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Apendicitis Aguda
Drs. Pedro Wong Pujada, Pedro Mor�n
Antonio,
Carlos Espino Vega, Jaime Ar�valo Torres,
Ra�l Villaseca Carrasco
INTRODUCCI�N
Es la afecci�n quir�rgica que con m�s frecuencia se presenta en las emergencias de los
hospitales.
Se conoce que en la �poca medieval aparece la descripci�n de una terrible enfermedad
caracterizada por una tumoraci�n grande conteniendo pus y que fue denominada “Fosa
Il�aca”.
Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa il�aca era originada por la
inflamaci�n del ciego y no del ap�ndice.
El t�rmino apendicitis fue propuesto en 1886 por el pat�logo Reginald Fitz en su notable
“Inflamaci�n perforante del ap�ndice vermiforme”.
En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectom�a exitosa por ruptura del ap�ndice y a
partir de entonces la operaci�n para apendicitis se hizo com�n.
En 1889 Charles McBurney describi� su famoso punto doloroso y razon� correctamente que,
realizar una operaci�n exploratoria prontamente con el prop�sito de examinar y extraer
el ap�ndice antes de que se perfore, era menos da�ino que el tratamiento expectante.
1. ANATOM�A DEL AP�NDICE
El ap�ndice cecal o vermicular
morfol�gicamente representa la parte inferior del ciego primitivo. Tiene la forma de un
peque�o tubo cil�ndrico, flexuoso, implantado en la parte inferior interna del ciego a
2-3 cm por debajo del �ngulo iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las
tres cintillas del intestino grueso. Sus dimensiones var�an desde 2,5 cm hasta 23 cm, su
anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del �rgano, la cual a veces (en ni�os) se
contin�a con la extremidad del ciego, sin l�nea de demarcaci�n bien precisa.
Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central
que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se contin�a con
el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado v�lvula de
Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo as�
hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no
desempe�a ning�n papel en la patogenia de la apendicitis.
Posici�n.- El ap�ndice, por estar ligado al ciego, sigue a este �rgano en sus diversas
posiciones. De acuerdo a esto el ap�ndice puede adquirir una posici�n normal en fosa
il�aca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la regi�n lumbar derecha delante
del ri��n o debajo del h�gado (posici�n alta), otras veces puede localizarse en la
cavidad pelviana (posici�n baja) y muy raras veces en la fosa il�aca izquierda
(posici�n ect�pica).
Sin embargo, independientemente de la posici�n del ciego, el ap�ndice en relaci�n al
mismo ciego presenta una situaci�n que var�a mucho seg�n los casos. Sin embargo, hay un
punto de este �rgano que ocupa con todo una situaci�n poco menos que fija, aqu�l en que
aboca la ampolla cecal (base del ap�ndice). Si a nivel de ese punto trazamos una l�nea
horizontal y otra vertical, podemos catalogar a la situaci�n del ap�ndice en:
ascendente, descendente interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier
otra variedad que adquiera seg�n la posici�n con respecto a estas l�neas.
Seg�n esto la posici�n descendente interna es la m�s frecuente: 44%, le sigue la
posici�n externa 26%, la posici�n interna ascendente 17% y despu�s la retrocecal 13%.
Estas distintas situaciones y posiciones que adquiere el ap�ndice nos explican la
variedad de zonas y puntos dolorosos que a veces dificultan el diagn�stico de apendicitis
aguda.
Fijaci�n.- El ap�ndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porci�n terminal
del ile�n por el mesoap�ndice, sin embargo en algunas oportunidades puede formar un meso
cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa il�aca y en otras no existe meso y el
peritoneo lo tapiza aplic�ndolo contra el plano subyacente (ap�ndice subseroso).
El ap�ndice est� constituido por cuatro t�nicas, una serosa, una muscular, la submucosa
y mucosa.
La t�nica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del
ap�ndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro
ramas de la arteria mesent�rica superior y que desciende por detr�s del �ngulo
iliocecal, cruza la cara posterior del ile�n y se introduce en el mesoap�ndice.
La t�nica muscular s�lo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y
las circulares.
La t�nica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio
cil�ndrico, una estroma reticulada, una muscular mucosa y gl�ndulas tubulares. S�lo se
diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la am�gdala o
a una vasta placa de Peyer.
