Maltrato: situación del problema y prevención en la mujer, el niño y anciano. Violencia de género. Artículo monográfico

AUTORES:

1. Andrea Moya Moreno. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
2. Elena Loscertales Aineto. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Ignacio Ortillés Loras. Graduado en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Rubén Garza Casado. Graduado en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Carla Jiménez Herrera. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Lidia Hernández Gil. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital de Barbastro. Huesca, España.

RESUMEN

La violencia se trata del uso de fuerza física, amenazas (persona, grupo, comunidad) con la finalidad de causar daño físico, psicológico o ambos. Existen varios tipos de violencia: contra las mujeres, contra los niños, contra personas mayores y en mujeres con situación de dependencia.

Dentro de cada grupo existe el denominado “ciclo de la violencia” el cual consta de tres etapas: acúmulo de la tensión, fase de descarga o violencia y fase de arrepentimiento.

El papel de detección de la situación de violencia es muy importante, destacando los profesionales de salud los cuales deben estar preparados para la detección, colaboración y solución del problema. Para ello existe un Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) con recomendaciones sobre cómo actuar.

Este trabajo intenta resumir los tipos de violencia existentes en la actualidad, dando visibilidad a los menos conocidos; y proyectar las medidas de prevención primaria, secundaria y terciaria, para abordar y fomentar una educación correcta, detección adecuada e intervención suficiente las cuales ayuden a reducir todos los tipos existentes de violencia.

PALABRAS CLAVE

Maltrato conyugal, maltrato a niños, abuso físico, enfermeras, salud pública.

ABSTRACT

Violence is the use of physical force, threats (person, group, community) with the aim of causing physical or psychological harm or both. There are several types of violence: against women, against children, against older people and against women in a dependent situation.

Within each group there is the so-called “cycle of violence” which consists of three stages: accumulation of tension, discharge or violence phase and repentance phase.

The role of detecting the situation of violence is very important, highlighting health professionals who must be prepared for the detection, collaboration and solution of the problem. For this there is a Program of Preventive Activities and Health Promotion (PPAHP) with recommendations on how to act.

This work attempts to summarize the types of violence that currently exist, giving visibility to the least known; and project primary, secondary and tertiary prevention measures, to address and promote correct education, adequate detection and sufficient intervention which will help reduce all existing types of violence.

KEY WORDS

Spouse abuse, child abuse, physical abuse, nurse, public health.

INTRODUCCIÓN

La violencia se define como el uso de la fuerza física, amenazas contra uno mismo, otra persona, un grupo o una comunidad cuyo fin es un daño físico, daño psicológico, problemas de desarrollo o la muerte^1,2.

Desde la OMS, se ha creado una Campaña Mundial de Prevención de la Violencia, cuya finalidad es fomentar la toma de conciencia sobre esta. Donde se ofrece una plataforma para la difusión e intercambio de conocimientos para la prevención de la violencia^2,3.

La violencia tiene su origen en la desigualdad y es un problema de salud pública. Se puede prevenir, reduciendo los factores de riesgo y potenciando los factores de protección. Se puede presentar violencia^3,4:

• Contra las mujeres: “Las Naciones Unidas definen la violencia contra la mujer como «todo acto de violencia de género que resulte, o pueda tener como resultado un daño físico, sexual o psicológico para la mujer, inclusive las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la privada»”¹.
• Contra los niños y las niñas: Se trata de abusos y la desatención incluyendo todos los tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual, desatención, negligencia y explotación comercial o de otro tipo que causen o puedan causar un daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño, o poner en peligro su supervivencia⁵.
• Contra las personas mayores: Se trata de situaciones que causen daño o sufrimiento a una persona de edad, que se produce en una relación basada en la confianza. Constituye una violación de los derechos humanos incluyendo el maltrato físico, sexual, psicológico o emocional; la violencia por razones económicas o materiales; el abandono; la negligencia; y el menoscabo grave de dignidad y la falta de respeto⁶.
• Contra mujeres con discapacidad: en situación de dependencia^1,7.

Un importante factor es la vulnerabilidad. Las personas que sufren violencia pueden desarrollar ansiedad, depresión, baja autoestima, miedo, dolor, trastornos psicosomáticos y problemas de salud difusos.

En la atención al paciente maltratado debemos establecer una relación de confianza e identificar y diagnosticar las situaciones de violencia y acompañar a las familias con un enfoque sereno^3,4,7.

