特邀点评专家：泰达国际心血管病医院李玉明 杨宁
近日，中华医学会心血管病学分会（CSC）在《中华心血管病杂志》上发布了《成人四肢血压测量的中国专家共识》。
该共识由CSC高血压学组多次组织心血管内科、高血压专科、临床流行病学专家讨论，结合国内外相关临床研究证据和中国临床实践制定。
共识就四肢血压测量的设备、方法、四肢血压异常的诊断参考标准及临床意义提出了指导性意见。
本文特邀共识通信作者泰达国际心血管病医院李玉明教授，共识专家组成员泰达国际心血管病医院杨宁教授就共识进行深度解读，以飨读者。
李玉明教授
杨宁教授
共识制定的背景
随着中国人口老龄化和心血管疾病（CVD）危险因素水平上升，CVD的发病率和死亡率持续升高，以缺血性心脏病和缺血性卒中为主的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病率和死亡率升高更明显。
目前，四肢血压测量已经从科研工具逐步发展成为临床检查手段。
通过四肢血压同步测量可获得臂间血压差异（IAD）、踝间血压差异（IAND）和踝臂指数（ABI）等指标，综合应用这些指标，能够提高锁骨下动脉、主动脉和下肢动脉狭窄性疾病的检出率，还能用于预测心血管事件、心血管死亡和全因死亡风险。
但是，目前中国很多临床医生，包括部分三级医院的心血管内科医生，对于四肢血压测量重视不足，测量的设备和方法也不够规范。
为了指导中国临床医师准确测量四肢血压、科学解读测量结果，CSC高血压学组的专家根据近期发表的相关文献、结合中国的临床实践，经充分讨论撰写了该共识。
四肢血压同步测量的
设备与方法
1
测量设备
采用经国际标准［欧洲高血压协会（ESH）、英国高血压协会（BHS）或美国医疗器械促进协会（AAMI）］验证合格并符合ISO-81060-2：2018标准的示波法血压测量设备。一般临床和研究计量的血压单位用mmHg表示。
目前已上市的动脉硬化检测仪可同步测量四肢血压。基层医疗卫生机构也可使用2或4台同型号、经认证的电子血压计同步测量。
2
测量方法
测量上臂血压时应选用大小合适的袖带，袖带下缘应在肘弯上2.5 cm，气囊宽度需覆盖上臂长的37%～50%，长度达到上臂周长的75%～100%。
下肢血压目前多测定踝部血压。
推荐使用50 cm×14 cm左右的长方形袖带进行测量，袖带气囊宽度达小腿周长的40%，长度至少达到小腿周长的80%，将袖带绑在受试者的双脚踝上方，袖带下缘距内踝上2～3 cm，松紧适宜。
使用符合国际标准的示波法血压测量设备同时测量患者的四肢血压，连续测量2次，每次间隔1～2 min，取后一次测量值或2次测量的平均值。
双臂血压测量多采用坐位，四肢血压测量采用卧位。高血压患者血压控制后应重复四肢血压测量，以排除血压水平对四肢血压差异的影响。
成人四肢血压测量的
主要参数及其临床意义
1
上臂血压
正常参考值为90～139/60～89 mmHg。
2
踝部血压
正常参考值，青年人100～165/60～89 mmHg，中老年人110～170/60～89 mmHg。
3
臂间血压差异（IAD）
收缩压IAD ＞10 mmHg，提示心血管事件和外周血管病风险增加；收缩压IAD ＞20 mmHg，舒张压IAD ＞10 mmHg，提示上臂相关动脉非对称性狭窄（狭窄侧血压降低）。
双侧锁骨下动脉、腋动脉和肱动脉的不对称性狭窄是IAD的病理基础，可为单侧病变，也可为双侧病变，动脉狭窄或狭窄更为严重的一侧血压较低，故而产生IAD。
锁骨下动脉和/或上臂动脉狭窄的病因有动脉粥样硬化、大动脉炎和先天性发育异常。动脉粥样硬化时，狭窄最常发生在锁骨下动脉（约占88%），而腋动脉（约占9%）和肱动脉（约占3%）狭窄较为少见。