Vasos y Nervios.- ya hemos dicho que la arteria apendicular es la que va a irrigar dicho
�rgano y est� acompa�ada generalmente de la vena apendicular que va a unirse a las
venas del ciego.
Los linf�ticos que se inician en los fol�culos linfoides atraviesan directamente la
t�nica muscular y van a continuarse con los linf�ticos subserosos del ap�ndice, del
ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc.
Los nervios del ap�ndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por medio del
plexo mesenterio superior.
2.
EPIDEMIOLOG�A
Se considera que la poblacion general es
afectada en un 7% y se puede presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los
extremos de la vida, en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagn�stico y
porque el organismo adolece de un buen sistema de defensa.
La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 a�os, el sexo masculino es comprometido
mayormente en un 20% m�s y es innegable una tendencia hereditaria.
Se admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro apendicular, as�: los
excesos alimentarios, las dietas carneas y el estre�imiento deben tenerse en cuenta.
Etiol�gicamente se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la apendicitis
aguda, la obstrucci�n de la luz apendicular. �sta podr�a ser generada por m�ltiples
factores, entre ellos el aumento de tama�o de los linf�ticos locales, los cuales
actuar�an igual que las am�gdalas far�ngeas y sufrir�an a su vez el ataque de
g�rmenes dando lugar a la inflamaci�n aguda. En los pr�dromos del sarampi�n la
hiperplasia linfoide puede obstruir el ap�ndice y causar apendicitis, en estos casos,
c�lulas caracter�sticas multinucleadas (c�lulas de Warthin Finkeldey) son encontradas
en los fol�culos linfoides.
Otro factor desencadenante son los cuerpos extra�os localizados en la luz apendicular,
entre ellos el coprolito, que es una masa central org�nica rodeada de capas de sales de
fosfatos y carbonatos, se encuentra en aproximadamente 30% de casos. Aunque es muy com�n
encontrar enterobios vermiculares en pacientes operados de apendicitis, ellos muy
raramente producen obstrucci�n apendicular, en cambio los Ascaris lumbricoides son causa
frecuente de obstrucci�n.
Los cuerpos extra�os, acodamientos o bridas en el ap�ndice pueden producir obstrucci�n
de la luz, asimismo la tuberculosis peritoneal, as� como el tumor carcinoide, linfomas
ocasionalmente pueden causar obstrucci�n o apendicitis.
Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes.
3.
ETIOPATOGENIA
Todo empieza por una obstruccion de la
luz apendicular: hiperplasia de los fol�culos linfoides, coprolitos, cuerpos extra�os,
par�sitos, acodamientos por bridas, TBC, tumores, etc., condicionando el medio propicio
para la proliferacion bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso
(Bacteroides fragilis, E. coli).
La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de all� las diversas manifestaciones
cl�nicas y anatomopatol�gicas que suele encontrar el cirujano y que depender�n
fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente, de
all� que se consideren los siguientes estad�os:
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3.1.
Apendicitis Congestiva o Catarral
Cuando ocurre la obstrucci�n del lumen apendicular se acumula la secreci�n mucosa y
agudamente distiende el lumen. El aumento de la presi�n intraluminal produce una
obstrucci�n venosa, ac�mulo de bacterias y reacci�n del tejido linfoide, que produce un
exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto
macrosc�picamente se traduce en edema y congesti�n de la serosa y se llama apendicitis
congestiva o catarral.
3.2. Apendicitis Flemonosa o Supurativa
La mucosa comienza a presentar peque�as ulceraciones o es completamente destruida siendo
invadida por enterobacterias, coleccion�ndose un exudado mucopurulanto en la luz y una
infiltraci�n de leucocitos neutr�filos y eosin�filos en todas las t�nicas incluyendo
la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloraci�n rojiza y con
exudado fibrino-purulento en su superficie (L�mina 5:1); si bien a�n no hay perforaci�n
de la pared apendicular, se produce difusion del contenido mucopurulento intraluminal
hacia la cavidad libre.
3.3. Apendicitis Gangrenosa o Necr�tica
Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congesti�n y r�mora local y la
distensi�n del �rgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor
virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaer�bica, que llevan a
una necrobiosis total. La superficie del ap�ndice presenta �reas de color p�rpura,
verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el l�quido peritoneal, que
puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo.