Los tipos de violencia a las que están expuestos los grupos poblacionales, mujeres, niños, ancianos y personas discapacitadas, los podemos clasificar en las siguientes categorías⁸:

• Violencia activa: Abuso contra la víctima físico, emocional, sexual y/o económico
• Abuso físico: Acciones que ponen en riesgo la vida, salud o bienestar de las víctimas.
  • Estado de sedación.
  • Nerviosismo.
  • Disfunción motora ajena a la discapacidad.
  • Señales de violencia.
  • Deterioro de la capacidad física.
• Abuso emocional: Como aislamiento, maltrato verbal, críticas, ridiculización, castigos en público, chantaje emocional, sobreprotección…
  • Depresión.
  • Dificultades para la comunicación e interrelación.
  • Baja autoestima, inseguridades.
• Abuso sexual: Agresión sexual que finaliza con daño físico y/o emocional severo.
  • Miedo.
  • Señales físicas y/o lesiones genitales.
  • Embarazos no deseados.
  • Enfermedades venéreas.
• Abuso económico: Privar a la víctima de sus derechos y control sobre sus propiedades. En el caso de mujeres y niñas discapacitadas, tareas mal remuneradas, de empleo clandestino o relacionadas con la mendicidad.
• Violencia pasiva: Actuaciones por negación u omisión que generan en la víctima un daño físico o psicológico.
• Abandono físico: Sobre todo se da en las víctimas con discapacidad, acciones que niegan o privan de los aspectos básicos para el mantenimiento correcto del organismo como la alimentación, la higiene, vestimenta,etc.
• Abandono emocional: Actos que niegan o privan de atención, consideración y respeto.

La teoría del “ciclo de violencia”, de Leonor Walker, plantea que existen tres fases⁷:

1. Acumulación de tensión: La hostilidad va en aumento sin motivo comprensible y aparente. Se intensifica la violencia verbal y pueden aparecer los primeros indicios de violencia física
2. Fase de descarga o violencia física: Estalla la violencia y se producen agresiones físicas, psicológicas y sexuales. Esta fase suele ser corta y aquí se da la mayor probabilidad de sufrir lesiones graves o de alto riesgo para la vida. Suele ser en esta fase cuando la mujer denuncia o pide ayuda.
3. Fase de arrepentimiento: En esta fase el agresor manifiesta que se arrepiente y pide perdón. Para evitar que se rompa la relación, utiliza la manipulación afectiva (regalos, caricias, disculpas, promesas…). En esta fase se dan muchos casos en los que la mujer decide retirar la denuncia porque busca justificaciones para los actos cometidos por el agresor.

La salud humana viene determinada por la interacción de distintos factores que conforman el nivel de bienestar físico, psíquico y social. Esto, se puede abordar desde la perspectiva de la salud sexual y reproductiva y, por otro lado, el estado de salud desde la perspectiva de género ⁸.

MALTRATO HACIA LA MUJER. VIOLENCIA DE GÉNERO Y ATENCIÓN A LA MUJER:

La violencia de género es un signo de desigualdad en nuestra sociedad, siendo la gran mayoría de las víctimas mujeres. Es el maltrato hacia las víctimas por el mero hecho de ser mujeres, carentes de los derechos mínimos de libertad, respeto y capacidad de decisión^1,4.

La violencia contra la mujer se puede dar de distintas formas: violencia física (según la OMS un 30% de las mujeres del mundo han sufrido algún tipo de violencia física), violencia sexual (entre un 10% y un 15% de mujeres de varios paises afirman que sus parejas les obligan a tener relaciones sexuales) y violencia psicológica (entre un 20% y un 75% de las mujeres encuestadas por la OMS afirmaron haber sufrido maltrato psicológico). Globalmente, se puede afirmar que hasta el 38% de los asesinatos de mujeres son cometidos por su pareja^1,9.

Además, debido a la pandemia de COVID-19 y sus respectivos confinamientos, aumentaron la exposición de las mujeres a parejas con comportamientos de maltrato¹.

En España el 48,6% de las pacientes han sufrido maltrato. Urgencias y atención primaria son los primeros recursos a los que una mujer acude ante una situación de maltrato ya que les aportan mayor confianza, antes incluso que a la justicia o servicios sociales. Por lo tanto, atención primaria es el servicio que más casos detecta⁷.

