手術治高血壓截斷交感神經降血壓 - 明醫網

手術治高血壓截斷交感神經降血壓

[2013-05-22]

說高血壓，標準是上壓超過140mmHg，或下壓高於90mmHg。論治療，建議指引是控制飲食+運動+減重+藥物。
怎麼看，這病都清清楚楚明明白白，既有目標亦有療法。但治療實況是，不少病人藥物用到三四五種仍無助降低血壓，潛藏引發中風、冠心病的風險……
近年香港引入新的高血壓手術療法──腎交感神經射頻消融治療，令頑治性高血壓病人的血壓受控機會大增。

頂着四十吋大肚腩來做訪問的張先生，廿年前已跟「三高」做好朋友。「我自小是肥仔，小學畢業已有120磅，醫生早警告我要減磅，否則人到中年一定多病痛。但我貪吃戒不了口，結果人繼續肥，一過四十幾歲年紀大機器開始壞，高血壓、糖尿病及高血脂三個病陸續找上門，食藥食返夠本。」看他帶來一大包藥，有降血脂降血糖降血壓去水丸胃藥等等等等，加加埋埋每日最少要服用九種藥物，的確誇張。

問高峰期體重及血壓有幾，他如實相告：重220磅，上壓高企150-160mmHg，下壓亦是超標的100-120mmHg，純看數字，任誰都知其血壓控制不理想。「就連醫生都說已換過很多藥，給了很多藥我試，由一隻藥食到三隻藥，（劑量）幾乎已食到盡，但血壓水平都是『撳唔低』，數字超標到有時連我自己都驚。」有定時測量血壓習慣的他，自言平時血壓就算再高，也沒特別徵狀，最多是行得多會有點氣喘，「至四年前我血管塞到行三個舖位已喘個不停，一次過做了三條冠狀動脈搭橋手術，這之後連氣喘困擾也減少了。」

術後降血壓近二十度

患病多年，他有覆診，有食足藥，但血壓仍持續偏高，說問題癥結，他自己很清楚：「最衰是喜歡吃，別人說為健康好，應吃七分飽，但我就覺得不吃很飽人很辛苦，加上做生意應酬關係，總不成豆腐青菜的請客，飲食上更是大條道理的吃喝不節制。」

病至一年前，醫生眼見藥物難見成效，建議他考慮腎交感神經射頻消融治療，以最新的微創手術方法幫助降低血壓。「我是接受手術的第一批病人，這手術跟通波仔類似，都是在大髀隙位置放入導管，只是通波仔導管去的是心臟，今次治療高血壓導管就去腎血管做射頻消融治療，以熱能截斷交感神經令血壓下降。」

術後一年，仍解釋得有板有眼的他，很記得住院一晚已出院，繼後每日量度血壓三次做紀錄，未幾已發現有降血壓果效。「手術後未及一個月，我上下壓便各減了約20mmHg，療效維持至今，上壓更可控制在110-120mmHg水平，下壓減至80-100mmHg，須服用的血壓藥也由三種減至兩種，其中一種藥劑量也可減少。」

手術雖新技術純熟

讀文至此，你可能仍認為高血壓是小事，反正平時沒徵狀，就算服用三四五種藥物仍降不低血壓，也沒必要做手術。但事實並不然，事關任由血壓持續高企，對心腦血管及內臟器官功能可能造成的破壞，絕對有數得計，因為上壓每上升20mmHg或下壓上升10mmHg，病人患心血管病的機率會增加兩倍，日常很多因冠心病、中風、腎衰竭或心肌肥厚等併發症入院的個案，便正正是因為血壓偏高不理，甚或不知自己患了高血壓而出事。

腎交感神經射頻消融治療引入香港一年多，但由於概念較新，臨牀個案暫不超過100例，醫管局亦正在進行學術評估。香港心血管介入學會代表徐炳添醫生直言，這手術的應用技術，相對其他心臟介入治療，其實更為簡單。「心臟科經常做的通波仔手術，正是以導管介入技術進行，做法都是從腹股溝動脈放入導管，注射顯影劑後，將導管引入到要治療的血管位置。這治療手術的不同處，只在放入腎血管的不是通波仔用的球囊及支架，而是射頻導管，藉着射頻熱能減低腎血管外壁交感神經的活躍性，達至降低血壓療效，所進行的射頻消融術實質跟一般心房纖顫、心跳紊亂病人的治療，並無分別。」

