【談保說道】淺談保險公司設醫療「黑名單」事件理賠索償助證究竟有咩原則？

理財智慧

發布時間： 2023/12/15 18:58

最後更新： 2023/12/15 19:07

近3年的醫療保險費，增加與利率走勢同步，高端醫療保險更甚！尤其是針對年長的投保人，每年增加幅度大，竟然有高達每年20%，來年更大增35%！
本港私營醫療系統收費，是否飈升？與索償個案是否增加？我們可以從保監處的數據，窺見點點頭緒；下圖是保監處2018至20225個年度，一般保險業務中，意外與醫療保險，保費收入與開支的統計數據。

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一、5年來保費收入，增長了12%，相信並非業務增長帶動，而是投保人年齡上升，保費循序漸進增加的結果。

二、支付給中介人佣金開支，從2018年佔保費收入12%，下降至 2022年9%，即保險公司的銷售成本下降了！這裏並沒有反映壽險公司醫療保險業務的狀況。

三、管理開支在2018至2021年度，每年大約15%， 2022年卻大幅度增加到18%！多了甚麼樣的管理工作呢？當然是與理賠有關的審核和調查！

四、已承付申索金額，即該年度內作出的賠償，2018年和2019年賠償，佔保費收入約70%，這是過往這類業務的常態，2020年卻下降至65%！因為新冠肺炎，沒有急病都不會去醫院！又避免出街，即是私營醫療系統，生意少了很多！尤其是那些星球人醫生（每星期收入過100萬元），降價成月球人醫生（每月收入只得100萬元），10年寒窗苦讀，徒勞無功！說時遲，那時快，2021年、2022年去到保費收入的75至76%！保險公司出血了嗎？

五、承保利潤，反映業務健康的指標，整體的目標乃3至4%！ 2021和2022年的虧損大，可以由過往3年的利潤抵銷？當然不是！因為這些利潤，已經派送到管理層的花紅與股東！
保險公司面對這個趨勢，必定要在續保的保費中「收回條數」，兼且要有得賺！這才是「健康業務」，這樣就會導致管理開支快速上升，即是去鏈緊索償項目和數額。

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最近傳媒揭露，本港醫療保險的龍頭之一，竟然把某些醫生和醫療機構，列入「不認同」的名單，對來自於名單者，提供的醫療索償佐證，抱懷疑態度；但其實該名單並非新公布的。

能夠得到醫療保險，理賠索償，所需要的助證，必要滿足下列四大原則：一、並非投保前，已存在卻沒有申報的健康問題；這從索償表格，醫生需要填寫病人病歷的第一項：於何時出現病徵病狀，保險公司絕對沒有懷疑需要，因為醫生必然是從病歷紀錄，病人首次就該症狀求診日期，給醫生問診時，紀錄下來的資料，若然這個資料也是假的，錯不在醫生，必然是病人提供假的資訊給醫生，因為一個病人，騙到醫療保險去支付該筆醫藥費，醫生受惠的部分，買不起他的專業牌照，若病人厲害到能成功騙醫生，去騙保險以賠償該醫療費用，保單條款尚有殺手鐧：正常人於合理情況下，已感覺到症狀的存在，若你偏偏還未感覺到，那即是你不正常！保險公司也會展開針對你病歷的大包圍搜索和調查，涵蓋你住址範圍，及你的工作地點範圍的醫療機構，及保險業內互通資料的協議。需知道，保險公司賠的錢，並非股東嘔出來的！是全部投保人共同去找數，保險公司擔任託管人，若有合理懷疑下，仍然賠得鬆手，是投保人的不幸，也是續保保費狂加原因之一！另外三大原則，下期再續。

撰文：吳澤偉

七十年代投身保險業，曾任人壽保險從業員協會會長、香港保險代理登記委員會委員

＊以上內容輯錄自第841期《iMoney》Focus。

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