Plan de cuidados de enfermería a paciente con traumatismo craneoencefálico.

AUTORES

1. Héctor Navarro Aznar. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
2. Amanda de Bernardo Gurria. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
3. Marina Guixá Piñol. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Marta Cañabate Valdepérez. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
5. Tatiana Jaime Estepa. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
6. Marta Aragüés Garde. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) puede ser definido como todo trauma craneal causado por una fuerza externa que tiene como resultado una alteración a nivel anatómico y/o funcional (motora, sensorial y/o cognitiva) del encéfalo y sus envolturas, en forma precoz o tardía, permanente o transitoria¹.

El TEC representa un problema sanitario de enorme interés debido a que un número significativo de enfermero desarrolla complicaciones potencialmente mortales².

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, escala Glasgow y plan de cuidados.

ABSTRACT

Traumatic brain injury (TBI) can be defined as any cranial trauma caused by an external force that results in an anatomical and/or functional (motor, sensory and/or cognitive) alteration of the brain and its envelopes, early or late, permanent or transient¹.

ECT represents a health problem of enormous interest because a significant number of nurses developed life-threatening complications².

KEY WORDS

Head trauma, Glasgow Scale and care plan.

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) puede ser definido como todo trauma craneal causado por una fuerza externa que tiene como resultado una alteración a nivel anatómico y/o funcional (motora, sensorial y/o cognitiva) del encéfalo y sus envolturas, en forma precoz o tardía, permanente o transitoria.

La clasificación del TEC puede analizarse desde 4 perspectivas^3,4,5.

1. Tipo de lesión encefálica: focales o difusos.
2. Según indemnidad meníngea: abierto o cerrado.
3. Tipo de fractura: base de cráneo o bóveda craneal.
4. Compromiso neurológico: escala Glasgow.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente, mujer de 23 años, que llega a urgencias, trasladada por el 061, que nos informa de que ha sufrido un atropello por medio de un automóvil.

Se le realiza una primera valoración, paciente se encuentra consciente pero desorientada temporo-espacial, nerviosa y agitada. No logra mantener una conversación fluida, pupilas no reactivas.

Constantes vitales:

• FC. 105 lpm.
• TA. 160/90 mmHg.
• Temperatura. 39ºC.
• Respiración. 28 rpm.
• Glasgow. 8.
• Saturación O² 95%.

Se le realiza Analítica de Sangre y Radiografía de Tórax sin grandes hallazgos.

Se realiza Escáner (TAC) Craneal, en el que se visualiza hemorragia cerebral de pequeño tamaño.

Pérdida de conciencia por lo que se decide intubar a la paciente y trasladar a servicio de UCI.

VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

Percepción/Mantenimiento de la salud:

NO antecedentes familiares ni personales de interés. Buena calidad de vida. Practica deporte de forma regular. Bebedora ocasional los fines de semana.

Nutricional/Metabólico:

Peso: 58 kg. Talla: 1,65 cm. IMC: 20.

Dieta equilibrada. La analítica no muestra alteraciones importantes.

Debido a la situación actual (bajo nivel de consciencia), dejaremos al paciente en ayunas hasta nueva orden.

Eliminación:

No presenta alteraciones.

Actividad/Ejercicio:

Debido al accidente la movilidad se verá reducida. Paciente va a estar mucho tiempo inmovilizado; vigilar que no se produzcan úlceras ni lesiones por desuso.

Sueño/Reposo:

Somnoliento hasta que pierde la conciencia y se intuba. Paciente sedado hasta nueva orden.

Cognitivo/Perceptual:

Agitada y nerviosa desde su llegada, aunque no era coherente de la situación. Desorientada en tiempo y espacio. Frases inconexas. NO responde a órdenes verbales.

Autopercepción/Autoconcepto:

Visiblemente alterado. Glasgow 8.

1. Rol/Relaciones. NO valorable.
2. Sexualidad/Reproducción. NO valorable.
3. Adaptación/Tolerancia al estrés. NO valorable.
4. Valores/Creencias. NO valorable.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NIC

Diagnostico NANDA 00102 Déficit autocuidado: alimentación r/c deterioro cognitivo y/o neuromuscular.

Objetivo NOC 1004. Estado nutricional

Indicadores:

100401 Ingesta de nutrientes.

100402 Ingesta alimentaria y de líquidos.

100403 Energía.

Objetivo NOC 0303. Comer.

Indicadores:

030301 Prepara comida.

030303 Maneja utensilios.

030304 Coge comida con los utensilios.

030311 Manipula la comida en la boca.

030312 Mastica la comida.

030313 Deglute la comida.

030314 Finaliza la comida.

Objetivo NOC 0912. Consciencia.

Indicadores:

091201 Abre los ojos a estímulos externos.

091202 Orientación cognitiva.

091203 Comunicación apropiada a la situación.

091204 Obedece órdenes.

Intervenciones NIC 1100 Manejo de la nutrición.

Actividades:

Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.

Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso.

Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.

Intervenciones NIC 1050 Proporcionar la ingesta nutricional al paciente que no puede alimentarse por sí mismo.

Actividades:

Crear ambiente placentero durante la comida.

