Infarto de miocardio con coronarias no obstructivas: MINOCA

AUTORES

1. Bárbara Pérez Moreno. FEA Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
2. Alicia Pueyo Úcar. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud de Aliaga, Teruel.
3. Nuria Alegre Villaroya. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Monreal del Campo, Teruel.
4. Nerea Frías Aznar. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Valdefierro, Zaragoza Sector III
5. Pedro Isarre García de Jalón. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud de Jaca, Huesca.
6. Cristina Muniesa Urbistondo. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Híjar, Teruel.

RESUMEN

El MINOCA es una entidad de reciente definición, que consiste en infarto de miocardio con coronarias no obstructivas. Clínicamente cursa como un síndrome coronario agudo (SCA) con elevación de marcadores cardiacos, aunque pueden no existir alteraciones electrocardiográficas típicas. El diagnóstico definitivo se basa en la exclusión de otras causas de dolor torácico y en la demostración de ausencia de lesiones significativas en coronariografía. No existen consensos para el tratamiento, pero se basa fundamentalmente en antianginosos y control de factores de riesgo cardiovascular.

PALABRAS CLAVE

MINOCA, infarto de miocardio, síndrome coronario agudo.

ABSTRACT

MINOCA is a recently defined entity consisting of myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries. Clinically, it presents as an acute coronary syndrome (ACS) with elevated cardiac markers, although there may be no typical electrocardiographic abnormalities. The definitive diagnosis is based on the exclusion of other causes of chest pain and on the demonstration of the absence of significant lesions on coronary angiography. There is no consensus on treatment, but it is mainly based on antianginal agents and control of cardiovascular risk factors.

KEY WORDS

MINOCA, Myocardial infarction, Acute coronary syndrome.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 56 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, hernia de hiato, hiperuricemia y bloqueo auriculoventricular de primer grado (BAV1º). Antecedentes también de trombosis venosa profunda (TVP) hace 2 años. En tratamiento crónico con atorvastatina 20 mg, enalapril/hidroclorotiazida 20mg/12.5mg y omeprazol 20mg.

Acudió al Servicio de Urgencias por cuadro de 2 horas de evolución consistente en episodios de dolor centrotorácico opresivo con irradiación a mandíbula y a ambas muñecas. Se asociaba a sensación de náuseas y diaforesis, habiendo presentado un vómito alimentario. Los episodios de dolor se relacionaban con el ejercicio y los esfuerzos, pero no mejoraba claramente con el reposo. No existían otros síntomas en la anamnesis por aparatos y sistemas. En la exploración, destacaba regular estado general, con diaforesis y palidez cutánea. Frecuencia cardiaca 112 lpm, tensión arterial 167/93 mmHg, saturación oxígeno 97%, glucemia 114. Exploración cardiopulmonar, abdominal y de extremidades sin datos de interés. Se realizó electrocardiograma (ECG) en el triaje, que mostraba una taquicardia sinusal y BAV 1º, ya conocido, sin otras alteraciones agudas. La seriación de enzimas cardiacas arrojó valores de 700 ng/ml con seriación a las 3 horas con valores de 1458 ng/ml, siendo el resto de la analítica normal. En el segundo ECG realizado aproximadamente tras una hora de atención en el área de vitales, se objetivó descenso de ST en V2-V3 y V4. Se inició doble antiagregación y anticoagulación y se ingresó al paciente en área de cardiología. Durante el ingreso, se realizó un ecocardiograma que resultó normal y un cateterismo que no mostró lesiones coronarias significativas. Tanto la ecocardiografía de estrés como la resonancia cardiaca resultaron también normales. Finalmente se dio de alta al paciente tras 10 días de hospitalización con diagnóstico de infarto de miocardio con coronarias no obstructivas (MINOCA).

DISCUSIÓN

El MINOCA es una entidad aún mal definida y sobre la que existe una falta de consenso en su diagnóstico. Éste se basa fundamentalmente en la exclusión mediante pruebas complementarias de otras causas de dolor torácico. No se conocen bien los mecanismos implicados en su génesis, pero se asocia a estados de hipercoagulabilidad, vasoespasmo y daños en la microvasculatura coronaria, estableciéndose dos patrones: epicárdico (disrupción de placas de ateroma, disección coronaria y vasoespasmo) y microvascular (espasmo o embolismo)¹.

