强直性脊柱炎（AS）是一种常见的慢性炎症性疾病，属于风湿免疫病类。其主要病变部位为骶髂关节、脊柱及外周关节，部分病情严重者可发生脊柱畸形和脊柱强直。AS中的患病率约为0.25%-0.5%，男女患病比例为4:1，女性发病通常较男性缓慢且病情较轻。好发人群为青壮年，其中发病高峰为20-30岁。
AS的治疗方法主要为对症治疗，包括药物治疗和必要情况下的手术治疗。同时，保持合理的锻炼和良好的睡姿也是重要的治疗方式之一，能缓解病情并控制病情的发展。AS为一种长期疾病，尚无法治愈，预后因患者的个性差异和早期治疗情况而异。
目前对AS的病因尚不明确，研究表明，发病与遗传、感染、环境、免疫等多个因素相关。具有家族聚集性，某些感染因素以及环境因素可能诱发强直性脊柱炎的发病。尽管AS无法彻底治愈，但通过早期诊断和积极治疗，可以有效的控制重重症状，提高生活质量。
- 中医病名
- 强直性脊柱炎
- 别 名
- AS
- 就诊科室
- 风湿免疫科
- 多发群体
- 青壮年，发病年龄通常在13~31岁，男性比女性多
- 常见病因
- 遗传、感染、环境、免疫等多个因素相关，具体表现为遗传性风险（如HLA-B27基因突变），慢性感染（常见的易感部位是泌尿生殖道和胃肠道），对气候变化敏感，生活及职业压力（如长期端坐，对脊柱不活动的职业）
- 常见症状
- 早期症状通常是在腰骶部出现钝痛和晨僵，半夜痛醒翻身困难，活动后减轻。随病情进展，由腰椎向胸、颈部脊柱发展，出现相应部位疼痛或脊柱畸形
- 传染性
- 否
- 是否遗传
- 是
强直性脊柱炎（AS）的病因尚不明确，目前认为发病与遗传、感染、环境、免疫等多个因素相关。
- 遗传因素
AS具有家族聚集性。研究表明，患者的一级亲属患AS的概率达31.3％，HLA-B27基因的表达与AS有高度相关性，但并不是HLA-B27阳性一定会得AS。
- 感染因素
- 免疫因素
迄今为止，共发现100多种细胞因子和趋化因子参与了AS的炎症反应。患者体内的免疫炎症因子也高于正常人，因此，免疫因素可能参与了AS的致病过程。
- 环境因素：患者对气候变化敏感，寒冷潮湿的气候和环境、冷水的刺激，或可诱发强直性脊柱炎发病；
- 生活及职业压力：有些职业长期端坐，造成脊柱不活动，比如司机长时间把持方向盘，固定姿势影响关节的活动度，且路途颠簸长期震动易造成脊柱损伤；
- 脊柱及关节受力增加导致肌腱附着点压力增加，进而促进或加重炎症反应，也是该病发病的诱因。
强直性脊柱炎早期可表现为下腰、骶髂部、臀部、腹股沟等部位的疼痛或不适，疼痛多在一侧呈间断性发作。还可有腰部发僵的症状，早晨或久坐起立时，发僵最为明显，而活动后可减轻。
- 炎性腰背痛
慢性腰背痛是早期患者最具特征的症状，患者多在腰骶部或背部出现钝痛，同时伴有晨僵、疲劳乏力等，疼痛以静息痛为特征，夜间、晨起或久坐后起立时明显，但活动后减轻。多数患者病情由腰椎向胸、颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。
- 外周关节炎
部分患者以外周关节炎为首发症状，主要表现为以髋、膝、踝、肩关节肿胀为主的单关节炎或少关节炎。
- 肌腱端炎
由于AS是一种慢性、系统性、全身炎症反应性疾病，除累及脊柱和外周关节外，还可累及关节外其他器官，如眼、心脏、肺、肾等。
- 眼部病变
- 心血管病变
- 肺部病变
- 胃肠道病变
胃肠道症状与疾病本身的胃肠道炎症、黏膜免疫有关，也可能与非甾体类抗炎药的不良反应有关，主要有食欲缺乏，恶心呕吐，腹泻，便血和腹痛等。
- 神经系统病变
神经系统病变主要是慢性蛛网膜炎，形成的蛛网膜憩室压迫马尾神经和脊髓圆锥，表现为马尾综合征和腰骶神经受损症状，导致下肢或臀部神经根性疼痛。
- 皮肤黏膜病变
如果出现腰骶部慢性钝痛，伴有下背部僵硬，特别是经常夜间痛，晨起或久坐起立时腰部僵硬疼痛明显，但活动后可以缓解，症状持续超过3个月，应尽快就医，以免耽误病情。
目前，临床上诊断强直性脊柱炎（AS）的标准是：
- 下腰背痛至少持续3个月，活动后疼痛改善，但休息后不缓解；
- 腰椎屈伸和侧屈活动受限；
- 胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；
- X线表现：双侧骶髂关节炎轻微异常（Ⅱ级），或单侧骶髂关节炎明显异常（Ⅲ级）。