Identificar riesgo de deglución, si fuera necesario.

Registrar la ingesta.

Realizar alimentación sin prisas.

Diagnostico NANDA 00173 Riesgo de confusión aguda r/c deterioro de la cognición.

Objetivo NOC 0901 Orientación cognitiva.

Indicadores:

090101 Se autoidentifica.

090102 Identifica a los seres queridos.

090103 Identifica el lugar donde está.

090104 Identifica el día presente.

Objetivo NOC 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

Indicadores:

040201 Estado mental.

040202 Facilidad de la respiración.

040207 Ausencia de somnolencia.

040211 Saturación de 0².

040214 Equilibrio ente ventilación y perfusión.

Intervenciones NIC 6486 Manejo ambiental: seguridad.

Actividades:

Identificar necesidades de seguridad, según la función física, cognoscitiva e historial conducta del paciente.

Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.

Intervenciones NIC 665 Seguridad.

Actividades:

Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que puedan conducir a una conducta insegura.

Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.

Intervenciones NIC 6490 Prevención de caídas.

Actividades:

Identificar déficits que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.

Mantener dispositivos de ayuda en buen estado de uso.

Diagnostico NANDA 00046 Integridad cutánea r/c factores mecánicos: fuerzas de cizallamiento.

Objetivo NOC 1102 Curación de la herida: por primera intención.

Indicadores:

110201 Aproximación cutánea.

110204 Resolución de la secreción sanguinolenta de la herida.

110208 Resolución del eritema cutáneo circundante.

Objetivo NOC 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

110101 Temperatura tisular en el rango esperado (ERE).

110102 Sensibilidad ERE.

110113 Piel intacta.

Intervenciones NIC 3660 Cuidado de las heridas.

Actividades:

Despegar los apósitos y limpiar restos de las heridas.

Afeitar vello que rodea la zona afectada, si es necesario.

Anotar características de la herida.

Administrar cuidados en la zona.

Intervenciones NIC 3620 Sutura.

Actividades:

Administrar anestésico si procede.

Selección material de sutura.

Determinar método de sutura más adecuado para la herida.

Diagnostico NANDA 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas, r/c aérea artificial y/o disfunción neuromuscular.

Objetivo NOC 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.

Indicadores:

041001 Ausencia de fiebre.

041002 Ausencia de ansiedad.

041003 Ausencia de asfixia.

041007 Ausencia ruidos respiratorios patológicos.

Objetivo NOC 0403 Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

040301 Frecuencia respiratoria en el rango esperado (ERE).

040302 Ritmo respiratorio ERE.

040303 Profundidad de la respiración.

040304 Expansión torácica simétrica.

Objetivo NOC 0909 Estado neurológico.

Indicadores:

090901 Función neurológica: conciencia.

090903 Función neurológica: sensitiva/motora pares craneales.

090906 Presión intracraneal dentro de los límites de la normalidad.

090909 Reactividad pupilar.

Intervenciones NIC 3160 Aspiración de las vías aéreas.

Actividades:

Determinación de la necesidad de aspiración oral y/o traqueal.

Auscultar sonidos respiratorios antes/después de la aspiración.

Disponer precauciones universales.

Intervenciones NIC 3350 Monitorización respiratoria.

Actividades:

Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

Controlar esquema de la respiración.

Intervenciones NIC 3300 Ventilación mecánica.

Actividades:

Observar si se produce fatiga muscular respiratoria.

Comprobar ventilador.

Diagnostico NANDA 00004 Riesgo de infección r/c la presencia de vía aérea artificial y/o múltiples heridas.

Objetivo NOC 1902 Control de riesgo.

Indicadores:

190201 Reconoce el riesgo.

190204 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.

190208 Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.

190210 Participa en la identificación sistemática de problemas relacionados con la salud.

Intervenciones NIC 6540 Control de infecciones.

Actividades:

Distribuir la superficie correspondiente por paciente, según los consejos de los Centros para el control de enfermedades.

Cambiar el equipo de cuidados del paciente según protocolo del centro.

Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.

Diagnostico NANDA 00051 Deterioro de la comunicación verbal r/c la intubación traqueal y la disminución del estado de conciencia.

Objetivo NOC 0903 Comunicación: capacidad expresiva.

Indicadores:

090301 Utiliza lenguaje escrito.

090302 Utiliza lenguaje hablado: vocal.

090306 Utiliza lenguaje de signos.

090307 Utiliza lenguaje no verbal.

Intervenciones NIC 4920 Escucha activa.

Actividades:

Establecer el propósito de la interacción.

Mostrar interés por el paciente.

Favorecer la expresión de sentimientos.

CONCLUSIONES

Los traumatismos craneoencefálicos constituyen un importante problema de salud pública en los países occidentales, por el elevado índice de mortalidad, discapacidad y la prolongada hospitalización que conllevan.

Es por esto fundamental realizar un reconocimiento precoz de los signos y síntomas iniciales del daño cerebral, y llevar a cabo las intervenciones necesarias para minimizar lesiones secundarias.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Marik P, Varon J, Trask T: Management of Head Trauma. Chest 2002; 122: 699-711.
6. NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier [Actualizado 2021; citado 1 de noviembre de 2022]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/