En el cuidado de la salud de la mujer se desarrolla una estrategia poblacional generalizada e individualizada personalmente a las mujeres de riesgo como las que sufren violencia doméstica, riesgo social, etc.⁸.

Esta estrategia nacional tiene como objetivos⁸:

1. Posibilitar el acceso a la planificación familiar.
2. Vivir una sexualidad plena y satisfactoria sin temor al embarazo no deseado.
3. Disminuir la morbimortalidad femenina por cáncer de mama y de cérvix.
4. Mejorar la calidad de vida de la mujer en la edad de la menopausia.
5. Disminuir la morbilidad materna y perinatal, llevando a cabo un adecuado control en el embarazo, parto y puerperio.

PAPEL DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD:

Es importante que los diferentes profesionales colaboren en el diagnóstico y tratamiento, desde un modelo de atención integral a la salud. La detección de la situación de violencia hará que se rompa el silencio; es el primer paso para comprender y visualizar el problema^8,9.

El ministerio de sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha elaborado junto a las CCAA y otros organismos, un protocolo común para la actuación sanitaria ante la violencia de género. Desde Atención Primaria, los profesionales sanitarios deben investigar la posibilidad de maltrato a toda mujer que acude a la consulta⁷.

Todos los profesionales de la salud deben estar preparados para enfrentarse ante cualquier situación relacionada con la violencia doméstica; debe saber identificar a las víctimas y estar capacitado para diagnosticar, tratar y asesorar. Las enfermeras, juegan un papel muy importante en la prevención, los cuidados y la colaboración como parte del equipo interdisciplinar en la solución del problema^10,11.

Se detectará a la víctima a través de las siguientes características¹²:

• Actitud temerosa.
• Silenciosa, no sabe, no contesta.
• Aqueja somatizaciones.
• Accidentes recurrentes, excusas incoherentes.
• Sobresalto continuo.
• Actitud depresiva.
• Intentos extremos de suicidio.
• Consumo excesivo de tóxicos.

PREVENCIÓN VIOLENCIA DOMÉSTICA:

Prevención primaria: Fundamentalmente, se trata de actuaciones educativas orientadas al respeto, la igualdad, la tolerancia y la no violencia en el seno de la familia y la promoción en la cultura igualitaria entre géneros y clases. Se trataría de identificar personas con mayor riesgo de sufrir violencia doméstica, así como situaciones de riesgo o mayor vulnerabilidad^1,2,3.

Recomendaciones Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS)¹⁷:

• Implicarse en fomentar las relaciones igualitarias en derechos y oportunidades y en el respeto entre varones y mujeres, e incorporar estos valores en la familia, el sistema educativo y la sociedad.
• Identificar situaciones de riesgo y vulnerabilidad e intervenir cuando sea necesario.
• Identificar a las personas en riesgo de sufrir violencia de género o de provocarla.
• Prevención secundaria: Se centra en una temprana detección y diagnóstico de la violencia doméstica para intervenir rápida y eficazmente. Lo más aconsejado es la entrevista clínica que, además de realizarla sobre la base de las habilidades clásicas y en el entorno apropiado, se debe expresar claramente que nunca está justificada la violencia en las relaciones humanas y hacer sentir a la persona que no es culpable de la violencia sufrida.
• Estar alerta ante signos y señales de maltrato, preguntando a todas las mujeres mayores de 14 años por la posibilidad de estar sufriendo malos tratos.
• Ante la sospecha: entrevista clínica con la mujer a solas. Debe ser privada, que asegure confidencialidad y que utilice el tiempo necesario. Abordar directamente el tema con preguntas facilitadoras.
• Escuchar, acoger emocionalmente y creer a la mujer. Observar sus actitudes y estado emocional, facilitar la expresión de sentimientos, con una actitud empática y escucha activa. No emitir juicios.
• Manifestar nuestra postura frente a la violencia. Desculpabilizar y respetar sus decisiones.
• Prevención terciaria: Si se llega al diagnóstico, al conocimiento de la existencia de una situación de maltrato, es preciso hacer una valoración inicial de la situación de riesgo inmediato: riesgo vital por lesiones, riesgo potencial de homicidio o de nuevas agresiones y riesgo de suicidio. Hay que valorar si se trata de una situación aguda o crónica y establecer un plan de actuación. Si se ha detectado maltrato en la mujer y ésta tiene hijos, debe contactar con el pediatra e informar del riesgo potencial de los hijos.
• Exploración física y de la situación emocional de la mujer. Valorar su red social y quién conoce el problema.
• Valoración del riesgo vital (físico, psicológico y social) para determinar la urgencia de la intervención.
• Si hay riesgo vital inmediato (físico o psíquico) hay que derivar a la mujer al hospital.
• Si hay riesgo social (amenaza para la vida, ausencia de apoyo social) hay que comunicarlo al juzgado.
• En caso de agresión sexual, siempre debe remitirse a la mujer al hospital, para valoración ginecológica y forense, etc.