3.4. Apendicitis Perforada
Cuando las perforaciones peque�as se hacen m�s grandes, generalmente en el borde
antimesent�rico y adyacente a un fecalito, el l�quido peritoneal se hace francamente
purulento y de olor f�tido, en este momento estamos ante la perforaci�n del ap�ndice.
Toda esta secuencia deber�a provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado
fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplon y asas intestinales
adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al
PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el ap�ndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dar�
lugar al ABSCESO APENDICULAR, �ste tendr� una localizaci�n lateral al ciego,
retrocecal, subcecal o p�lvico y contiene una pus espesa a tensi�n y f�tida.
Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el ni�o que presenta epiplon
corto, la perforaci�n del ap�ndice producir� una peritonitis generalizada, que es la
complicaci�n m�s severa de la apendicitis (L�mina 1:1).
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4.
BACTERIOLOG�A
La flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los organismos que
normalmente habitan el colon del hombre. El m�s importante pat�geno encontrado es el
Bacteroides fragilis, que es una bacteria anaer�bica Gram negativa y que en situaciones
normales es uno de los menos frecuentes.
Le sigue en importancia una bacteria Gram negativa aer�bica, Escherichia coli; una
variedad de otras especies aer�bicas y anaer�bicas se ven con menos frecuencia.
En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de l�quido peritoneal son a menudo
est�riles. En los estados flemonosos hay un aumento en los cultivos aer�bicos positivos,
pero los anaer�bicos son raramente vistos. El porcentaje de complicaciones infecciosas es
bajo.
La presencia de ap�ndice gangrenoso coincide con cambios cl�nicos y bacteriol�gicos
dram�ticos; el pat�geno anaer�bico m�s com�nmente encontrado es el Bacteroides
fragilis, que hace su aparici�n en la flora, portando un incremento alarmante de
complicaciones infecciosas tipo abscesos postoperatorios.
5. S�NTOMAS
El s�ntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es de inicio de
localizaci�n en la zona inferior del epigastrio o periumbilical independientemente de la
localizaci�n del ap�ndice dentro de la cavidad abdominal. Esto ocurre debido a que el
evento inicial en la apendicitis es la obstrucci�n con distensi�n del lumen; los
impulsos dolorosos desde la pared del ap�ndice distendidos son llevados por las fibras
simp�ticas aferentes viscerales por mediaci�n del ganglio celiaco a T10 y despu�s
referido al �rea umbilical en el dermatoma d�cimo.
El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena salud, algunos pacientes
amanecen con un malestar epig�strico de inicio gradual y generalmente persistente,
desagradable, un tanto angustioso pero soportable; este dolor dura aproximadamente 6 horas
en que el dolor se localiza en la fosa il�aca derecha, concomitan-temente con esto se
presentan n�useas que algunas veces llegan al v�mito.
El cambio en la localizaci�n del dolor es un importante signo diagn�stico e indica la
formaci�n de exudado alrededor del ap�ndice inflamado. Como la irritaci�n peritoneal
aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor epig�strico referido.
El paciente refiere el dolor en la fosa il�aca derecha en el sitio o vecindad del punto
conocido con el nombre de McBurney. Se trata de un reflejo viscerosensitivo de intensidad
mediana, sensaci�n de distensi�n o desgarro, m�s desagradable que insoportable y que
hace que el paciente adopte una posici�n ant�lgica de semiflexi�n, tratando de no
realizar movimientos que acent�en el dolor.
A toda esta secuencia de sintomatolog�a se le llama cronolog�a apendicular de Murphy.
Aunque la anorexia se encuentra en la mayor�a de pacientes operados de apendicitis, en
algunas oportunidades el paciente puede estar seriamente enfermo y tener hambre.
Las variaciones de los s�ntomas son generalmente causados por una localizaci�n
anat�mica inusual del ap�ndice o la presencia de otra enfermedad. Cuando el ap�ndice es
retrocecal el dolor puede ser en el flanco o posterior, si la punta inflamada reposa a
nivel del ur�ter el dolor puede ser referido a la regi�n inguinal o testicular y
s�ntomas urinarios pueden estar presentes; similarmente, en apendicitis p�lvica con la
punta cerca a la vejiga puede haber frecuencia urinaria o disuria, y si se desarrolla un
absceso p�lvico los s�ntomas urinarios pueden ser m�s severos e incluso puede haber
diarreas, no obstante que al inicio de la enfermedad el estre�imiento es la regla.
