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Para elaborar las recomendaciones nos hemos basado en una Gu�a de Pr�ctica Cl�nica (GPC)⁽¹⁾ acreditada por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en �lceras por Presi�n y Heridas Cr�nicas (GNEAUPP) publicada en febrero de 2018. El equipo t�cnico de GNEAUPP reconoce �el inter�s profesional del documento, acreditandolo como documento tipo C � Nivel I (muy recomendado*).

Esta GPC⁽¹⁾ ha sido elaborada bas�ndose en otra �Pressure ulcers: prevention and management�, del Instituto Nacional de Excelencia Cl�nica (NICE) publicada en 2014 por el "National �Clinical Guideline Centre".⁽²⁾

Tratamiento de las �lceras por presi�n (UPP)

En un paciente con una UPP ya establecida, siempre habr� que tomar las medidas de prevenci�n para evitar que aparezcan nuevas �lceras⁽³⁾

En primer lugar, es necesario establecer un plan de cuidados para todas las personas que han sido evaluados como pacientes de riesgo, mediante una escala validada que apoye el juicio cl�nico (Escala de Braden). Ese plan debe incluir los aspectos siguientes: factores de riesgo, estado de la piel, capacidad de movilidad del paciente, necesidad de superficies especiales para el control de la presi�n / superficies de alivio (SEMP/SA), otras comorbilidades, y preferencias del paciente.

Clasificaci�n de las UPP:

Categorizar cada UPP usando una herramienta validada de clasificaci�n, como el sistema de clasificaci�n NPUAP-EPUAP, es decir, del Grupo Americano de �lceras por Presi�n y del Grupo Europeo de �lceras por Presi�n (National Pressure Ulcer Advisory Panel y European Pressure Ulcer Advisory Panel, respectivamente).

Categor�as de la �lcera seg�n la clasificaci�n NPUAP- EPUAP:

• Categor�a/Grado I: Eritema no blanqueante en piel intacta
• Categor�a/Grado II: P�rdida parcial del grosor de la piel (flictena)
• Categor�a/Grado III: P�rdida total del grosor de la piel
• Categor�a/Grado IV: P�rdida total del grosor de los tejidos (m�sculo / hueso visible)
• Sin categorizar: Profundidad desconocida
• Sospecha de lesi�n en los tejidos profundos

Cada vez que la �lcera es evaluada hay que categorizarla y registrarla:

• Registrar la superficie del �rea de todas las UPP, usando una t�cnica validada de medida (papel transparente milimetrado, fotograf�a�).
• Registrar la profundidad de la herida y si presenta bordes falsos.
• No medir rutinariamente el volumen de una UPP

Control de la presi�n:

• Utilizar colchones de espuma de alta especificaci�n en pacientes con UPP. Si no es suficiente, se debe considerar utilizar superficies din�micas.
• No utilizar colchones de espuma est�ndar.
• Liberar la presi�n de los talones de los pacientes con UPP en esa parte del cuerpo, individualizando un plan de cuidados consensuado con el paciente y/o el cuidador.

Cuidados de nutrici�n e hidrataci�n:

• Realizar �una valoraci�n nutricional de los pacientes con UPP.
• Ofrecer suplementos nutricionales a los pacientes con UPP que tengan una deficiencia nutricional.
• No se recomienda ofrecer suplementos nutricionales para tratar una UPP a los pacientes con una ingesta nutricional adecuada.
• Proporcionar informaci�n y consejo a pacientes y/o familiares/cuidadores de c�mo seguir una dieta equilibrada para mantener un estado nutricional adecuado.
• No ofrecer sueros intravenosos o subcut�neos para tratar una UPP a los pacientes con un estado de hidrataci�n correcto.

Cura de la herida (TIME): Las directrices para el tratamiento local de la herida tienen como objetivo preparar el lecho de la herida y crear un ambiente h�medo para que la herida cicatrice. Existen cuatro componentes en la preparaci�n del lecho de la herida y cada uno de ellos corresponde a las diferentes anomal�as fisiopatol�gicas que subyacen en las heridas cr�nicas. En este sentido, la Junta Consultiva Internacional sobre la Preparaci�n del Lecho de Herida ("International Wound Bed Preparation Advisory Board") ha desarrollado un esquema de trabajo �acu�ado bajo el acr�nimo ingl�s TIME� cuyo objetivo es optimizar el lecho de la herida por medio de la reducci�n del edema, del exudado y de la carga bacteriana, lo cual facilita el proceso end�geno normal de la cicatrizaci�n. (T= Tejido; I= Infecci�n; M= Humedad ("moisture", en ingl�s); E= estimulaci�n de los bordes epiteliales).