Con respecto al sujeto que realiza el daño, se debe tratar y realizar un seguimiento. Las intervenciones se orientarán, hacia el cumplimiento de las medidas puntuales establecidas por la ley e intervenciones sociales orientadas a la rehabilitación y reinserción social. El grupo de salud mental del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) da una serie de recomendaciones para la entrevista con el agresor¹⁰.

La atención de Enfermería tiene que basarse en las siguientes premisas^9,11:

• La actitud de la enfermera/o hacia la víctima y hacia el tema de la violencia influirá sobre la mujer para que hable y exteriorice sus sentimientos respecto a lo sucedido.
• Debe transmitir confianza, sensación de seguridad y de apoyo, asegurando la preservación de su intimidad.
• Si hay sospecha de malos tratos o violencia, hay que separar a la paciente de las personas que le acompañen (familiares, pareja, etc.). Posteriormente preguntar con respeto y proporcionando tiempo para la escucha y el desahogo. Contrariamente a lo que se piensa, la mayoría de las mujeres maltratadas lo dicen cuando tienen una oportunidad, siempre que no se sientan juzgadas ni criticadas.
• Una escucha activa de la mujer y una observación de los signos y síntomas como (malestar crónico, inespecífico que no tiene una causa física obvia; heridas, hematomas, arañazos que no concuerdan con la explicación que da; cuando la pareja se muestra sobreatento con la mujer en la consulta, controlando y hablando en su lugar; heridas durante el embarazo; historia de tentativas de suicidio o pensamiento de suicido). Observar si ha transcurrido tiempo entre las heridas o signos y síntomas que presenta la mujer y la demanda de tratamiento.
• Mostrar empatía hacia la mujer, poniéndose en su lugar, evitando las críticas y recriminaciones.
• Saber ofrecer ayuda, examinando con la mujer sus fuerzas y recursos para poder salir de la situación. Calibrar con ella la situación de peligro para ella o sus hijas/os. Si está en peligro, ayudarle a identificar familiares o amigos a los que pueda llamar en caso de peligro. Proporcionar el teléfono de la policía del Servicio de Atención a la Violencia Doméstica (SVD).
• Atención constante y programada hasta que se sienta capaz de salir del círculo de la violencia.
• Proporcionar alternativas de recursos sociales, policiales y psicológicos (asociaciones y grupos de mujeres) que le pueden ofrecer ayuda y apoyo.

La OMS y ONU-Mujeres crearon en 2019 un marco para la prevención de violencia contra las mujeres sin dirigido a las instancias normativas llamado ‘RESPECT’. Está formado por siete estrategias, y dentro de cada una de ellas una serie de intervenciones como por ejemplo programas de empoderamiento económico y social, planes de estudio que promuevan relaciones de igualdad, educación participativa, entre otros¹.

MALTRATO INFANTIL:

El maltrato a niños y niñas es un problema que, desgraciadamente, existe desde la humanidad. Sólo hasta épocas recientes ha habido consenso y se ha tomado conciencia en cuanto al reconocimiento y la protección de los derechos del niño^1,5.

En España se notificaron unos 15 casos por cada 1.000 niños, de los cuales solo son detectados el 10-20%. El tipo de maltrato más frecuente en la infancia es la negligencia, es decir, cuando las necesidades del niño no son atendidas. Por otra parte, el maltrato entre iguales o acoso escolar (bullying) ha empezado a ser una preocupación social por el aumento de su incidencia en los últimos años^13,14,15.