原發性高血壓病例適用

換言之，手術軟硬件早已俱備，問題反而是有幾多高血壓病人適用此療法。

高血壓分兩類，一類為繼發性高血壓，約佔一成比例，因患者是由身體其他疾病因素（如腎血管收窄、荷爾蒙腫瘤等）導致發病，治療重點會是針對源頭解決病因，例如切除荷爾蒙腫瘤或通波仔擴張腎血管，患者存在根治病情的可能，但藥物手術降血壓的療法卻不適用。

「另一類佔九成以上病例的是原發性高血壓，患者基本上並無特定病因，降低血壓便可控制病情，所以這類病人假使有注意飲食運動減重，在服用三種或以上藥物後，上壓仍超過160mmHg（糖尿病人超過150mmHg），都建議可考慮手術治療。」徐炳添說。

他強調，由於高血壓沒徵狀，病情容易延誤，常見確診的病人大多病情已是第二期高血壓或以上，應用藥物最少要兩至三種，往後隨年齡增長，血管硬化病情再加深，「愈食愈多藥」血壓仍不受控的情況，其實相當普遍。「現時應用的血壓藥物有七大類，醫學界普遍共識是每種藥不會處方太大劑量，靠藥物互相配搭來達至控制血壓效果。但研究發現，臨牀約有三分之二病人服用藥物後，血壓控制仍不理想，影響原因除了藥物因素，還牽涉高鹽飲食、肥胖、欠缺運動、情緒壓力，甚至遺傳傾向，長遠要增加控制血壓的效果，手術治療確是一個考慮方向。」

截斷交感神經降血壓

心臟科專科醫生李少隆表示，腎交感神經射頻消融治療這微創手術的理念，在於人體的交感神經系統會經由中樞神經連接腎臟，影響一種控制血壓的荷爾蒙（腎素Renin）分泌。「基於這些交感神經的神經網在腎血管外周最密集，所以利用導管介入技術，在腎血管內置入射頻消融導管，藉着不超過七十度的能量熱力滲透，沿血管內壁環圈消融四至八個位置，將包圍血管外周、網狀的交感神經『燒死』截斷，使荷爾蒙分泌再不受影響，血壓可較易降低。」

只是，他強調交感神經並非唯一影響血壓的因素，手術治療約有兩成病例沒明顯反應。「通常病人在接受手術後一個月，血壓會開始降低，至三至六個月後會見到最大療效，臨牀約八成病例有10mmHg或以上的血壓改善效果，平均一般上壓可減20-30mmHg，下壓則降低10-20mmHg。外國觀察三年的數據，發現治療效果可持續。」

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血壓藥小知識

處理高血壓，初期多是嘗試非藥物治療，透過運動、減重及改善飲食（減少鹽分攝取）控制血壓。若然療效不顯，主要是配合藥物治療，務求用藥後血壓可控制在理想水平，只有頑治性高血壓病人才要考慮手術療法。現時用於治療高血壓的藥物有九類，包括：

．利尿劑

．B-受體阻滯劑

－ α-受體阻滯劑

－腎素直接抑制劑

．血管收縮轉化酶抑制劑ACEI

．血管收縮素受體阻斷劑ARB

．鈣離子管道阻斷劑CCB

．血管擴張劑Vasodilator

．中樞抑制降血壓藥 Central Acting

基於藥物可能有副作用，例如利尿劑容易有尿頻反應、鈣離子管道阻斷劑可能造成頭痛或臉部發滾、中樞抑制降血壓藥或會令人眼睏等，一般須按病人體質病況配搭應用，如不適徵狀嚴重，病人可能要減藥，甚至轉藥。

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解讀交感神經

壓力情緒會令人體交感神經系統變得活躍，促使血壓上升，所以假若患者本身是緊張大師，交感神經很活躍，經手術治療截斷密集的腎交感神經後，降低血壓療效會較理想。

截斷神經後，研究已證實不會對腎臟其他功能有影響，心臟科專科醫生李少隆引用例子解釋：「情況好比換腎手術，醫生只會接駁血管，並不駁神經線，但腎臟一樣能夠運作，可見就算截斷了腎交感神經，也不會對腎功能構成任何問題。」

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手術非根治性治療

手術治療暫時只適用於頑治性高血壓患者，術後不能根治高血壓病情，治療目標一是令本來服用三種或以上藥物仍血壓控制不理想、上壓超逾160mmHg的病人（糖尿病人超逾150mmHg已不達標），可以在短時間取得控制血壓在標準水平的效益，標準血壓指標是一般病人低於140/90mmHg，糖尿病人則低於130/80mmHg。

至於目標二是在血壓達標穩定後，可幫病人減用一至兩種血壓藥物，減低藥物可能出現的副作用。