El acrónimo MINOCA fue empleado por primera vez en el año 2013 por John Beltrame ² y se basa en un daño miocárdico en ausencia de lesiones coronarias significativamente obstructivas. Habitualmente, se presenta en pacientes jóvenes, de sexo femenino y sin factores de riesgo cardiovascular típicos, aunque sí se ha demostrado asociación con estadios de hipercoagulabilidad³.

El diagnóstico se basa en excluir otras causas de dolor torácico tanto típico como atípico como son: infarto agudo de miocardio con lesiones, disección aórtica, tromboembolismo pulmonar, neumotórax, síndrome de tako-tsubo, angina de Prinzmetal, miocarditis, etc.

En 2019 se estableció el primer consenso de la AHA para el diagnóstico y manejo del MINOCA.  Se atribuyó entre un 5 y 15% de los SCASEST y se concluyó establecer los siguientes criterios diagnósticos⁴:

1.  IAM (según criterios establecidos en la cuarta definición universal de IAM, tabla 1).
2. Angiografía con obstrucción no significativa (<50%) de las arterias coronarias.
3. Ausencia de otras entidades clínicas causantes de daño miocárdico sin isquemia.

Las pruebas complementarias deben ir destinadas a valorar repercusión clínica y descartar otras causas. Se recomienda realización, además de exámenes complementarios básicos (ECG, AS con marcadores cardiacos, Rx), de angiografía coronaria, ventriculografía, ecocardiografía transtorácica y cardiorresonancia magnética³.

Un estudio en 2020 ⁵ analizó el rendimiento de la cardiorresonancia magnética (CRM) y de la tomografía de coherencia óptica (OCT) para la detección de MINOCA, concluyendo que la CRM es esencial en el estudio de MINOCA, porque permite establecer la gravedad y la localización del infarto. Por otro lado, la OCT permite establecer lesiones arterioscleróticas de riesgo en pacientes con MINOCA. Por todo ello se recomienda realizar ambas pruebas para proporcionar un diagnóstico más exacto y definitivo.

En cuanto al tratamiento, al no existir lesión coronaria significativa, no se indica la revascularización coronaria. No existen aún consensos sobre tratamiento específico para el MINOCA y se opta por tratamiento de cardiopatía isquémica: estatinas, betabloqueantes, ISRAA y control de factores de riesgo cardiovascular. El uso de antiagregantes plaquetarios es aún controvertido dado que no existen todavía ensayos clínicos sobre el tratamiento de esta entidad⁶.

CONCLUSIÓN

La definición de MINOCA surge como necesidad de buscar explicación a cuadros de infartos de miocardio establecidos o no en los que no se objetivan causas obstructivas en coronarias ni se presupone vasoespasmo. Al ser una entidad recientemente descrita, se deben realizar más estudios con el fin de determinar bien su manejo, tratamiento y pronóstico. Es importante incluirlo en los protocolos de dolor torácico e infarto y tener una elevada sospecha de ellos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Scalone G, Niccoli G, Crea F. Editor’s Choice: pathophysiology, diagnosis and management of MINOCA: an update. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2019; 8(1):54-62.
2. Beltrame J. Assessing patients with myocardial infarction and nonobstructed coronary arteries (MINOCA). J Intern Med. 2013; 273(2):182-5. doi: 10.1111/j.1365-2796.2012.02591.x
3. Ache Yamel, Guamán Carlos, Viñole Lorena, Vignolo Gustavo. Infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas – MINOCA: un enigma para el cardiólogo clínico. Rev.Urug.Cardiol.  [Internet]. 2020 [citado  2024  Mar  30] ;  35( 1 ): 202-230.
4. Tamis‐Holland JE, Jneid H, Reynolds HR, Agewall S, Brilakis ES, Brown TM, et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation [Internet]. 30 de abril de 2019;139(18).
5. Caraballo DraED. Diagnóstico de MINOCA con sospecha de etiología epicárdica: ¿ya está claro el protocolo? [Internet]. Sociedad Española de Cardiología. 2020.
6. Lindahl B, Baron T, Erlinge D, Hadziosmanovic N, Nordenskjöld A, Gard A, et al. Medical Therapy for secondary prevention and long-term outcome in patients with myocardial infarction with nonobstructive coronary artery disease. Circulation 2017;135(16): 1481-9.

ANEXOS

Tabla 1: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE IAM, CUARTA DEFINICIÓN UNIVERSAL: