MEDIZIN: �bersichtsarbeit
Triage in der Notaufnahme
Moderne, evidenzbasierte Ersteinsch�tzung der Behandlungsdringlichkeit
Modern Triage in the Emergency Department
; ; ; ;
Hintergrund: Das Patientenaufkommen in einer Notaufnahme ist nicht planbar. Deshalb kann es zur �berschreitung von Behandlungskapazit�ten kommen, wodurch die Sicherheit von Patienten gef�hrdet werden kann. Ziel der �bersicht ist, moderne Triage-Instrumente zu identifizieren und deren Validit�t und Reliabilit�t zu bewerten.
Methode: Es wurde eine selektive Literatursuche mit den Suchbegriffen Emergency Department und Triage durchgef�hrt.
Ergebnisse: Weltweit werden verschiedene Systeme in Notaufnahmen eingesetzt, um die Krankheitsschwere der Patienten abzusch�tzen und eine Behandlungspriorisierung vorzunehmen (Triage). Es wurden folgende Instrumente identifiziert: Australasian Triage Scale, Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS), Manchester Triage System (MTS) und Emergency Severity Index (ESI). Die Validit�t und Reliabilit�t von 5-Stufen-Triage-Instrumenten ist den dreistufigen Systemen �berlegen (p�<�0,01). Die am besten untersuchten Instrumente, CTAS und ESI, weisen in den Studien eine gute bis sehr gute Reliabilit�t auf (к-Statistik 0,7 bis 0,95), wohingegen ATS und MTS nur m��ig abschneiden (к-Statistik 0,3 bis 0,6). MTS und ESI liegen in einer deutschsprachigen Version vor, bisher fand nur eine Validierung der deutschsprachigen Version des ESI statt.
Schlussfolgerung: 5-Stufen-Triage-Systeme sind valide und verl�ssliche Methoden, um die Krankheitsschwere von Notfallpatienten durch Pflegende einzusch�tzen. In deutschsprachigen Notaufnahmen sollten 5-Stufen-Triage-Systeme eingesetzt werden, um strukturiert und zuverl�ssig die Behandlungspriorisierung vorzunehmen.
Die Notaufnahme einer Klinik ist die entscheidende Schnittstelle zwischen Rettungsdienst und Klinik. Notaufnahmen werden jedoch immer h�ufiger als prim�rer Zugang zum Gesundheitswesen gew�hlt, was in einer j�hrlichen Steigerung der Patientenzahlen abzulesen ist (Grafik 1 gif ppt) (1). Als m�gliche Erkl�rung f�r diese Entwicklung werden Defizite in der pr�klinischen Patientensteuerung diskutiert (2).
Da das Patientenaufkommen in Notaufnahmen wenig planbar ist, nur ein Teil der Patienten lebensgef�hrliche beziehungsweise medizinisch dringliche Probleme aufweist (Grafik 1) (3) und nicht alle Patienten unmittelbar und gleichzeitig behandelt werden k�nnen, m�ssen Notfallpatienten mit lebensbedrohlichen Erkrankungen bereits zum Zeitpunkt der Vorstellung innerhalb weniger Minuten verl�sslich identifiziert werden (4). Eine strukturierte Triage ist bereits heute in deutschsprachigen Notaufnahmen Realit�t (3, 4) und wird in L�ndern mit einer etablierten klinischen Notfallmedizin von Fachgesellschaften gefordert (4, 5).
Triage in der Notaufnahme bezeichnet die Methodik, den Schweregrad der Erkrankung beziehungsweise der Verletzung von Notfallpatienten innerhalb kurzer Zeit zu identifizieren, eine Kategorisierung und Priorisierung vorzunehmen und die Patienten dem geeigneten Behandlungsort zuzuweisen (5). Deutsche Bezeichnungen wie Sichtung oder Ersteinsch�tzung der Behandlungsdringlichkeit sollten nach Auffassung der Autoren nicht verwendet werden, weil es sich hierbei nicht um klar definierte Begrifflichkeiten handelt. In einigen europ�ischen L�ndern einschlie�lich Deutschland und der Schweiz erfolgt die Triage durch geschulte Pflegekr�fte (3�8). Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, einen systematischen �berblick �ber etablierte Triage-Instrumente in der Notaufnahme zu geben und diese hinsichtlich ihrer Validit�t und Reliabilit�t zu bewerten.
