全民健保支出攀升，制度如何改革？【獨立特派員】

全民健保支出年年攀升，今年預估將突破8000億大關，不僅連續第5年出現赤字，5年來的財務缺口更高達916億元。在萬物齊漲的時刻，原訂要在５月１５日調漲的健保費，目前雖然研擬暫緩實施，但如果照原訂調漲方案，從急診、門診藥費到門診檢驗檢查，未經轉診就到醫學中心和區域醫院就診的民眾，將會對這波漲幅很有感。

目前門診的檢驗和檢查，民眾無須自行付費，而在調漲後則是改為基層診所醫院在一定金額下免收，最多加收100元，未經轉診到區域醫院以上將收費20%。

一般性的檢查很容易碰觸到上限，而高階的影像檢查也是如此。醫改會預估這波調漲有四類人最受影響，分別是急重症、邊緣戶、高齡和慢性病患者，而其中又以後兩者為受影響人數最多的族群。

健保署估算，一位慢性病患者在不同等級醫院的醫療費用，光是一個科別一年可能相差2到3千元。根據新光醫院院內統計，65歲以上民眾平均看2.5科，一年的費用就可能會相差6到8千元。

調漲費用減少民眾就醫次數，變相使罹病族群負擔加重

位在南部的區域教學醫院，70歲以上的就醫人口高達5成，慢性病和共病，一個人看兩到三個科別實屬平常。嘉義基督教醫院院長特助潘玉山擔憂，年長者收入普遍偏低，若因調漲減少就醫可能將小病拖延成大病。過往健保希望民眾控制好慢性病而免除部分負擔的美意，如今卻因為財務缺口而改變政策。

贊成調漲者多半抱持使用者付費的理由，但是醫改會質疑，健保署推出這項政策之前並沒有完整的分析資料，反而可能讓已經罹病的族群雪上加霜。

衛福部期待藉由這項政策達到三大目標，並藉由使用者付費的模式，進而減少民眾往大醫院跑的習慣。但是健保財務出狀況，並不只單單關係於民眾的就醫次數，而是一個環環相扣、健保制度不全下所產生的結構問題。

除了因為基層診所設備不足，導致民眾多半選擇大醫院進行檢查之外，另一方面健保給付制度也導致檢查量居高不下。根據資料顯示，檢查費用占健保的支出在開辦時只佔了3.4%，而現在卻快速上升到了12.5%。

對此嘉義基督教醫院院長特助潘玉山說明，由於醫院不能拒絕病人，一旦有民眾前來就醫，醫院就有相關的醫療責任必須承擔，因此會不會造成資源浪費，關鍵點還是在於病人有無需要就醫。

大型醫院以藥養醫，藥品浪費情形嚴重

根據藥師公會調查，台灣每年浪費的藥品高達193公噸，從被丟棄的藥品來看，不論是民眾和醫院端都有浪費的跡象。藥師公會全國聯合會理事長黃金舜表示，台灣的健保花費一年高達8000億，其中光是藥品就花費了2100億，占全比例28.9%，相較於美國、韓國的15%上下明顯不合理。

長期以來，大型醫院用藥數量龐大，掌握藥品議價能力和優先採購權。黃金舜指出，醫院常透過一方面壓低藥價成本，一方面賺取健保給付差額的方式獲取利潤，一張平均1000元的處方箋，其中就能賺進將近483元的藥價差。

但是從大型醫院的角度來看，新設備和人事費用的支出，也導致醫院經營越來越困難。不只得要依賴以藥養醫，甚至還得靠美食街和停車場等業外收入來平衡。而醫師診察費的健保給付逐年下降，也導致大醫院的醫師追求看診量，與國內分級醫療的精神產生矛盾。

目前台灣並無具備家庭醫師制度，基層診所設備不足使得民眾仍舊相較信任大醫院。嘉義基督教醫院院長特助潘玉山認為，借鏡國外經驗應先建立家庭醫師制度，讓民眾在起初先行至家庭醫師看診，若出現嚴重複雜的情形再轉往至區域醫院或醫學中心，較能建構出健全的醫療分級制度。

費用調漲成效短暫，健保改革刻不容緩

在2020年時，醫改會就提出呼籲，認為政府在健保三漲前應該針對醫療浪費、保費不公、部分負擔，這些長年以來的沉痾進行檢討與改革。不過即便改革團體大聲疾呼，政府還是忽略了制度面的根本問題，採取最便宜行事的手段。

健保歷經幾次調漲，根據各醫院第一線觀察，成效大約只有半年左右。嘉義基督教醫院院長特助潘玉山表示，現在的做法雖然能讓病人在短期內稍稍減少，但預計幾個月後人數就會再次回流，而單純用部分負擔的解決方式，也只會影響到經濟能力比較差的民眾，對於有錢人戶仍然無法產生太大效果。

健保支出年年增加導致財務日益惡化，已到了必須改革的時刻，但是健保的各種浪費和制度面的不完善，卻也是不爭的事實。藥師公會全國聯合會副發言人王明媛認為，目前的健保仍舊保有「吃到飽」的概念，現今應慢慢打破既有觀念，重新讓民眾了解醫療資源需要好好珍惜。

台灣在2025年即將進入超高齡社會，未來的醫療支出只會越來越高，若不從制度面改革，可預見的將來依舊是大型醫院和基層診所、藥局，在這個失衡的制度中角力，而沉默的大眾將被迫不斷地調高就醫成本。

（※ 婁雅君 劉建邦／採訪報導）