medio de la representación, por decirlo papel cuando te encuentras en de alguna manera. De modo que lo que tienes que hacer es demostrarte a tí mismo que la regla de tu papel de que la ansiedad y la pérdida de control están relacionadas no es correcta, incluso cuando te encuentras muy nervioso. (Jna vez que hayas hecho esto, disminuirá la necesidad de evitación y tendrá el efecto de modular tus experiencias de ansiedad. fmás tarde durante la sesión] Puesto que estás de acuerdo en intentar algo que podría ayudarte a superar este problema, volvamos a la escena que abordamos la semana pasada, pero con un final diferente. Te acercas a una mujer a la que estás interesado en conocer mejor y empiezas a sonrojarte y a sudar. Al darte cuenta de estas reacciones, te pones nervioso. Y, por supuesto, cuanto más nervioso te pones más te sonrojas y más sudas. Luego, empiezan a surgir pensamientos sobre el comportarte de forma embarazosa y el ser humillado. Con el fin de evitar esta hipotetizada tragedia, llevas a cabo conduchs de las que estás convencido te ayudarán a mantener el control sobre esta ansiedad. Sin embargo, como ya he dicho, no puedes controlar la ansiedad directamente y los intentos para hacerlo sirven sólo para agravar la situación. Por consiguiente, lo que sugiero es que -cuando te encuentres en una circunstancia similar a la que te describí anteriormente- abandones el control. P: Espera un segundo. ¿Cómo puedo abandonar el control cuando dices que no puedo mantenerlo? T: Lo que estoy diciendo es que no ejerces un control directo sobre la ansiedad, sino que actúas como si lo hicieras. Y al intentar reducir la T: 270 L. Micbael Ascher y Marjorie L. Hatcb ansiedad, ya que piensas que rienes el control sobre ella, realmente empeoras la situación. Esto es lo que vas a dejar de hacer. creo que entiendo lo que dices, pero no estoy seguro de comprender lo que quieres que haga. T: Muy bien. quiero que hagas cada vez que te acerques a una -L9 -q". P: exactamente P: T: P: T: P: T: mujer para'hablar con ella es que dejes que la ansiedad siga su curso sin intentar influir sobre ella. cuando te des cuenra, justo antis de acercarre a. ella, de te estás poniendo algo nervioso, dare permiso para expe-que rimentar la ansiedad. Déjate sonrojar y sudar. En ótras palabras, d^eja que pase lo que-está.pasando. De hecho, lo que quiero q.ré h"g.r.r.qú. intentes intensificar los sentimientos y los cambió. qrr" o.rrr."-tt ..r"ndo te pones nervioso. ¡Intensificarlos! ¿Estás bromeando? No. Puedo decirte que piensas que rus sínromas son físicamente dañinos y que_la ansiedad es lo peor que podría pasar. Esto simplemenre no es verdad y ranto en cuanto sigas pensando ésto continuarái sufriendo elevados niveles de ansiedad. cuando cambies estas <reglas>, entonces empezarás a observar cierta variación. Piensa en ello óo-o ,rn" pequeña resaca. Si te desperraras con una resaca y tuvieras clase esa mañüa, irías y te comporrarías lo mejor que pudieras. Esra es la actitud que sería útil que mantuvieras sobre la ansiedad. Entiendo.el ejemplo sobre la resaca. Lo que no llego a comprender es cómo podría intensificar la ansiedad. Bueno, parece divertido al principio, especialmenre porque es lo con_no trario al método que has empleado hasta ahora. pero ambós estamos de acuerdo en que tu método no ha funcionado, ¿verdad? De modo que re sugiero un nuevo enfoque, representar un nueyo papel. Hablemos sobre la forma de hacerlo. Piensa en el ejemplo de la .hi." d.l pasillo. Empiezas dándote cuenta del comienzo de la activación fisiológica. piensa en el síntoma del que- te puedes dar más cuenra y concéntraú en é1. Supón que es tu tasa cardíaca. Intenta aumentar el número de pulsaciorr", po, minuto o la potencia de.cada latido. euizás el aspecto del que ," b", más cuenta es el de la sudoración. En ese caso, intenta ,rr-".rü, el flujo de.sudor. Lo. que es más_ importante es el proceso en el que deberías trabajar para intensificar el sínroma. Conforme progresa la cánversación, la ansiedad aumentará y la experiencia de -"l.rti varjará. Tu trabajo consiste en concentrarte en aumentar el síntoma del que te das más cuenta en ese momento, ¿Cuál es el objero esra vez? El objeto es que en vez de intentar mantener el control de un modo directo, lo mantienes abandonando el control y <esrando dispuesto, a que la ansiedad lo empeore. El empleo de h P: sl T: lrr.g .: intención paradójica en terapia de conducta fuera 271 capaz de hacer esro, ¿durante cuánro tiempo tendría que hacerlo? represenrar ,rn prp"i equivocado. E., erá prp"t, io haces hasta el final. d. ."pr.t"rrti.ión. ño puedes hacerlo a medias 11. forl1 de utilizar eficazmente .rt" p.oc.dimiento ., ,;¡;;;"almente -la únicala ansledad. P: T: ¿Pero el propósito no es eliminar la ansiedad? Ciertamente, pero con el fin de eliminarla tienes que esrar dispuesto a demosrrare a d mismo que puedes tolerarla d,rr"rrtJ ,".r*1i._po como sea necesario. Tienes que mostrarte atímismo que ya no es una amenaza no es peligrosa ni física, ni psicológica, ni íocialmente . rJna ve4 -q1. conseguido esro, la a.rsiédad no representará ya una preocu_ :::,I{1 lmportante en esta clase de situaciones paclon sociales. El propósito principal de esta sesión era explicar er papel de la Ip y . proporcionar al pacienre un método concrero d" .itra.i ón p^í_ "pli."rt" ticular. como sucede normalmente, planteó .rr-.ro.", "'r., objeciones. se discu_ tió cada una de ellas de. manera que fir,"l-.nr. r" arriesgarse a ;;r;í;"., llevar a c.abo l.a sugerencia paradójica como la_me;orioirr.;árr. En la séptima sesión, el paciente informó habei utilizado pr;ái;"rr1o p"."aójico en una situación social fuera de la universidad. "l T: P: T: P: T: P: T: P: Me alegra que buscases una oportunidad para emplear ra estrategia. cuén_ tame tu experiencia. Bueno, lo intenté cuando fui a la boda de mi primo el sábado pasado, p_ero no estoy seguro de haber triunfado totalmente. Cuéntame los detalles. cuando me enteré de que mis padres esperaban que fuese, intenté practicar previamenre, imaginándome cómo sería, qué podría ,r..d., y cómo podría <representar el papel, correctamente. Bien. No estaba.muy nervioso cuando llegamos allí, pero después de un rato ví a.una chica que conocí l" ,r.rl.rsidad,'"ig"i"" ;á.1" qrr" h"bí" "r, en acercarm loquito. Cuando pensé JII^,.rrip..t a ponerme :Yq: "' ^ nervloso. ¿Qué sucedió entonces? Me fui corriendo hacia el aseo para tranquilizarme. Enronces recordé que se suponía que tenía^que hacer. que volví tr,?^::1.T]: ruera y empece:ue a concentrarme en las sensaciones corporales, inientando aumentar cada una de ellas conforme me venían a la cabeza. nespués de un rato' empecé a sentirme mejor, pero no llegue a ir a hablar con la chica. iealmente J.,"r,do ," .-p.r"rre a poner :3::^:::i.t:r,.: ,"*o.rimentasre nervloso en la boda? Dt;;. T: 272 L. Micbael Ascber y Marjorie L. Hatcb P: Supongo que una rensión en el esrómago. Entonces esto es en lo que deberías haberte concentrado. Date cuenta de cómo se va tensando tu estómago. como hemos hablado anteriormente, pienso que en este punto del tratamiento eres capaz de controlar incluso la situación más díficil. El éxito es menos una cuestión dependiente de las circunsrancias y más una cuestión de lo que piensas sob.e ellas. Además, un éxito incompleto sigue siendo ,r.r Sea como "t'".ri". satisfactofuere, ¿por qué piensas que no fue un experimento totalmente rio? P: Bueno, fui a la boda esperando no ponerme nervioso y, cuando empecé a hacerlo, empecé a intentar controlarlo, sabiendo que se suponía'que no tendría que hacer esas cosas. T: Parte . del proceso está yendo gradualmente hacia el punto en que la ansiedad no tenga un significado especial para tí. Haste ese momenro, es normal tener la clase de pensamientos que tuviste. En este punto, sería útil si esperases tener ansiedad en estas situaciones y estuvieras preparado para enfrentarre con ella. Al esperar tener ansiedad, es también^muy importante evitar el papel de "podría no funcionar,. En ese caso, tú estás preparándote para fracasar. Te decides o no a hacerlo, pero no puedes decidirte a inrenrarlo y ver qué sucede. comprendo qrr", d"d" t, hirtoria,la idea de huir de la situación en un esfuerzo de controlar tu ansiedad se encuentra firmemente implantado. El quedarse en la situación e intentar aumentar la activación es una estrategia mucho menos probable. De modo que tu impulso, especialmente en el medio de la sitüación, es el seguir la reacción conocida, incluso si no funciona. por supuesro, cambiaste de esrraregias y tu ansiedad disminuyó. P: Entonces la_ próxima ve-z gJnplearé la nueva estrategia en primer lugar, ¿verdad? Abora parece fácil decirlo. T: Tienes que.tener paciencia contigo mismo. como dije anteriormente, ru r€spuesta desadaptativa anre la ansiedad está firmemente implan tad,^ y llevará tiempo el convertir a la nueva estrategia en la respuerta do-ínante y natural. Quizás lo estás intentando con demasi ada fuerza. Lo que tienes que hacer es dejar de intentarlo, dejar de intentar el mantenei el control, volverre sólo un observador pasivo de tu ansiedad y dejar que ella siga su curso. T: como muestra este extracto, uno de los objetivos finales es que el palo que ha aprendido en la terapiay la aplique a situacibne, d" l, cie.nte coja "vida real". La acumulación de experiencia. port.ri,o.es similares, junto con las explicaciones del rerap.euta, p.rid.n servii para enfati zar qtre ,i .rr. p"ciente es capaz de controlar esre difícil problema, enronces p""de domina, cualquier situación y que las anterior., .i..rrrrt"ncias de ,r, uid" se debían a El empleo de la intención paradóiica en terapia de conductu 273 su propia creación. Er reconocimiento del paciente de su influencia personar sobre las situaciones rignifi."ti;a;-J. ,., ,,ii", ,itrr".Jo*, q.r. anreriormenre nffi.'ifir::,T: ajuste ruede d;;:;#""'"rtado una ampri" u":1T:1'ji"bles,tensan "ff .rd, ;;;;uf?"fJ;"qr're importantes implicac-ioi; ffi El propósito de este capíturo ha consis.tido en- proporcionar de contenidos con ¡nt"n.ián Jl ,rg.r;. qu" rá iniención una selección paradójica (rr,), junto con una variedad ' d" pr;..d;*iJnto, rr"tr-ienro ductual de oreferen ri^ con_ ""¡r-"r1., "r unos i" l"r¡.a"¿ .";;;;;;:"h;;0"" .p^ri primeros datos empí,i.o, .onrror'rJor,'"r ;ii)r q". crínicos, pa_ recen apoyar esra aseveración d" eficr.ü, ,. ,i"""-q.r.-._pr."¿", ,"á1"1" íi" considerabte evar uación clínica ;.";'"1'Jlp.ion"r, ra mayoría de los daros controrados "di;;;;r. ¿;d"r'*i"ir" -;--"i;;.;u.,o i" ros resurtados. necesita invesriuar,er proceso qr"'rubyr.e a las irr;;;.;,-,es paradójicas se el fin de ron,'oi"nd.ri"r;!;.,ácon p1"., -"io.ar. er procedimiento. una avuda adicional , .r,. ,"rp.c.ro sería ra informacio,, ,obr"i", áli"..n.i"s individuares de los pacientes v'der t"raf;;" q* mejorarían ,-"Lr*.rr izaríaner de la rp' La timitácion", dJ.'pr.i"*urr; empreo y expricación del tema' por consiguiente, eliector ";;;;;;;,:"r,.n inte¡esaao del mismo puede .á"'.,tr", r;;ibi;;;"ri* "rr'rrrr, -"yor profund ización ;o".tado vrrr. ,;; ;;;; i"lr,rai., -.iriJ"; ; VII. RESUMEN La flexibilidad de ros procedimienros terapéuticos paradójicos ha permirido que la mayoría o" los empleen.de consrstente con sus]:r.,"^r-._l^tlr-JJoñr":apia modo bastante orientaciones iespectivás. Así, ror',..rpa.rtas de conducta han empleado estas ,¿."r.rr'á" i; ffif#i, subordinada, i* .-pr."a.1.;ffi ; ara mejorar sin."Áb",g.,-;,;;'.;ior',llrr"r;;. p"irdóri'""" iffi:*::T';j, o;,,'r. ;;;;;tli:illr,"""T|,:l :;:::lli,,erapéutico. paradójicos' . p ros ta de la intencio" v especialmente .il;;;1T]:l'os mas que ,. ."ni.rr, r; Aunque asociada en gran mediia :;::?r?::. .on-I, r" ,;;;;" recurrenre (conocida también qr" ra ansiedad "gor"f"bt .o-o "-i?d;;";i;", :: un proceso que complica muchos .3:or.d" tr"rro..,or'i. ansiógena. Dicha dificultad i'rout"_r. de base "rr¡"¿ri.r;: d"r;.ibr;'.5r, t" .,.g"ncia der problema presente; d.rgr".i"J"-""", ";;;;;'no,r no se se abord" r" obsraculiza' si es oue ná,to recurrenre, i-ffi".r-rr-."t" "iri"a"d .r p.ogr"rá t".rpeurico. este capítulo, ," il'urt., En h ;i.-J;'rl.,rrr..,r. y se^deslcribe en el que Ia inrención p^r^ao¡;r^ er traramienro, ¡;";;;" importante papel. f"*aá;i.;,;; ., ;;";; ;;';:t';"';il: T'.*:Ji:fll 274 VIII. L. Micbael Ascber y 14arjorie L. Hatch LECTURAS PARA PROFUNDIZAR L' M'' *paradoxical intention>' en A. Goldstern Foa (comps.), Handbooh bebaaioral interztentions: A clinicoi { E-:.r. [uij", ñr.r, york, Viley, 1980. Ascher, L. M. (comp.), Therape.utk p.r1ao*-,'Nu",,,a york, Guilford press, 1990. Ascher' t""fl"li, E'rThi doao' ond ,tr'ro,ui,-fio)"p,yrtorbrropy ,"'ii"ri"rrrpr, of Nueva york, psvcbotherapv: a comprehensive overaiez,, and guide::"i?;¿ ü p''i:7!:{,'íi,,;i7,",:;;¿* vatzlawick' 'ifeakrand, j' y Fisch, R., Chang.e: principres of probrem formuration and, ,,.. lrobl:^ resolurion, Nueua york, N"""" íéZ G'R'y parado-;Ji'piyrntrrerapy; L'Abate, 'üí/eeks' L..A., tbeory and practice with indioi_ duals, couples, and families, Nr.", V"r-l ,'lr'unnrr/lií.^,',é'{r""" , 13. PROCEDIMIENTOS AVERSIVOS JOSÉ CÁCERES CARRASCo r. rNTRoDuccróN Por lo que a los métodos aversivos se refiere, existe toda una serie de aspectos contradictorios v paradójicos qr. irr.i,"n nr.r,ro'ir",..er'y motivan nuestro A guisá a" inr'o¿u..iá" q""..r" señarar argunas de estas contradic:ij:::: No deja de ser paradójico, por ejemplo, er hecho de que ras técnicas apersipas fueran ,r.rai d" l"r pri-"."s en ser empleadas dentro del marco de Ias técnicas de modificaciónd'e que en la sigan empreándose con mucha frecuencia." J;;rsos niveles ".ru"iid"d ejempro, los padres siguen utilizando procedimientoJ rpor ;;;l;.r", "t en -.r"ü, t" de sus hijos, los profesores los emprea n par? "*rr;vos "¿.ri".iJ., .r"ár d. i., directores para er "i :;: ff:: hi:l;: ;;i¡"",! a" ;",;;;;",",, ro, pi.,,i¡i.;;.., de porítica so_ t lil :#Tj v, p o I o, r a p a * e, ; : :: :, : :i[',.ot en relación con esre tüT9+? j.;, f"J.-;¡;;r". tipo de'r¿.i;..r-rro Es más, desde determinados sectores parece no incentivarse este tipo de investigación r. Solamente algunas- ie ras inu.tiigr.rones diseñadas para crarificar otros aspectos ejemplo, los que ti"n""r., -por ;i*it,{ru; *:*::::;,._,,x'á:;;il;Jil.ffi :::;Jn:::iffi3ili::.:"?."1:ru1 nu e sr ro,. -,, las técnicas JoT."::'ffi*:x *: ] :a d{1; irljl:: del ffficondicionamienro clásico. o ", ".1, l,"..riu", que incluya Todo ello oodría rieuarno, á .r"'.1";. "ip".ro,q". r"r'rJ.lirr'rr"^;ras han per_ 3,'*1,i:,:"iJHil, ;;;, .;; .,"¿ ;il; ""'".",i1"es, er "pénduro si.,"-b",g;;;::X,;1",'"r"'"":;:iTin:.jJ*:"":i:::,*mtl,;. y --"", Ñal de Salu.J (pamplona) y Universidad de l)eusto (Bilbao) (España). !::,:(":r ,,,iylji:"üJ;:;Ii,'::::i:':::';i;:i:J,: cdimientos ¿versivos o de . u,nao,,,r llerapy o),t E,p,,i-",tat psychiatry, jr.'#,:'.';;l,iiTjlü{*,,ffi ill'ilrai*lH'} [...j". ,rfrecen marcadas ventajas *i:T:*il"tr:l*i'}jfi I vos se encuentran libres de efectos ,".urr,t"rio'r,'-f 276 José Cáceres Carrasco procedimientos, desde luego no de manera aislada y como único elemenro terapéutico, sino englobado en programas de traramiento más amplios, y también sigue informándose de su eficacia clínica en casos aislados. Por otra parte, nos es dolorosamente patente el desarrollo de respuestas aversivas condicionadas cuando no las deseamos. {Jna constanre en el tratamiento quimioterapéutico de determinados procesos cancerosos parece ser la aparición de respuestas aversivas condicionadas ante estímulos, en ocasiones sólo remotamente relacionados con los procedimientos quimioterapéuticos, reacciones que se producen, a veces, con un único ensayo y que ponen en un brete la aceptación y, desde luego, su conrinuidad con algunos pacientes (olafsdottir, Sjódén y '$flrestling, 1986). otro ejemplo de reacciones aversivas, no siempre deseadas, es el de la aversión onatural' a determinados alimentos (García, Kimeldorf y Koelling, R. A., 1955; García y Koelling,1966; De Silva y Rachman, 1987). No deja de sorprender, pues, la facilidad de adquisición y de generalización de este tipo de respuestas en esos contextos, y la dificultad que el clínico aplicado tiene para provocar esa reacción aversiva ante estímuloi ales como el alcohol u otros contextos estimulares apetitivos, en los que después de numerosos ensayos, dicha respuesta, o bien no aparece o si aparece se extingue con relativa facilidad y difícilmente se generaliza. Foxx, Plaska y Bittle (1986a) inrentan explicar la ausencia de programas aversivos y de investigaciones aplicadas debido a las siguienres razones: a. La posible reacción adversa del público y de otros profesionales anre el uso de procedimientos de castigo. b. La naturaleza de los estímulos aversivos empleados. c. La preocupación por aspectos relacionados con cuestiones de tipo legal y ético. d. La seguridad de los sujetos que se someren a esre tipo de rraramienro. e. El potencial que existe para posibles abusos en este campo. Nosotros hacemos nuestros estos razonamientos y coincidimos con Foxx y cols. (1986a y b) en que, a pesar de todo, las ,"ron.i anreriormente aducidas para no desarrollar un programa aversivo con algunos pacientes, pueden verse co_ntrarresradas por toda otra serie de razones más importantes, ianto de tipo clínico como ético. A saber: a. cuando el comportamienro desadaptativo del sujeto es tan serio que puede llegar a causarse daños a sí mismo o producir daños a rerceros o, incluso, llegar a producirse pérdida de vidas. b. La naturaleza del comportamiento desadaptativo es extrema y durade- q Proce dimientos aoersiztos 277 ra, produciéndose durante.años y resisriéndose a desaparecer ante otro dpo de programas de intervención. . c' cuando algunos de estos pacientes rerminan por no recibir ningún tipo de atención para desarrollar comporramie.nro. p"liiiroJ io competencia social, actividades recrearivas y d"'r.ro.i ";., y desajuste de sus .o-port"-ienros. ^r;o^.ioii,"J"iiji"rrema gravedad Dado que los Programas de castigo pueden llegar a ser rraramientos eficaces' a pesar de ser inrrusivos, el ná consi¿.r", i"t"r-"l-t"rrr"rirr", de rrata_ miento podría, de manera razonable, ser consider"do *-o una violación del derecho del individuo a un rraramienro y a unaeducación eficaces (Griffith, 1983, Martin, 1975; Richmond y Martin, 1977). Por todo ello oensamor_ q.ré .l .rtuáio d.'