Methodik
Studien wurden anhand folgender Suchbegriffe aus der Medline-Datenbank ausgew�hlt (Abfragedatum 5. Januar 2009): triage AND emergency department (n�=�1�587); Five-Level Triage (n�=�25); Canadian Triage and Acuity Scale (n�=�40); National Triage Scale (n�=�17); Australasian Triage Scale (n�=�30); Manchester Triage System (n�=�15); Emergency Severity Index (n�=�26). Relevante Informationen wurden auch aus �bersichtsarbeiten und Originalliteratur �bernommen. Es wurden ausschlie�lich Artikel aus Fachzeitschriften mit Peer Review ber�cksichtigt (Tabelle gif ppt, eTabelle gif ppt). Es wurden nur Studien in die weitere Analyse aufgenommen, deren Validit�t und/oder Reliabilit�t publiziert wurde.
Validit�t eines Triage-Instruments
Unter Validit�t versteht man die �bereinstimmung eines Messwertes mit dem �wahren� Wert (G�ltigkeit oder G�te der Messung). Bei Triage-Systemen sollte die festgelegte Dringlichkeitsstufe mit der tats�chlichen Behandlungsdringlichkeit �bereinstimmen. In Ermangelung eines Goldstandards f�r die tats�chliche Dringlichkeit werden als Surrogatmarker die Raten der Krankenhausaufnahme beziehungsweise der Aufnahme auf Intensivstation, Sterblichkeitsraten und Ressourcenverwendung zur �berpr�fung der Validit�t verwendet (5, 9).
Reliabilit�t eines Triage-Instruments
Die Reliabilit�t oder Replizierbarkeit der Ergebnisse sollte m�glichst hoch sein, damit die Messmethode eine ad�quate Aussagekraft besitzt (5). Die Festlegung der Behandlungsdringlichkeit durch unterschiedliche Untersucher sollte im Idealfall zum gleichen Ergebnis kommen. Reliabilit�t wird mit Hilfe der к-Statistik angegeben: Bei einem Zufallsergebnis ist к�=�0, bei к�=�1 liegt eine absolute �bereinstimmung zwischen ≥�2 Messungen vor. Es wird folgende Terminologie verwendet: Schlechte (к�<�0,2), ausreichende (0,2�<�к�<�0,4), befriedigende (0,4�<�к�<�0,6), gute (0,6�<�к�<�0,8) und sehr gute (0,8�<�к�<�1) �bereinstimmung (5). Teilweise wird auch eine gewichtete к-Statistik publiziert. Da meist nur eine dieser Kenngr��en publiziert ist, k�nnen die Studienergebnisse nicht direkt miteinander verglichen werden.
Ergebnisse
�berblick �ber verschiedene Triage-Instrumente
Die alleinige Erfassung von Vitalparametern ist nicht geeignet, um kritisch kranke Patienten in der Notaufnahme zu identifizieren (10). International werden deshalb verschiedene Triage-Systeme zur Ersteinsch�tzung verwendet. Diese umfassen die unstrukturierte Einsch�tzung entsprechend der eigenen Berufserfahrung (�best guess� [11]), Instrumente wie eine 3-Stufen-Skala gem�� einem Ampelsystem (rot: Notfall, gelb: dringlich, gr�n: nicht dringlich [12]), und vier- oder f�nfstufige Skalen (13�16). Einige dieser Instrumente werden nur als hauseigener Standard genutzt, und die methodische Zuverl�ssigkeit ist deshalb nur mangelhaft dokumentiert.