6. SIGNOS CL�NICOS
Los signos cl�nicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden ser desde levemente
sospechosos hasta un estado muy florido de signos abdominales.
Facies.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la expresi�n
facial refleja disconfort y aprehensi�n. Cuando el cuadro es compatible con perforaci�n
apendicular y peritoni-tis, la facies puede ser t�xica p�lida y con tinte terroso
(facies periton�tica).
Posici�n.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posici�n dorsal;
cuando los s�ntomas se localizan en fosa il�aca derecha se va adquiriendo una posici�n
ant�lgica de semiflexi�n del muslo sobre el abdomen, la cual se hace m�s ostensible a
medida que el proceso avanza.
Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la temperatura asciende.
Ciertas formas gangrenosas suelen acompa�arse de bradicardia.
Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos flemonosos agudos o
complicados se encuentra temperatura elevada.
La diferencia apreciable entre la temperatura axilar y rectal se conoce con el nombre de
disociaci�n de temperaturas, se le concede cierto valor cuando es mayor de un grado. Su
no presencia no invalida el diagn�stico.
Escalofr�os significan bacteriemia y son propios de los procesos complicados.
7. EXAMEN CL�NICO
El diagn�stico precoz y por ende la apendicectom�a temprana es esencial en el
tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible con una historia cl�nica breve y
examen cl�nico compatible, pero en otros casos el diagn�stico se hace muy dif�cil. De
todas maneras se acepta llegar a un diagn�stico correcto confirmado por cirug�a en un
90% de casos.
El examen f�sico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra
patolog�a que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda.
Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos que
existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos del
abdomen.
Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa il�aca derecha en un punto que
corresponde a la uni�n del 1/3 externo con los 2/3 internos de una l�nea trazada de la
espina il�aca anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta
maniobra es el encontrado con mayor regularidad.
Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa il�aca derecha con toda la
mano y retir�ndola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestaci�n de la
inflamaci�n del peritoneo apendicular y vecino.
El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa
il�aca izquierda y despertando dolor en fosa il�aca derecha.
Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo
cualquier zona del abdomen y despertando dolor.
Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa il�aca derecha al presionar la fosa il�aca
izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para
provocar la distensi�n del ciego y compresi�n indirecta del ap�ndice inflamado.
Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la uni�n
del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la l�nea biespinosa. Se obtiene cuando el
ap�ndice tiene localizaci�n p�lvica.
Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detr�s
de la espina il�aca anterosuperior derecha. Es casi patognom�nico de las apendicitis
retrocecales y ascendentes externas.
Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la l�nea espino-umbilical derecha. Se
observa en apendicitis ascendente interna.
Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situaci�n ect�pica del ciego y
ap�ndice. De ellos los m�s frecuentes son los subhep�ticos.
Hiperestesia cut�nea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular.
Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en dec�bito lateral izquierdo e hiperextendiendo
la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este
m�sculo.
Signo de la Roque.- La presi�n continua en el punto de Mc Burney provoca en el var�n el
ascenso del test�culo derecho por contracci�n del crem�ster.
Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones
�ste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas
sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforaci�n del ap�ndice y derrame purulento,
y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podr�a corresponder a un plastron o
absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es �til en el diagn�stico
diferencial de casos ginecol�gicos.
8. EX�MENES AUXILIARES
Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por leucocitosis de
10,000 a 15,000, gl�bulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y desviaci�n izquierda
por encima de 5% de abastonados, sin embargo no es raro encontrar apendicitis aguda con
leucocitos dentro de l�mites normales, en estos casos se observa al paciente por 3-4
horas y se repite el examen, y ante la duda mejor es la intervencion quir�rgica.
En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser m�s elevadas.
La velocidad de sedimentaci�n se modifica muy poco y cuando est� muy acelerada puede ser
sin�nimo de complicaci�n.