No existe una única causa, dada que su etiología presenta una condición multicausal con un marcado carácter psicosocial. Los factores de riesgo, aisladamente, no presentan una incidencia importante de maltrato, pero agrupados entre sí esta aumenta notablemente. De aquí radica la importancia de identificarlos, para poder localizarlos, planificar intervenciones y así prevenir futuros casos. Algunos de estos factores son¹³:

FACTORES INDIVIDUALES

• Características de los padres¹³:
  • Demográficas: edad (con mayor incidencia en padres jóvenes), nivel educativo (más habitual en niveles bajos), situación socioeconómica.
  • Crianza problemática de los padres: padres que sufrieron falta de atención, fueron maltratados o desatendidos, que provienen de hogares desestructurados.
  • Alteraciones en el rol parental: desinterés y falta de conocimientos en la crianza de los hijos en cuanto a los cuidados que satisfacen las necesidades del menor.
  • Alteraciones de la personalidad: padres que presentan escasa tolerancia al estrés, alteraciones psicopatológicas, con baja autoestima.
  • Conducta desadaptada: drogodependencias, delincuencia, prostitución.
• Características del niño (físicas y psíquicas): hijos no deseados o que no satisfacen las expectativas paternas, anomalías congénitas, discapacidades¹³.

FACTORES FAMILIARES:

• Estructura familiar: familias con hijos pequeños con poca diferencia de edad entre ellos. El riesgo aumenta si los padres son jóvenes y si los hijos no son deseados, pudiendo empezar el maltrato ya en el embarazo (maltrato prenatal). Padres separados o la existencia de padrastro o compañero sentimental de alguno de los padres^1,13.
• Interacción familiar: deficiente integración de la familia (discusiones, incomunicación, ausencia de normas y reglas para la convivencia, parejas con rupturas frecuentes) y las relaciones padres-hijos (falta de vínculo afectivo)¹³.

FACTORES AMBIENTALES:

• Nivel socioeconómico y cultural: desempleo, ingresos escasos, familia sin vivienda o con una vivienda poco habitable, actitudes en un país o cultura hacia la infancia y la familia, red social deficiente (aislamiento, escaso apoyo social), continuas mudanzas y emigración¹³.

Existen una serie de signos que nos hacen sospechar de una situación de maltrato: lesiones, intoxicaciones, accidentes repetidos, abandono de las necesidades básicas, miedo, llanto y conducta temerosa por parte del niño¹⁴.

PREVENCIÓN MALTRATO INFANTIL:

Recomendaciones para prevenir los malos tratos en la infancia según el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS)¹⁷:

1. Prevención primaria¹³:

• Promover los programas de atención al puerperio.
• Durante el seguimiento del embarazo incluir la detección de signos de alerta o factores de riesgo de malos tratos en los futuros padres.
• Promover las redes de apoyo, así como grupos de madres para compartir experiencias, adquirir seguridad y mejorar las relaciones sociales.
• Promover en los programas de educación maternal y paternal en el embarazo actividades de refuerzo y capacitación para los futuros padres.
• Promover la visita en el domicilio del recién nacido en riesgo psicosocial por parte de los profesionales sanitarios para una valoración de la situación.

2. Prevención secundaria¹³:

• Detección precoz de signos y señales de maltrato infantil. Ante la sospecha, se debe realizar una entrevista (tanto al niño como a los padres) y una exploración clínica al niño.

3. Prevención terciaria¹³:

• En caso de confirmación del maltrato, es preciso:
  • Valoración física, psicológica y social del menor. Tratamiento de las lesiones físicas y prevención de las ETS y embarazo, si procede.
  • En caso de riesgo vital inmediato (físico o psíquico) o agresión sexual hay que derivar al menor al hospital.
  • Si hay riesgo social hay que comunicarlo al juzgado y al Servicio de Protección a la Infancia.
  • Habrá que contactar con el trabajador social y elaborar el informe social, se establecerá un plan especial de seguimiento del niño (por pediatra, médico, enfermería, trabajador social, servicios de salud mental…etc.) y de la familia y se registrará los casos de víctimas en la historia clínica.
  • Además, habrá que contemplar siempre la actuación con los padres cuando estos estén implicados en el maltrato, con un seguimiento coordinado del niño y la familia, facilitándoles las ayudas sociales y terapéuticas que precisen.
  • Cuando se detecte un alto riesgo o repercusión en la salud mental del menor, se derivará al servicio de salud mental.
  • En caso de agresión sexual, debe remitirse siempre al hospital para valoración ginecológica y forense.
  • En ausencia de riesgo vital inmediato (físico o psíquico) o social o agresión sexual:
    • Contactar con el trabajador social y elaborar el informe social.
    • Informar si procede al Servicio de Protección a la Infancia.
    • Establecer un plan especial de seguimiento del niño y de la familia.
    • Registrar los casos de víctimas de maltrato en la historia clínica.
  • Sociales.
    • Apoyo social bajo, aislamiento.
    • Contextos de pobreza, marginación y violencia.
    • Acinamiento, inmigración, desempleo, situaciones de riesgo social (prostitución, delincuencia, narcotráÀco, mendicidad).
    • Valores y actitudes negativas hacia la mujer y hacia la infancia.