F�nfstufige Instrumente korrelieren signifikant mit der Ressourcennutzung, den station�ren Aufnahmeraten, der Dauer der Notfallbehandlung und der Verlegungsh�ufigkeit auf Intensivstation beziehungsweise mit der Sterblichkeit (14). Ein Vergleich der Methoden ergab, dass die Reliabilit�t von 3-Stufen-Triage-Systemen unzureichend ist. Die Interobserver-Reliabilit�t zwischen Triage-Personal und Experten ist gering und liegt bei einem к�von 0,19 bis 0,38 (5), wohingegen die Reliabilit�t des 5-Stufensystems signifikant h�her ist (к�=�0,68; p�<�0,01 [17]). In den folgenden Abschnitten wird deshalb eine Literatur�bersicht �ber etablierte 5-Stufen-Triage-Systeme gegeben.
Die wichtigsten f�nfstufigen Triage-Instrumente
Australasian Triage Scale
In Australien wird seit 1994 die �Australasian Triage Scale� (ATS) in allen australischen Notaufnahmen eingesetzt (7). Die Behandlungsdringlichkeit wird aufgrund der individuellen Vorstellungscharakteristika unter Einbeziehung von Vitalparametern in f�nf Stufen festgelegt. Jede Stufe der Behandlungsdringlichkeit ist mit einem zeitlichen Ziel hinterlegt, in der die �rztliche Evaluation beginnen soll (Tabelle). Im Internet werden die Prozessdaten individueller Krankenh�user beziehungsweise der Regionen publiziert. Die Ergebnisse �ber Validit�t und Reliabilit�t dieses Instruments liegen vor, wobei bisher keine prospektive �berpr�fung der Reliabilit�t stattgefunden hat (Kasten gif ppt).
Canadian Triage and Acuity Scale
Die Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) wurde in den 1990er Jahren von Notfallmedizinern in New Brunswick, Kanada, entwickelt und basiert auf der ATS (15). Kenngr��en der CTAS werden seit 1997 obligatorisch vom Canadian Institute of Health Information dokumentiert. �hnlich wie bei der ATS werden die Reaktionszeiten bis zur �rztlichen Evaluation erhoben.
In der CTAS wird eine ausf�hrliche Liste klinischer Beschwerden beziehungsweise Symptome genutzt, um die jeweilige Triage-Stufe festzulegen. Diese umfassen anamnestische Angaben, die mit einem hohen Risiko verbunden sind, zum Beispiel Intoxikation, sowie klinische Zeichen, Vitalparameter und Symptome wie Atemnot oder Bauchschmerzen. Nach einer definierten Wartezeit beziehungsweise bei Ver�nderung der Beschwerdesymptomatik muss eine erneute Triage stattfinden. Die Validit�t und Reliabilit�t des Instruments ist hervorragend (Kasten), f�r die Beurteilung von p�diatrischen Notfallpatienten wurde ein modifiziertes Instrument entwickelt (18). Die Deskriptoren und Modifikatoren der CTAS sind in einer Softwareanwendung hinterlegt (www.caep.ca). In l�ndlichen Regionen Kanadas wird die Triage teilweise alleine von speziell ausgebildetem Pflegepersonal durchgef�hrt und die Entscheidung, ob Patienten zur weiteren �rztlichen Versorgung weitergeleitet werden m�ssen, dann eigenverantwortlich getroffen.
Manchester Triage System
Das Manchester Triage System (MTS) wird in Notaufnahmen in Gro�britannien und in einer modifizierten �bersetzung auch in deutschen Notaufnahmen eingesetzt (3, 13). Das MTS verfolgt einen eigenen Ansatz: Die Hauptbeschwerden des Patienten werden 52 Pr�sentationsdiagrammen bei der Vorstellung zugeordnet, zum Beispiel Kopfverletzung oder Bauchschmerzen. F�r jedes dieser Pr�sentationsdiagramme sind Schl�sseldiskriminatoren festgelegt, wie Lebensbedrohung, Schmerz oder Bewusstseinsstatus. Das Pflegepersonal ordnet bei der Vorstellung des Notfallpatienten die geschilderten Beschwerden einem definierten Algorithmus zu und legt dann die Behandlungsdringlichkeit mit Hilfe festgelegter Regeln fest, die auch Vitalparameter umfasst. Nur wenige Studien wurden durchgef�hrt und deuten auf eine befriedigende Reliabilit�t des Instruments hin (Kasten) (19).