IAD的临床价值
减少高血压误诊。如果仅测量单臂血压，而恰好该侧动脉存在狭窄则可导致漏诊高血压，因为该侧臂的血压低于真实的大动脉压。有研究表明如果仅靠左侧或右侧上臂血压数据，高血压的漏诊率可达23.9%或31.0%。
筛查头臂和上肢动脉狭窄。有研究显示，当臂间收缩压差（sIAD）≥10 mmHg时，患锁骨下动脉狭窄的相对危险度（RR）为8.8（95%CI 3.6～21.2）。
IAD增大与冠心病、卒中、颈动脉狭窄等心血管疾病密切相关。IAD可预测3期慢性肾脏疾病[估算的肾小球滤过率＜60 ml/（min·1.73m2）]风险。
4
踝间收缩压差异（IAND）
收缩压IAND ＞15 mmHg，提示下肢动脉非对称性狭窄（狭窄侧血压降低）。
依据解剖学基础，髂动脉、股动脉、腘动脉及其远端的动脉分支存在狭窄性病变时，该侧踝部血压就会降低。单侧下肢动脉狭窄或双侧下肢动脉存在不对称狭窄即可产生IAND。
IAND的临床价值
筛查和诊断间歇性跛行。有研究表明，间歇性跛行患者下肢血管常呈不对称性狭窄，其中部分患者仅有收缩压IAND（sIAND）异常而ABI在正常范围。在动脉钙化和硬化时，踝部血压可假性升高，部分下肢动脉狭窄性病变患者可能存在ABI正常的假象，即“假阴性现象”。同时参考IAND可弥补单用ABI造成的不足。
预测慢性肾脏疾病进展。多变量分析表明sIAND增大与进展至终末期肾病明显相关，IAND＞6 mmHg是肾小球滤过率较快降低的独立危险因素。
IAND也是预测全因和心血管疾病死亡指标之一，其预测价值与IAD相当。
5
踝臂指数（ABI）
正常参考值1.0～＜1.4；0.9～＜1.0提示心血管风险增加；双侧ABI＜0.9提示主动脉狭窄；单侧ABI＜0.9提示下肢动脉非对称性狭窄；双侧ABI≥1.4提示主动脉和大血管壁钙化、硬化。
如果患者存在先天性主动脉缩窄、主动脉离断、主动脉狭窄或闭塞和主动脉夹层，此时双侧ABI均＜0.9，并且数据接近（对称性ABI降低）；如果单侧下肢髂动脉或股动脉等狭窄，则该侧的ABI＜1；如果双侧下肢髂动脉或股动脉均有狭窄，则双侧ABI均＜1，但是数据差距较大，狭窄更为明显的一侧ABI更小（非对称性ABI降低）。
ABI的临床价值
诊断下肢动脉和主动脉狭窄。
预测心力衰竭发生风险。在校正传统的影响因素（冠心病、亚临床颈动脉粥样硬化和心肌梗死）后，研究发现与ABI 为1.01～1.40 的人群比较，ABI≤0.90者发生心力衰竭的风险高40%。
ABI是预测全因死亡和心血管疾病死亡指标之一。针对中国老年人群为期4年的前瞻性随访研究显示，ABI每减小1个标准差，心血管疾病死亡和全因死亡风险分别增加24%和22%。
6
踝-臂间收缩压差异
正常情况下踝部收缩压比上臂收缩压高17～20 mmHg以上。
需要进行四肢血压测量
的重点人群
IAD增大的患者。当sIAD＞20 mmHg时，建议进行四肢血压测量，以便全面了解周围血管病变情况；
青少年高血压患者，排除主动脉缩窄；
急性胸痛患者，进行急性主动脉夹层的鉴别诊断；
间歇性跛行或肢体无力、怕冷的患者；
血压升高程度与靶器官损害不相称的患者；
难治性高血压患者；
疑似大动脉炎或既往患过大动脉炎的患者；
糖尿病患者。
四肢血压测量对于周围动脉疾病的筛查及诊断价值已得到认可，且其在评估心血管风险、筛查亚临床动脉粥样硬化疾病以及心血管事件和死亡预警中的作用也日益显现。
目前，我国临床医生对于四肢血压测量的重视程度不够，相关临床研究也相对较少，仍需更多的相关研究来指导临床实践。
题图来源：123RF
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