..r. tipo de procedimientos amplia,s. esa idea v .l p;";;;;; $$"J,1.'"'ti"ua"" TI. $ # '# * { :¡ t ;;; h.;;; "r..iro HISTORIA según señala Kazdin (rg7g), el uso terapéutico de los acontecimientos aver_ sivos para modificar .r .oÁporr"-i.rrtá ,i"rr. ,.r.r" l"r!""i,irro.ia. Ejemplos anecdóticos, entresacados de las curturas grecorromanas, irustran este desa_ rrollo remprano' Así, según plutarco, b"-?rr..r.. r"ni".r''tic en el hombro, algo muy corriente.n ñu.rtro, días_'po. otra parte, que se curó de manera rápida colocando una espada bien afiiada ;";d;';i i;;ür", de tal manera que cada vez que lo elevaba con er ric, se pinchaba .o., i" En nuesrra culrura, ya hemos citado en^orro "rp"d". t.rg". rc,á..res, r9g4) cómo Lope de vega describe un verdadero experiment" dl .;"di.ionamienro aver_ sivo para el contror de unos empeñados en morestar sistemática_ "r.i-"I., mente a uno de sus protagonistas. Por lo que se reÍi.." á los fundamentos experimentales de las técnicas aversivas, habríamos de rerrorraernos pavlov a i, n"lir.r.", quienes fueron capaces de establecer reacciones aversivas en respuesta a estímulos neutros (Pavlov, 1927)' orro ruso, Nikorai Kanto¡ovich,'"Á-igzé,fr..r primer in_ vestigador que empleó de manera sistemática los procedimienros aversivos (Razran, 1934)- Kantorovich d..rrroiiárr'pro.edi-i..rro para rrarar a 20 alcohólicos, en ros que intentó que "u.rsivo aiociar"., .r con descargas eléctricas aplicadas en ras'-"nor. i."r'io,.resurtados "r.ohol ¿.-r<"rrrorovich, ra uti_ lización de las técnicas aversivas se extendiá ; ;ii;r;iJ, 6.rr,.ia, Ingla_ terra, Alemania, Bélgica, Estados Unidos), ..p..i"1-.rr't. del trata_ miento del alcoholiriro, .r l" dé."dr "i"."-po(Voegtring d" lo, rreinra y .rr"...rr" "¡t, 't .: I I h*- 278 José Cáceres Carrasco y Lemere, 1942). Posteriormenre las técnicas aversivas se aplicaron a otros tipos de comporramiento y no sólo a la consumición de alcóhol. lt.t. Temas actuales Quizá sea oportuno, tras este breve repaso histórico, apuntar algunos de los a mi entender, siguen pendientes en relación con la terapia aspectos que, averslva: 1' El contraste existente entre el éxito atribuido a esre ripo de técnicas en una amp.lia gama de trastornos, como problemas d" al.ohoiii-o, t"b"q.rir-o, obesidad, orientación del impulso ,.".rr1, erc., y i"-";;;i" dé ,..u";o, .*i perimentales a nivel grupal que demuesrren su eficacia. ya hemos señalado cómo, rras revisar trabajos publicados en el área del alcoholir-o, lriiro" (1987) se cuestiona que haya- bases para seguir siendo oprr-ir,"r, como los informes de caso úniio podrían hrcÉ..ro, pensar. 2' contrasta cómo, por una parte, las bases conceptuales de muchas de las prácticas aversivas sé derivan'de los pri.r.ipio, á.i'"-p*"airaje, mientras que, d,e forma aplicada' muchos de los programas terapéuticos, aun apartándose de.estos principios (utilizando, po. ejJrrrplo, pri;'.rp,;, del condiciona_ mienro hacia atrás o existiendo una gr"r, á.-f.r'";.-i;^;parición del rc y el et), siguen siendo eficaces. 3. continúan siendo un- problema los aspectos relacionados con la generalización de estímulos y el ^mantenimi"lrg lo lrrgo á.1- ri.-po. 4. Llama la atención la especificidad de"lo, ,"ririrrdos encontrados con determinados procedimientos.ierapéuricos, en los q;"-i;.;".ción aversiva se ^-produce únicamenre a-estímulos específicos pr.r""l"Jor. 5' Otro tema por dilucidar estrita en la utilid"d ,"l"ri.,r" . de los diferentes tipos de estímulos aversivos empleados. No se ha establecido, de manera clara, 7a efectividad de todos erio, tipo, de estímulár,-rri .rirr.n, por lo general, estímulos comparativos que lm dii"r"rr-á, ¿. lo, resultados. "u.lú.n ra 6' Los estudios realizados paia demostrar existencia d. preparación biológica pa.a desarrollar respuesras aversivas, """ ;;;;; indicanl. ú;i"* te (Cook rrl, Lang y Hodes, 19g6): a' A veces es tremendamente difícil establecer reacciones aversivas ante estímulos previamente neutros, aun cuando .J-"iá, ,""i"r"n una su_ "rro. tales como la pitinencia y la relevancia Ec-EI parecen ser puesta_carga de preparación biológica. b' Parámetros también determinantes. c' Aun en el caso de estímulos biológicamenre preparados, en los que se Proce d.im iento s aa ersizt o s 279 produce una reacción fisiorógica aversiva condicionada, algunos elementos psicofisiológicos, com^o, por -ejemplo, respuestas cardiovasculares aversiyas condicionadas, son difícills d" .or,r.gu i, (Zeaman y Smith, 1965). rrr. orFrNrcróN y DESCRrpcróN i t $ t ,! ¡ Básicamente, las técnicas aversivas intentan asociar un patrón de reacción comportamental no deseado y socialmente sancionado, .o'., .rrra estimulación desagradable, externa o interáa, o bien ,eor ganizar l" ,it,rr.iár, ;;;j'#** que las consecuencias de esre. compo*amieito ,ro d.r.;J; sean lo suficien_ temenre desagradables para er emiior de dicha ;il;;;ue deje de.reali_ zarla' En ambos ca:.os se espera que se establezca urr" Jor,"*ión entre er comporramiento a eliminar y-ra reacción aversiva. Se espera, ,d.-ár; ;;; ;i desarrollo de tal .ol"Tlól y'.1 ,ir,,".ión tal en.el,individuo (fisiológica.o..ogiirirr"), prorroq-rr"-ur, ..r. total en la Que emisión de la conducta á eliminar". En último extremo se -esperaría, no tanto que, una vez desarrollada tal reacción asociativa, en el futuro .orrt"rto estimular iniciarmente apetitivo generase reacciones de aversión y"lde incomodidad, ,i"" ;;, bi"" q;; di;h; conrexro pierda su valor apetitivo y positivo, ¡*;á;;i'ri,¡",o, por así de_ cirlo, indiferenre. p.ogr.;";;l;;;_;;;:;i',,.,. rv. FUNDAMENTos coNCEpruALES y ¡l,rpÍRrcos Aunque la mayoría de los estudios realizado.s en los primeros tiempos de la investigación á.".." de las ,."..ro*t aversivas se proponían demostrar la eficacia de las mismas o. su ausencia, en los momentó, pr.r.rrtes empiezan a aparecer artículos que intentan no solamente demosrá. eficacia o su ausencia, sino esclaiecer también ras posibles "rr..llo basándose b,,",;;;;;;;r."y especialmente en estudios de revisión de diu".ro, ;;;;il publicados ante_ riormente en un área determinada (p.ej., \7ilson, illl, A pesar de estos artíctlos,..""-or, como señalábamos hace unos años (cáceres, 1984), que es todaui^ p."-"*ro reseñar de una manera definitiva tales elementos, iado que su i"""rrig".ion .apenas acaba de iniciarse. Dado que una revisión má_s fre o"bjeto d"' .r,r.rtr. anrerior, nos ,exrensa limitaremos aquí a señalar, "rr"Ji.modelos d" -rr,"." ,iru-iar, 1., ;rl";;;;Ls plan_ teados a la hora de expricar fun.ion"-;.n,o'i""ñ^;'.""';;'"versiva. "r José Cáceres Carrasco tv.t. Condicionarniento clásico Esta teoría, Que fue ra primera en ser propuesta a ra hora de expricar el funcionamiento de ras tÉcnicas ,u..riu"., es todavía ampriamente aceotada. según ella,.se supone que ra "ro.¡r.;án i.-rrg"""r':Jil: eremenros ánsti_ turivos de la constelación estimurar .o-po'*te minar (Ec), con el estímulo. ,ro.iuo pr..eleccionadoder comportamienro a eli_ (rt), hará que el EC pro_ voque una respuesta condicionada de_ aversió" íi_il;; ;"ir';.r"J.r" r^ii inco.ndicion"aa 1n¡ p.""".rar-p.i j'tt. Ero, vestidos, al pro''rocaitrr", ..rpr.,"rt"r.o'di.i";;;;;;ii "r.-ár,ros estimurares así in_ el escape de toda la constelaci¿".r,i_"1r.;;';;:';;r_.""ránraevitación o 0".r". Los proponentes de este modelo ter ap é u tic o,' s e s ati s ra g :1' i: :[i¿,t i,l"il J :::' i:T "" de fenómenos en er r"bo."torio (";;;;. de ensayos, tiempo entre esrímuros, intensidad esrimurar, etc.). se "*pli.r-qrr" esros mecanismos producirían sus efecros, bien a rravés-de.ambior;i"; respueslas der sujeto,bien a través de cambios en cuanro arafunción ,ti¡*uior,;g"i;;;;r"r''"rr,.rros utirizados, o bien en cuanro .r-bio, pr;;;iá;, en el estudo d,el indfuiduo. " datos qr. Existen algunos_ teorí", difí.ii;.;r. pr.a.., acomodar. Entre ellos cabe señalar: "rt"s ;;;,;il;;;, ;ii :t: 1. La dificultad para conseguir respuesras condicionadas resistentes a ra extinción fuera del óonrrol d.l"p".i.rrt!. 2. La dificukad a.ra hora de expricar ra generarización masiva de ros efec_ tos del rraramiento de la consut,"-i"cor",orio ar mundo exrerno. 3. La dificultad el desarrollo de determinadas respuestas condicionad;; iil;;|jconseguir 4' No siemore aquellos procedimientos de tratamiento que se ajustan me_ jor a los .equÉrimientos deriuad"; J;i-;r;"di;'ffi;;jlil.,"-i.nro crásico tienen una mayor eficacia. 5' No existe correspondencia enrre los cambios producidos por er método ;;t;;i;"","¿", ." é;;l;;;jetos en ros que 3¡,::iln:ny,L,1;,u",ilbi." tv.z. Condicionamiento operante Dado que, en la práctica de la terapia aversiva, pre va apareado únicamente .on .l.-.rrtos er esdmuro aversivo no siem_ constitutivos de la constelación estimular provocadora del compo.i",';".r,o d"r.;;;^;*;r" en ocasiones Proce dimientos ao ersia os 281 emitidas por el suieto hacia dicha consrelación, se introducen, pues, paradigmas de condicionamiento operante. la mayoría de los programas de tratamiento áiseñados, ambos paradigmas (clásico y operanre) coexisten. sin embargo, algunos aurores h* tenido.especial cuidado- en diseñar sus procedimienios terapéuticos adoptando paradigmas de aprendizaje por evitación/escape o de casiigo. se Pre_senta ante resPuestas IV.z.t. Aprendizaje por evitación/escape En el cond.icionamiento por escape, se rermina el estímulo nocivo después de la ocurrencia de un patrón de respuestas preseleccionado, mientras q.,e el "r, co.ndicio.namiento por eaitación la ocurrencia de una conducra deseabie aprendida evita el comienzo de un estímulo nocivo preseleccionado. Ambor'p.ocedimientos se suelen.emplear para estable... ,rrr.rr", respuestas p"cierrte "r, "l (\Walker, Hedberg, Clement y Vright, 1981). IV.z.z. Castigo En.el castigo, se presenta un estímulo nocivo inmediatamente después de la de una respuesra (no deseada), con el propósito de reduiir la pro:4:j9: babilidad de ocurrencia futura de dicha respuesa. El estímulo aversivo puede proporcionarlo el terapeuta, como en el caso de la presentación de una descarga eléctrica, de un ..rido bl".r.o a través de unos auriculares, o de.un olor desagradable. El estímulo punitivo se lo puede aplicar rambién el paciente, bajo la dirección del terapeuia, y puede ,.i, po, ejemplo, el. golpearse la muñeca con una goma coloc"¿" rtr"¿é¿or de elia, el apretar un.botón para iniciar el comienzo de una descarga eléctrica, rr.r.rrido fuerte, o algún orro esrímulo aversivo (Valker y cols., iXf ;. ..Az1in y.Holz (196G) han señalado una serie de direcrrices para que la aplicación. del castigo.renga una mayor eficacia (ver \üflalke, y áolr., irsr¡. Algunas de esras son las siguientes: estímulo punitivo debería prepararse de tal manera que no sea po.. .a..El sible la conduca de escape no permitiáa. b. El estímulo punitivo debería ser ran inrenso como sea posible, siempre que sea seguro. c. El estímulo punitivo debería presenrarse inmediatamente después de que ha ocurrido la respuesta. . d..El.esrímulo punitivo no debería ir aumentándose gradualmenre, sino introducirse con la intensidad preseleccionada. 282 José Cáceres Carrasco e. Se debería disponer de una respuesta alternativa que no sea castigada más, reforzamiento que la ,"rpr.rr" .artigid". y que produzca el mismo, o tv.t. Teorías centrales Además de las teorías descritas en ros párrafos anteriores, se han propuesto como base del funcionamiento de la ierapia aversiva áirr".r", teorías que podríamos llamar ce\tr.ate.s. Hay.que t.n"t"i, rin de Rachman v Teasdale (1969.) dá.q.r" una exprica.ion'purr-ente "-b;;g;;que ra aseveración cognitiva de las terapias aversivas es tan insatisiactoria como una explicación purai"nente de aprendizaje, sigue siendo válida. I propuestos por estas teoríis ...,tráI", se'resumirían en r", ,;liriili:lltt-ot tv.¡.r. Cambios actitudinales Algunos autores sugieren al igual que otras formas de terapia ra terapia .que,. , aversiva produciría cambiós de aftitud' ,,r;"i; ;;" mediarizarían sus "n y"lg;...rrtlil,ro¡ cambios conductuales. Así, Marks, Gelfer nos informan de la imporrancia de los cambios actit.,di'alá ; ;i;;;;; irn o y seguimien_ to de 77 desviados sexuales. lv.¡.2. Disonancia cognitiva Las teorías de la diso¡ancia cognitiva conceptualizan al individuo como un procesador acrivo ,:li-r."a.-r".ión, q,r. .nálir" t;;ifi.; una gran murtitud de elementos cognitivos en un inténto d" .;"'r";;;J,,rr," .i..r" .coheren_ cia cognitiva"' Esms.reorías- posiblemenre. nos a enrender algunas "y,id"r, J"."pr". del paciente y la actitud que le pr.di;;;; o rechazar i::1:]-.'Í'ri.as la terapla aversiva, pero seguramente nos^predicen las consecuencias es_ 'o pecíficas que resuften de uriestado de disonarr.i, .ogrrit;;. H"y que resalrar, sin embargo' que estas explicaciones no ,o.r incompatibles con el funcionamiento, de los.principios ie condicio.,r-i.nro. D"'h;;h;, es generalmenre aceprado, que las respuesras condicionad", ,o., conjunto de me_ canismos cognitivos y refrejos (Kimble, "ap;;;;;; 1967;prokasy y Ailen , 1969). tv.¡.¡. Ensayos cognitivos Para explicar la generalización de la respuesra aversiva condicionada desde Ia situación clínica a Ia vida cotidiana se han aducido dos posible, f".;;r-j; Procedimientos aoersi¡tos 2g3 funcionamienro: 1) La hipótesis de la incubación del miedo (Eysenck, 196g), y.2) \^ hipótesis de ensayos cognitivos (Bandura, 1969). A-Éas ," áif"r"ícian, fundamentalmenre, en el papel atribuido al control voluntario trol) o a su falta (funcionamiento auromático), en este proceso de1""r..." generalización- En ambos casos' la confrontación en la vida ie*l .on el lstímulo condicionado, o la imaginación de la secuencia de EC-EI, serviría para fortalecer la asociación entre el EC y la respuesra aversiva. tv.+ Teoría del estado H.allam y Rachman (1972; 1975), rras revisar los diversos modelos reóricos aducidos.para explicar el funcionamiento de la terapia aversirra y en un intento de integrar los resultados obtenidos en su p.opio laboratorió, proponen su teoría del estado como base del funcionami"rrio d" la terapia'"rr.rsirra. Dicha teoría se basa fundamentalmente en el cambio proJucido .., .l grra. general de "rs5p6¡sividad" de un individuo y .ro ,r.rro en los cambiás en cuanto a las conexiones específicas entre estímulos y respuestas. ljn resumen de la teoría es el siguiente: . .i Pl comporramienro a eliminar se suprime durante períodos de *responsividad" alterada o sensibilización. b' Dicha sensibilización puede inducirse mediante aversión eléctrica u otros medios conducruales, o a través de una amplia gama de acontecimientos clínicos específicos o acontecimientos no clínicás drog"r, fr"1a?,"".á".r, sión familiar, erc.). c. Los efecros de tal sensibilización disminuyen con el tiempo. d. Aunqge no constituyan un requisito .rp"áirl lo, pro..dimientos . basaparadigmas de. casiigo co.rtingente , l, ,"rpr"d;;; utilización faciÍ"r :l litará la supresión de la condu.t, d"i,i"d". e' Si durante los períodos de sensibilización el comportamiento a eliminar es suprimido de forma adecuada, dos factores ayudarán a manrener esre cam_ bio:1) el desarroll? {. y" co.mpo.amiento ieforzante arfternarivo y 2) el refuerzo obtenido derivado del éxito por suprimi, .l .o-fortamiento des_ viado en sí. tv.s. Conclusión cabe apuntlJ' pues, que los procesos subyacentes aducidos a la hora de explicar la eficacia de las. t".t"pi", ave¡sivas ion múltiples y que todavía nos faltan datos para poder delinear, de forma definitiva, u, Áoi"lo q;. ;".J; 284 José Cáceres Carrasco explicar y acomodar todos los elementos derivados de la situación clínica y de laboratorio. Es muy posible que varios de los p;;J;;., revisados no sean incompatibles entre sí, sino que se .o-pl.-á,"r, ,i,r,u.-ente y que sea la natttraleza del problema la qrre d"t"r-irr. ;i ñ h;;"-o, de insistir tt l".paradigma u orro. Así, puáiera ser que aquellos áo-por,"-ientos desviados, en los que.juegue un papel específico.l';;;; del estímulo, hayan de recibir ,rn tt"tr*i..rto dif..".rr" a. 'rq""ilJ, "t.".ti'o .ry, perpetuac.ión sea debida, fundamenralmenre, a los efecto. d" ,rr'" ;;;.r, determinada de comporrarse o de una reacción fisiológica dada. V. PROCEDIMIENTOS Y VARIACIONES $u1rue en la práctica todos los procedimienros aversivos parezcanser seme,rante:, ya .que implican la secuencia de un comportamiento no deseado o qu: es seguido por una estimulación desagradable en .odgüi_ f:":1lr::,-"? dad temporal, existen grandes diferencias, a veces sutile"s, entre los prr;:Ji pientol utilizados porlor diversos crínicos. En este torma descrrptrva argunos de estos procedimientos ^p^rí^d,orevisaremos de y sus variaciones. . Los procedimientos básicos p.r"á"., diferenciars"'".ri.1 ,l'.o., base en rres criterios fundamentales : e incondicionados. Es. decir, qué aspectos del i:^1,^L1,1t-".'^.:11':l:y.