如果患者具备最后一条，且分别满足前三条中的任何1条，即可确诊。
风湿免疫科
- 体格检查
主要的骶髂关节和脊柱检查方法有：
Schober试验：直立站位，在双侧髂后上棘连线中点及向上10cm作出标记点，双膝直伸，弯腰至脊柱最大前屈度，测量上下二点间的距离。用于测量脊柱活动度。
指地距：双膝直伸，弯腰至脊柱最大前屈度，测量指尖到地面的距离，正常值为0cm。用于判断脊柱活动度。
脊柱侧弯试验：直立站位，充分侧屈脊柱，测量直立位与充分侧屈后中指尖垂直于地面下降的距离。用于判断脊柱侧弯程度。
胸廓扩张试验：直立站位，测量在第4前肋间水平的深呼气和深吸气之胸围差，小于2.5cm为异常。用于提示胸廓活动程度和呼吸功能的下降情况。
枕壁试验：背靠墙直立，双足跟、臀部、背部贴墙，双腿伸直、收下巴、眼平视，测量其枕骨结节和墙壁之间的距离。正常距离为0cm，颈活动受限时该间隙增大，用于评价颈椎活动范围减少程度。
Patrick试验：又称4字试验。仰卧位，一侧膝屈曲将足跟置于对侧伸直的膝关节上，检查者一手压直腿侧髂嵴，另一手下压屈曲的膝关节。如屈膝侧髋关节出现疼痛，提示屈腿侧髋关节病变。
- 实验室检查
红细胞沉降率和C反应蛋白
HLA-B27检测
AS患者HLA-B27阳性率达90％左右，HLA-B27阳性只能提示诊断该病的可能性将大大增加，HLA-B27阴性也不能排除强直性脊柱炎的可能。
其他检查
- 影像学检查
X线检查
X线检查是AS最常用的诊断方法，操作简单且成本低。
AS的影像学诊断主要依靠骶髂关节炎的影像诊断，骶髂关节炎的X线表现为骶髂关节面模糊，边缘不规则，随着病情的发展，后期表现为关节间隙变窄、消失甚至融合。
CT检查
CT检查具有分辨率高的特点，能更好地观察骶髂关节病变，并可克服X线重叠的缺陷，提高早期诊断效果。
MRI检查
MRI检查对早期骶髂关节炎及急性活动期炎症具有较高的敏感性，从而能够有效提高诊断的准确性。
腰肌劳损、椎间盘突出等疾病也会出现慢性腰背痛、僵硬、不适等症状，易与AS相混淆。
椎间盘突出是引起腰背痛的常见原因之一，疼痛常局限于下背部或放射到一侧腿部，运动时疼痛加重，无足跟部疼痛，也无周围关节炎，胸廓扩张正常，无关节外表现。可通过CT检查、MRI检查或椎管造影检查与AS进行鉴别。
- 弥漫性特发性骨肥厚（DISH）综合征
DISH综合征的临床表现、影像学表现常与AS相似。但DISH综合征多见于50岁以上男性，X线可见韧带钙化。常累及颈椎和低位胸椎，骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，血沉（ESR）正常，HLA-B27阴性。
髂骨致密性骨炎主要表现为慢性腰骶部疼痛，劳累后加重。多见于中、青年女性，特别是有多次妊娠、分娩史或从事长期站立职业的女性。该病为自愈性疾病，临床检查除腰部肌肉紧张外，无其他异常。可通过X线进行鉴别。
强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症，尚无法治愈。一般为对症治疗，缓解症状并尽量控制病情的发展，患者能够正常工作及生活。若病情延误至晚期则难以逆转，所以早诊早治是关键。
- 在体力允许的情况下合理锻炼，以有氧锻炼为首选（如散步、太极等），通过锻炼维持脊柱关节在最佳位置，同时能增强椎旁肌肉的力量、增加肺活量，有助于控制病情；
- 选择硬板床，睡觉时多采取仰卧位，避免侧身弯曲的体位。枕头要稍微矮一些，若出现上胸或颈椎受累的症状（如颈椎痛和胸廓活动受限），可尝试不用枕头；
- 站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势，坐位也应保持胸部直立，有助于维持脊柱的正常功能；
- 对疼痛、炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。
- 非甾体抗炎药（NSAIDs）
NSAIDs发挥最大疗效是在服药2周后，因此应持续规则使用至少2周。如一种药物治疗2~4周后疗效不明显，可改用其他类别的NSAIDs，避免同时使用2种以上NSAIDs。长期服用NSAIDs可能导致消化系统溃疡、肝肾损伤、水肿及过敏等不良反应的风险增加，应加以注意。
- 抗肿瘤坏死因子α拮抗剂（TNFi）