MALTRATO EN SITUACIONES DE DEPENDENCIA¹⁶:

Se describió por primera vez en 1975 en las revistas científicas británicas. Sin embargo, el primer Congreso fue en Estados Unidos y abordó el tema como una cuestión social y política. Más tarde se extendió esta iniciativa a otros países, reconocido a nivel mundial desde la Declaración de Toronto para la Prevención Global del Maltrato a las Personas Mayores^7,16.

La violencia del anciano ha tenido un número similar de casos con la violencia infantil, pero nunca ha sido tan comprendido en la sociedad como hasta ahora. Se trata de un fenómeno universal, identificado por primera vez en países desarrollados pero que persiste en países en desarrollo^7,16.

Se predice que en el año 2050 la población mundial de 60 o más años se incrementará a más del triple, de 600 millones en el año 2000 a casi 2.000 millones. Siendo cada vez más la preocupación como reflejo del interés por los derechos humanos, la violencia doméstica y el envejecimiento en la población^7,16,17.

Los factores de riesgo para la persona mayor son la edad avanzada, deficiente estado de salud, incontinencia, deterioro cognitivo y alteraciones de la conducta, dependencia física y emocional del cuidador, bajo estatus económico, aislamiento social y antecedentes de maltratos¹⁷.

PREVENCIÓN MALTRATO EN SITUACIONES DE DEPENDENCIA:

Recomendaciones Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS)¹⁷:

Prevención primaria¹⁷:

Como ciudadanos debemos implicarnos en fomentar las relaciones interpersonales y el respeto a las personas mayores, el apoyo a la familia y cuidadores cuya capacidad puede verse desbordada al tener un anciano a su cargo.

En la actividad profesional diaria debemos estar alerta e investigar la presencia de factores de riesgo y situaciones de mayor vulnerabilidad. Además de apoyar a los cuidadores, actuando preventivamente ante situaciones de estrés y sobrecarga física o emocional.

Prevención secundaria¹⁷:

Estar alerta ante signos y señales de los distintos tipos de maltrato para poder detectarlos precozmente a través de la entrevista clínica. Habrá que valorar signos físicos (lesiones o hematomas, retraso en solicitar la asistencia, desnutrición, caídas repetidas, deshidratación…), signos emocionales (miedo, inquietud, inhibición, depresión, ansiedad, confusión, etc.), signos contextuales (visitas repetidas a hospitales, contradicciones en los relatos entre anciano y presunto maltratador, negativa del cuidador a permitir la entrevista a solas, etc.).

Prevención terciaria¹⁷:

Ante la detección de un caso de maltrato el médico ha de realizar:

• Entrevista con el anciano y con el agresor (cuidador) por separado.
• Exploración física, valoración psicológica y social del anciano víctima de maltrato.
• Valoración del riesgo vital (físico, psicológico y social) para evaluar la urgencia de la intervención.
• Si hay riesgo vital inmediato (físico o psíquico) hay que derivar al anciano al hospital.
• Si hay alto riesgo social (amenaza para la vida, situación de dependencia, ausencia de apoyo social) hay que comunicarlo al juzgado, tras ser evaluado por el trabajador/a social.

En el resto de los casos se procederá en función de la valoración realizada:

• Informar al paciente de la tendencia y consecuencias del maltrato.
• Buscar una estrategia de protección y un plan de seguridad y recursos de salida.
• Poner en marcha estrategias de actuación con la víctima y el agresor (con frecuencia el cuidador) y hacer el seguimiento del problema.

En todos los casos se debe hacer una valoración de la situación sociofamiliar y de la persona cuidadora, por si existiera una situación de sobrecarga y agotamiento físico o emocional favorecedora de conductas de maltrato^4,7,17.

