重塑腦震盪的空白 - 明醫網

重塑腦震盪的空白
應及時治療避免腦創傷

[2013-03-15]

腦震盪也許是很多人都聽過、但其實不太理解的一種腦部創傷。它沒有造成頭破血流，而關於受傷的過程，病人往往只有依稀印象，甚至已經沒有記憶。然而，若治療不當，它可以演變為更嚴重的腦部創傷。面對這種棘手的「空白」，醫生會如何診斷及施治？

去年底傳出，美國國務卿希拉里在家暈倒跌傷，導致腦震盪的消息。腦震盪（concussion）本來只是一種輕微的頭部或腦部受創，不過，報道指她的主診醫生其後在磁力共振檢查中，發現希拉里右耳的後腦部與頭骨之間的靜脈出現血塊，診斷她患有一種不常見的靜脈中風──右靜脈竇血栓（right transverse sinus venous thrombosis）。這個重要發現，改變了本來腦震盪的治療方案，醫生給她處方薄血藥，經過數周的治療與休養，有信心她可以完全康復。

香港大學內科學系腦內科教授張德輝認為，希拉里這個受傷的個案非常鮮見，但這次的腦震盪，可能救回她一命。

腦震盪的冰山一角

腦震盪在醫學上的定義，可說又嚴格又寛鬆──若病人頭部曾受撞擊，之後沒有肉眼可見的外傷，即頭皮沒破損、頭骨沒破裂；經各種醫學掃描後，亦不見頭皮、頭骨、腦膜甚至腦袋有瘀血或出現神經功能障礙；而病人表示有「不適」，例如曾經昏迷、醒來後有短暫失憶、不能集中精神、暈眩、疲累、頭痛、頭脹、作悶等狀況，都可界定為「腦震盪」。

正因徵狀如此抽象，醫學界對腦震盪的了解亦只是「冰山一角」。「其實現時全港、甚至全球都沒有統計因腦震盪而入院的實際病人數字。因為病人撞到後暈一暈，醒來後未必會入院，即使入急症室，也未必會收症。不論在香港或國際上（都認同）若病人沒外傷、檢查不到有任何情況，甚至連掃描都找不到任何問題，是未必會收入院的。」

張德輝指，經診斷需留院觀察的腦震盪病人，因無外傷，一般會送往內科病房。以服務港島西五十萬人口的瑪麗醫院計，現時內科每月僅有五至十個腦震盪個案，病人常見是因為不慎撞傷、交通意外（包括司機與乘客），以及在飲酒或服藥後暈倒所致。

撞擊腦袋物理學

「我當時做着某件事，突然『砰』一聲撞到了，我都不太清楚……醒來好痛，然後便在醫院了。」張德輝指，這是許多病人在腦震盪後最常見的描述。為何一些輕微撞擊，可令病人有失憶、頭重重、渾身不適的情況？他解釋，要造成創傷，除了直接撞擊（如用棍重擊）或貫穿性創傷（如尖物或子彈的穿透），我們的腦袋亦可以因為撞到自己的頭骨而受創。

在頭顱結構中，高密度的頭骨是硬的，而前額下方、眼球對上的頭骨更呈不規則狀；密度較低的腦袋，則如豆腐般柔軟，而腦袋內的不同物質，如腦脊髓液、白質、灰質等，亦各有不同的密度。在物理學上，不同密度的物質，在突然加速、減速或轉動的情況下，各有不同的加／減／轉動速度，如此會產生的情況是：當突然煞停時，頭骨先停，但腦袋還在向前衝，如此便會撞入自己的頭骨，輕輕刮一刮，便足以令腦袋受傷了。所以，跳樓機、笨豬跳、突然煞車都可引致腦震盪。

張德輝補充，交通意外後，有時司機或乘客會表示出現失憶，但腦部檢查卻沒發現創傷，這都可能是腦震盪所致，「不一定要撞到頭，猛力搖晃一下，頭骨與頭顱之間已可產生一種磨擦力與撞擊力。」

失憶一分鐘

這種撞擊何以令人失憶？張德輝解釋，腦袋的神經功能來自神經線的傳電，而每個神經細胞之間的連接位，是依靠神經傳導物質「手握手」般連繫着，「我們相信，在震動撞擊時，神經組織的接連或傳電均受到影響，令整個系統忽然失靈。」通常由腦震盪導致的失憶，時間會短暫至不及一分鐘；而所謂的「失憶」，並非什麼都記不起，更多是「矇查查」，如病人無法清楚描述撞到的經過、當時有多痛等。不過，因為腦震盪的創傷輕微，所以張德輝強調，病人「失憶」的時間，不應該會超過一天，「跌倒後，人很慌張、失憶或思維混亂，可能只會維持幾分鐘至一小時，慢慢理應恢復過來。」