{os o desa j ustado son ::rT:":::iTj.:T referencia ^d:::1 ttativo ""r¿rá", aversivos ,á I 9ué- estímuLs "-pl"".r. b. según la forma de presentación de Ésos estímulos. Esta forma i"_""p;; t. j:{id;F;;;"tffi:':";::"ff ;:il'illlii;f jll"liJn'ff Í; algún ::: de orecordatorio especialo. tipo c' según el paradigma teórico que bas9, ya sea pretendiendo seguir .en ;e. un modelo de condicionamiento clásiá o bien ,ii.i"J" ii"rrr""-i.rrros ope_ rantes. Estímulos una de las primeras preguntas que se debe plantear el clínico que empieza un. programa aversivo, ha de sei qué esrímulos avérsivos'va a 1.ll_?.r1" uttnzar y a que partes,.secuencias o componerrtei d" la constelacior, desviada se van a asoclar. "rti_,rI". Procedimientos aaersiztos 285 V.t.t. Estímulos aversivos (EIs) En una anterior discusión de este mismo tema (Cáceres, 1984) nos centramos fundamentalmente en la descripción de estímulos aversivos de narurale za eléctrica y química y en repasar algunas de las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas. No repetiremos aquí tal discusión, sino que remitimos a nuesrra obra anterior al lector interesado. Sin embargo, el arsenal de posibles esrímulos suscepribles de ser empleados como aversivos puede ser muy amplio y puede extenderse a todas las modalidades sensoriales (gustativos, olfativos, .de vergüenzao, etc.). Antes de empezar a revisar procedimientos y variaciones que han empleado cada una de estas modalidades aversivas, quizá convenga que nos détengamos en repasar algunas de las características generales que sería conveniente que reuniera el estímulo aversivo. Estas características serían: a. Debieran ser seguros y, desde luego, no poner en peligro la integridad física del sujeto. Además, no rienen que provocar efectos secundarios no deseados, bien de naturaleza comportamental (p.ej., reacciones de contraagresión por parte del sujeto o de escape y evitación por parre del terapeuta), o bien de naturaleza farmacológica (Brandsma y Stein, 1973). b. Debieran ser eficaces. Esta eficacia no debiera suponerse, si no, a ser posible, probarse. Por "eficacesn entendemos que debieran provocar una reacción psicofisiológica incompatible con el desarrollo del comportamiento apetitivo desviado. En nuestra propia consulta, en el traramienro de prefere.róias sexuales no admitidas socialmente, hemos utilizado en numerosis ocasiones registros psicofisiológicos de la respuesta de erección anre esrímulos ndesviados" y la rapidez de anulación de dicha respuesta por diversas modalidades aversivas (eléctrica, cognitiva, diapositivas desagradables) para, con base en este análisis, terminar eligiendo la más adecuada para el caso individual (Cáceres, 1990). _ c. Tendrí1n qye ser estímulos realistas y debiéramos utilizar criterios prácticos, entendiendo por ello que sean estímulos fáciles de ser pro'oocadós e.t la realidad, tanto en la consulta como en la vida cotidiana del individuo. En otras palabras, que sean .portátilesr, de manera que algunas de sus características ouedan ser fácilmente controlables (p.ej., su intensidad, su posibilidad de repetición, etc.). d. Relevancia. A ser posible, debiera existir una cierta relevancia y pertinencia entre el contexto estimular utilizado como condicionado v ios estímulos aversivos empleados. El trabajo de Cook III, Lang y Hodes (1986) en relación con el desarrollo de respuestas fisiológicas condicionadas de ansiedad ante diversos esrímulos, nos demuestran que éstas son más fáciles de conseguir cuando existe tal José Cáceres Carrasco I I I pertinencia y relevancia. Es por elro que debiéramos cuidar que si el com_ portamiento a eliminar r" r.fi.r" .orrd.r.r", .""r"-iá"*s " aversivos comprometanque implican al tracto gastrointestinal, los estímulos también a ese sisrema. Así, hemos descrito (cáceres, 19g4) cómo'.r, ,r,.r.rr.o componenre del Programa de Tratamiento der Alcoi"lir-o-.r, 3y.rriyo, R;;;;;r;ü Hospital, modificamos la colocación de lo, .l..troáor-J.i "l azo alcuello "rrr"u,. gií'¡": la re.spuesta condicionada fuera no ranto de doror, ni de incomodrdad, ni siquiera de ansiedad, sino de-un cierto malestar gastrointestinal. e. Que posibilite la generarización de. ror. r.r.rrt"áo;. A;"". a" t" poriut. relevancia, debiéramos p.nr", en Ia posibilid"d J;;tir;;;;:r. procedimiento aversivo por parre del propio sujeü en aquelras situaciones en las que se Pr€senta el problema, .o., e[ fin de facilitar li generali)".io" a" los resulmdos a la vida real. I ti Realizadas estas aclaraciones describiremos a conrinuación procedimientos aversivos según las principales modalidades, utiliza";;;;.'..f.*".i, .ff"- nos de los trabajos publiiados por clínicor-r.r"rr..rr", que acuda a las fuentes que se .it"r, caso de "r, . i.ruir.rrao al lector a q";;;.-;pliar detailes. v.1.1.1. Aoersión eléctrica La estimulación eléctrica ha sido.ampriamente uúrizadacomo pafte integrante de programas desdnados a reorient". i-p"ir; ,;;"1. ;", eilo, comenra_ "l en esre sentido. rem*os. algunos de los trabajos realizados Feldman y Macculloch (1965, 1971) han ¿.r..i. ¿"ralladamente proce_ dimientos para el tratamie.'to de individí., h;;r;;;i;;;" deseaban cam_ biar sus inclinaciones sexuales. En procedimie.rro, contem_ "l'p".iente ctips^de perícula)"rte d"'d.;;;;iiü,'ár".ao ros lv electrodos 1't.sitivas colocados en la orerna..Se preseleccionaron dos niveles de corriente con el fin de evitar la habituación a un estímulo de un nivel de intensidad determi_ nado. Se le proporcionó un mando al v€ c r o r a a i áp o Ii ila sr au n q u e l, 'j, ll"' Tlj: rtfiX :.:1.' :i ::'j " ","p (Master, "Hollon, Burish y iti--, " tltZ¡. En un principio, presenraba a los pacientes una serie de imágenes de -se hombres vestido.s ., desnrrd.,, y ,. l;, ;;ií" q;. ;;rl;;;;; grado de atrac_ tivo' Finalm".rr", í. cons.rruía *, j"r-qrría que incluía argunas de esas imáq:""r.' más orras aportadas por er paciente. bespués d" ;;" paso, se hacía otra jerarquía de diapositivai con imágenes de rrál pacientes úaían fotografías de su mu¡er, novia o amante, 'irrje.., ,i t", t*i".rl --er.l¿.rdose ambas jerarquías. se informaba al pacienre que vería una diapositiva de un hombre y, des- {ili ffi n: T I i Procedimientos aztershtos 2g7 pués de varios.segundos, recibiría una descarga. También se le dijo que ponasar la diapositiva por medio de ur, -ádo y ,i.-po q,rá l"'di"pof.ria no estuvrera "l terminar?a con ella si srtlva presente, no recibiría la descarga (o ya hubiese empezado)..sin embargo, se recalcó !"" t" diapositiva debería permanecer en la pantalla tanto tiempo como el paciente l" ..r.orrt."se se_ xualmente atractiva. cuando se presentó la primera diapositiva, si el paciente la pasaba antes de ocho segundos, no.se producía la á"r."rg". si pasaba de ese tiempo, entonces se le daba una descarga eléctrica. Si efpaciente no hacía que finalizase ésta, aumentaba la intensidad de la misma hasta que el paciente terminaba c.on ella. (cosa que raramenre ocurría). En las primeras páre.rt".iones de las diapositivas se produjeron respuestas de escape, pero poco a poco se fueron dando más respuestas de evitaiión. posteriorm"nt., ,"'1. presentaba una diapositiva de una mujer inmediatamente después de pasar una diapositi,ua Je un hombre (esto se hizo bajo un program" inr.r-ir.nre, con fi' d. q,r" "l se diese una mayor generalización). Los resultados de este estudio mostraron que el procedimiento tenía éxito con algunos pacientes (probablemenre, según^lo, aütor"s del estudio, homosexuales secundarios, es decir, sujetos qué tenían cierto interés o alguna habilidad hererosexuales) y no con orros (probablemenre homos"rrr"l.", pri;;ri_os, es decir, sujetos que no tenían interés o ni habilidades heteror.*lrrJ"rJ. Masters y.cols. (1987) señalan que la adquisición de habilidad.r p".. i.ri"."iciones sociales y sexuales apropiadas co'el sexo opuesto, hubiera aumentado el éxito de la terapi a y poáríl haber desaparecido l" dirtirr.ión entre homosexuales primarios y secundarios. v.1.t.2. Aaersión olfatizta La utilización de olores desagradables en la rcrapia aversiva se basa en la ya expuesta línea de razonamienrg q": espera q.,e las cualidades titivas de los estímulos condicionados ie vean sustituidas o reducidas, "t.a.ti,o"s-ap".or, paso del tiempo por, o mediante, la repugnancia provocada por "l aquélios. Son varios los autores que han especulado .Jn q,r" iales olo.es'pod.ár, ,.. mulos incondicionados especitl-.rrt. eficaces en la terapia aversiva "riíde la obesidad (Lublin, 1969; Lazarus, 196g, 197r; Rachman y i.rra"t., oei¡. {a lógica de sus razonamientos estriba en que este tipo dá conductr, "p"riíirr"r, gu.e se encuenrra parcialmente bajo el control de señales olfarivas y grrrt"tirr"r, deberían ser conrrarrestadas a rravés de las mismas modaliLder'rJrrro.i"ler. A pesar de lo.lógico de este razonamienro, en ra práctica son muy pocos los ejemplos que han utilizado los olores en el rrarami".rto d" la obesiáá. Frothwith y Foreyt (1978) describen un programa de rraramiento aversivo para la 288 José Cáceres Carrasco obesidad,.empleando estímulos olfativos como estímulos incondicionados. El procedimiento empleado por dichos aurores es el siguiente: . .El experimenmdor instruye a los sujetos para que miren a ros alimentos objetivo y se imaginen a sí Áir*o, .o-iérrdoio, . i"r,J""¿o profundamenre su.olor y aroma en ese momento. En los ,iltir"", ;;;;; de cada sesión se pide.a los sujetos que prueben cada uno de ú; ;ri;;;;áJ. r"" pronro como el sujeto espira, tr"i h"b"r olido er aroma de sus f""";;;;,-;";;;; en funcionamiento un aparato que, a través de "li-";;;; una -as.,r.a acoprada a ra cara del suieto, produce roda una r".i"'d. oloresdesaililil para este tipo.de tratamiento, los aurores utilizaron un apararo espécialmenr" ¿ir"¡"Jo oir; (Foreyt y Kennedy, rg1l), y los ororer rtilir"doriu.ron "l sereccionaT^t:-t oos enrre varros productos químicos malolientes, c:tya composición qui_i.", toxicidad y valor aversivo de cada uno de.lror r" hí;;;i;. @"..É,1%;;. Este tratamiento se rearizaba generalmenre en grupos pequeño s d,e 2 a 5 personas que se sentaban en una mesa rectang.rlá, Ér, la'.ral ," .olo.* io, alimentos mera, enrre los cuales se incruían #bid;r;;;irrlr"r, paratas fritas, y cualquier otro alimento sugerido por er sujeto, iJor-"llo, con un aho conrenido calórico. Estos alime.,,o, ," utilizab^ni;;";". el sujeto infor_ maba,de una.pérdida de deseo de consumirros o h;;""; se hacía evidente que el_procedimienro no era efectivo con un tipo de alimento concreto. A lo largo del rraramienro, la mayoría de ros sujetos fueron condicionados a cinco o seis tipos de alimentos diferentes. en las sesiones .Fl procedimiento se conrinuaba hasta que cada uno de ros sujetos había"rr".rluo recibido al menos 15 ensayos. cada una de las sesiones duraba áe 10 ii --"ros. Argunos de los sujetos qüe no pudieron tolerar la totalidad " de los ;;r;y., programados para una sesión, por culpa der mar olor, se les excusab" a. iq"'".r";;;"y*: Antes de ser expuesros a esre tipo á" ,.","-i""i"-"ulirirro, se explicaba detalladame.rt" .ád" uno. de ro, *¡"to, la rógica por'ir".u"l se llevaba a cabo tal tipo.de" intervención. Así, r" 1., decíal .lT'r"^ro^)r, excesivo es un hábito aprendido que se. desarr.oila'por medio d., to o,r,orio*i, ¿, ra ingestión de alimentos con s-ensaciones pracen'te*r. Lo ¡or*);;";:;ür, este hábito, de desaprenderlo, consiste en suititui, las sensaciones agradables por sensaciones desagradables. La experiencia nos ind.ica q,ue no b)y natdo- que haga qwe ra gente rechace más wn arimento que ro, *oio, otorrlr.'pollimpro, ninguno de 'uosotros se atre,ería a comer carne pwtrefacta, ,n *oí rríodo,,'o lrri, ácida' Nosotros hemos preparado ,io ,rii, d.i frutu *oro, oto,r^ y aamos a asociarlos con las comidas ia,iyitqs que os causan probremas. La experiencia nos ha demostrado que esta técnica ha sido joro'orro, personas y ryy7 eficaz ! ' -confiamos que sea. eficaz para vosotros también,'. Maletsky (l9so) describe un procedimiento semejanre, en er que utirizaba f s r ( I Procedimientos apersivos 289 malos olores como complemento de un proceso de sensibilización encubierta en el tratamiento de diversas parafilias (paidofilias, exhibicionismo, etc.), concluyendo que el procedimiento es igualmente eficaz tanto en sujetos que se prestan al tratamiento voluntariamente como en aquellos cuyo tratamiento viene "forzado" por el juez o la prisión. V.t.l.3 Ar.,ersión gustativa Como ejemplo de programas que han utilizado el sentido del gusto, aunque no solamente es este sentido el implicado, describiremos los programas de' fumar rápido utilizados en el tratamiento del tabaquismo. Hall y sus colaboradores (1979) no sólo describen la efectividad de este procedimiento terapéutico sino que, además, analizan detenidamente los riesgos médicos de tal procedimiento. Este consiste en hacer que el sujeto inhale el humo de un pitillo cada seis segundos, hasta que sienta que es incapaz de continuar. Se avisa a cada persona que deje de fumar antes del momento en que crea que puede llegar a perder la conciencia o a vomitar. {.Jna vez que no tolera continuar fumando, se permite un descanso de aproximadamente cinco minutos, durante el cual se evalúa el grado de aversión provocado por el procedimiento, en una escala tipo Likert de siete puntos, para seguidamente reanudar el fumar rápido. Esta secuencia de fumar rápido-descanso-fumar rápido, se continúa hasta que el sujeto es incapaz de dar una chupada más o hasta que ha completado por lo menos dos ensayos. Hall, Sachs y Hall (1979) evaluaron las siguientes variables: a) tasa cardíaca, b) tasa respiratoria, c) presión arteríal, (d) rrc y f) análisis de sangre, para concluir que el procedimiento no sólo es eficaz sino que es médicamente inocuo en pacientes sanos que no pertenecen a ninguno de los grupos de riesgo. Nosotros mismos (Cáceres, 1979) hemos empleado procedimientos semejantes con sujetos que sufrían este mismo tipo de problemas. \(alker y Francini (1985) apuntan, por su parte, que muchos de los fua categorías de alto riesgo y, consecuentemente, serían los que más necesitarían dejar de fumar. Es una lástima que este tipo de madores pertenecen sujetos no pueda beneficiarse de técnicas cuya efectividad está bien probada. Por ello se intentan desarrollar alternativas que impliquen un mínimo riesgo para aquellos sujetos de alto riesgo. Así, comparan la eficacia de dos procedimientos denominados "saciación del gusto" (desarrollado por Tori, 1978) y la "focalización al fumar". El procedimiento empleado en la saciación del gusto es el siguiente: Tras pedir a los pacientes que se abstengan de fumar durante las ocho horas anteriores a cada sesión, en la misma se les pide que se sienten en una José Cáceres Carrasco sala vacía, de frente a u.na pared en con los ojos cerrados. de .á'.""r.r.ió, .branco. Tras un período de rerajación v de ros purmones. garganlo y boca, se pide a los sujeto, qrr....,.i""d"";;;i;arrillo de su marca favorita y que rerengan l" bo." u"á.rrp"á"T"r""r"'50 segundos. "r, respiren rras ranro, se res.pide que Mien_ d" -"'n".1 t" nariz focalicen su ate'ción y que i", r"ni..¡on., "n por er humo, a saber, sensaciones..4.. náls_ea, cansancio, dificuitad *11r"",", sensación de ;;i;;:;r;:iJ;, ;ill; io. dÉil;;;"r'Ji"f"o* g".-;r;;-."'r"-uá.?';;';; pr."-r"rpr.ar) erc Tras exharar er humo tr"ué, i""ü u..r,'le res pide que ,even a cabo " i"h"r".i;;'purmonar. ronda de nuevo utirizando ra -J, En .rt"'r"gunda secuencia, tras haber mantenido .l h"*o t^"ri zo r"gn.rdo, .rr*1" bo.", se les pide en las sensacio.,.,,i",". 'o"...'tren Ambas secuencias ," il';; manera que las inharaciones pulmo_ "r,"r.rrn, nares se limiten a cinco por cada pi,irr., seguidas por un período de descanso 's"" que er suieto 'oi,i,'J; Estos procedimientos ," ,.r"r.n desarrollar en grupo. Después minutos de saciació" d.l g.r*á,-r" de cinco irrriruye por.i f,r-".focalizado, en er que se pide al sujeto q.re firme.r"g.i" * r"'r-ír,"u;r"r'i-r.",ras focaliza su atención en las mismas r.nrr.ior,"e, que,sf l. rr;ir-i;.,r,0r. durante el procedimi"nr" a" descubrió lr.i"¡i" d"r gurtol ';;";;¿r" seélresrringe inhalación itrlmorrar, a cinco ra veces por cigarrillo fumado. Los aurores concluyen qu" r-bir'pro"cedimiento, ro'r, .r.".es y fisioró_ de "t';;;."driln,o saciación 1T"'*,!1ll:lll: tr,W:¡r4" f:;t:*:T:::'::"::i' í;;;;;Iasra ';f"uÍ" 5ru:i:'illlill, :Í: ::::: ;ñ i'J"" j,li! g:.o ";.-pr ,.^ (1983), co en.el que" se"jffü'.J.l,,1i,i,,",, utilizó .";;-;i;;;, o,, d i,, a p i" 3 ".i"'-"rr".uación ttnto de ptoblt-ai n c en rra d ;[íl'f ¿ +. Bloqueo u' * '*'"' iffi: i: o", rud io d e c áceres l:,t #r::"i :, ü:lll[n ü compursrva infantir r,, ü; en sitios facial (facial screening) ffff::;:Í'#iH";"tñ,fi'"'T:j:';:i::11 cubierta de paño sobre ra cara d cl com po rrr- ¡.r,., ¡" ;; ;"J;:::?T rrt,f facilidad por personr, "r"r, ;l ,ll"g"d", ;;;"r.. narmann v vitari (1992) utirizaron e.ste. procedimiento para eriminar pro_ blemas de tricotiromanía. 1árr"n.".r"'"r'o"ro) en sujetos diii,nu,¿os. Er tra_ ramiento se ,evaba .rbt ¿"- r" *riir," " -"rr.r": El terapeura, o persona ;r;i:Hr? , ru;::? Procedimientos arLersiaos 291 implicada, se colocaba detrás del sujeto y realiza el bloqueo facial contingentem€nte con la aparición de cada una de las conduct", á. el pielo. "rr".rcarse Dicha persona, además, verbalizaba la orden *¡No,... (Nombre del niño)... las manos quietas!" dejando que la cubierta facial se deslizase encima de la cabeza del niño durante cinco segundos, de tal forma que éste pudiera seguir respirando de una manera normal y cómoda. Aplicado este procedimiJnto en la situación de consulta, los terapeutas entrenaron a los padres, o a los cuidadores, de los diversos sujetos rramdos, por medio del modelado y la observación en la ejecución del procedimiento. Después de este ..rrr".r"-i..rto, el resto de las sesiones fueron administrad"r por los cuidadores... en el ambiente natural. Barmann y vitali (1982) sugieren que la eficacia de este tipo de procedi. miento podría deberse, por una parre, al efecto del castigo y, por f^ ot ^, ^ lo que ellos llaman extinción sensorial (Reincover,7979), d"do q". a los niños de este estudio les gustaba, rras arrancarse el pelo, mirarlo y júgar con é1. El procedimiento de bloqueo facial puede haber actuado rerirando esos refuerzos sensoriales, contribuyendo, así, a la extinción de los tirones de pelo. Al revisar los datos obtenidos por ellos insisten en que la curva áe desaparición del comportamiento meta posee más las caracteiísticas de un proceso de extinción, ya que se produce un cambio gradual, y no ranto un cambio abrupto típico de los procedimientos basados en castigo. . Este procedimiento ha sido utilizado también para ieducir los comportamientos autopunitivos en sujetos menralmenre rerrasados, de 20 años iLurr, ker, 1978) y para suprimir un comporramiento sexual inadecuado, .r¡ "n chico retrasado de 14 años (Barman y Murray, 19Sl). V.1.1.5. iü # p $ $ il li. i ü f, ti'. f Aversión qwímica En los procedimientos que utilizan aversión química se espera que la administración de un determinado producto. químico produzca ,rr, .rt"do aversivo o desagradable que coincida o pueda emparejarse con los esrímulos o las conductas problema. Las drogas que se .riilir"n más habitualmente son los emét.icos 2, especialmente la apomorfina y la emetina. Masters y cols. (19g7) señalan.que, en ocasiones y disponiendo del equipo de respiración "p.oii"do, se pueden utilizar drogas paralizantes (bloqueánr.. n.rro-usculares, tipo curare) de efecto breve, que provocan una incapacidad temporal para respiiar condición que es extremadam..rte -una "rre.rirra. El control aversivo por medio de drogas se ha utilizado más frecuenremente en el caso del alcoholismo. En un programa típico de tratamienro, se 2 Sustancias que producen náuseas y vómitos. [Nota del cornpilador.J rF=' 292 José Cáceres Carrasco le proporciona' en primer lugar, al paciente una descripción verbal de los procedimientos de tratamientó. A menudo, ," l" J;;i;r.iente que beba sólo líquidos el día de traramiento. Tambié;,; i;I*a.'at". una droga esti_ mulanre, como la bencedrina, con Ia intención de facilitar pro."ro de con_ "l y eliminar cualquier efecto f,;p"áii." á.;;ás"-;é;" i;; 11.::::.:to el caso que se use apomorfina). puesto qrr".hay muchos d. l" p).sentación del alcohol (olor, color, ,"borj, trat"-i"rrio "rp.Jro, ,or-"1*enre dene "l ¡;;;;i-p".i"",. lugar en una habitación oscura, i.rrorro.ízad", se enfrenta a una serie de bebidas alcohqlicas, que aparecen iluminad'", .o., er fi'de lu. concenrre su atención en ellas. DespuéJ de que se le administra el fármaco emético y cuando el,pacient_e.e-pieza náuseas, ," i;;;p;.;;;i; tome una bebida alcohólica. Er paijente ".r.n,i, tiene que darle vueltas en la boca y luego.rragarse caáa bebid" "1.;,';ú;r.ar, q* ,. r. ór;r.;r".