El examen de orina nos orienta en el diagn�stico diferencial con afecciones urinarias,
aunque en algunos casos podemos encontrar orina patol�gica, sobre todo cuando el
ap�ndice est� cerca de las v�as urinarias, y en estos casos debemos considerar
infeccion urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o
leucocitarios.
El diagn�stico de apendicitis aguda puede ser hecho generalmente por el cuadro cl�nico.
Cuando el diagn�stico es dudoso, una radiograf�a de abdomen simple de pie podr�a darnos
algunos datos, como un nivel hidroa�reo en el cuadrante inferior derecho (asa centinela)
o un fecalito calcificado que ser�a una evidencia de apendicitis, pero esto �ltimo s�lo
es visto en un 20-30% de casos. Otros signos son: escoliosis derecha, presencia de
l�quido peritoneal, masa de tejido blando y edema de pared abdominal, signos que son muy
pobres como diagn�stico.
Una radiograf�a de t�rax es indicada cuando se sospecha peritonitis primaria por
neumon�a.
La ecograf�a se usa en casos dudosos, si el ap�ndice es identificado por ecografia se le
considera inflamado, si no se le puede identificar se excluye la apendicitis. Es segura en
excluir enfermedades que no requieren cirug�a (adenitis mesent�rica, ile�tis regional,
urolitiasis) as� como diagnosticar otras entidades que s� requieren tratamiento
quir�rgico, como embarazo ect�pico, quistes de ovario, etc.
La laparoscop�a es el �nico m�todo que puede visualizar el ap�ndice directamente, pero
tiene la desventaja de invasividad. Esto requiere anestesia y de hecho es una operaci�n
que como cualquier otra tiene sus riesgos y complicaciones.
9. FORMAS CL�NICAS
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9.1.
Apendicitis en ni�os
Es indudable que el interrogatorio y los ex�menes semiol�gicos son m�s dificiles. Tener
en cuenta que el cuadro es at�pico, con fiebre m�s alta y m�s v�mitos.
En los preescolares la tasa de perforaci�n var�a entre 50 y 85%, debido a que presenta
epiplon corto y el ap�ndice se puede perforar antes de las 24 horas (peritonitis), y en
estos casos debemos conocer que el ni�o antes de los 4 a�os no presenta abdomen en
tabla.
9.2. Apendicitis en ancianos
Los s�ntomas y signos son muy poco sugestivos, adem�s de una progresi�n m�s rapida de
la enfermedad, todo ello retrasa el diagn�stico en este grupo et�reo y por lo tanto la
perforaci�n apendicular es la regla, aumentando la morbilidad y mortalidad. �sta �ltima
en los mayores de 70 a�os llega a un 15%, siendo los factores coadyuvantes las
enfermedades asociadas cardiovasculares principalmente.
9.3. Apendicitis en el embarazo
La apendicectom�a por apendicitis aguda se lleva a cabo en 1 de cada 1000 a 1500 partos.
Los s�ntomas son confundidos con los producidos por el embarazo, asimismo la leucocitosis
es normal en estas pacientes.
El aumento de la vascularizacion en las estructuras permite el desarrollo acelerado de la
inflamaci�n apendicular y �ste, asociado al desplazamiento del mismo hacia arriba y
posterior al �tero, hace retrasar el diagn�stico haci�ndolo confundir con signolog�a
vesicular.
La apendicitis en el embarazo puede producir parto prematuro y muerte en �tero por
peritonitis.
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10.
DIAGN�STICO DIFERENCIAL
Si el paciente presenta signolog�a de Murphy el diagn�stico es f�cil. Si esta
signolog�a se invierte hay que dudar del mismo. Temperatura al inicio de 39�C o m�s, el
dolor no tan vivo, buscar otra causa: gripe, amigdalitis, procesos virales.
Cuando el s�ndrome es muy doloroso y r�pidamente evoluciona a peritonitis, pensar en
perforaci�n de �lcera gastroduodenal.
El diagn�stico diferencial se debe realizar con todas las patolog�as abdominales y las
m�s frecuentes son:
Neumon�a basal derecha
Peritonitis primaria
Colecistitis aguda
Diverticulitis de Meckel
Adenitis mesent�rica
Parasitosis intestinal
Diverticulosis.