Emergency Severity Index
Beim Emergency Severity Index (ESI) handelt es sich um einen 5-Stufen-Triage-Algorithmus, der Ende der 1990er Jahre in den USA entwickelt wurde (20). Die Behandlungsdringlichkeit wird beim ESI anhand der Erkrankungsschwere und des voraussichtlichen Ressourcenbedarfs festgelegt (Grafik 2 gif ppt): Der Triage-Algorithmus besteht aus vier Entscheidungspunkten, die von der triagierenden Fachperson abgeschritten werden. Zun�chst werden Patienten mit lebensbedrohlichen Erkrankungen (ESI-Stufen 1 und 2) identifiziert. Instabile Patienten werden typischerweise der Triage-Stufe ESI 1 zugeordnet, zum Beispiel bei h�modynamischer oder respiratorischer Instabilit�t. Patienten mit (potenziell) lebensbedrohlichen Symptomen, zum Beispiel Thoraxschmerz bei akutem Koronarsyndrom, St�rungen des Bewusstseins, aber auch bei starken Schmerzen, psychiatrischen Krankheitsbildern oder Intoxikationen werden der Triage-Stufe 2 zugeordnet. Die weiteren Stufen (ESI 3 bis 5) werden nach Anzahl der voraussichtlich ben�tigten Ressourcen und der Vitalparameter festgelegt (Grafik 2). Als Ressourcen gelten Leistungen, die �ber eine k�rperliche Untersuchung hinausgehen, wie R�ntgenuntersuchung oder Verabreichung intraven�ser Medikamente, und notwendig sind, um die Entscheidung �ber das weitere Prozedere zu treffen (6). Klinische Studien belegen, dass dieses Instrument auch bei speziellen Patientenkollektiven wie �lteren Patienten und Kindern sehr valide und zuverl�ssig ist (Kasten). Eine validierte �bersetzung dieses Instruments in die deutsche Sprache erfolgte an der Notfallstation des Universit�tsspitals Basel, Schweiz (8).
Weitere 5-Stufen-Triage-Instrumente
Es werden auch regionale L�sungen wie Gruppo Formazione Triage in Italien (21), Taiwane Triage Scale (22), Cape Triage Scale (23) oder Geneva Emergency Triage Scale (16) verwendet oder klinikeigene Instrumente beschrieben, deren Methodik teilweise nicht in Zeitschriften mit externem Begutachtungsverfahren publiziert wurden. Da diese Methoden teilweise auf die oben genannten Instrumente zur�ckgreifen beziehungsweise nicht umfassend evaluiert sind, wird auf eine eingehende Beschreibung dieser Instrumente verzichtet.
Diskussion
F�nfstufige Triage-Instrumente gelten in der klinischen Notfallmedizin weltweit als Goldstandard. Am besten erforscht und am weitesten verbreitet sind ATS, CTAS, MTS und der ESI. Die genannten Instrumente weisen eine befriedigende bis sehr gute Validit�t und Reliabilit�t aus. F�r das MTS und den ESI liegen deutsche �bersetzungen vor. W�hrend das deutschsprachige MTS bisher nicht validiert wurde, wurden Daten zur Validit�t und Reliabilit�t des ESI in deutscher Sprache analysiert und bereits publiziert (Grossmann FF et al.: Transporting clinical tools to new settings: cultural adaptation and validation of the emergency severity index in German. Ann Emerg Med 2010; akzeptiert).