-ú;; -" "r.oÉ¿[." vez que se rraga el ricor,. tendrá lugar_ el vómito (Master y .olr., rggD;. Nosorros mismos (cáceres, tlzá) hemo, tr"t"jo er alctholismo mediante Antabuse, (Disulfurá.n). Tras .onr"gui. un nivel de concenrración de Disuldel paciente y explicarle el procedimienro, para reÍorzar i:iT^::_,1 -'llgt" de este producto, ra lmagen aversrva realizamos, de manera controlada en la situación clínica, ,r.r" pru.b" de sus efectos auersirro, al producirse la inges_ tión de alcohol. Para ello dábamos dosis control"drs d'" *hirky ,i ,;l:;;. mienrras se hallaba bajo cuidado médico en una situación a. ,.i"r, ; 3;-i; estimulaba a analizar las reacciones fisiológic"; ,;;;;'q.r. ibr' aparecien_ do.graduatmente. (taquicardia, enroi".i-i";;;;;.;;;i; jiii."lr"¿ en la resni_ ración, caída de la tensión a*erial, mareos, etc.). Esta ."r..iji"..; #.#; mediante los medios farmacológicos pertinentes si nivel de gravedad. ^lr^i^a^un determinado Estudios clásicos .qu9 han utilizado este tipo de procedimientos aversivos en el rraramiento del alcohorismo son los aá r.-.ir=, vl.g,ri" y corabora_ do.res,(Lemere y Voegtlin, 1940, voegrhn, 1940; voegrrin, Lemere, Broz r. O'Hallaren, 1941, 1942) v.t.z. Estímulos condicionados $ f L- Hemos de prestar atención a la elección de los estímuros o esrabones com_ portamentales desviados que hayan de servirno, .o-o condiciona_ dos y a la forma en que'hay"á.; á; "*i-ulos para ello f..r.ntrrros. es importante determinar previament e, y a veces no ., t"r"" fácir, cuál de los elementos componenres de la constelación estimula*irrr" p.r, J.r."."¿."ar con más fuerza el comportamiento ,ro d"r""áo.''En el caso de las parafilias, varios aurores han desarrollado procedimien_ ¡ -__ Procedimientos aaersiztos Zg3 S;f;li:i 3i6f." capacidad de objetivar esta búsqueda (euinsey, chaplin y Nosotros mismos (cáceres, 1990) hemos desarroilado toda una filmote_ ca-audioreca para, mediante ra urirjza'sió" d. ,"gir;;;r^riJürogi.os, formalizar nuesrra decisión- Estos mérodos son r. ilexibres como para llevarnos, a veces, a diseñar l" al caso con_ creto. si no somos capaces de aislar constelaciones concretas o eslabones espe_ cíficos, es recomendabre utiriz". u' a,mlria g".-r ,rfi.i;;;;;.; .rti-rl".i;; á;-;;;;;;;.rrda ;;;;muros o de pasos compo*amenrales que definan la conducta ¿Errir¿i-.ulá"rrao que tal elec_. ción evite provocar una inhibición general izada a"rri-"loo que no deseamos (p."i., en el caso del tratami.r,to d"" oarafilias, h;;;;;;vitar que compor_ tamientos socialmente adecuados ,. ,r""., in'oi.r.rt"ri"-"rri i.rrr.stidos de una capacidad inhibitoria). Hemos de cuidar también, cuando los estímulos esrén bien aisrados, si han de ser componenres. visuaÍes, orfativor, g";;.;i;;r,"üi'q.r. hayande manejarse, o bien una combinación de ro¿., de decisión "iárl;;r.;roceso pueden avudarnos los métoios psicofisiorogi..í (e.rr,.g.,i t;il:; ilTr3':" v'z' Diferencias según la forma d.e presentación d.e los estímulos otro de los a-spectos sobre ros cuares pueden variarse los diversos mérodos estriba en la forma en que ," pr"re.rta,',. tanto lo, .rti-.,los condicionados como los incondicionadts. Esta ;; ;;;r;;;r.i?,, pr.ae ser real, ("en vivo"), encubie*a-imaginada,-od"liárá o encubier,; : r-r;,ili, .o-pl.-entada con algún tipo de apoyo. v.z.r. Real Todos los estudios citados anreriormenre consrituyen buenos ejemplos de la presentación real tanro de los estímulos condiciorrá¿or-*lo de los incondi_ .,o d.,..ito-r,",," .¡ q"" la presenta_ r,"*"i., v",g,i :: : ff ,:".lt rlx, :, :1,:T T ",,,". desviado, ül portamiento a eriminar, le produce vergüen za (en un estado de activación diferente rl ocurre i"n.i"t-"nr.), ,;;;'f;rf, d" .qu.trolada a dicha situación. N"tor.o3-t,"-os -"r,"ra con_ utilizado de aversión en al gunos casos de exhibicioni';., "*.;l; der comporta_ ;;ffi;*i],o'":ltu" provocado pot en .T[::iñijbicionista ""rorros situáciones conrrol"d"', id;- ;;i :iil,j:Ll:::,#ji"r. il ;::.; 1*n: :: L:: ;;; José Cáceres Carrasco v.2.2. Imaginada o encubierca Para obviar algunas de ras dificultades que se derivan de la aplicación de las técnicas aversivas ra rearidad, ."1 ánimo de optimizar ,en argunas de las posibles ventajas {e este,ripo de'píocedimientos (p.ej., puesra en práctica en la vida real , i" L, estímuros'conáii¡onraos_incondicio_ del sujero, ,erevancia nados, etc.) por una parte, por la orra, b"r¿.,dor" I de las expli_ cacrones que se hacen a ra hora "r, "ig.rrr", de expricar fr;;;;;ir,..r,o de ra terapia aversiva (véase lo que "i va hemos vos"), varios '.;.fu;-;;'j;;;;#i ""r,r"yo, cogniti_ han propuesto la aplicacióni;;;", procedimienros a "utorér -uuvl través de medios encubierios o d. lr-i-"gi;i¿;.*Las bases teóricas y. ra descrip.ion d! procedimientos han sido ampliamenre d.r.rit", y ";"ü" deqóoz¡ por.cautera ha descrito su adaptaci¿n .l'tr"rrli"n,o "i"f;;as d.r alcohorismo quien, además, (cautera, 1970) v a la conducta de fumar en exceso (cautera, rgrbl). l"r;i¡i1," ripo de pío."_ dimienros ha sido también e .-fizad[* ilái¡"ntos destinados "-pril-"", p ro''"' -;"';;;; ;' "Jiil ":,': t Tr:: s, co s ra "i "r r ss ii i" l,lH i:.tr| J"n ;,;'J"i ; ;;#,#:.:$:ii.. T,ffi: J",1: ffi l,1 " ;;p;; portamiento r"*"'1,l^":l]ig..on ren ci ar r nes para Il .* _ i-ag"rres a'ersivai realistas. Las instruccio_ dirigir la imaginación eran lJs y eres sorprendidoi*"'illlil"Íil:rffi::Ti1T;f,i: qüe te gusta y que temes descubra tu comportamiento homosexuar), quien al verre en tal oosición sare horrorit^l^ d";á; ;;;;.;;;r" de estos gritos Ilegan otros ueci'os y todos ,. u"n-ro.p.endTdos ,ni"-.i espectácuro que Hay risas, verbalizacion", loár",; * ü;nrn.;,, ltanto de ta ií:J::::" cautela (1967) sugiere que ar finar de. ra presentación ha de enfatizarse una escena de escape. por ejempro, en er ;rí;;;;;;l'poa.i, haber sido: "decides no rener reración r";;i;;r""r. .hi.o, val y -----*' re Lc encuenrras mu\_ "v vas / re a gusto contigo mismoo. cama con un chico v.z.¡. Encubierta, complementada A veces la presentación de los estímulos, tanto condicionados como incon_ dicionados, se hace ¿" -"rr*"*"tilr'r", pe.ro esta presentación se refuerza con algún tipo de estímulo .*,"rn" ,""i. M"l"rrky lifSO¡, por ejemplo, uri_ lizó procedimientos.de r*riuiü.i¿n ln.uui..,a apoyados con maros orores tejido pur'"fr.io. Á; ;;." a" pr""';rá"r"Jr," ,ip" de apoyos. l*:'j:-:-por qurza convenga rambién rener en cuenra r", ,":;l;;;l'Jbr.rri¿o, por noso_ Procedimientos arLersivos 295 tros (Aranegui y cols., 1989), en el sentido de que, al menos en lo que a estímulos fóbicos y sexuales se refiere, la estimulación visual dinámica, la auditiva, y la visual estárica, por este orden, parecen ser los más eficaces a la hora de producir activación fisiológica. v.t. Diferencias basadas en el paradigma utilizado IF Otra fuente de discrepancia sobre los diversos procedimienros aversivos reside en el paradigma teórico asumido para el desarrollo de rratamiento. Así, aun cuando en las técnicas desarrolladas en la actualidad se tienda a combinar toda una serie de procedimienros, ha habido aurores que han cuidado que los procedimientos por ellos utilizados se ajusrasen el máximo posible a un modelo dado, ya fuese condicionamiento clásico, operanre o cualquier otro paradigma de los antes expuesros. De los resultados que se han obtenido se puede concluir que: 1) No siempre, por ajustarse más a un modelo determinado, los resrrltados son mejores, y 2) no porque los estímulos aversivos sean inrensos (Sandler, 19g6) los resultados mejoran._Pohl, Revusky y Mellor (1980) sugieren incluso qué algunos de los resultados de sus estudios realizados con-animales, indióan que la intensidad de los estímulos aversivos empleados a veces son innecesariamente aversivos. VI. APLICACIONES Al ir revisando los diversos procedimientos utilizados en la terapia aversiva ya nos hemos ido refiriendo a las diversas áreas a las que,.o., -.jo, o peor fortuna, se han venido aplicando. De hecho, pocos hán sido lo, .o-pó.t"mientos prob_lema, por exceso, que no hayan sido sometidos, en alguna ocasión a procedimientos aversivos. . Algunos de los problemas en los que se ha aplicado la terapia aversiva han sido: alcoholismo (\üiens y Menustik,1983; \trilrorr, l9g7),l,r.go .ornp1ls.r.vo (Goorney,_ 1,968), obesidad (Forthwirth y Foreyt, lg1g), iabáquis-o (Y"ll' Sacks y_ Hall, 1979; cáceres, 7979), comportamiéntos agiesivos iFo*", Plaska y Bittle, 1986), homosexualidad (Malétzsky, 1973), ia.afillas qlrta1980; Hayes., Brownell y Barlow,lgTB), tiicotiloma.ría (Barmann y l::t:!y, Vitali, 1,982), rumiaciones obsesivas (Emmelkamp y valta, lg1g), co.rd,.r.á autodestructiva (Lutzker, 1978) y berrinches infantiles (Rolider y Van Houten,1985). 296 José Cáceres Cartasco VII. CONCLUSIONES Hemos de señalar, para concluir, que con la terapia aversiva parece haber ocurrido lo mismo que con otras técnicas terapéuticas: tras un período de popularidad exagerada y wilizacíón indiscriminada, se da pie a otro período más crítico, depurador y analítico. La diferencia, sin embargo, estriba en que, quizás por las razones reseñadas en nuestra introducción, tal período analítico-depurador no se está realizando con la seriedad que se debiera y corremos el riesgo de, como señala un refrán británico, .tirar al bebé con el agua sucia donde le acabamos de bañar,. Es decir, desechar el potencial positivo que pudiera existir, de manera indiscriminada. Existen sobradas pruebas de que el mecanismo aversivo se produce en situaciones naturales (García, Kimeldorf y Koelling, 1955; García y Koelling, 1966; Olafsdottir, Sjódén y 'S7estling, 1986) y de que tal mecanis-o pned. ser eficaz en el tratamiento de problemas concretos, pero siguen pendientes de contestación las pregunras básicas: ¿Qué tipo de sujetos pueden beneficiarse de ellos, en qué situaciones problema, con qué clase de éstímulos aversivos, en qué circunstancias, bajo qué paradigmas, complementados con qué otras técnicas terapéuticas? VIII. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR Cáceres,J.,"Técnicasaversivaso,enJ.MayoryF.Labrador(comps.), Manualdemodificación de conducta, Madrid, Alhambra, 1984. Masrers, J. c., Burish, T. G., Hollon, S. D. y Rimm, D. C., Bebavior tberapy: techniques and empirical findings (3' ed.), San Diego, calif., Harcourr Brace Jou"ro'i.h, 19g7. Rachman, S., y Teasdale, J., Aaersion therapy and beltaviour disorders: an analysis, Coral Gables, Fl., University of Miami Press, 1969. Sandler, J., "Aversion methods", en F. H. Kanfer y A. P. Goldstein (comps.), Helping people cbange (3' ed.), Nueva York, Pergamon Press, 1986. (Hay traducción castellanaÁa' Ii z. edición [1980]: Cómo ayudar al cambio en psicoterapia, Bilbao, Desclée de Brouwer, 1988). walker, c. E. Hedberg_, A, G., clement, P. \f. y 'lfright, L., clinical procedures for b,ehapiár therapy, Englewood Cliffs, N.J., Prentice-Hall, 1981. \lalters, G. C. y Grusec, J. E., Punishment, San Francisco, Freeman,'1.977. \üilson, G. T., "Chemical aversion conditioning as a trearment for alcoholism: a re-analysiso. Bebapiour Research and Therapy,25, 1987, pp. 503-516. CUARTA PARTE TÉCNICAS BASADAS PRINCIPALMENTE EN EL CONDICIONAMIENTO OPERANTE 14. MÉTODOS OPERANTES \ i lr /.: JosEnHJ. pran lÉ $ ri¡ I. HISTORIA En cierto senrido, los métodos operanres han existido a ro largo de toda historia y probabremenre * ;;r.;;; ra gan a épocas prehistóricas, cuando ros humanos se dieron cuenta' por primer a vez,que podían controlar la conducta de los demás por medio l" ll ...1 estudio cientíriio a. ro, allrT.""*J":;'r':i':::;,*tj"r"'I3:3?;""] "f.a",,."ú.¡o ralmenre, que empezó con d" il;;"i. ii".r¿ike (1898) Jobre "t el aprendizaje animar. su .on;ur,o-liár.f"-oro J.;;;;;;entos impricaba er cotocar un saro hambriento l' una cuerda que abría ra puerta. '", ürr;;i;;;.";fi;;'.scapar rirando de r. jaura, obtenía como recompensa un rrozo de pescado que se encontraba fuera de ra jaura. como resurtado de sus estudioi Thorndike f";;ró'i;or" ur ramó ra Ley det Efecto' Esta rev tenía dos ,"g"iao por una respuesra y luego por un acontecimien.to "q, satisfactorio'-(o-'estado de satidac_ ctón), se fortalecerj la conexión ln guido por una respuesra es se_ "r,i_rio_."rpllrrí'r"íS,J "rri,nulo r.!y.g" p;; un acontecimieito desogradabre tado de desagrado'),.se debilita?¿ @ esá-ion.*ion .rti-rlá-l"lou"rr.. Thorndike definió los estados de satisfacci¿, y ¿"'¿ür;;'::;;.r:l*"", c";;;;i;;lr.#ilx0. p;.;;;;'it;t;;;;;r.,il Por un estudo de satisfacción quiero d.ecir aqwér en er que er animar no e,itarro, ttor¡rn¿o ]'*r)r¿" cosas para mantenerro o renoaar_ lo' Por un'estado d".dirogroio q)ir)'"')rrir aquér en er que er animar no hace hiciendi a *'á¿" po,o i,i-"¡)., con ér(rh.;;:i#,1X'ít:;";f"'o' 'o'o' hace nada por Thorndike estaba interesado rambién cn ra educación y ,evó a cabo es_ tudios con humanos, en un intento de dete.minar^cómo podíaapricarse la ley del efe*o oara r¡sj6¡r. .r ;;;l como resurtado de esros estudios, llegó a ra concrusió" "du."tiuo. ;;;;;ros aconrecimientos desagradabres debilitan direcramenr" r, .orr""¡oi-r :;;.; un estímuro y ,;; ,"rpu.r,r, porno el ""*.*., de Manitoba (Canadá) ¡_ 100 Josepb contrario, hacen que la. respuesta se vuelva más- variable, ro que respuesra una opo.unidad de ser recompensad, d.a a J. pear ranueva Gi;.;iik", "i"'j"rr" rgili La influencia de Thorndike f"" l" B. \'atson, er fundador de la escuel, d" pricologil".lip'rrá1 .;;; cónocida como Ándwctismo. \warson (1913, 19t6, ts25) eriminó iod", li, ,"ferencias ;i;;;;," (p."j., .concien_ cia", .i¡1¿*enes menrales-,) y a los-estad", .rü;*r.rrr'i0."; pri.oroiir. i.¿1, r", ,.onr.ái-i"n,oi qu., "satisfacción") supuesramenre tienen lugar en la mente ,! int .p."r"U"n i¿;;l;;;" Ia conducta oue puede medirse. Por f.nr", en".,silencio de su enfoque de ra #;r:"i, H: .r- h"lü .ejemplo, "t puede medirse (en principio¡ ."loá"Jo sensores eléctricos en la lengua, .u.rdas vocales y otras p"rt", i.r apa.ato. vocar. H no tiene rugar como un resultado.de ideas qu" ra ";;.J;aje asocian.r, r, men't", r;no qu" es un cambio en la conducta. Dándor" .ué.rr" ¿.'qu. toda cienci";;;ir" unidades, rvat_ son escogió el reflejo,cond.iuonad?, qu. h"bi, ,ido .rr"j;r¿. por er fisiórogo Pavlov (1927), como la unidad d" rá .-ond.u.," í.g0" \'atson, todo aprendizaie podría explicarse po. "p.*iiir. ior-principios del condicionamienro esrudiados v definidos po,. prulou. En apávo d¿ .*" ;;;i".il]-,, wrrron proporcionó elaboradas expricaciones ,ob."'J-o el resolver un probrema para ob_ rener una recomnensa (como hicieron los gatos r, lrlr, ¿. mi.riü.1 puede urr'" ro-t^:¡.,ren.i"r..o-ft";", "n.onii.ion"dos. de reflejos Sin embarqo,;str¡.explicaciones .ro frreron Á.*." roralmente satisfactorias. B' F' skinner (1935) fue uno de ros pri-j..o: q;;;;"guió un tipo de condicionamiento basaáo r,a .".o-p.rrr". Inicialmente se refirió al condi_ .en cionamiento pavroviano simpre ,oÁo'rondiriorr;;;;;-"' i, de condicionamiento recientemen," 7iy" I y ar tipo r".o'o.ido como *)o,rroro*iento cre Tipo IL Más tarde, empleó r"; ;¿;-;no s condiciono*¡rn|ro respondiente tcondicionamiento operante, para ,"f".i1.-": -ig¡gr.,".p.;;;;_;;;;, aquellos dos tipos de condicionamie"to qskirr".r, " que skinner después de hiciera esta distinción, Hilg)á y' .p9co rur".qu,, -¿irri".roi(1940) escribieron un texto de en el que hicieán lu^rjldizaie r. que elros de_ "í" y ,o"didono*;rrio-"¡irr.rr*rntar, nomrnaron condicionamiento crásico que a veces se usan como sinónimos ,l .onii.io"",,'i.nio-."r"";; respecrivamente. sin eTb a.rg9, d:l aprendizaie al"afirm; ;;" .r .""a;.i."""-j""ro TÍ:t,:: operanre es et mas rmporranre como objeto d. por los pri;;i;;;;;r" qu" la mayoria de nuesrra conducra soclal ".tujio fu.ej., .ii'.tlrl ;' ;;;;;;;: e'r'ou. sim'ar en muchos aspecros a Thorndik'e, 'sl;";; parece haber sido más infruido \ü/atson' oor Al igual que.éste, skinne*ub.ryo ra importancia de utirizar ,"r_i_ no logía cond uctu al al h abl aruob." ai.^¡r. Áli;;;i'; ;'nu",ron, Sk in n er subrayó la importancia de r"t "o..n ";iá;í;r'.on¿u.,r"r"!. IJ""¡¿ad de conducr¡ que introdujo Skinner es la operant;, ;;. se define como ur es fortalecida o manrenida poi ru, .orri.rrencias. Al iguar nJ""ri;lr:i',ttull: ,i-ír- ."r* sLi""..-r"-il;;;;;?' iltlT¿;i T:i:: ltu- Métod.os .t g _i: $, ii$ il i ]l s i. a t. $r. operantes jol ner siguió a Pavlov al uúlizar la terminología estímulo-respuesta de la fisiología; sin embargo, modificó el significado de esos términás con respecto al condicionamiento operante. En el condicionamiento operante, .ro ," considera qu.e. la sea provocada_ por un estímulo, ,i.ro que se dice que _respuesta es emitida. IJna operante puede colocarse bajo el conrrol d. r., estímulo, Pero no en la relación una-uno que implican las denominadas teorías esrímulo-respuesta de la conducta. De este modo, Skinner no es un teórico del estímulo-respuesta, aunque a yeces se le pone esa etiqueta. skinner ha estado muy inreresado en las aplicaciones prácticas de sus teorías y descubrimientos. Una de sus primeras áplicaciones^fue en el campo de la educación (skinner, 1954, 1958, 1961), donde desarrolló máquinas ie enseñar y.la instrucción programada. Además, él y sus estudiantes hicieron rnvestigaciones con pacientes psicóticos y, aunque esta investi gación era de naturaleza básica, emplearon el término terapia de conducto plr^ describirla y, de esta manera, fueron los primeror q.r", probablemente, emplearon ese término.(Li"drl_"I, skinner y.solomon , lg53). sin embargo, quizis la mayor influencia de Skinner sobre los métodos operanres apfióados han sido sus escritos teóricos en los que especulaba sobre cómo sá puede aplicar su enfoque a áreas ran diversas como la educación, el gobiertto y la terapia (Skinner, 1953). ,...U"" de las.primeras aplicaciones de los métodos operantes, recogida en la literatura sobre el rema, fue la llevada a cabo por Fulier (lg4g), que"utilizó el reforzamiento para aumenrar la conducta de levantar el trazo en un individuo deficiente con muchas minusvalías. El número de estudios sobre la aplicación de los métodos operantes creció gradualmente a lo largo de los años.cincuenta y sesenta. Algunos de los estudios más influyentes" de estas décadas fueron los de Flanagan, Goldiamond y Azrin (195g), q,r. emplearo, métodos.operanres para disminuir la tarramudez; Aylion y Niich""l'(lg5g), Isaacs, Thomas.y Goldiamond (1960) y Ayllon y Azrin (1965, rlob¡ que utilizaron métodos operantes para conrrolar-y moáificar la condrr.t" .rrárárl en pacientes psicóticos; \wolf, Risley y_ Mees (1964) y Lovaas (1966), que usaron métodos operantes para desarrollar el habla en niños autistas;'Biinbrauer, Bijou, Volf .y Kiddeer (1965), que emplearon método, op.r"rr", para desarrollar habilidades académicas en niños áeficientes; Patterson (1965) que utilizó métodos operanres para reducir la hiperactividad; Schwit)gebei (1964),_que usó métodos operanres con delincu..tt"i j.rrr.rriles; y Keller 1tées;, que- aplico mérodos operanres a la educación superior. Desdeio, ta, ha habido numerosos estudios sobre el .