El papel de la atención primaria es muy importante en la prevención del maltrato en los ancianos. Destacando el detectar el riesgo de claudicación del cuidador, ya que estas situaciones son con frecuencia la causa del maltrato en los mayores. Habrá que abordar (junto con profesionales de trabajo social y servicios sociales) en este caso el problema con medidas de apoyo al cuidador y de protección al anciano con los soportes sociofamiliares necesarios¹⁷.

La tabla 1 demuestra que Europa tiene el porcentaje más alto de personas mayores de 60 años, seguido de América del Norte, Asia, Oceanía y por último África¹⁶. (ANEXO I).

Las redes familiares y comunitarias que en otras épocas han podido servir de apoyo a la generación mayor, actualmente se ven afectadas por los cambios sociales y económicos, que ayudan a debilitar y destruir dichas redes¹⁶.

Otro tipo de maltrato a personas dependientes sería maltrato a las mujeres con discapacidad, que supera el porcentaje respecto a mujeres sin discapacidad, las cuales cuentan además con aspectos habituales de la vida que vulneran sus derechos fundamentales: como la negación de su cuerpo, la práctica de esterilización involuntaria, la oposición social a su derecho a ser madres, la menor cualificación profesional y el abuso físico o sexual. Estas tienen mayor número de factores de riesgo, además de tener baja autoestima y menor credibilidad en sus testimonios¹⁶.

Sobsey en 1990 identificó varios mitos, con los que la sociedad vive y asocia a la persona ‘normal’ y ‘no normal’. Entre ellos¹⁶:

• Mito de deshumanización que identifica a las personas con discapacidad como seres en ‘estado vegetativo’, haciendo que en la mente del agresor el hecho de violación o abuso sea más insignificante
• Mito de la ‘mercancía dañada’, relacionada con la deshumanización, considerando a las personas con discapacidad cómo ser defectuoso.
• Mito de la insensibilidad al dolor, que relaciona que las personas con discapacidad no sienten igual el sufrimiento
• Mito de la amenaza de la discapacidad, que relaciona a las personas con discapacidad con personas violentas y peligrosas.
• Mito de indefensión que considera a las personas con discapacidad como más vulnerables y con mayor dependencia para las AVD.

En 1993, la Asamblea General de la ONU aprobó la Declaración sobre la eliminación de violencia contra las mujeres, reconociendo este hecho como una violacion de los derechos humanos. Además, las Naciones Unidas establecieron unas Reglas Estándar para la Igualdad de Oportunidades para las Personas con Discapacidad en 1993, de las cuales, la número 9 señala la necesidad de información a las personas con discapacidad y sus familias, la educación de estas para evitar que dichas mujeres puedan sufrir cualquier abuso, ya que son más vulnerables tanto en la familia, comunidad e instituciones. Además de una necesidad de acción legislativa, que determine las sanciones apropiadas en caso de la violacion de los principios de no-discriminación^1,16,17.

Por otro lado, en 2003, en la resolución de la Comisión de los Derechos Humanos de ‘La eliminación de la violencia contra la mujer’, hace referencia no solo al daño físico que puedan recibir, sino como repercute en la salud física y mental, salud reproductiva y sexual. Y la atención que deben recibir de profesionales de la salud, las capacidades que estos deben tener para atender a las necesidades de pacientes que han sido víctimas de estos actos de violencia, para poder reducir al mínimo las consecuencias tanto físicas como psicológicas^1,4,16.

Por último, las organizaciones de personas con discapacidad señalan mediante el ‘Manifiesto de las mujeres con discapacidad en Europa’ de 1997, la importancia del problema, ya que los derechos humanos y libertades de estas mujeres deben ser respetados y reconocidos, con igualdad de oportunidades y deben contar con información y comunicación acerca del problema, así como con un programa de acción para que el entorno físico sea accesible¹⁶.