Die Daten zeigen, dass die Triage von Notfallpatienten mit Hilfe eines f�nfstufigen Triage-Systems durch geschulte Pflegende in angels�chsischen L�ndern erfolgreich durchgef�hrt wird (5). Eigene Beobachtungen belegen, dass diese Systeme auch in Deutschland und der Schweiz sicher durch Pflegende eingesetzt werden k�nnen und die Qualit�t der hierzulande meist praktizierten subjektiven Einsch�tzung verbessern. Dies macht ein Umdenken in der Organisation von Abl�ufen notwendig, die die interdisziplin�re Differenzialdiagnostik, Risikostratifizierung und Therapie von Akuterkrankungen st�rker in den Vordergrund stellen muss und sich auch in der Weiterbildung widerspiegeln sollte. Beispielhaft ist das Leitsymptom akute Bewusstseinsst�rung genannt, das interdisziplin�r, wie in angels�chsischen Systemen praktiziert, vermutlich effektiver versorgt werden kann. So erh�hte die Einf�hrung eines modernen Triage-Systems in Australien die Patientensicherheit, verbesserte die Arbeitsorganisation sowie die Arbeitszufriedenheit des Notaufnahmepersonals und reduzierte die Wartezeiten und Aufenthaltsdauer der Patienten in der Notaufnahme ([24] und eigene, unpublizierte Beobachtungen). Auch der Anteil der Patienten, die wegen der langen Wartezeiten ohne Arztkontakt die Notaufnahme verlassen, wird durch Einf�hrung einer Triage signifikant um 50�% gesenkt und damit die Patientensicherheit erh�ht (24). Inwieweit diese Ergebnisse auf die Verh�ltnisse in Deutschland �bertragen werden k�nnen, bedarf weiterer Kl�rung.
Der Stellenwert der 5-Stufen-Instrumente bei der Beurteilung psychiatrisch erkrankter Patienten und bei Kindern wurde nicht systematisch analysiert und sollte aufgrund der in deutschsprachigen L�ndern spezialisierten Notfallversorgung von psychiatrischen und p�diatrischen Erkrankungen zum aktuellen Zeitpunkt aus Sicht der Autoren nicht eingesetzt werden. Im ESI werden akut psychiatrisch erkrankte Patienten mit der Triage-Stufe ESI 2 kategorisiert, weil diese Patienten �hnlich wie schmerzgeplagte Patienten aufgrund des hohen Leidensdrucks der Triage-Kategorie ESI 2 zugeordnet werden. Dies bedeutet f�r die Praxis, dass psychiatrische Patienten in interdisziplin�ren Notaufnahmen auch in Situationen mit Kapazit�tsengp�ssen umgehend behandelt werden m�ssen.
Einzelne Triage-Instrumente (CTAS, ATS, MTS) setzen Fristen fest, bis zu denen ein bestimmter Anteil von Patienten je nach Behandlungsdringlichkeit �rztlich evaluiert werden muss (Tabelle). Das ESI-Instrument geht einen anderen Weg bei Patienten mit niedrigerer Priorisierungsstufe (ESI 3 bis 5) und legt f�r diese Gruppe keine Fristen fest, sondern fordert eine m�glichst zeitnahe �rztliche Evaluation entsprechend der vorliegenden Arbeitsbelastung. Patienten mit ESI-Stufe 1 m�ssen sofort behandelt werden. Bei Patienten mit ESI 2 beginnt die Pflege unmittelbar mit den Erstma�nahmen einschlie�lich der �berwachung des Patienten. Eine �rztliche Beurteilung muss zeitnah, sp�testens innerhalb von 10 Minuten erfolgen (6). Die Zeit bis zum Erstkontakt mit dem Notaufnahmearzt wird als Performance-Indikator bei allen Instrumenten erfasst und unter anderem zum Benchmarking verwendet. Im CTAS ist eine Reevaluation des Patienten entsprechend der Dringlichkeitsstufe zeitlich definiert, um eine Verschlechterung des Gesundheitszustands fr�hzeitig erfassen zu k�nnen (Tabelle). Die unseres Erachtens bestehende Notwendigkeit einer Re-Triage wird beim ESI- und ATS-Instrument nur nach Bedarf vorgeschlagen. Zur Erh�hung der Patientensicherheit wurden die Intervalle der Re-Triage in den Notaufnahmen der Autoren auch f�r das ESI-Instrument verbindlich festgelegt. Diese orientieren sich an den Festlegungen des CTAS.