-pi.o de los métodos"ñor'r.r"íoperanres y se han aplicado a, prácticamente, rodas las áreas de la psicología. . La ,investigación básica y aplicada sobre el condicionamien"to operanre sigue siendo de un creciente interés. En 1958, la Society for tbe Experimental Analysis of Behavior fsociedad para el Análisis ExperiÁéntal de la'Conducta] : 4 , . . 302 Joseph J. pear fundó la Journar of the Experimentar An1ry1ts. of Behaoior,ff {8, del Análisis Experimentar de r" óá"á".r"i, dedi.áda p.i".ip"r-ente fRevista a la in_ vestigación que seguía er enfoque ñ;;;;'ü;"Éñír.'Tlro.," ra mayoría de sus artículos son inform.r i. i,ru.r,ig"iior,;';;;;;r;". básicas, ra-rEAB publicó algunos de ros p.i-".or1;;;ñ, operantes apricados. sin embargo, en 1968, debido ar auminto de estudiosroperantes ra the Experimental Anarvrir "pri.ador, sociery for zu"¿¿ "iBJ;"ilr gerlos, laJournal of "n" ";;;;;visra para reco_ atú-", ¿na.rysis, ¡ana -Aipried fRevi.sta der Anárisis de conducta Aplicadorpara ta publicación conducta operante. II. d" i'ioy día, u-jioi'y tá¡e'ie;..'i;;';;ncipares "rtudio, bá;;,"i üffi;#r;:.1;"...te, revisras sobre la DEFINICIONES Y DESCRIPCION I'as definiciones precisas son i-pg.rantes para cra,sras en métodos operanres. Todos to, rérminos de aconteci-i"n,o, .á"¿".,"rr", y didos. Los concepros operanr", .l"r,"r -:r ra mayoríade ros espe- .or,..fi;;#, ;ú;;;;"i;.';r. rJ;G';;;:il;i::: que definirse en puedan ser me_ condicionamiento operante: consisre en un aumenro en Ia probabilidad de la respuesta al ser seguida p"r ,"r.rr.J;;,;;;;o-dirr¡rr,o al condicio_ "" que consisre en *.,-,.,,,", r, p-L;;ri ese estímuto con ::::::':J:ovoque una- resPuesta al imparejar ;:fffil"'ffX*H,:"n"t'Jiff, ';;;;; d.";;-;;#;iL',ll;,fi respuest*s oper^ntes. Se dice jiy"::T:;i::::,,1ffi tl:::"^;: "il?:li,"il, qu" Ir. respuestas operantes son emitidas por er un estíáuro 1.o-o en er caso !" r", H:'"*,?;:#,n:*;;;¿;i;'*' Reforzadon cualquier estímulo que aum€nte la probabilidad de una res_ iempo.rr-"nr.]ño está .rp..ifi.rdo li ,i"-po que tardar el reforzador'..r que tiene r"guir-" t.'r..p.r.sta con el fin de aumentar su probabilidad de ocurrencia; sirr'emb;r;, nórmalmen; .; rividad de un reforzador d;; ü""e que la efec_ r;;'i"d;"nre conform. transcurre enrre ra respuesra er tiempo que y "r',*,, Fi;;;; ;:.. de reforzadores: positivos v negativos u" rt¡ouo'i"i'eT,;,*",;:rü"t;!rri-r,to "Ii"forr^{9, puesta a Ia que sigue ' sentación después de una,respu"*" ,ú-.nta.ra p."b"l;iiJ"Jo" .r, cuya pre_ mrenrras que un reforzador respuesra, iegatiro., .urlqri., después de una ,Ápu"r," eliminación aumenra ra p.obábilid;respuesta. una respuesra que ha sido reforz"d" ,"fo.r"dor negativo se denomina a ;;'Jri ;;;;d."ya il; llétodos operantes JO3 menudo respuesta de escape, porque proporciona un escape del refor zador negativo' Los reforzador"r poritiu'"r y -negativos .or.a.porrden, toscamente, a los acontecimientos satisfáctorio, o'affi";tü';:-ruesros por Thorn_ se emplean los térrñinos d. t'ho.,rdike debido a sus 15^:'^i,:tb"tq:l lo connotaclones subjetivas. Estímulo punitiao: cuarquier estímurcr_ que dismin uya raprobabilidad de una respuesra operanre a Ia que sigue. un'.rti-ui; ;il puede servir como estímulo punitivo puede r.*ir r"rnb'iJ'como ,rforr^d,á, negativo _empreán_ dose uno u orro término negativoo o _.rii_uto punitivo") l"r.forrJor de. pendiendo de si er .o.rr"*ro .""r¡i" ." aumentar o disminuir ra probabilidad d.e una respuesra. Er término ;;;;;;¡" aoersiao r. u;ii;; a veces, para refe_ rrrse a un reforzador negativo o a un estímulo p""i;i;;., Reforzamiento; consiste en, presentar un reforzador negativo, in-.dilrr-"nte un reforzad,or positivo o eliminar despué, que la respuesra h"a sido ,rf"áil."'' d. un"'respuesra. se dice castigo: consiste.en presentar un estímulo aversivo o eriminar un refor_ á'ü¿' d' se dice ;i1l,ltr""","'J: ':I::*:^"* ;;;;"';;;; q;;;;;, ,,r:;:í:3!¡í!áK!'í',;:iji**disminuirlaprobabilidaddeunarespuesra Extinción del castigo: consisre en la recuperación de r ."rrigo, i"Uiio a que ú;;;;;d;lJ::i::::il:J; había disminuido po, "-l :1; d t' *, ¡ i s i¡l Estímulo dtscriminatizo.. consiste en un estímuro que está correlacionado con la probabilidad de que ,r^ ,"lloir^d; dos ripos de estímulos discriminativos' E',s r;r. u" cuya presencia un " estímuro ":i*;i"'"" ;:d:t::'i1J:il:'i,::ta; Éü; ;;; ;;r#;;..ir* Eü; ";;;;;..,",'ói" ,,u.'." ,. control der estímwro.. consisre en la mayor probabilidad de ocurrencia una respuesta operanre en presencia de de un'e, q""-"n püir.i, de un Eo. Se drce que una respuesta bajá .r .onrroi¿.r *rii"r ;';"';;:;, en presencia o es eoocada por el EU, en cuanto oou"r,o de a las respuestas condicionadas qu" di; ;;;;".:adas por,", '" condicionados iii:J,"ilT' ;;; ",i;."ios Generalización der esúmwro: consiste en la tendencia dc una respuesta, que ha sido reforzada en pr.r"n.r" lJ"rrn .rr¡-.rlo, o.rr¡r en la presencia " 304 Josepb J. pear de otro estímuro en función de la similirud física enrre ros dos estímulos. se dice que la respuestl.se fra ar úrrimo. opuesro de la generarización"der esÁulo r., i..ir,^lr r.rra".r.i" de una Lo res_ puesra a no ocurrir en presencia de ,r' erd-uro de aquér en cuya presencia ha sido reforLada) se denomin der estímuro; p-or eso' el establecer er contror ^ .rr¡-.,ro ,our. ,rrr;';;r;;r," -""t se denomina a v eces entrenamiento en " discyiminación de r r rti*)'io. g';;i;.a" J"r;;;;.rrro'"r" i.r dif*;" ¿¡ri;*¡iriil Generalización de ,ra respuesta: consiste en la tende ncia aque ocurra una respuesra que nunca ha sido reforzada debido ."-rr_ilitud con orra res_ puesra que ha sido reforzada. " Se dice que la p.ime.a ,.rpu.rr" se ha genera_ tizado a partir de ra úrtimr. r-. ;p;;r;" ;r.';;;;rirriio" de ra respuesta (es decir' Ia tendencia a que no o.rrir" .rn" ,.rp.r"rra debido a que es diferente de una respuesra ,eforzid,^¡ r" á.""-i" ¿¡ri¡*"¡ir;;;;;, h respuesta. ^ Reforzador primario: consiste en un estímuro que es reforzante a causa *:,"ff s m o E j em p r o" a.," r" ;"d ;;, :i: J Xry:H',"dl, - al{{:'#i " ; il; Reforzador condicnnado;. es aquel estímulo que iniciarmenre no refor"¿dor, pero que se convierte es un .., ,rno como resultado de emparejarse un reforzador orimario o con orro con ,rfor.J;;;;;H;;io. r" araÁanza t_ el dinero son ái"-plo' ;o;;";;^i" ."r..'";;^;;;;t,,"dor. cuatquier r.zadir condicionaa" p"rq"., por definiciá", ,. empareja il ::,;;;* con Extinción de un reforzador condicionad.o..,consisre en disminuir er poder reforzante de un refo.ízad,or;.il;;;do, ar ;;;;;;1,., un reforzador primario o con con r.]"r)"¿;. .;"ái;;;"lL "-p"."jar porente. "" -¿, Estímulo condicionado avershto: es aquel estímulo que inicialmente un estímulo aversivo (es decir, no es .rt, ,"ro'"¿or. n.g"rirroT rrn .rri*uro puniti_ en resurtad? I_p"..;"do con un ;,:hT,JJ::,T.:T"i.*e sido reforzad,as un estímulo.""at.i"1'"j;:ff1il"Ted:an á. v"' lí ;;; .;;; á":; r.ri.J lTlT"ixT,?J:il'l**,"::,.;::i::nHffii::,s"!:;:,,í{i!;'íI; Extinción d.e un estímuro cond.icionad.o aaersiao: consisre en disminuir poder aversivo de un estímulo el .o.rái.iárr"do aversivo presentándolo sin em_ parejar con otro estímulo ,rr"rri,uo'*'-'"' Métodos operantes operación de establecimíento: consisre en cualquier procedimi bi a I a ef ectivi d ad d el ref o rz ; ; #'."rJr'rTi:; Dos opeJr:: "",rri ",r;; son la privación y t^ rorloda;l^";; :1:1".i.:_t,.",t.ribl..tTi"l,o,comunes vación implica la retirada del reforzador durant. ,r, i..ioJ; á;;ü.:l; que aumenta la efectividad del reforzador.l a saciación implica .r pr"i""r", eI reforzador duranre un.período prolongado de tiempo, li q,r. dir..rirr.ry" la efectividad del reforzador. ilfi::tTtil: c Pr.ograma de reforzamiento: consiste en una regla que especifica qué ocurrencias de una respuesta serán reforzadas. por ejémplo, ,rn p.ogrr-" det".minado de reforzamiento podría especifica, q.'r. ,ólo , , írforL^ríI" ..rpu"ri, cada cinco v^eces que o.rr.ra. Los d^os p.og."-", de reforzamiento más simples son: reforzamiento continwo, que^esp"ecifica que ," ,.forr"rá cada ocurrencia de la respuesra; y extinciói, qué especifi." q.r. no se reforzará la ocurrencia de la respuesta. [_os pro.gramas lo, que se reforzarán"b;;; "r, ," d"r,opero no todas, las ocurrencias áe lá ,erprr"rt" inan programas d,e reforzamiento intermitente. contingencia de reforzamiento: consiste en la relación enrre una respues_ ur. refo,rzador y (si.la respuesra esú bajo el control del estímulo; ,r' Eo. P, Por eje-mplo' una contingencia común de reforzamiento en nuestra sociedad es:.si después de ver a un amigo- (ED) sonríes y dices ohola, (respuesta), amigo es probable que sonría III. y diga.hola, el eéforzador). FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS Los fundamenros conceptuales y empíricos básicos de los métodos operanres formulados por Skinner (l9ig, ltr,53, 1966). La mayoría de ra inves!*l: trgaclon operanre básica se ha hecho con, animales, especial-*," con raras y palomas, lo..que ha constituido, a menudo, ,rrr" .riri.i J.i^..rtoq"e. Los animales se utilizan por las mismas razones que se hace en biología; es decir, 1) son más.simples de analizar, 2) ro., cómodos p^r^ tr^b^jar, 3) se -á, pueden yaJi,zal experimentos con állo, qrr. no serían éticos en humanos. v 4) su relación biológica con los hu-"no, posibilita el ;;;;;ri;;;;ffi;1 tados obtenidos coñ eilos a lo, ,"r"r- humanos. El he-cho de que se haya operantes que son poderosas en t, ú".r;,s;;;á; Í:::^lO::T.^o:..1i:,]"'iables Daslca son' a menudo,.efrcaces para modificar la conducta humana en lig"r", aplicados, apoya la validez der^empleo de animares. s-i;';;;"rgo, hay nece_ sidad de más investigación op.r..ri" básica .." h;;;;;';, .,, respuesra a 306 Joseph esta necesidad, parece darse una tendencia a con human os en la JEAB, J. pear publicar más investigación básica ,. .Skinner y otros- especialistas en conducta operante consideran que el con_ dicion¿miento pa'olo.riano (o respondiente) tiáe .rna coñde.able importan_ cia teórica. Aparte de ser o,ro.,ipo d" .orrdi.io;i""ü aunque de menor significado social que el condicionamiento operanre, es p.obabie q"; J ;;;_ dicionamiento pavloviano inreracrúe con el corrdiciá.r"ái.rrro operanre para producir diferentes fenómenos conductuales. LJna ,.o.i" -ry conocida, de_ nominada la teoría de. los dos-factore.s, postula .rn, i.rt.r..ción entre el condicionamiento pavloviano y er'oper^ní"-p^r^ explicar negariva.menre reforzante de un estímulo condicionado "l "i".roD47). La teoría 1ü;;;;., """.r;i" de los dos factores funciona.como sigue:1) un estímuro condicionado aver_ sivo, que ha sido emparejado .on o,"ro estímulo aversivo, provoca una respuesta condicionada llamada .miedo, o .ansiedad,,, ;;; medio del condicio_ namienro pavloviano . 2) Er miedo o la ansiedad ,oí de modo que cualquier respuesra g¡e "u..rirror, haga..desaparecer se refuerza; y, puesro que es lo provocada por el estímulo .orrdi.iorr"do aroersiuo, ;;;;;í". ;"rpr"J;;;; hag.a desaparecer el estímuro condicionad. ,;;;;i; ., ?lr.r."a a. La vandez, de la reoría de los dos factores, er grado en el que i";;.;;;l""an er condicio_ namiento pavloviano.y el operant"e e incluro ri l" ilrrl".i¿" entre los dos tipos de condicionamienro es válida, son cuesriones que ;i;rr.r, sin resolverse todavía en la teoría operanre a-ctual (pear y Eldridg", fgg?1. una crítica común del enfoque,'adoptada p;;;;;;.s especialistas en conducra operanre, gle niega lá relerrancia e incluso la existencia de estados internos. Hablando"r.de forma estricta, esta crítica no es correcra. Lo que se rechaza es el punto d.e vista.de q.r" Í" terminologí^t""g;,", relevante para el desarrollo de una ciencia de la conducta y las referencias a *esrados inter_ nos> son, a menudo, muy vagas. parece que el término .,.rt"do i;;;;";,;1y términos similares) se refiere á menudo io, .lrr", ;;;.;, muy diferentes desde un punro de vista firosófico: r) "ra fisioio;i" ¡*r;;endo er sisrema nervioso) y 2) estados mentares o subjátivor. il;;;;';. los especialistas en métodos operanres reconocen qrr. i, fisiorogia er'r-p"ir." te parala con_ ducta: ril :pb?rgo, reconoce., t"-bién que ra ciencia de ra conducta es disLa fisiología s.e preocupa por tos órganos inrernos y su ;::,:,1:",:,T:"]"ll runcronamrento. mlentras que la ciencia de la condu.,, "r. preocupa por el efecto del ambiente sobre ra conducta. suponiendo que del ambiente sobre la fisiología se pueda plasmar en 1.y", "t "i".ro ,;;d"r-lo r;""' -ir-o con er efecto de la fisioloqía sobre-la conducra, ,"r.ri,"'qrr" .i-.r".to del ambiente sobre la conducta i pr.d.. ,r-u!e" pirsmar en reyes. De este modo resulta que se puede rener una ciencia de la condrr.r" qí" ,""-i'i.p"rraiente de la ciencia de la fisiología. Esto es imporranre porque el conocimiento de hov día sobre las relacioies entre l" .o.rhu.t" y la fisiología es muy rimitado. Loi Métodos operdntes 307 y aconrecimientos subjetivos tampoco se rechazan; sin embargo, los especialistas en métodos operantes los tratan de una forma diferente "".o-o lo hacen la mayoría.de los demás psicólogos. Algunas respuesras y algunos estímulos.(incluyendo los_ estímulos producidos pór las resprrestas) son f.rt"rnos, encubierros o privados. Cuando la gente si refiere o aconreestados_ "'ert"doi cimientos mentales o subjetivos, se están" refiriendo realmente a estos tipos de.respuestas y estímulos. De este modo, los estados y acontecimie.,tos r.rbjetivos no tienen un estatus especial desde un punto de vista operante; por el contrario, son simplemente respuestas y estímulos internos. brro ,ro ,ignifica que el pensar se reduzca al lrabla subvocal, como \warson inrenró ha."i. El lugar de los acontecimientos privados no encuentra especificado, ya que -se esto es una cuestión para la investigación futura, cuando esté disponible la tecnología necesaria. Además, la conducta privada que a veces se denomina pensamiento, no consta sólo de conduct" rreibal; parte de la conducta privada tiene lugar en forma de imágenes, que Skinner iefine como .el ver en au_ sencia de la cosa a ver> o.el ver condicionado" (Skinner, 1953). En orras palabras, el ver, o cualquier clase de sensación de ese tipo, es .o.rd,r.r" qrr" puede ser condicionada. Se.piensa que el tipo de condiciónamienro implicado en el condicionamiento de las r.ttraiion., és pavloviano, aunque 1"t ig"d 1"" sucede con otras conductas pavlovianas) se supone que interactúa con la conducta operante. IV. PROCEDIMIENTOS Los procedimientos operantes se preocupan por aumentar, disminuir o mantener la conducra en siruaciones párticulir"t. L" condwcta se define .o-o ,lgo que hace un individuo y que puede menos en principio- medirse. Él -al término se refiere bien a respuesras específicas (p."j. decir una palabra de- terminada) o.a. resp-uestas bajo el contrbl de un estím.rlo determinado (p.ej., decir una palabra determinada en presencia de objetos que corresporrj.rr'" esa palabra y no en su ausencia). La mayoría de lo, p.og."-as de condicionamrento operante se componen de los siguientes pasosr 1. Identificar la conducta objetivo que se ha de aumenrar o disminuir. Para obtener los mejores resultados, se debería especificar la conducta objetivo de forma tan precisa como sea posible 2- Registrar la conducta tan objetivamenre como sea posible, estableciendo una línea base con respecto a la cual evaluar los efectos del procedimiento. 3. Introducir un programa creado para producir el aumento o la disminución deseados en la conducta. Joseph J. pear 4' Modificar el programa si no ocurre el aumenro o la disminución deseados en la conducta. , 5. Asegurar la generalidad del cambio de conducta; es decir, que el cambio de conducta ocurra en el lugar escogido, q".-;;;;;;il orras conducras deseables y que continúe de"spués dJ l" ter-i.r".i'oo " á"fp.og."-". un programa operanre implica el apricar procedimienros que ra investi_ gación y la rcoría indic-an que-probablementeierán efectivos. La mayoría de programas empleará.r d'" ,.rno de los pr"."Ji;i;;;;, -á, fos q"" siguen, com_ binados de forma que se adapten de ra manira más eficaz para ftatar.on el problema del individuo que lo pr"r"rrt.. tv.t. Procedimientos para aumentar la conducta Reforzamiento. central para todos ros métodos operantes , er reforzamiento para aument", ta .o.,dr.rr. b, imporranre se_ ::l^l:'::il1-l::."dt-i".,to recclonar culdadosamente tanto el reforzador como la conducta^q.r. ,a .,r"-" reforzar, teniendo cuenta que ro que constituye un reforzador para un ff individuo no necesariamenre reiá rrr, riforzadorp"í"oÁ;;jeto. un ejempro de un programa de reforzamiento simpl",;";; ;;ñ;';; tiene dificurtades en terminar sus deberes para c.asa, podría ier el hacer ,'u prog."ma favorito de televisión contingent. .o., l" t.r-ir,".iá" " ¿" l* .;;r;¿ndientes deberes para casa cada tarde. Ha¡ rrle señalar que esro se crasificaría como reforza_ miento positivo, po.:": i-pti." la preséntación de ,rn estímuro (el programa de televisión) despuéi de la ocurrencia de l" .o'i,r.ill.r.ra.. un ejempro de reforzamiento negativo sería r^ de apricar argún tipo de conse_ ^r,,rn^t^ cuencia aversiva si el niño no rermina r.t, d"b.r., l"r" ."r?. No se recomien_ da el reforzamienro negativo porque. imprica .r aversivos, efectós ,,t d.,ábI.,, 1)"'r;;;-;rri-.rto, que la situa_ :,:.-r::1":_111.11s"i*rei clon se convrerta en un estímulo condicionado aversivo, dando óo_o ,"r.ri_ tado el que el niño.escape de eila o ra evite; 2) ;,r"J;,r-i;;. qrr. la persona q.ue aplica el procedimiénto se convierra en un estímulo condicionado aver_ sivo, dando como resultado que el niño escape de esa persona o la evite; y 3) pueden provocar conducra emocional que interfierr'.";l;;;Á.f;r: se esrá tratando de condicionar y también iuede ,", prout.