Perforacion t�fica
Gastroenterocolitis aguda
Enteritis regional
T.B.C. peritoneal
Tumoraciones
Litiasis renal o ureteral
Infeccion urinaria
Quiste de ovario a ped�culo torcido
Embarazo ect�pico
Perforaci�n uterina
Endometritis
Eclosi�n de �vulo
P�rpura de Henoch Schonlein
Hernia inguinal o crural incarcerada
Uremia
11. TRATAMIENTO
Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagn�stico presuntivo, por lo
cual no se deben dar ant�lgicos ni antibi�ticos previos.
El tratamiento es la apendicectom�a, sin embargo se debe considerar un tratamiento
preoperatorio, operatorio y postoperatorio.
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11.1.
Tratamiento preoperatorio
Todo paciente debe ser evaluado completamente; inici�ndose un tratamiento de hidrataci�n
endovenosa que puede durar de 2 a 4 horas.
11.2. Tratamiento operatorio
a. Tratamiento operatorio convencional
El objetivo estar� centrado en resecar el �rgano enfermo y si existe una peritonitis se
proceder� adem�s a lavar y drenar la cavidad abdominal, la via de abordaje depender�
del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de evoluci�n, bastar� una
incisi�n de Mac Burney o una incisi�n transversa a lo Roque Davis (Arce)
Si el proceso tiene varias horas o d�as de evolucion, ser� necesario abordar con una
incisi�n amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) que permita una buena
ex�resis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje.
La extirpaci�n del ap�ndice (L�mina 5:2) puede ser en forma cl�sica con secci�n del
meso apendicular y su arteria y luego secci�n del ap�ndice desde su base previa ligadura
de la misma, a su vez el mu��n apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado
mediante una jareta.
Cuando la apendicitis est� complicada se debe dejar drenaje con salida diferente a la
herida operatoria.
b. Tratamiento por v�a Laparosc�pica
En la actualidad se emplea la t�cnica laparosc�pica para el tratamiento quir�rgico de
las diferentes formas de la apendicitis, aprovechando que dicha t�cnica ofrece un buen
campo operatorio, una excelente iluminaci�n, permite un completo lavado de la cavidad
abdominal y un adecuado drenaje, disminuyen la posibilidad de absceso residual. Como las
peque�as incisiones no contactan con el pus ni con la pieza operatoria , no se
infectar�n, no habr� o ser�n m�nimas las posibilidades de infecci�n de herida
operatoria, la peque�ez de las incisiones tambi�n minimiza la posibilidad de
eventraci�n.
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12.
COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS AGUDA
1er D�a Postoperatorio:
Hemorragia.
Evisceraci�n por mala t�cnica.
Ileo adin�mico.
2o � 3er D�a Postoperatorio:
Dehiscencia del mu��n apendicular.
Atelectasia; Neumon�a.
I.T.U.
F�stula estercor�cea.
4o o 5o D�a Postoperatorio
Infecci�n de la herida operatoria.
7o Dia Postoperatorio:
Absceso intraabdominal.
10o Dia Postoperatorio:
Adherencias.
15o Dia o M�s:
Bridas.
En las apendicitis agudas sin perforacion en 5% de casos hay complicaciones. En las
apendicitis agudas con perforaci�n las complicaciones se presentan en un 30% de casos.
Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforaci�n es de una
evoluci�n sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperaci�n tormentosa que
acompa�a a la extirpaci�n de un ap�ndice perforado con gangrena y con peritonitis; lo
cual resalta la importancia del diagn�stico y tratamiento tempranos.
A. Infecci�n de la Herida Operatoria
Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la Herida operatoria por
g�rmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, a los que siguen en frecuencia
aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los signos de infecci�n; dolor ,
tumor , calor y rubor quiz�s no se encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y
adem�s molesto alrededor de la herida operatoria de infecci�n local.
Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos subcut�neos. No
debe esperarse salida de pus, pues s�lo conforme se lic�a la grasa necrosada aparece
pus.
B. Abscesos Intraabdominales
Suelen deberse a contaminaci�n de la cavidad con microor-ganismos que escapan del
ap�ndice gangrenoso o perforado, tambi�n pero con menor frecuencia es debido a derrame
transoperatorio.
El absceso se manifiesta por fiebre h�ctica o en agujas, con fiebre, malestar y anorexia
recurrente.