Limpieza de la herida: La presencia de restos supone una obstrucci�n mec�nica para el tejido de granulaci�n y es una barrera para la penetraci�n de los tratamientos t�picos, adem�s de un caldo de cultivo para la proliferaci�n de microorganismos. Por este motivo recomendamos lo siguiente:

• Mantener medidas de asepsia durante todo el proceso de curas.
• Antes y despu�s de la cura de cada �lcera realizar un lavado de manos antis�ptico con agua y jab�n de clorhexidina o con soluci�n de base alcoholada.
• Usar suero fisiol�gico para limpiar las heridas como norma general, tambi�n se puede utilizar �agua destilada o agua potable del grifo.
• No utilizar antis�pticos cut�neos de manera rutinaria, ya que son citot�xicos para el tejido sano. El uso continuo de povidona yodada puede retrasar la cicatrizaci�n, provocar dermatitis de contacto y alteraciones sist�micas debidas a la absorci�n del compuesto. No utilizar agua oxigenada, ya que es bacteriost�tica, se degrada con la luz y el calor.
• Para limpiar la �lcera debe hacer presi�n suficiente en la irrigaci�n. Las presiones efectivas oscilan entre 1 y 4 kg/cm2 y se pueden conseguir con una jeringa de 20 ml y con una aguja de 0,9 � 25 mm, lo cual proporciona la fuerza suficiente para eliminar tejido desvitalizado, bacterias y otros restos sin da�ar los tejidos.
• Limpiar la lesi�n inicialmente y en cada cambio de ap�sito. No usar materiales rugosos (como gasas o esponjas) ya que provocan peque�os traumatismos en el lecho de la �lcera, que incrementan el riesgo de infecci�n e interfieren en la curaci�n.
• Secar �nicamente la piel perilesional y dejar h�medo el lecho de la �lcera con el fin de evitar traumatismos por fricci�n en esa zona.
• Mantener limpios y secos los bordes de la herida y h�medo el lecho de la �lcera.

Desbridamiento:

• Evaluar la necesidad de desbridar las UPP teniendo en cuenta la cantidad de tejido necr�tico, la categor�a, el tama�o y la extensi�n de la UPP, la tolerancia del paciente y las comorbilidades.
• Usar un ap�sito apropiado en el desbridamiento autol�tico.
• Considerar �el desbridamiento cortante si el autol�tico alarga el tiempo de curaci�n o no es eficaz.
• Si el desbridamiento cortante est� contraindicado o hay una insuficiencia vascular asociada, considerara usar otros tipos de desbridamiento.
• No aplicar de forma �rutinaria el desbridamiento enzim�tico sin considerar otros tipos de desbridamiento.

Uso de antibi�ticos sist�mico:

• Ofrecer antibi�ticos sist�micos a pacientes con UPP si hay evidencia cl�nica de sepsis sist�mica, celulitis importante y osteomielitis.
• No ofrecer antibi�ticos sist�micos a adultos sin evidencia cl�nica de infecci�n aunque haya cultivos de herida positivos.
• Debe haber seguridad de que el antibi�tico sist�mico elegido es eficaz contra las cepas locales de infecci�n.

Uso de antibi�ticos t�picos y antis�pticos: No se recomienda el uso rutinario de �antis�pticos t�picos o antimicrobianos para tratar UPP

Elecci�n del ap�sito:

• El ap�sito debe promover un tratamiento de cura h�meda para tratar las UPP de las categor�as II, III y IV.
• No utilice gasas para tratar las UPP.
• Comentar con el paciente o el cuidador qu� tipo de ap�sito hay que usar teniendo en cuenta el dolor y la tolerancia, la localizaci�n de la �lcera, la cantidad de exudado y la frecuencia de cambio del ap�sito.

Terapia de presi�n negativa: no ofrecer rutinariamente terapia de presi�n negativa para tratar las UPP a menos que sea necesario reducir el n�mero de cambios de ap�sito (en las lesiones con gran cantidad de exudado)

No ofrecer �terapia con ox�geno hiperb�rico y electroterapia para tratar una UPP

Tambi�n se han consultado dos sumarios de evidencia (SE)^(4-5), los cuales realizan tambi�n las �recomendaciones . Del SE de UpToDate⁽⁵⁾, sobre tratamiento de las UPP, extraemos adem�s la indicaci�n para el tratamiento espec�fico en cada �etapa de la lesi�n cut�nea y resume las recomendaciones del siguiente modo:

1. Las lesiones de grado 1 pueden cubrirse con un ap�sito transparente para su protecci�n, se debe tomar como una indicaci�n de que el paciente tiene un alto riesgo de desarrollar una �lcera m�s grave, y se deben tomar medidas preventivas intensivas.
2. Las lesiones de grado 2 requieren un ap�sito que mantenga h�medo el lecho de la herida, se debe utilizar un ap�sito semioclusivo (pel�cula transparente) u oclusivo (hidrocoloides o hidrogeles) para que cualquier tejido necr�tico que est� presente sea digerido por las enzimas normalmente presentes en la base de la herida; sin embargo, esto no debe usarse en presencia de infecci�n.
3. Las lesiones de �grado 3 y 4 generalmente requieren el desbridamiento del tejido necr�tico y la cobertura con ap�sitos �adecuados y posiblemente el tratamiento de la infecci�n.

*Ver en el texto completo de la gu�a.