-ática (p.ej., conducra agresiva o destructiva). Hay varios factores que podrían disminuir la efectividad de utilizar un programa de televisión como ref orzad,or para terminar los deberes para casa. Primero, puede haber una demor" ,rorrbr. l" ior. J' q,.r. se debería terminar el trabajo y e.l reforzador, ya que ""r."e.r padre..l""" contror sobre la hora en que ponen el program" ¿"i.t.u;rión iavorito ¿.i-r¡¡". Sería mejor p;.;;;;;.", Métodos operantes un reforza{". q"g pueda enrregarse inmediatamente después de la ',tilizar objetivo. conducta segundo, el reforzadór es contingente con una gran cantidad de conducta, lo que limita de forma important"e la frecuencia de reforzamiento. Para obtener los mejores resultadoi, la conducra debería descomponerse en segmentos más pequeños y presentarse el refuerzo inmediatamen_ te después de la terminación de cada r-g-e.rto (p..j., cada problerrr, ."rrr"lto). Esto hace imp-racticable el utilizar un reforzador que prr"da ocurrir sólo a una hora_ específica y, que tenga una gran duración. Lo que se necesita es un reforzador.que pueda entregarse en cualquier momento y sea corto, como la alabanza. Sin emba{go, la alabanza sola es a menudo insuficiente po.q.r. es un reforzador condicionado y puede no haberse emparejado s,.rfici.rrte. mente con el refuerzo primario. Aunque la alabanza p.rü" no ser suficiente como reforzador por sí misma, se debéría presentar siempre que se dan otros refuerzos positivos, ya.que puede apoyar su eficacia y poiqrr. r., poder como reforzador condicionado aumentaripo, su asociación io., orror r"frr"rzos. A vece.s es posible presentar potentes refuerzos condicionados o refuerzos primarios, de forma breve e inmediata, que no necesiten un emparejamiáto frecuente con refuerzos primarios; p.ej., el jugar con un j.rgrr"tá préferido o el leer un libro duranre 10 minutos, inmediatim..rt. d"rp.rá de t conducta objetivo, puede ser muy. efica.z con algunos niños. otra forma d. p."r"rri". un reforzamiento inmediato, breve y éfir^t.es emplear un sistema de fichas, en el que se da una ficha o ,rn pr.tio inmediatamente despué, de .ad" o..rrrencia de la respuesta objetivo y cuando se ha acumulado un determinado número de fichas o punros se presenra un reforzador más amplio. puesto que las fichas se.emparejan con el reforzador más amplio, se convierren en refuerzos condicionados. Programas de reforzamiento. Durante la etapa inicial del incremento de una conducta' es normal reforzar cada ocurr"n.i" d. la respuesta objetivo (reforzamienro conrinuo). Sin embargo, normalmente no es iómodo ii ¿"seable hacer esto de forma indefinida-. Además, la conducta que ha sido reforzada de forma intermitenre (es decir, no se refuerza cadareipuesta) es más resistenre a la extinción que la conducta que se ha reforzado á. for-, .orrtinua, siendo la resistencia ala extinción una función inversa de la frecuencia de.reforzamiento (Ferster y skinner, 1957). por consiguiente, el p.og.r-" d. reforzamiento para la conducta objetivo se reduce rroi-"1-"rrte^(es"decir, se hace menos frecuenre el reforzamiento). Hay dos clases de p.;gr"-.;' j; reforzamiento intermitentes i" b".a en la cantid"d á. árrd,r.r" I -que -ung otro que se basa en el tiempo. Si la conducra de los deberes p"." .ar" dél niño.,,en el ejemplo anterior, se colocara bajo,rn progr"-a basado en la cantidad de conducta, tendría que-hacer mái p.oblerrr"", o problemas más largos del mismo tipo, para cada ficha. si la ánducta de 1", d.b".., p"." 1- 310 Joseph J. pear casa del niño se co.locase bajo un programa basado en er tiempo, se entregaría el refuerzo si el niño .r,uui"r, ,.rb.irndo cuando ,. i" áur".rase ar finar de cierros intervalos de riempo. Lo, p.ág.amas que se basan en ra cantidad de ^qrre conducta normalmente pioducer, q.r. too -er".ondr.t" se basan en er tiempo; sin embarg:, programa.s que se b".rr, ér, a menudo son 1": más cómodos de adminisira.. cualquiera q"" ,", .i "iii"-po programa inrer_ ó;;" mitente que se elplee,_ .r.i-port".rte .t prog."-', ,. ,.drr." gradual_ .que menre' cada disminución der reforza-iq,: rrla!1. Jir-i.rry, dando como resukado r¡na mayor reducción ¿"1 .Éfo.r.-i.rrro. Este proceso puede llevar a la extinción de rá conducta si er p."gr;;;-r; reduce demasiado rápidamente (Ferster y Skinner, 1957). h;":;;;;, Moldeamiento,.desoanecimiento y mord.earniento por er estímuro. La con_ . ducta que no se da nunca,.no.pu"í" ser reforzada y, por consiguiente, no puede aumenrarse por medio dél reforzamiento. H áfli""ienro (shaping), el desvanecimiento (fading) y el moldeamiento por el estímulo (stimulus sbaping) son procedimietttor=p"r" aumentar l" o*r."r.i"-¿. l" conducta que tiene un nivel cero. (o casi cero) de ocurrencia. El moldeamiento implica el reforzar aproximaciones cada uéz más próximas ,l; ;;rüsta objetivo. pri_ mero' se refuerza cualquier respu€sta que se parezca la ,.rpu"rta objetivo, sin importar mucho que er prr.iido ,."'l"jrnoió.rp"¿," L'qr. ha aumentado la frecuencia de esa ,.rp.r"it", tendrá ,"áUie' trg;;;; _.dio de la gene_ ralización de la respuestar otra que se parezca un poco más a la respuesta objetivo y .ttto.r.", se refuerza, -i".rrr., se extingue la aproximación anterior' Después de que se ha inciemenrado ,.rp-rr"r,", ,á d.rá orra que se parezca aún más a la respuesta objetivo "r" y será ,riorr^d,^. E,ste proceso con_ tinúa hasta que finalm".ri. o.u.r.'la resp.rest" obj"tirro y 1. ."f.r", za (p.ej., Fuller' 1949). un ejemplo sería el .nr.ñr. a un niño se podría reforzar el sónido "peh-; luego "pa"; luego^d"íjr,,papá,,.primero, y finalmente, "papá". Al moldeamiento se i. d"no-]na iambién"el "pa_da"; ririrr¿, de las aproxi_ maciones sucesiaas..La.inves_tigación sobre er mordeami";;; ,. ha visto obs_ raculizada por la dificurtad.deipricar, d. f..-; ;;;ri;r;;;;, un procedimien_ to determinado para cambiar d, ,"fár)^r.una aproximación a reforzar oúa; sin embargo,, .rr. problema p;; r;l"cionarse programando ordenadores nuevas respuestas (Midglev' r;Be; pear y ii'itl","rljldeen El desvanecimiento imprica er emplear el,contror presente de una respues_ ta objetivo por un Eo (denominado'estí-rtg poner ra res_ .0. ;fi;;';;ra puesta bajo el conrrol del ED mera. Es especialmente útií J,r"r,do el ED meta provoca una respuesta que es incompatibri,con la respuesta obj"tiuo. EI cedimiento implica er piesenta, er Eil inicial y er a, i.o 1r",., duranre;;;: una serie de ensayos' mientras que gradualmente se aumenra la intensidad del ED L';i,ility, L.'.___ Métodos operantes a., u, 1 i il meta desde un bajo nivel inicial y se.disminuye gradualmente ra intensidad del ED iniciar desie ,r., Fr*íl;:;rJ,"l" ."roresra será evo_ "rto "i""r'"rigi""l. cada por el ED meta d" itrr"r,r¡d"á^'.,or-rr ;r;;;;; del ED iniciar. ejemplo del uso de-l desvane.i;;;;. un implica"".l .rr"¡". respuestas verbares apropiadas a individuos con ecolalia ie.i., i"ái;id;, que repiten Io que se les dice, incruvend.o r"r p."grni;r. -es po..;"-érr,lr';;; .o" ecoraria puede decir simple..ni. J;il.. re pregunta *¿cómo re ,amas?,. pues_ "tamasl ro que er niño hace eco de cualquiel nombre del niño como un estímulo gs1i1"uro "".u"1,- r" puede emprear er iniciar. ó" pre_ gunta con voz muy baja ";;;;o, el profesor te llamas?o . ;"_.¿i"*rente "¿Cómo dice el nomt bre del niño en yoz muy .ont" á" ;;iffi; repita su nombre. A lo largo de los-ensay"i, "rr., "r .t,pr"i"rJ. la pregunta v disminuye grad.ralm*t" "u-".rr, graduarmente er volumen de .l nalmenre, eÍ profesor'r-tr;;-r.;;;;;r, ".lr;:;;;i.ro-u.. del niño. Fi_ con vorumen normar y no dice er responda h üü:'i,1flff",i,::i ;i';;,:'ó;il;" 'o" "' ""*u,.; p*g""; El moldeamien_t_o por eí estímuro implica er cambio gradual de los rasgos topográficos der ED ó d"l Eo, d" modo que ra di..ri-i?".ión entre eros es fácil al principio v ruego ; ;, ilr;ndo difícir (es decir, -¿, ros estímuros son originalmente -uv dif"r"n,", | ,. ur.:Ju"1 ;;; p;ildos). por ejempro, al enseñar a un niño .orolrr-,1n" " ganch; E; ."piro d" Jí.ri,;'"; ,,' determinado gancho para cepiilos' er o"áa" ,", a.',"-"oo nor-rr, mientras que los ganchos Eo son ñ'rcho más'oequeños de ro norn'"r. A ro lareo de los ensayos de discrimin".ián á.l".rri-;r., .r ,r-r¡o'á"'ro, g"n.ho, aumenra gradualmente hasta Éo ," que tiene -ir;;-;;;;;;r. er gancho ED v "r en ra posición de ilifTtm:Í:,il-!:" ;"¿;;;;;; l;; il;i;;ii";l Encadenamiento-'^_La conducta compreja se compone a menudo de secuen_ cias repetirivas, denominad.as ,odrnor,'i."';r;;;;i;;'i.io',i"r,"r. Muchas reas der cuidado de uno mismo, ta_ át'"#1, lavarse, vesrirse, hacer la cama Dreparar una comid", ,'on a. iifo. po, ejempro, el limpiarse los dientes se compone "rr.coge. de las conductas de ra pasta dentífrica, quitar el tapón, .";; itñt;;i;, v procedim ie' tor coger el épilirl p"1", pr.,, en el üpillo, etc. Hay n"n"rrr", p"rá J;;.' tres ;r;il.i;, en ca d ena m i e n t o hacia delantr, ,icodrr"-;;;;"'';;i¡)'oiro, "nr"í".'.ra y presentación de ra tarea ta' cada uno de esros procedimientos'á" comDre_ ..r."d"rr"-;.rr,o i-ptica el descám_ poner primero ," ."j::i-"" ,", .o_pJrr".,r".,_p.ej., un componenre del pillarse los dientes consiste ce_ e'd"r.'rár-.:4 ;#;;;;;?"rpresta) bajo er D). (E Los :;,es s e . en aza n ::¿':."j,hi:,t;'1,':"','.1': "; " il. ; ; J; " " ;;;. l;;; ;",i;; .;;:'J :[ *'.:# ;; l* f U:X,:: ]* j : : r XX *: i 312 Joseph J. pear seguido por el segundo, ruego refor za-ndo,er primero seguido ^E;;i por el segundo al que Ie sigue .r"; encadenami"rrro hr'.," arrás, "r"t"..".o, se refuerza el último .o.o:l"lle, luego J p",r,itr;-: ;;;;o* último, Iueeo el anrepenúltimo seguido por"el ", p",r'urii-o er úrtimo, etc. Én l, presentación de ra ,"r.i .o-preta, todos"iq;""i;;gif to, .o-p8rrJnt., ti"n.n rugar se_ cuencialmenre son reforzados. v c;tE;;;;ü;""ffi;ero en una cadena, es un reforzador condicionado p"." l" ,"rp.r"ri, q;."i;,pr.cede, que es lo que explica la integridad de una ."á"n". Lts tres pro..o,n'r"nros requieren que los comDonenres estén bi.r, *r*"i.';';" se unan. En caso de que no lo esrén, se enseñan "rr"biü¿* ,t¡rir"nal J;il;ffir'ri, , desvahecimien_ ro o el moldeamienro por ,:.: ;;;."ár-i""ros !:r de l"'*"lo,,,pleta son eficaces; sin embargo, parece ,.i q.r."r1.."r,i-uiá. p;;;;;".ión es a menudo más conveniente.que, y'por lá meno, an eficaz c;;;,^los orros dos (Be_ I"maÁ,igzgt i),,i,', roop, i;.;;;;'Hanel, " 1e81; spoo- Hl;jil:''"' Generalización der estímuro,y d.e ra -respuesta. cuando es posibre, la con_ ducta que se esrá incremenrandt se ,rturír.^-rn con er fin de asegurar que se coroque bajo "it*'r;era, lrg".. el conrrol de.los cuando esto no es posible, se.dispone "rrll"i,ir:i. de la gener"lira.ion "r. haciendo á"i-.rñ.rto, el )ugar de enrrenamienro se parezca gue ,^t .trg^,, ;rr]"i*ü'.omo sea posibre. Se puede fomenrar la ge.rerali'zr.iá"-a. ra respuesta por medio del entrena_ -'"tx'i|!"H:Jfi:i?3 j: ffi:." met' 'r-ita'.,ii;;", v Baer, *zil. t;*n:;lt:t"':"r*l*n* l"g"r oÉjeti.'ro' ,ro se manrend.u suficiente en ér. Hay ao, ,n".,.r"r'o"i "ri"rlrt::t ,* que se puede hacer que el refor_ zamienro ocurra en el lugar Tl'U ffampa cinductual; 2) proporcionar ^"r^-, r:;:Kt:,n!^:^^'í::',!',:{3:::':(::,,'^','^Ápll,áíí'.,*ii,íf i;-;;-^ continge"nci",'J.,.'ro,,;;+;;;;::q;d;J,:niÍ,i,?ll,ilL"."io1lj deberían manrener la conducta ¿B;.;"y vorf,. IgTo). Er proporcionar una comunidad narurar de reforzam;"n.'i-pt;., in¿;u;duo a que se-comporre de maneras que.imprlr"., "r "n,.JrrJ'ri a los demás a proporc tonar reforza_ mrenro por la conducta objetivo'(S.y-o.r. y Stokes, tlZi¡. ty.z. Procedimientos para d.isminuir tld*;: operantes a un problema, generarmente es mejor H1',:ti:u'odos ; : {:T'; T : :?:ff i td,ff trempo soñando despierto la conducta j *f :*: f : ñ i"t..i, -i,- ; ff ; I,,"i ":ll H? í"^riL^r'r", " ""p"rr", or." casa, pro_ Métodos operantes jl3 bablemente sería mejor centrarse en aumentar la conducta referente a los deberes para casa que en disminuir el soñar despierto. En los casos en los que sea necesario centrarse en disminuir la conducta, debería haber una conducta alternativa deseable que sea incrementada por medio del reforzamienro positivo. La conducta alternativa deseable compitirá con la conducra que se está disminuyendo, ayudando, de este modo, a reducirla y mantenerla a un bajo nivel. Extinción. La extinción es probablemente el método operanre más utilizado para disminuir la conducta. Implica, en primer lugar,^el determinar qué es lo que está reforzando a la conducta objetlvo y luego eliminar ,"fár"reporque zamiento. A veces, incluso, tienen lugar conductas .ealmente extrañas los.demás les.prestan arención, lo cual es reforzanre para el individuo q.,. realiza la conducta. En ocasiones están implicados otrós reforzadores distintos a la atención o bien añadidos a ella, como cuando se refuerzan las pataletas de un niño cediendo a sus peticiones de caramelos, helados, juguetes'nuevos, etc. Es importante reconocer que la conducta no deseable p".rede ser muy pene.trante y persistente, incluso aunque el reforzamiento que la mantiene pueda ocurrir de forma tan infrecue.ri" qrre sea difícil d"r.ub.irlo. El programa de reforzamiento puede haber proporcionado originalmente ,r., 1.&orzamiento frecuenre y luego haberse reducido gradualmeite, quizás como resultado de intentos inconsisrenres para aplicaila extinción. Además de disminuir la conducta, la extinción tiene varios efectos importantes de los que cualquiera que la utilice se debería dar cuenta: a) la conjucta que está sometida a extinción puede aumentar en intensidad, frecuencia y du¡ación (p."j., las pataletas pueden hacerse más violenras, más fr..r".rt", l, más duraderas) antes de empezar a disminuir; b) la extinción puede prodr.í, temporalmente conducta emocional (p.ej., llorar, conducta agresi,r" o destructiva); c) la conducra que se ha extinguido y ya no es refárzada puede, ocasionalmente, volver a ocurrir fenémeno-cónocido como recwpiración espontánea. Todos estos efectos -un perturbadores. pueden verse reducidos si garantizamos que se refuercen respuestas deseablés alternativas al mismo tiápo que se exringue la respuesta indeseable. $. * f ff . castigo. Para mucha gente, el castigo es la primera cosa que le viene a la disminuir la condu.ü. Erto es lamentabl., p,r"rto que debería ser lo último. El castigo tiene los mismos inconvenient"s !r. "l refuerzo negativo: a) puede hacer que la situación se convierta en un estímulo condicionado aversivo' dando como resultado que el individuo escape de ella o la .evite; b) puede hacer que la persona que aplica el procedimienro se convierta en un estímulo condicionado aversivo; y.) pr"i. provocar conducta emocional que podría resuhar perturbadota^'1p.áj.',.orrdr.ta agresiva o cabez.a.cuando piensa en L- 114 Josepb f Í I t I J. pear destructiva). A pesar de estos inconvenientes, parece haber algunas situaciones.en las que tiene_que recurrirse al castigo,'ya que orro, fro..dimienros no funcion arán con la- suficient e rapidez. rá, .j.-plo, la conducra tru*iva exrrema puede dar como iesultado gá"., aá¡o, para unoaurodes_ mismo antes de que p_ueda eliminarse la conducta poi medio de la extinción. Hay dos clases generales de castigo: l" pr.r.ntación de un estímuro a una respu"rt", y b)"jia.eiirada de un,"forr"d;;;;;; :yr]I:-:.".ingente tlvo contlngente a una respuesta. Ejemplos de estímulos aversivo, q.r. ,é h"r, utilizado como elem..rrtor punitivos ,on, ,rrr" descarga .lé.tri." irro..r, p".o dolorosa aplicada a los brazos o a las piernas, .or, fi; J" castigar la con_ "T ducra autodesrructiva exrrema en niños autisras (Lovaas y simmJns tgig), un chorro de jugo de limón en ra boca de un .,iño prr"'.astigar , el continuo (sajwaj' Libet y.Agras, 1974); salsa de rauar.o para 'ómiio castigar la conducra de comerse los dedás en un liño .o' p"." ,""riuilidad al dolor (Altman, Haavik I lg83).^Hay dos .Higgins, _ripor'g".r"."1., d" ,rp..rió; J; y! :"!,"rr?dor positivo : a) tiempo fueri, q,.re i .ti-i"" un Eb (Ferster, ".,,rp.i-. "l (1958); y b) coste de respwesta, étr él que se una dererminada canridad de un reforzador después de una r"rp'r"rr"_"specífica (\r;;;., D62).El tiempo fuera se ha administrado sacando al individuo d" ;;,ir" ación reforzante duranre un corro período de tiempo (a veces se ha _empleado para "rr"lr"pósito. yna gequena habitación u".í", d".rominada habitacion a" tu*pa" ¡ír*¡ y también dejando al individuo en la situac ión reforza i., p"- suprimiendo ut'-F' (p.ej., una cinta que indica que se le puede ,lrnnr^r' il i"di"iáro;F;;; y Shapiro, Desde ,n prrrró de vistá ético, se pr"ri.." el ,iltr-"-tip" -1978)' ya.qu: que to hrn targos p",iodl, 11.-'", "q,.ito, "quip","í;;;; de arslamrenro .,,.... d"r pri-eÁ I;á;_ y privación exrrema han abusaáo pendientemente del tipo de_tiempo fuera " f.rráa" a" ,i"-p. "-pl."do, fuera no debería ser la.rgo. El cosre de respuesta "i administrado se ha elimide respuestas específica_s, ;" .n los que las ncnas se han1::q,l:', urrlrzado como reforzadores (Little y Kelly, l9g9; rVinkler, te70). Además de sus potenciales efectos indeseables, el castigo sóro se puede ^;i" 'J;rEa" emplear para.s,r.primir la condu.," ¿.i;, ar para enseñar a un individuo qué es lo que-;no riene "-pt. qué es qrr" ha."ri f"ro ,rr.r." lo que tiene que hacer. Éo. así como por otras razones, es importante que el castigo se utilice sólo"rto, en combinación con el ,"iorrl,ni".,to positivo, en el caso que sea necesario usarse. La cuestión de si el castigo se debería emplear alguna vez es algo muy conrrovertid" .;;-r;, del con_ dicionamien19.op.."nt" lrrer Á"elrod y Apsche, rggi;¡o'nrrr,orr, "rp".i"rir,as 19g5; Sidman, 1.989; Skinner, 1971). j: :l:lf: ffil: Il.H ;.;;.;i-", Reforzamiento diferencial de baja tasa y de tasa cero. Ar igual que existen # ü :s fi v' Métodos operantes 1j15 programas para aumentar y mantener elevados niveles de respuesta, existen también programas para reiucir y manrener nivel-es bajos de respuesra. LJno de estos programas, ienominad ,t¡ortolrirrto difrrrni;oi a, bo¡o tasa (RDB), presenra el reforzamiento sóro "c.rando t" ."rf".ío;L-i;"" ocurre con una baja tasa. En lugares aplicados 1".r .rr"rrto opr.rto a la ínvestigación operante básica), la formá más óomún d" establ;;;; programa de RDB "dministrar'o consisre en presenra r er reforzamienro ar final-d.1";^;;;r"rtas d. ;; irr.rrr"ro de tiempo específico, durante el cual el número d. ."rol objetivo es menor de una cantidad de.terminada (Deitz, otro programa.para disminuir y -".rr..r.r,r., b"jo niíel de respuesra es, el reforzamiento diierenciar de otras respueslas de respuesta cero (RDo), en el que se da el reiorzamiento cuando no ha ? h"bido i"-s de la respuesra objetivo durante un cie*o período J. ri.,'po rn"pp, ü;, y Dein, 1976). un ejemplo de un ?rograma RDo para t"r p.',"rái; ;; er proporcionar reforzamiento cada io ñ.rrro, .r, lo', que no-ruviese rugar ninguna pataleta, conrando el intervalo de 30 minutos desde ,L"for.^'ÁiJ.ro pr.r,io o desde el final de la patalera anrerior (la q.re ocur.ió más ,ecierrtemente). Hay que señalar que los p.ogá-". a" non *;;r""n reservas im_ f plícitas para reforzar-la .o.rá.r.