Los abscesos p�lvicos producen diarrea
y pueden ser palpados al tacto vaginal o rectal; en algunos casos drena espont�neamente a
vagina o recto.
El absceso subfr�nico se puede
diagnosticar por signos de derrame al t�rax suprayacente e inmovilidad del diafrag-ma
afectado.
El absceso intraabdominal puede
requerir laparotom�a exploratoria para su diagn�stico.
Todos los abscesos deben ser drenados
.
C. F�stula Cecal o Estercor�cea
Puede deberse a :
- Retenci�n de Cuerpo Extra�o como grasa o
dressing.
- Puntos muy apretados.
- Ligadura deficiente del mu��n apendicular que se
desliz� sin haberse invertido - Erosi�n
de la pared del ciego por un dren.
- Obstrucci�n del Colon por Neoplasia no
descubierta.
- Retenci�n de una porci�n apendicular.
- Enteritis Regional.
La mayor parte de F�stulas cierran espont�neamente, todo lo que se requiere es que el
trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el drenaje.
Las f�stulas fecales no se cierran espont�neamente, si queda punta de ap�ndice, cuerpo
extra�o o si el intestino est� obstruido distal a la f�stula o si la mucosa del
intestino qued� en continuidad con la piel. En estos casos el cierre de la f�stula
requiere operaci�n.
D. Piliflebitis o Piema Portal
Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofr�o y fiebre elevada. Se debe
a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hep�ticos m�ltiples.
La piliflebitis acompa�a a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en el
pre o postoperatorio. El g�rmen m�s frecuente es el E. Coli. En la actualidad con el uso
de los antibi�ticos en el pre y postoperatorio su presentaci�n es rara.
E. �leo Paral�tico o Adin�mico
En las primeras 24 horas se espera la presencia de un �leo reflejo debido al espasmo
producido por la manipulaci�n y cuya resoluci�n es en el postoperatorio inmediato. Sin
embargo puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una apendicitis
complicada; su resoluci�n es lenta y el tratamiento de orden m�dico: Hidrataci�n con
reposici�n de electrolitos, sonda nasog�strica y antibi�ticos espec�ficos.
Se debe realizar una observacion cuidadosa del paciente para detectar una obstrucci�n
mec�nica como resultado de adhe-rencias postoperatorias tempranas que s� requerir�an
tratamiento quir�rgico de emergencia.
F. Dehiscencia del Mu��n Apendicular
Se puede presentar desde el 2o � 3er d�a, y puede ser debido a ligadura inadecuada del
mu��n, o por la administraci�n indebida de un enema evacuante que distiende el
intestino y hace que se rompa en el punto m�s d�bil, por ello nunca se debe indicar
enemas luego de cirug�a abdominal. El tratamiento inmediato es laparotom�a exploradora y
cecostom�a con antibi�ticos espec�ficos.
G. Hemorragia
Dolor abdominal s�bito y shock hipovol�mico en cualquier momento de las primeras 72
horas de la apendicectom�a puede significar filtraci�n a partir del mu��n o el
deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se
origina de un vaso del mesoap�ndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la
operaci�n. Se explora la incisi�n removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad
p�lvica y parietoc�lica derecha, ubic�ndose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen
drenaje.
H. Complicaciones Tard�as
Hernia incisional. A trav�s de la
incisi�n en fosa iliaca derecha con antecedentes de infecci�n prolongada y drenaje
grande en el sitio de la hernia.
Obstrucci�n mec�nica. Producida por
la presencia de bridas intestinales; m�s frecuentes en las apendicitis complicadas.
Infertilidad.Un absceso en fosa iliaca
derecha en mujeres puede provocar obstrucci�n de las trompas hasta en un 31%.
APENDICITIS AGUDA TRATADA POR
V�A LAPAROSC�PICA
La Cirug�a Laparosc�pica, como es de todos conocido, rompe el esquema tradicional del
abordaje de la cavidad abdominal, y es as� que las grandes incisiones que est�bamos
acostumbrados a ver, dan paso a esta nueva t�cnica, que logra casi los mismos objetivos,
empleando incisiones peque�as de 0,5 y 1 cm, y si bien este procedimiento fue concebido
para ser empleado en procesos fr�os, es decir en operaciones programadas, vemos con
profunda satisfacci�n que su aplicaci�n se ha expandido en forma exitosa a muchos
procesos que condicionan un abdomen agudo quir�rgico, por ejemplo colecis-titis aguda,
apendicitis aguda, embarazo ect�pico, quiste de ovario a ped�culo torcido, traumatismos
abdominales abiertos y cerrados, etc.