TNFi适用于NSAIDs治疗无效后，有虹膜炎或炎性肠病等关节外症状者。代表药物有依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗等。TNFi疗程较长，疗效至少要在用药3个月后才会出现，长期使用或可减慢患者脊柱新骨的形成，延缓病程的进展，改善预后。用药期间需定期复查血尿常规、胸片、肝肾功能等。
- 缓解疾病的抗风湿药物（DMARDs）
这类药物主要用于用于对TNFi有用药禁忌且合并外周关节炎的患者。
柳氮磺吡啶
柳氮磺吡啶可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，特别适用于改善AS患者的外周关节炎。该药的不良反应有消化系统症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕等。磺胺过敏者禁用。
甲氨蝶呤
来氟米特
沙利度胺
部分患者应用沙利度胺后，临床症状、红细胞沉降率及C反应蛋白均明显改善。不良反应有肝酶增高、镜下血尿、血细胞下降及指端麻刺感等。在用药初期应定期查血、尿常规和肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。
- 糖皮质激素
对于出现严重AS患者，比如髋关节间隙明显狭窄，股骨头坏死以及脊柱弯曲畸形明显影响生活质量，可采取手术治疗。
对于难治性髋关节疼痛、关节间隙明细狭窄、强直和畸形，不论年龄大小，人工全髋关节置换术是应该考虑的选择，但术前应该由骨科和风湿科医师共同决定是否应选择手术治疗。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常。
- 脊柱矫形手术
脊柱矫形手术指利用手术截骨等方法改变脊柱弯曲程度的手术。由于此类手术风险较大，对于脊柱畸形不严重者建议慎重考虑是否进行矫正手术。
- 中药内治法
强直性脊柱炎可归属于中医学“腰痹”、“腰痛”、“竹节风”、“骨痹”、“龟背风”、“肾痹”、“尪痹”、“妊痹”等范畴。
- 中医外治法
强直性脊柱炎中医外治法方法繁多，针灸、推拿、拔罐、中药熏洗等外治法都可以缓解患者症状、改善关节功能、能够防止病变部位畸形。
以下介绍物理治疗和体育治疗的原则，具体实施应遵医生指导。
理疗一般可用热疗（如热水浴、矿泉温泉浴、海盐热敷等），可增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。
体育疗法可保持脊柱的生理弯曲，防止畸形；保持胸廓活动度，维持正常的呼吸功能；保持骨密度和强度，防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等。
患者可根据个人情况采取合适的运动方式和运动量。如新的疼痛持续2小时以上不能恢复，则表明运动过度，应适当减少运动量或调整运动方式。
下面介绍两种常见的锻炼方式：
- 双膝跪地，双手撑地，两肘伸直，头部置于双臂之间，并尽量向上弓背。然后抬头并使背部尽量下凹。
- 双膝跪地，双手撑地，仰头，向前抬高右手，同时尽可能地向上抬高左腿，坚持5秒，收回动作，之后进行左右交换，向前抬高左手，向上抬高右腿。
强直性脊柱炎（AS）一般不会影响寿命，其临床表现的轻重程度差异较大，有的患者病情反复持续进展，有的长期处于相对稳定状态，预后具有个体差异性。目前尚无根治办法，通过针对性的治疗能缓解疼痛、控制疾病进展。
强直性脊柱炎无法治愈，而且会进行性加重，最终可能需要手术矫形或关节置换以维持运动功能。长期药物治疗目的在于改善症状、延缓疾病进展。
由于AS是一种慢性、系统性、全身炎症反应性疾病，除累及脊柱和外周关节外，还可累及关节外其他器官，如眼、心脏、肺、肾等而出现相应的并发症。
眼部病变
肾脏病变
心脏病变
AS患者可能出现升主动脉根和主动脉瓣病变，以及心传导系统异常。
胃肠道病变
胃肠道症状与疾病本身的胃肠道炎症、黏膜免疫有关，也可能与NSAIDs的不良反应有关，主要有食欲缺乏，恶心呕吐，腹泻，便血和腹痛等症状。
肺部病变
- 睡眠时避免垫枕头且不睡软床。睡觉时最好是平躺保持背部直立。
- 在寒冷、潮湿季节中，更应防范症状复发。
- 注意其他家族成员有无强直性脊柱炎的症状，如下背酸痛，晨间僵硬等。若有，应尽早就医。
参考来源： [1-8]