ü de modo que si Ia respuesta objetivo ocurre con un baja tasa o "ri.r.r",iva, .o., una tasa .e.o, ti"rre que darse alguna otra conducta y puede reforzarse. Al iguar qr" ,rr.-.L'.",, r., programas de reforzamienro para aumenrar y -".r,á"r ü .";;;;; que haya una máxima eficacia la rasa de refárzamrenro ^,"iu^oo, en to., prog.";i, y RDo, se empieza con un nivel elevado y se va reduciena. gr"i*i-""r.. n.poljriji control del estímuro para no responder. La conducta que tiene lugar con demasiada frecuencia p.r"d. .rr* oárl.i;;;";";;;.'irot"o A ': { ,t en rugares ina_ propiados. En cualquier caso, se. puede reducir t ;;;;r" hasta un niver apropiado colocándola bajo el adecuado control ¿.1 .rti*ulo. por ejemplo, algunos casos de obe.idaá pueden ;;;;rr. de forma convirtiendo horas de Ia comida y l" coá.r, "i¡.^. que otras las r.ir-pr., comer, mientras horas "rr y lugares se convierien en E^s...(H"y q;" señalar q"; ;i;;; es un esrímuro, en el senrido de que ras.manecilLr y rár números á" ,rn áo¡ qu" correspon_ den a una hora determinad" .o.rrrírr,yen un estímulo). se da reforzamienro social al individuo cuando .o-" d,r.á.rte el ED, ;;.;,;;"r"'encuentran dis_ ponibles en presencia del E^ e\ refor'amr"rrro ,o.i"l .i."r".rrses no comes_ tibles de reforzamienro, como ros ribros " o r" ,"l"rr¡;;?B;;*"elr y Foreyt, 1985). se ha utilizado de forma eficaz la misma .r;;;;;;;;;ra reducir orras conductas que ocurren en exceso, como el fumar, er io¡'a, despierto y er preocuparse (Borkovec, \ü/ilkinson, Folensbe. y i.;;;;, Jérrl. 316 Joseph V. J. pear VARIACIONES Los procedimien^tos anteriores. pueden maneras para producir procedi.i.r,,o, combina¡se y modificarse de muchas apropiados p^r:^"un^ampria de problemas e inrereses variedad conductu"r"r. describen ras princi_ pales variaciones que se ut'izan g".,"."1-zr,;;. que se discuten más abajo 0"" los mérodos ^;a-s^o"s, especiaristas en conducta oDeranre. En los métodos existí antes de la condu.rr op".*,;';;;;:lll'^l"t"5odos,existían del campo $iliJ;;;;í""r. ñ;'r.;i;*, ru"*T")d", ";;;r;r;;ffpor i".fr", ;;i;'il::":'J,Tli,::i:l;,'_T:,iil:y1iil:*."*f :":l,.lili#; ;;;;"'i, ;#;ffi; ;;ff; ;i# iffi conductistas. Sin emb.a.g", U¡.." lrija? m éto d os, s e p o d rían h 6 ¡ Ti'o :i:-"rltr c'tos anteriormente y'" en"iese sentido, ; T::: constituyen variaciones de ellos. Instrucción Puesto nrre ol o--,.i- :es importan te sociarm t., "j enre, .,p;;;;i;, ; ilT'l$ ::#:','::"""'ones ap,opiadam"n,.l,,rJ,;;;;;";;Jfi entrenar a ros individuos aJtist", ciones simples .o-o.*t*inor"l. ¡uego "Simón dice' (simon tovrr), ::ü;iffi*i.il"t-r;i":.,:"iTJi ;; r", J"n.i"";., ;; que sigan insrruc_ '"r*r",, i;;;;;",".1rá.r," ra cabeza". EI ""-"r q*;.;;f*;;" l"io, i'dirriduos sóro 5t".;"3:T"t;¿:::'""io"" {,,í '"," ¡."."aid;;;; i,, p"r"b,,s *simón i { ;T¡[t';t#:"jji"?',Til::ff i:l':"$$,J:i:1.ii::i:itif ffi e.,* h,.", ü,;'.";T3:,...,' *: i:'r:-X?ru." :n :*ln:n:ñni e¡emplo' a un niño que,sabe r.gr;. ü, ¡nri.r"J.'ililr"rrrr" puede limpias la habitación y-haces decir: "si lr";;;, conduca del niño u ,Lt"rrr^p;r;;;i. ,".ibi.;, ur,"r"*; sorpresa". Si la g; ¡"rrl";;d;:", y si el niño tenido un buen enrrenamie.rro ha .n igd-i.""ü;";;í;.ciones, todo es normarmenre este "i mé_ prt, r.*;". lar que esta insrrucción1ri.i."f9 "r "r".ro-¿"il". Hay que seña_ especifi., ,"n,o'"r ,"r".r"i"r;;; gurando así que la instruJci¿" ra conducra, ase_ ,.J'"" l9l.rt. Er. Urr" Irstrucción especrfrca un reforzador que no podría .". u" áÉu'g; # u^, -iJ* dependiendo " (exprícita oi'"'"rr,#i",,,*.i0"'ü,""",J".,rique. t' u..i ó n s e r am a, a),",) ) ililri,':,:'#*it;at1!'' lJ ñ i;' ;:": ;; ;: U,;Í, i ;j rj:-üll ;*; " en r Í:.:: " ;:-*J:; El seguir ;t',",".X':$";;''':J"{^rasuas un'día nubrádo (de -JJ; instruccio.,., importante para ayudar a que los individuos respondan de forma ,d".u"da; ", i;;;;"gencias de aleuno, ran res comp lejos, como la econom í, l"' rill, ;"-;;i",r"J ras "r, X'::::tr':ff; ,+létodos operantes jl,7 respuestas obietivo con fichas q-ue pueden cambiarse por otros reforzadores. J" ?;;,lí; ;;; de instrucciones que el individuo "fi;;;':;";"";"r.,.,ran en ra forma ;;J;r.giriu.,ff"url.. LJna persona que sígue r", inrt.'.r..i"r.;'1r*;#; puede comunicar_ se' puede instruirse r ri Á]g""", a. ur a*.-ii"a., terapias 1t¡-g rivas parecen basarse en er cognihecho d.'qy" t". pueden a Ia conducta. Por .j"-plo, afeüar ".,roirrrii;;;."", Esos programas funcion",, ,. t'"--i]or"d" i;-;;;;;;;; de los niños hiper_ , inrtr.rirr.l l¡ -irr", o;;.'."rrr."r, su atención I*" j:yr ;;;" i il'' -* F iF Ji;lli:#1.*3;: acrivos enseñándor"r' ;: J: "',T,'::? traatacada to" tJ "t'toi.tstrucciones -árt1:-u^tolnstrucción ryi:;:t*::"i?f;if -. :::f " r que necesit" '"t tJt-' T#.',l':d:f "llü;l'Jf;ü:i,',"J:T; ñ;. ;:t.;l' il',fi::#: ff ;T..,il j_ "., en" realidad' u.,, ; F frca' qu" puri" p-ar.ir*'.r no ,"roi;;,;,", "n independientemente de lo que haga er iniiu¡¿,,ro-.-'cr"r.n.,.rrü""rr'l"r.i"strucción ser debilitante, ad.e,,iár a" puede proá.,.¡, .;;.i;;i; no deseados. estrategia razonabre .n una "f..ro,." .orrrirt" ,rroi.rsrrucción alternadva, por la que er"ror'."ro, ";;;i;;";",r.," i"¿iri¿".-* diga.a sí mismo que la situación tan mala y que hay cosas que no es puede mejorar (p."j., beck, Rush, Shaw y Emery, 1979; Dobso, y Fr"r,.h., "g"rrr"r¿, uol"_"", ili1r.; 19g5; Legá, este volumen). por supuesto, esto"rt. solo no sería suficilnte en muchos casos; se necesitaría que se cóndicionaran oi.r, hrb;li;;J;;;onramienro. No está claro por qué los -¿;"d", a. ""rái"*;;; se consideran a menudo cognitivoi i". de .impiilenre operantes. {.Jna razónpuede ser "n verbal. que implican conducra s;n'"-lrrgo, i" .;;;;.tI'rr..brr es operanre v no exisre. evidencia conducra de que estE sujeta r.f., iirrir,,", describen otras conducras de ras que " p . u r q i. ¡., J,, ¿ b"; ;;;;;ilil"J, que ros denomi_ il;l;;;;á*,, o encubierta, de modo que los i'diicrrros r;'.;;;;"J" "".uiü;;:: r.rrr.rrr.n a sí mismos en silencio vez nados métodos cosnitivos operanr¿. de en voz arta' en ."rr;gri"",", r. .onar.,, conducra operanre .por es también ";;ú;i";rivada lSkin,.,er, iri;t' ñ; p;;;;b,r"r"!'r*un para considerar a los,métodor apremiante .ogíi,irro. en general distintos de los métodos iq,,en tecnología diferel;; ; ; ;;";0,1,".,n un tipo d i_ ,X?íT,:: :.::;.'-0, Métodos oDerantes para modificar la conducta verbal pueden también en loi métodos ¿" encontrarse irr *r"p¡", prr."ii"?;;#'r";"manistas. dos tipos de terapias ," il*",i"";;;;, Estos ;;;;r"r;';il",J.Xnri.,.n principar o exclusiva-rn'É h"br;;rou.. ^;; 1", .""¿r.," i"í p;;;; (incruyendo conducra emocionar"" por medio ;" ).. .-h;;; j ;"".,",ii", ir"o" desarrollarra nuevas formas de hatlar.sob;; Jon¿rl,", ro que puede ,"r,itil para más eficazmenre con ell". vérseras Ademii'll.."aucia ,uerbar que se ha castigado 118 Josepb J. pear puede recuperarse durante Ia.terapia verbar, debido a la extinción del castigo, dando como resultado que er individuo se vuerva más fluido sob.e temas de los que anteriorme.rt. trui.r. dificurrades." rr"ulrr-r"ü*lir., (Skinner, 1952, pp. 400-a0\. Modelado e imitación La.gente imita a orras personas por ra misma razón que siguen instrucciones; es dácir, el hacerlo reforzamiento. cuando la gente imita una conducta inmediatam.nr" " -á"ul;-ll"í" "r a.rprrés de que haya tenido lugar y recibe reforzamiento, Ia cond.r.r" *od.i"Ja es un ED para la conducra de imitació n. Er moderad.o consi-s,. .r, p."r.rri". urr" conducta .que se ha de imitar con el propósito de enseñar ra imitacion a alguien o con er propósito de provocar esa ionducta en offa persona. puesto que, al iguar que el seguimiento de instrucciones, er modehd; ;; i,"p;;;;;. sociarmente, los especialistas que aplican métodos operantes se aseguran de que ;; ;;i;;;;; adecuadamenre en los program", dá por ejempro, se puede "ntrenamientJ. enrrenar a individuos deficientes y- autistas en el modelaáo 'd. '.;;p;;; simples, como el levantarse, el alzaí la mano, el tocarse la cabeza.A menudo la instrucción,.ff27 esro> se sigue por r"."rp,r.ri";;;;" y ra descripción de la misma, de modo que ra"instrucción r" i-rrr.iJir. enseñen juntas. i Existe evidencia de que unavez que se l" h, .rrr"rr"a"ll"l"aividuo a imitar muchas respuestas, ét ,.^p^t de imitar nuevas respuestas (incluyendo las res_ puesras verbales) cuando se le presenrT. pg. primera .,r., 18".., pererson y sherman, 1967). De este -odo, el modelad. ; ;;;i" rl^ de enseñar respuesras nuevas. A menudo una respuesra que se ha de"fir^, corocar ú"ü ;i control de.un ED particular (p.ej., ra ,espuesta podría ser una etiqueta y er estímulo, el objeto .or..rporriiente a la etiq.r"t") ,. *oá"r" d"rp"A-;; ;; se presenta el estímulo y la conduct" d;r;;;ece a ro rargo de -odéladr'," los ensayos o se omire áespués de varios de eilos ;;r" de que no sea necesario enseñar el desvanecimiento al individuo ";; El modelado es uno de,los principales ing."ái."r"s de ra representación de papeles' En una forma d..."pr.r.,ltación ;" p;p;I"r, Jr ,"."p",,,, representa la parte del paciente.en la q.re se comport" á. -o¿o apropiado en una determinada situación y él pacienre representa más "fir^ro ,"rde una parte de sí mismo que se comporta de'ra misma manera. En otro tipo de representa_ ción de papeles, denóminado representación inztersa-ar-p)'prtrr,la gente re_ presenta las partes de los demás, con el propósito de deáriollar empatía con ellos o de ponerse en su punro de viita. hablando como podrían hablar' La representación inu"rra d" p"p"l"s -p.ej., puede también ser beneficiosa para ayudar a modificar las aurov"rbrlii".iorr", .r..riurr-á" q,-r" los demás está¡, diciendo-o pensando cosas negativas sobre uno ;ir*". El ,modeladg.y- la imitación ,oi i-po.ranres aspectos de ra teoría der aprendizaje social, lo que prantea la supósició" d. d. i;-Jo'd,r.t" de imita_ :l ,-i :. : -¡ -! :l =l :" :€ ::l 5 :'f : al :J !J j>l :¡ :( ;i : J ; -l ; ( í Métodos operantes 31,9 ción (o aprendizaje por_obseraación) no es un método operanre porque no necesira reforzamiento (Rotter, L954;Bandura,l977b). sin'embargá, .Jáifi.il comprobar que no está implicado el reforr"-i.rrro .ri" .1"r. ?" debería excruir r" "r, p"riuiiiar¿ J" "p;;; implicado. el aprendizaje operante. por supuesro, rampoco se debería excluir la posibilid."g que no esté present" .l ap."., ái.^¡"'"p"rante, pero ésra es f" una posibilidad menos parsimóniosa y,.por conrig,rí..rtÉ, no merezca probablemente pena una cónsideración s"ri" h"st" q;" hrt;;ás evidencia la cien_ tífica de ello. ?^i",.y, por.consiguienre,.ro '; ii I ri I r" il;;; sobrecorrección. IJn estado de cosas poco satisfactorio se ha sobrecorregido cuando el proceso de corrección se ha llevado ."u" más allá a" ü q,.r. " vista de rectifica, se necesira o de lo que se espera. Desde el punto de ;;; situación, la sobrecorrección podría consid".".r" ,.r" plraia" d; ;i"-p;'; esfuerzo. Sin embargo, se ha iemostrado que.es ,fir^r;;;:;; señar a alguien a no realizar conduct"t qrr" den ";;ár"d. como .esultado .r., ert"do de. cosas poco satisfactorio. (Foxx y Azrin, 1972, 1,g:7,). H"y dos clases de restitución, que consist".n .o.r"gi;;;, componentes de i^.!i:::_1....ción:,a) la s.lruaclón que los que fueron perturbados por la ónducta inapropiada. v 6) la práctica positiai, q.r. .or,r* de mrrchai ,.p.,i.ion.r-J"';;;;:ffi;¿ alternariva deseable que- compita con la conducá in"f .op;"a". un eiempro de Ia restitución seríi el ,epara. todos los muebles il #;;;;#;,ii; que alguien ha dado una patada a una sila; un .i"-;io J; prácúcapositiva sería el senrarse en la sillaioda una serie de-r,"..r. r_"?u.*rrrección parece estar comp-uesta por dos procedimientos descritos en al apartado anterior: el castigo y el reforzamiento negativo. El castigo nfü.'ráo porqr" el pro_ cedimiento es,. probabl"-".rtá, algo aversivJ y"rr; ," ."ri.g; d" forma contin_ gente a la conducta; se. encuentra implicado eríeforza-i"'",o negativo porque se requiere que el individuo emita conducta apropi"d" .or, .l fl; á; ;ü; de una situación. algo_aversiva. un procedimie"ro ,i*il., i^ prártir^positiva es la inversión del hábito, qu.g es un procedimiento f"* ^air*i"uir los tics o hábitos nerviosos. El procedimiento consiste. p;;;i.;;"1" .orr¿*; *; c.ompite con el tic o el hábito. A diferencia de la"" prá.*"-p.sitiva, la inversión del hábito puede implicar reforzamiento positirro, senrido de que la conducra que se ha mejorado puede ,", ,.., ,"forr'^io, "r, "'l p"ririr. p"., fl sona que sufre el problema. f.r_ Desensibilización..Generalmente se piensa en la desensibilización sistemática como. un procedimienro pavlovianá. Sin embarg., i"-ui¿" conriene una serie de elemenros op...rnt"rf p.ej., el cliente ,i""" !rr. ,.g.ri, l" ..r";".i¿"-. imaginarse las instrucciones. Lts elementos operanrÉ, de ü desensibilización en vivo o de la exposición directa son más feciles de ver. En ',r", de enfren- 32o Josepb J. pear rarse al estímuro temido en ra imaginación, se.arienta ar paciente para que ros afronte en la vida rear. Er r.f"r;;;i;rro, en del terapeura, es conringenre ;;;i;;.o.,d,r.t",ra forma ie araúanzapoi pr.t. d;;;;"yor aproximación cada vez y con I3^s d" .*pori.iorr, .rri.lá, .*á"r.s temidos, ¡eríidor cada vez más largos' se puede ver que el p.ocedimi."r" ." ..mpone, en general, de moldeamienro, d'es.,ranecim¿;;" d.l;;;. ;^"rri".ió, Autocontrol. Se ha distinguido hasta_aquí entre la persona cuya condu*a se está modificand o v ra p.rr"or," or. ,fr;.i ;;;áfit"nros que producen el cambio deseado á" .átr¿u.r". ti-"li-;"r-;r';r;;;r;ir.iór,, renemos un programa de autocontror. se p.uede ac.udir r ;;;;;;;; p"r" que ayude a diseñar y proporcior,". ."r.orii-"nrr.iái'r.ui.'u "" ¿. un programa de autocontrol; sin embargo, r" ;;;;rrrbirida.d principar der programa pertenece al cliente. Básicame"nt",,un i-grama de se'eva a iabo urilizando métodos operanres de Ia'manera "uro.ánrror que podría hacerro orra persona. una diferencia princiial .r. q.," r" r"ii."¿" d; ..i";;;;i."r" uno mismo o ,r.r--programa de ,.r,o.or,rro" l. :1,:":ri*r.r",,"1.p..9biemático El reforza_ mrenro' ",,cualquiei por definición, fortarece r..rp"."" ;"i"";"" siga; por consiguiente (si se está tratando .on-ur, ,r.rdrd"¿ ;;i; iÁá"0, el retirárselo uno mismo de forma consistente a hasta que ocurra la respuesta objedvo, es lógicamente imposible (c"t""i",-r-;7;, i;;u;é"i¿1"_",ila, rrru¡.De igual manera' el castigo, por definicion, debilii" a ra que sigue; por consiguiente (si se esrá trabajando con un uerdadeá estímuro punitivo), el aplicárselo a uno mismo d" f;;;;o.nsisrenre i"-ú;i, rógicamente im_ posible. una forma de. sortear ", **'p-ur.-" ;;;r;;'"í proce_ en_el qu.'r"- coloca "-ot"r,y un et castigo t; .ffil,, .""rffiH;":rr, i;U:,: i:o.."oT,0"--'so d; i ; ; fi # "J: ilTT ;i:'.? ilol?.' cantidades ;r "i;;;;.;;.',enro rj:,:,Xi. o,H #:f L:fr !, ff" h:: determinadas, como ,Árr"Ái"rrro ..rliáo ii"i. r"g"r ra conducta que se ha de incremenrar. otro método consisre .r, ,.ii..rr. un determinado número de cheques,para una organizació" h.;;;;;';'"'.';ft político) que re desagrada al individuo y é" r.-ir,rtrrye ar amigo para que envíe por correo"nrr"gi.r.ñr.un'amigo. ros cheques r r, cliente, como castiqo cuando ";;r;?;;.;"';;" no le agrada ar o.ui." l" conducta que se ia de disminuir como refo'a-ir"ü negativo, o .rr"náo*rro ocurra la conducta que se ha de incremenrar (Boudin, tlZZ¡. forma de propor.io.r", reforzat trol,Otra consist. diü,j;. "n de casos número registrado d.r.riruio a.L".orrá.r.o u"ái."cción deseada reforzará Ia conducta.si se esrá "" ,;;;;;;; d. reforzará conducra alternativa deseabre una "r;;;;;;;;H" ri r"-.*¡ jetivo. Esta clase de *¿u¡o¡¡gfo.zamienJon,ratando d" ..;;.i;'la conducta ob_ no plantea el problema lógico men_ ';i..., #fin:l:::Jjli,T-,T,ff*: i'i';::i, .llétodos operantes 321 cionado anteriormente, ya que ros números de ra representación reforzanres sóro si ¡r.J n.,ir-re.ir'"r,¿ir..ir"i#';"#"r',r"..ión gráfica son reforzante (p'"i., un cambio que ya es i"'.orr¿u.,".r^i" ¿ii".ci" deseada). de represen.or "n La idea xráf^i;lmnr. i"-or*. conducta n"'u l]r.rurieron especia_ ; ;;;rI ;;; ip Hem in gw ay, ' ", ¡., :r ",, ducc ión d ia.; J; p,r" b.,l ü' .Tüi productividad (\íállace y p.rr, " represenraciones qráficrr d" rno.r,,í., lugar muy.visible, or,, et cotocar las pu"d"í verlos t o;rt#'"r ,"for.aÁi.rrto donde la familia v ,á.i"r de ras mejorías ^, El intentar colocar la conducra bajo un apropiado conrrol del estímulo es otro importanre aspecto der ,u,o.o-rl.oL:,|{ ;jil;ü"r;'l" ,¡.r,. horas determinados para un rugar y estudiar o escribir, con istímuros crrstrntrvos Dre_ senres en ese luear, debería hacerse -uy p.obrur" ir'.."iu*a adecua¿á ¿" escribir o d" ertidi;r.;;;;r;;;"r";.r"nrra en ese rugar (suponiendo el reforzamienro ocurra tambien n".. .;;J##r;'or.rrr. contror que estímuto, se aumenra g."du"r*;n;l; "tii¡. .r;;;il.;;;Ji. der tras que se roma cuidado ., rugar, mien_ p".a er otras conductas inapropiadas. gl".,rit". q,e ocurra, "qri soñar despierto u ."niri J"l p.ara dismin"ir roná,'r.i", rambién ".u-rlái.'h'rt.-pl"rdo .o-l;;;;")j r"y"r, ,"s"" ,Ii" ."pti.ado ante_ rormenre. otro uso del control deL esiimur" .; ;r; ir"r) *r¿rduar, que consisre en un craro acuerdo ,.n"r" iu" q;t;;;;.ta terminados r eforzador er, "r..i,á q"ier, .rri**r*u esos reforzadores producirá de_ a c o rd a d o s d e u n p ro g ram a d e r r,.;;;",;; I,r o. n i, i que normarmente implica I Jir,,. i rr¡i;T.lrffi ::: do, o -¿rl"¿*iauos,'proporciorra escritos pararaconducta " distintos EDs a. *á"";"..J; que está d; Á.;;; con er contraro. Al igual que sucede con roi-", J. iontror a"r ^orras trolarán la conducta ¿. r"r-r;;;;"r;i" "rii.rio, .,esos Ers con_ con esa conducta, que consig"i""i.-.i,e ,¡ "r ,"r"rr#;; contingente se expresa en er conrrato. iTü;'üil,ü "]""ff ;:mlr i ;;;" ?lj* ;:Íi::nn:.1 :i i;i;;. i"_iliir.il"f?.1 fm:x f lli rl ,# # ,& ,$ VI. APLICACIONES '$' il i * I *¡ * ¡ 'i Los métodos oDeran-res han sido y están siendo utilizado variedad de lugares para :ratar.or ,,r1 .r"riedad ," o.oorlrr*:?"r#Jr:3 conductuares. Este apartado ¿"...iu. ui"rr.-"rrr. Educ1clón. .euizás la primera aplicar campo de la edricl.]¿n rr" la máqu'ina ner (1e54,1es8, rsor j, _ "tg,rrr"id"-;stas apricaciones. métodos operantes en er ;:u::'"los .,*'";;;r:;:;ií"l,i,l^T{ííí;"?:',":ükf,i,"l"r*:_ 322 Joseph J. pear terial, denominad os cuadros,_a los que respondían los estudianres por medio de respuestas escriras. la máquina'trarr"d"b. .;J";;;"J" 1", respuestas de los estudiantes debajo de u.na p"qr.n".venrana donde el estudiante no pudiera modificarlo y, al mismo ti"-po, r.,r.l"b" i" ;;;;;,; Jorr".." que, supues_ tamente' reforzaba la respuesia del estudir.rt", 'ri l"--ir.r,a que ella. El "r" Programa ideal de la máquina de enseñan za fue d"r".roll"do -f.r"."