Intervenciones preventivas frente a la violencia de género en mujeres discapacitadas^16,17:

• Proyecto METIS en 2004, promovido por la asociación IES y desarrollado por la iniciativa comunitaria DAPHNE, cuyo objetivo es denunciar la violencia ejercida contra la mujer con discapacidad, abusos y malos tratos a nivel familiar, social e institucional. Cuyos principales objetivos fueron:
  • Educar a la población para que sus derechos sean reconocidos.
  • Denunciar las acciones y prácticas que dificulten el desarrollo personal de este colectivo.
  • Concienciar a las mujeres con discapacidad de que pueden hacer uso de los servicios comunitarios, y concienciar a estos servicios de que este colectivo tiene unas necesidades específicas.
• Proyecto IRIS en 2004, más específico que el proyecto anterior, el cual consiste en una intervención práctica que pretende difundir un instrumento de trabajo para profesionales con la atención a personas de este colectivo, y que así sepan cómo actuar. Este proyecto elaboró un cuestionario para saber identificar situaciones de violencia, cuyo objetivo es prestar atención sobre la necesidad de considerar esta violencia como un problema, servir como herramienta para la obtención de información (cualitativa y cuantitativa) y que sirva como un protocolo para los profesionales. (ANEXO II),
• Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI) en la violencia de género contra las mujeres y niñas con discapacidad (2004). Fue importante el papel de uno de sus miembros que pidió al Parlamento un aumento de ayudas a las víctimas con discapacidad, accesibilidad y diversidad en su nueva Ley Integral sobre Violencia de Género. Entre los cuales:
  • Garantizar plena accesibilidad a todos los procesos legales y servicios ofrecidos a mujeres maltratadas, teniendo en cuenta las necesidades específicas de las distintas discapacidades, como servicio de lengua de signos, pleno acceso a los servicios como casas de acogida, instrumentos técnicos de detección del agresor…
  • Garantizar que la propia discapacidad no suponga una discriminacion en decisiones legales que nieguen a tales mujeres ejercer su derecho a la maternidad
  • Asegurar que las medidas, sanciones tomadas para los agresores sean mejoradas o intensificadas si se trata de violencia hacia mujeres o niñas con discapacidad. Además si el agresor ha sido movido por motivos de odio, desprecio, acoso.
  • Promover el diseño de programas de formación dirigidos a la población, familias e instituciones implicadas en personas con discapacidad para garantizar su bienestar y protejan sus derechos. Además de establecer indicadores para que mujeres de mayor vulnerabilidad (niñas, mujeres institucionalizadas, inmigrantes…) sepan reconocer estas situaciones de violencia.
  • Según el CERMI, en 2004, se propuso incluir en todos los estudios la variable ‘discapacidad’ como eje de acción transversal.

Como queda reflejado en el Informe de la Fundación ONCE, «El futuro de las personas con discapacidad en el mundo», «(…) más allá de las referencias y propuestas a favor de un futuro más humano para el mundo de la discapacidad, hay que comprometerse en una acción positiva y continuada a favor de la diversidad humana, de su reconocimiento y de su defensa como patrimonio común. Para ir acumulando, así, una nueva riqueza que se atesore en los corazones de las personas y en su voluntad de reconocerse en cada prójimo y de tratar a los demás como se merecen por su dignidad personal y no sólo en atención a su posición en la vida colectiva» (De Lorenzo García R., 2003).

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

ANEXO I:

Porcentaje de personas mayores por continentes¹⁶.

ANEXO II:

Cuestionario PROYECTO IRIS(2004)¹⁶.

Proyecto IRIS en 2004, más específico que el proyecto anterior, el cual consiste en una intervención práctica que pretende difundir un instrumento de trabajo para profesionales con la atención a personas de este colectivo, y que así sepan cómo actuar. Este proyecto elaboró un cuestionario para saber identificar situaciones de violencia, cuyo objetivo es prestar atención sobre la necesidad de considerar esta violencia como un problema, servir como herramienta para la obtención de información (cualitativa y cuantitativa) y que sirva como un protocolo para los profesionales.

Este cuestionario consta de dos partes:

• La hoja de registro de denuncias, que va dirigida a las personas que se encargan de completar los registros de denuncias.
• El documento evaluativo de las distintas situaciones de violencia, con preguntas (cerradas y abiertas). Ayuda a valorar tanto las dimensiones exploradas como la valoración subjetiva que hace el entrevistador de las posibles señales de violencia detectadas. Esta parte va dirigida a cualquier profesional que está en contacto con estas mujeres y tiene la capacidad de poder aplicar programas preventivos y/o de intervención social

Este cuestionario es individual y debe seguirse como un esquema general, como ayuda para conducir la entrevista y registrar de forma eficaz, para poder identificar el fenómeno de violencia.