病人一分鐘的失憶，可以令醫生的診斷更加困難。雖然醫學界把腦震盪定義為輕微的受創，但張德輝指，也有一些伴隨腦震盪而出現的較鮮見腦部創傷，一旦診治延誤可以帶來更大的併發症，例如硬膜下血腫（Subdural hematoma）等較嚴重的頭部創傷腫塊。所以，老人、兒童或獨居人士，若曾跌倒而無法表述、又無擊目證人，都是容易遺漏的個案。但他提醒，細心觀察仍是有可尋，例如孩子的情緒會顯得忟憎，而環境亦是線索：「若曾跌倒而有短暫失憶，通常醒來時都會發現自己躺在地上。」

用時間來治療

病情無色無形，要治療腦震盪，時間是常用的「藥方」。張德輝解釋，腦部即使曾受輕微震盪，但其實尚未正式「受傷」，所以觀察病人二十四小時、最多四十八小時，病人情況一般都會好轉，可以出院，「若能完全避免腦震盪復發，癒後情況應該很好，是完全的康復、沒有後遺症。」

事實上，腦震盪的最有效「治療」，其實是找出撞傷原因，加以預防，因有醫學文獻指出，病人若再次發生腦震盪，後果可以很嚴重，「若在腦震盪後慢慢恢復的期間，出現相同的受傷，下次是可以造成腦出血、腫脹等。」這段高危期大約在受傷後的數天至一星期左右。而留院一至兩天觀察的目的，亦正是希望預防病人再次發生腦震盪，醫生會替病人尋出背後原因，如因飲酒、藥物反應而撞到？還是因為年老、柏金遜症或關節問題而容易跌倒？當然，最令人擔心的情況是暴力虐待，例如常見於嬰兒的搖晃症等等。

身體會說話，卻也考驗醫生的觀察與診治的功力，「其實理論上，若不是病牀緊張，最理想是每個病人都入院、都做電腦掃描、都觀察四十八小時才出院，這便沒事了。但不可能的。」所以，張德輝提醒市民，若曾經撞到頭部，有上述的腦震盪的徵狀，到急症室求診時應實話實說，而下列數項資料都有助醫生診斷：

究竟在什麼情況下受傷？

撞到頭後，有否短暫失憶、或思維混亂？

有否短暫的（不超過半小時）不省人事？

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計算昏迷指數

格拉斯哥昏迷指數（Glasgow Coma Scale，GCS）是常用的昏迷評估指數，也有助評估腦震盪個案，指數以患者的三大反應——睜眼、說話及運動為計算基礎：

睜眼反應（Eye Opening）

4分：可自然張開
3分：經說話指示後會張開
2分：四肢或胸骨受外來刺激而痛楚後會張開
1分：對刺激沒有反應

說話反應（Vebal Response）

5分：說話如常
4分：可回答問題，但顯得迷惘
3分：答非所問，能使用單字
2分：僅能發出聲音
1分：不能說話

運動反應（Motor Response）

6分：可依指令活動
5分：對痛楚的刺激，身體會作出有意義的移動
4分：受到痛楚刺激時回縮
3分：受痛楚刺激時屈曲
2分：受痛楚刺激時會有僵直的伸展
1分：沒有任何反應

醫生會透過多種檢查方法，評估患者上述三項的表現並將分數相加。總分愈低，昏迷程度愈高（14-15分為輕度昏迷；9-13分為中度昏迷；3-8分屬嚴重昏迷）。而按現時醫學上的定義，13-15分以上屬於腦震盪。

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三大高危部位

不同的撞擊方向，會傷及腦部的不同部位：

額葉：即額頭位置，因向前撞時腦袋亦向前衝，撞到前方頭骨所致，又因這部分的頭骨呈不規則狀，更易割傷腦袋。這部分主宰記憶、思維、性格、計劃能力。

後腦：向後的撞擊力則會傷及「後尾枕」，這部分主宰視覺，所以撞傷頭部後常見會頭暈眼花，也有些人會突然失明。

顳葉：除了前向、後向的受傷，也有轉動的受傷，此時會影響顳葉，即太陽穴，這部分主宰情緒及記憶，尤其新近的記憶。

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希拉里的靜脈中風

從希拉里主診醫生的治療方案中，有機會推斷出她的病情。張德輝解釋，若希拉里的靜脈血塊是由腦震盪產生，醫生絕不會處方薄血藥，如此反而會令流血情況惡化。故從醫生的處方可以推斷，血塊早於她跌倒前已形成，甚至是導致她暈倒的原因。

腦靜脈竇血栓是鮮見的靜脈性中風，只佔中風個案的百分之一至二。病因包括脫水、頭頸部位發炎等。回溯她在事發前曾經外訪又水土不服，若期間受過濾性病毒感染，引致屙嘔，可能因脫水而令靜脈血液回流欠佳，形成血塊。所以，雖是因為腦震盪而入院，其實腦震盪是最遲才出現的問題，也間接令靜脈竇血栓問題曝了光。