., con el fin de que prácticamente todas. las respuestas del estudiante correctas. La popularidad de las máquinas de enseñan za y d.e r^ ,rrr,ñ)rra programad.a, en donde los cuadros poáírn pr.r"rrr".r. rir"pt.-"rrr"'pá, l.ai. de ribros diseñados para ello' ,Áu". de emplear una máquina, ha decaído desde los años sesenta' aunque se puede vorver a poner de moda por los or¿".r.át."; iq;; pueden considerars",.?*o una máquina de enseña;;;;;y versát'). otra aplicación de los métodos op".rnr"r.l" ^. sistema de Enseñanz.a personarizado "du.*iJr,u.r"s.conoce como isrn¡,¿.r"r.ori"J" Keller (196g; o* Keller y Sherman, rgg2). El s¡p utiri.^ segmenros de material más amplios que la enseñanza programada y las contesiaciones también pueden ser más largas. (p."i., u"ri* fr;"r ; ;;'pe.."i";. Después de estudiar una unidad de marerial, un estudianre pasa un rest bÁlr: .;;;ó;;"Ji" r" que ha estu_ diado o en objetivos de. estudio er instructoi ha preparado para esa .qrr. unidad. El rest es corregido por .l i.rrt.u.tor o po, igirantes de exámenes, que pueden ser estudiant.r. qu. han aprobado .i ;;r;;;;r,udiantes de ese curso que han aprobado er iest ,obr" .r .n"r".irl-;;;r; .rnidad. El test se corrige inmediatamente después de ser enrregado, d. que las respuesras -oÁ correctas se refuercen rápidamente. Tiene q"ue dominarse cada unidad antes de que el estudiant" pred" pasar a l" ,lgu"rri., r" .ri"¿i""* qrr" no demuesrra un dominio der materiai en una d;";;i;;, material y lo intenta ofta vez. Los "rr'ia"¿ "".1"" a estudiar er á.-;;'qr".l SEp es más "rr"¿io. efectivo que otros métodos d" que se utilizan .o,irú.r-"rrte (Kulik, Kulik y Cohen, 1979; Sherm ".rr"¡".rra tgai). ios desarro[;, á; la tecnología de ^n,p^r^ ll sEp, los ordenadores son relevantes como también lo son para las máquinas de enseñan za o ra enseñanz" programada. Además de conseguir automatizar gran parte del .procedimi."á. ¿?l tuo y il;;" más eficaz, el ordenador p.opo.óion" poriÉilid"¿"r d. ,"r"lo-un;.'".iJ" rp.";., correo erec_ trónico), que permit" lo, estudiantes escribir y presenrar'io, ,.rr, para que " sean corregidos y el instructor y l.os vigilantes á.:;;;;;s corregir los tests y proporcionar una rápida retroarimeniación, ,i" ;J;trucror, ros vigi_ ;;; v lá, .rt"di*.1-n.i.rrr.r, .rr"r'.., ;i ;;r-" rugar (Kins_ ner y Pear, r98g; p"^r.y rinrr,.r,- iqglgl Esto prrede-t.rr"ri.i* a la gente para la que no es posiblé asistir ín^ institución'.d;;"r;;;; causa del rugar donde viven, de su trabajo o á. ^ "fg;""'i"."pacidad. , Los métodos operanres,se han.lmpreado'también para disminuir la conducra perturbadora (p..i., la cond'cti d; .rr;';;;;;í;;;," tevantándose lantes de exámener Métodos operdntes 323 de su sitio, las patal,etas,.la conducta agresiva) de ros niños en la clase y para desarrollar sus habilidades académicas, incluyendo la lectura en voz álri,l^ comprensión de lo que se lee, el delerrear, el escribir, las maremáricas, la redacción, la creatividad y el aprendizaje de conceptos. Ademár, tod" ,rrr" serie de.profesores han utilizado y utiliz"n..oro-?as de fichas ár, la clase, en donde se refuerza una amplia variedad de conducta no perrurbado.a y académica con fichas que pueden cambiarse por orros refoizadores (Vití, Elliot y Gresham, 1988). i I il u Trastornos graves de conducta: retraso, autismo y esquizofrenía. Muchos problemas de conducta graves, como el retraso, el autisÁo y ia esquizofrenia parecen rener causas biológicas.. Aunque los métodor op.i"rrt., no pueden modificar esros factores biológicos, pueden mejorar sus efectos debiio a la interacción que existe entre la biología y el amLiente con respecro a la conducta. Algunas de las aplicaciones dé los métodos operanres ion los rrastornos graves de conducta son las siguientes: se ha enseñado a individuos deficientes habilidades del cuidado de uno mismo (ir al aseo, comer, vesrirse, higiene personal), habilidades sociales, habilidades de comunicación, habilidades laborales, actividades de ocio y conducta de supervivencia en la comunidad (Matson y Mc.cartney, l9gl.; vzhit-"rr, Scibik y Reid, 19g3); a los niños autisras se les ha enseñado habilidades sociales y lingtiístic", y ,e ha disminuido su auroestimulación (Handleman,,19g6; Koágel,l,irr.orr., y Eg.l, 19 2)' A los pacientes esquizofrénicos se les ha enseñado"habilidades r".iil., y habilidades para la búsqueda de trabajo (Bellack, r9g4). Los datos obtenidos en los programas anreriores indican claramenre qr.. Ío, métodos op"*rrtes. pueden ser eficaces en el tratamienro, control'y rehabilitación ie los individuos con problemas de conducra graves. Pacientes externos,.-Los métodos operantes son parte del tratamiento de una variedad de problemas presentadós por pacienres exrernos, problemas como los trastornos de ansiedad, trastornó, obs"riuocompulsivor, i.p..riórr, alcoholismo, obesidad y problemas con-yugales. Los -¿ádo, d" .*pori.;o' directa, en los que el individuo s" errfi.rr"t" directamenre con la situación temida (en cuanto opuesro a experimentarla sólo en la imaginación) se emplean a m_enudo para*atar trrrtorrro. de ansiedad (p."j., B".io-, I-.í*u"rf, Agras y \wincze, 1969). Aunque la desensibilización sísi"-áti." e, prirr.ip"imente un procedimiento-pavloviano, se puede considerar l" e*pori.i¿n'Ji " dei castigo, en recta como operante, si lo.conceptualizamos como extinción d.o1!e la respuesta castigada es li de enrrar en la situación temida. Lr'"lposición direcra debería ser.más efectiva que.la exposición indirecta, ya que'los estímulos implicados en la exposición indire.t" jri.'r"r, J. 1"1 ser privador¡' los estímulos objetivo. La exposición direct" .o-bi.rráa con lá pr.u.rr.iár, r I 324 Joseph l J. pear de la respuesta se ha utilizado con los trastornos obsesivocompulsivos (Foa, steketee, Turner y Fisher, 19go; Rachman y Hodgson, 19so). Este procedimiento puede considerarse como operante si lo á.r."pi.ralizamos como la extinción de una respuesra reforzadi negativamerrr., poi l" ,ro o.rrrrencia un aconrecimiento aversivo- primario cuándo l" ..rp.rerta de objetivo ("; J;.;, la conducta obsesivocompulsiva) no tiene lugar. s. tt'"" una variedad "rilizado de técnicas. oP-erantes .ott indi'triduos deprim"idos, incluy.rrdo l" modificación de autoverbalizaciones desadaptatirr"r, .l establecimi#; ;" ;r-i¿il q* compiten con las autoverbaliziciones desadaptativas, la represenración de papeles y el restablecimiento de tareas del cuidádo d. .'1r-o (p..j., lavarse, hacer la cama' comPrar' cocinar), que a menudo ""á descuidan los indiüiduos deprimidos_ (Beck y cols., rgTr. En el traramiento J.l ," t, utilizado el hacer que todos los reforzadores signiri."tiuo, "lcoholrr-o (p.ej., trabajo, amigos, familia) sean contingentes con ra abstinencii del dlohor'(ilii", té)'q', el ayudar al individuo . ."-bi". su estilo de vida (M".i";; y iordo.r, rggí; y el enseñar las habilidades de afrontamiento ,re."s"ri". f"r. limitar o abs_ tenerse del consumo. de alcohol (Miler, Taylor y west, r'rso;. para el tata_ miento de la obesidad se ha empleado.r'"rrtor..girtro de la conducta de comer, el control del estímulo, los contraros condu&ual., y reforzamiento por hacer ejercicio y romar los alimentos adecuado, "l Inío*rr.ll y F;rt; 1985; LeBow, 1981). En el rratamienro de los probremas .orry.rgí., ,. iá utilizado el aumentar la frecuencia de las interaicion., fáritivamenre reforzantes' la disminución de la frecuencia de las irrt.r"..io*s punitivas y el desarrollo de habilidades de comunicació.n efjclces p:";; l^^ rolrciOn d; ó.o_ blemas y la reconciliación de las diferencias (\food /¡r..ur"", 19g5). El autocontrol de los problemas personale.s. Las técnicas de aurocontrol se han desarrollado para muchos- protl"-", personales comunes que son molestos, pero que ¡o son lo sufilient"-.rr,. serios como pa.a ,receritar asistencia profesional. Estos problemas incluyen la incapacidaá áe h"bla, ;; .1";. (Barrera..y Glasgow,, trr.?,la faha de ejeicicio (Kau y fir.h"., 1974),hábitos de esmdio inadecuados (Richards , 1976) y .l ,e.hirr"1¿. i., ¿í.",., (ir"üi.li y Galotti, 1978). Medicina y cuidado de la sarud. ur9 de los primeros procedimientos conductuales empleados en el de la medic¡i^-r, rretroalimentación), en el que :ampo la instrumentación automática .devuelve,, in_ tormacrón sobre la condu*a inrerna, con el propósito de ayudar al individuo a modificar esa conducta. si supon.-o, q-.r.i" i"tor-".i# "a*"Ji"" f".á" ser reforzante o punitiv", .rrroi.., el bioieedb".k la definición de un procedimiento operante. El biofeedback y orras ,e.íi.", operanres se han empleado en el campo de la medicina como una alrernativa a procedimientos ,lli¡rrau"ri (ii" ;;t;;n : T ! ,.t ¡ Métodos operantes 325 médicos más tradicionales (p.ej., fármacos) > pdra rrarar problemas como ra hipertensión esencial, t"r ..i"1."' crónico, ros trasrornos sexuales, los rrasrornos respirato.i", y i;;'Jr"rror.ro, der sueño Meredith y Ciminero, .Dezi Simon, .rL .,ráfrr-en). Los procedi_ !9:l:t., operanres mlenros se utilizan también para ayuda, I" g*t. en a los rraramientos médicos (p..j., tomar " que le su adhesión las medicinas recete un médico), a vencer el remor ü. p-..Ji-i*r.r--;li;;r"iM.lamed y Sieger, " 1975) y a llevar a cabo conducta sana como er comer alirirentos nutririvos y el hacer ejercicio de forma regular (Cataldo y ¿;;;;;,1él'ol. .;¿-;;;;í";;il;.r,'.faolo, Psicología comunitaria. Los métodos operanres se han empleado en ei campo de la salud mentar comunitari", qrr" se refiere al tratamiento de los problemas de salud menral en Ia comurrid"d. T"*bi¿;:; han utilizado en una amplia gama de otros intereses comunitarios como .i basura, el reciclaje, la conservación de energía y el entren"-i* ."r, "r.o¡", t labo_ rürinett rales (Geller, y Everett, r"9g2'; Marti" y orb;;".,'uto¡. "bilid"des Negocios, industria y gobierno. Los métodos.operantes se han empreado para mejorar la ejecución lndividual y de grupo dentro át1", organizaciones. Ejemplos de la clase de cuesrion., á' ;. i;-;jo son la produc_ tividad, el llegar rarde, er absentismo, ]": 9;; ¡;;;;;r, ra seguridad de los trabajadores, "l 'olir-; el,r*o á J:r.-;i;"J;r; .i"r.u" por parte de ;"f.r-r"uár¿i"rJor'(Ldil'y Kr.irr,.r, 1985). pgr pa.e los clientes y las relacion", Deportes. Los métodos operanres se han utilizado para ayudar a que ros atletas aprendan nuevas habilidades loo ;í., r;i;";; hábiror, para au_ mentar su asistencia a los entrenamierrtor, p"." ayudar a resolver ;;r.;;;ü; mas personales. y para ayudarles a que se preparen para competiciones imporranres. También se han empleado p"." lr'.fi.".i" de los enrrena_ dores (Martin y Lumsden, tlSZ). r- -ejor* VII. RESUMEN/COMENTARIO FINAL Aunque en otro tiempo ¡echazados por ra mayoríade los profesionares de la salud menral, los méiodos op.rrrriJr-re acephn hoy día como una de las principales contribucio¡"r a .1" terapia, ,"nro po, ros terapeutas conductuares como por los no conductuares. Sn .eie.,r."r,ci" para ra educación está siendo reconocida cada vez. más por ros educador"r. Li J"i;.;;l, métodos ope_ ranres puede atribuirse probabremenre ar t J;^;;l;; especiaristas en los métodos operanres ".nl "áop,".or, ""-""r"qu. que corre pararelo a los que se -..-..*-- 326 Joseph J. pear siguen en orras exirosas áreas de la ciencia básicas y aplicadas. Empezaron concentrándose en los_ procesos básicos que constit.,irtr lo, complejás fenómenos en los que-estaban interesados. A[ igual que los científicó en la bio_ I i * logía y en la medicina, los investigador., "d" la conducta operanre no han sido reacios en reconocer nuestra rélación con otros animales y explotar esa relación al intentar comprender a nuestra especie. Al igual qu. io, científicos en la física .y e,n la biología, los especialistás en méto?os áp.r"rrr", no han tenido miedo de abandon"r-.on."pios queridos pero vagos y reemplazarlos por concepros que están definidos con precisión, de moáo que p.reden ,rtilizarse.con la p1I9.. comprensión y acue.do posibles po, todo, at.ff", q". aprenden las habilidades técnicas de la ciencia. Al mismo ti"mpo qrr" fr"n enfarizado los fenómenos observables, los especialistas en métodás op"."rrr., no se han olvidado a menudo se ha dicho de ellos- el iado no -como observable de su mareria de estudio. Sin_ embargo, han intenrado emplear el lenguaje desarrollado para la conducta observabie para describir la conducta privada. Los físicos adoptaron la misma estrategia iuando empezaron a conceptualizar el átomo y sus componenres y sóló más tarde dÉsarrollaron un diferente. pero más efiiaz para dáscribir las partículas subarómicas. l:nquaie. De igual manera, la conducra priy?d? podría describirse mejor en un lenguaje diferente d.el que se usa al describir la conducta pública, páo .rro solamenre se.descubrirá por de la investigación. En el mome.rro pr.r"rrre, parece -medio haber suficientes fundamentos para ónceder un esrarus especial a las denominadas cogniciones. I,as técnilas que utilizan lo, terap"utas cognitivos, lo mismo que los empleados en orras .l"r.r de terapia ,r"ib"l, pr"d".r, .orráptualizarse como métodos operantes aplicados a la conducra verbal manifiesta y encubierta. Resumiendo, el campo-_de la conducta operanre proporciona más que un conjunto de métodos útiles para cambiar la conduóta;'también ofrece _un.enfoque teórico y una metodología para aumentar nuesrra comprensión de la conducta. Esto es mucho m¿i v¿iido que un simple conjunro de métodos, ya que la historia de la cienci" d"m.rert.'a que la correcta comprensión teórica normalmente lleva a la creación de méiodos nuevos v más / ----'- eficaces. VIII. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR A. E.' Bebavior modtfication in appried .settings.(4^ ed.), Homewood, Ill., Dorsey Press, 1989. (Hay traducción castellana de'la primera?ai.;0.,, E., Modificación , -de.conluaa-y sus aplicaciones práaicas, México, El Manual rra.¿"1r.] rszsl. G. y Pear, J., Bebaaior modtfication: wbat it is and hou to do ít (3, ed.), Englewooci Kazdin, irra"l¡. Mri:: Cliffs, N.J., Prendce-Hall, 1988 Métodos operantes 327 Masters, J. C., Burish, T. G., Hollon, S. D. y Rimm, D. C., Bebavior tberapy: techniques and empirical findings (3' ed.), Nueva York, Harcourr Brace .f ovanovich, 1987. Skinner, B. F., Ciencia y conducta humana, Barcelona, Fontanella, 1974. (Or.: 1953), 'lülatson, D. L. y Tharp, R. G' Self-directed bebaoior: self-modífication for personal adjustment (4^ ed.), Monterrey, Calif., Brooks/Cole, 1985. I I ; 15. LA ECONOMÍA DE FICHAS Roc¡n L. I. PATTERSoN HISTORIA Afonunadamenre' los creadores de la Economía d.e Fichas @F, Ayron y Az_ 1968) nos proporcionaron una expricación de .;;;.. desarrolró la EF. Estos psicól9go.r, junto con ,,rs .olrboradores, p.;;il-;;" la necesidad, y una nueva vía, de motivar a los pacientes mentares institucionaú;;;;;;i camenre pTa qye actuaran de modo más competente. La necesidad se en_ contraba eiemplificadl pg. la gran cantidad ¿ ;;";J q.," residían, de forma en institucion"es menr"l., -conrinuada, resisrenres a cual_ | ,*;ili;; quier forma de terapia. La nueva vía consirtia e' aplica. los métodos der condicionamienro operante para mejorar ü .;;;;;r-td;";;,. grupo. A mediados de los años sesenr", úr," serie de.est"Ji., é..;., Ayllon, 1963; Ayllon y Michaer, 1959; rsaacr, T'ho-r, y Gordiamond,-1960) habían mos_ trado que el condicionamiento operante podía emplearse con psicóticos cró_ -sir, nicos para producir cambios .-" dirección ,.r"ó¿;;i;;. .-b".go, esros ".r estudios se .dirigieron exclusivamenre ar área i;ñ;;l;:J sóro a conductas aisladas' Las necesidades del grupo "pri."ro., instituciona lizadocrónicamente eran tales que se requeriría que .r.r g.* número d. fr.i..rt"s cambiase muchas clases de conducras, ,i .s qu" sé quería que los i''étodo. operanres tuvieran un impacro significativo¿bo-o se haría'estoi-errru" claro que no se podían conrrarar grándes .q.rript, de psicórog"" fr., q,.re viviesen en ras instituciones mentalei durante i^i z+ horas del d?;;;;;i;bjeto de propor_ cionar dulces, helados, cigarrillo.s y orros ."forr"áore, lo.rr,r-ibles a cada uno de los pacientes, en efafán d" !-oi rin' narconduc;",;;,;;;;Ébñil':i?:o:il':iili''JTJ?ifi sus colaboradores, se ha hecho evidente q.,., de enferme ría del cenrro hospitalario p"r" í; se puede :ilT,1i:; al personal qrr" emplee la ".rrr.rr", tecnorogía del con_ dicionamienro oDerante; y 2i r" puedá' utiiiz^,,"?";;;;;;;s secundarios en la forma de objeios (f;.hó ilil;r;no..or,.u-ibres, en rugar der refuerzo primario de los consumibÍes, con i;" ¿. .r.r, .rr, ,il;; de trabajo para "f la aplicación a gran escara deí .o'di.ionr-i"rrro Elto, irrgr.dienres, acompañados por los esfuerzos adminisrrarivos"p;;;;;: ;p;6;; y un adecuado Veteran's Administration Clinic, Daytona Beach, Florida (EE UU) 330 Roger L. patterson ; :fiTt5:ro del personal hospitarario, les permitieron crear er primer sis- su trabajo fue seguido por una serie de otras pubricaciones que informa_ ban de éxitos al emfrea. ,?.ni.", parecidas ip*i"-nrrrrowe y Krasner, le68; schaeffer v Martin, rs6s). -.rf uná r";;;iii;;;i.r", -u, notables y extensas fue la evaluación .*p.ii-"nral, a gran escala, de un sistema de EF, por Paul y Lentz (1.977), q.ri.r", ".r.o.rrrrio., evidencias más concluyenres con respecto a la eficacia de ert" enfooue con grandes grupos de pacientes mentales crónicos. Er éxito del método'.o.r...roi sujetos-lrevó a aplicaciones en los hogares, en las escuelas y p.i.io.,.r,-é;;;;", e individuos "rr.l", muy diversos. i" rr. t¡rrNrclóN y DESCRrpcróN según el glosario de vhite (1971) sobre rerminología conductuar, una eco_ nomía de fichas es <<un sistema á" ,"forta^r.rrro-"T.i"i,i. ," administran fichas como refuerzo inmediato, fi.h;;^;r" son ..respaldadas,, posteriormente permitiendo que se.cambien po, ..fu.lros más u"lioro." (p. 1sa). Kazdin (te8s) cita rres requisitos d" .,n" ro, "il ,nr.r.r_bio, 2) las recompensas o refuerzos de respaldo p.r"d.r, .o-p.rrr" con ras fichas, i.r" v 3) et conjunto de regras. q.u" d.ii,," ras conductas específicas que obtien.., fi.h"r y tor ..t*.;;r*;;';lü"1áo po, los que se pueden cambiar las fichas" qp. ZS+¡. t."r;il;;ilIJ;'il i: i"ll;;;;J;;i;;;;"#r. III. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y PIT'TPÍRTCOS 9ri*.". conceptual de ra ¡E proviene del trabajo de Skinner sobre er con_ drcronamienro oDeranr€ y ra exr'ension qu" },ir"-Jir"-ffi"iju" ¿" estas ideas de los animales r ro. hu-"nos (SkinnJr, 1953). De eite modo, ra conducta humana puede cambiarse i", .orrr..uencias de esa conducta. tarea de la terapia,,.para aquelras La personas cuyas conductas se co