Como podemos apreciar, la apendicitis aguda causa m�s frecuente de abdomen agudo
quir�rgico, no pod�a escapar a los beneficios de la Cirug�a Laparosc�pica la cual le
brinda innumerables ventajas que pasamos a revisar.
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Excelente Iluminaci�n,
que se obtiene gracias a una fuente de luz fr�a que tiene una l�mpara de Xen�n de 175
W, que nos permite apreciar con gran claridad los m�s rec�nditos rincones de la cavidad
abdominal. |
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Excelente Exposici�n del
campo operatorio, que se logra con la insuflaci�n del CO2 y a los cambios de posiciones a
los que se somete al paciente en el transcurso del acto quir�rgico, as� con la posici�n
de Trendelenburg y lateral izquierda, se logra que los intestinos y el epiplon mayor se
dirijan hacia la cabeza y a la izquierda dejando libre y al descubierto la regi�n
ileocecal. |
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Nitidez de la Imagen, las
im�genes que capta el Laparoscopio son muy n�tidas y aumentadas de tama�o, logrando
identificar con facilidad el �rgano enfermo, el cual puede ser manipulado con las pinzas
bajo visi�n directa en todo momento, lo que permite que la t�cnica quir�rgica se
desarrolle en forma reglada y exista un buen control de la hemostasia. |
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Minimizaci�n de la
Infecci�n de la Herida Operatoria, una vez resecado el ap�ndice, �ste se retira de la
cavidad abdominal a trav�s del tr�car y por lo tanto en ning�n momento el ap�ndice
entra en contacto directo con las partes blandas de la pared abdominal, de igual manera
las colecciones purulentas tampoco entran en contacto con la pared y consecuentemente los
riesgos de infecci�n de la pared se ven minimizados. |
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Disminuci�n de Abscesos
Residuales, Bridas y Adherencias, exteriorizado el ap�ndice, se hace un control de la
hemostasia y de ser necesario se hace un lavado de la zona operatoria o de toda la cavidad
abdominal en el caso de una peritonitis generalizada. El lavado de la cavidad incluso con
este procedimiento tiene sus grandes ventajas, en primer lugar basta con 2 � 3 litros de
suero fisiol�gico para lograr un buen lavado de toda la cavidad y no los 10 � 15 litros
que se requieren en la Cirug�a Convencional, por otro lado todos sabemos que de los 10
litros empleados una buena parte se va al piso y por lo tanto no permite un buen control,
tal vez este hecho sea el m�s importante, pues en la Cirug�a Laparosc�pica s� se tiene
un control exacto del l�quido empleado, como todo el l�quido est� dentro de la cavidad
cerrada, no tiene escape y todo ser� aspirado al frasco y bastar� que el colega
Aneste-si�logo nos diga cu�nto se ha recolectado para estar seguros de que no estamos
dejando l�quido que pueda ser el causal de un absceso residual. El buen lavado, por otro
lado disminuir� las posibilidades de formaci�n de bridas, adherencias, acodaduras, que
muchas veces son responsables de cuadros obstructivos que obligan tarde o temprano a una
reintervenci�n. Por �ltimo podemos tambi�n colocar bajo visi�n directa un dren de
polietileno N� 14 en el fondo de saco de Douglas o en el parieto- c�lico derecho o en
ambos, los cuales se exteriorizar�n por los orificios de entrada de los tr�cares tercero
y cuarto. |
Como podemos bien apreciar, las ventajas
de la Apendicectom�a por V�a Laparosc�pica son innumerables, sin embargo vemos con gran
pesar que esta t�cnica no se emplea en forma masiva como es de esperar y ello se debe al
hecho de que los equipos de Cirug�a Laparosc�pica no est�n a disposici�n de los
Cirujanos de Emergencia, salvo en contados Centros Hospitalarios.
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