Bewertung der Triage-Instrumente
Die dargestellten f�nfstufigen Triage-Skalen sind hinsichtlich Validit�t und Reliabilit�t dreistufigen Instrumenten �berlegen (12). Deshalb wird die Verwendung eines f�nfstufigen Triage-Systems in Notaufnahmen, bei denen es gelegentlich zu einer �berschreitung der Behandlungskapazit�ten kommt, von einigen europ�ischen Fachgesellschaften gefordert (4) Unter Ber�cksichtigung der bereits genannten methodischen Limitationen, liegen die meisten publizierten Erfahrungen zu den f�nfstufigen Instrumenten CTAS und ESI vor. Zu diesen Instrumenten gibt es auch multizentrische und in Europa durchgef�hrte Analysen. W�hrend ebenfalls das ATS gut dokumentiert ist, sind nur wenige Daten zum MTS publiziert.
F�nfstufige Triage-Instrumente in deutscher Sprache
Von den dargestellten Triage-Instrumenten liegt f�r das Manchester Triage System eine ausf�hrliche Dokumentation in deutscher Sprache vor. Methodisch problematisch beurteilen die Autoren die in der deutschen �bersetzung nicht im Detail nachvollziehbaren Modifikationen des urspr�nglichen Algorithmus. Beispielsweise gibt es nur 50 statt 52 Algorithmen, die definierten Reaktionszeiten sind ver�ndert und es wurden diverse Modifikationen, zum Beispiel bei der Schmerzevaluation, eingef�hrt. Auch Begriffe wie �hei�er Erwachsener� oder �junger Schmerz� sind zwar im Buch definiert (13), aber in der deutschen Sprache ungew�hnlich und deshalb m�glicherweise fehleranf�llig. Das MTS besitzt aktuell in Deutschland eine gr��ere Verbreitung, es liegen jedoch keine Daten zur Validit�t und Reliabilit�t der deutschen Fassung vor.
Zwischenzeitlich wurde eine Studie zur Validit�t und Reliabilit�t der deutschsprachigen �bersetzung des Emergency Severity Index durchgef�hrt (8). Erste Analysen best�tigen die hohe Validit�t und Reliabilit�t des ESI-Instruments auch in deutscher Sprache (Grossmann FF et al.: Transporting clinical tools to new settings: cultural adaptation and validation of the emergency severity index in German. Ann Emerg Med 2010; akzeptiert). Da sich die Ausbildung der Pflegenden in den einzelnen L�ndern unterscheidet, w�re zu vermuten, dass im angloamerikanischen Raum entwickelte Triage-Instrumente modifiziert und an die Gegebenheiten in Deutschland adaptiert werden m�ssen. Eigene Erfahrungen bei der Implementierung des ESI in den Notaufnahmen des Klinikums N�rnberg beziehungsweise des Universit�tsspitals Basel, Schweiz, zeigen, dass das ESI-Instrument ohne Modifikationen �bernommen werden kann und sicher durch in Deutschland ausgebildete Pflegekr�fte angewendet werden kann. Die im Rahmen der Triage erhobenen systematischen Daten geben Aufschluss �ber den Krankheitsschweregrad von Patienten in deutschen Notaufnahmen (Grafik 1), was nicht nur f�r epidemiologische, sondern auch gesundheitspolitische und wirtschaftliche Analysen und Prognosen bedeutsam ist.
Implementierung und Qualit�tsmanagement
Die Implementierung eines strukturierten Triage-Instruments in einer Notaufnahme ist mit einer Phase des �bergangs verbunden und setzt eine sorgf�ltige Planung unter Ber�cksichtigung der beteiligten Schnittstellen einschlie�lich des eigenen pflegerischen und �rztlichen Personals voraus. Neben der Entwicklung eines Schulungsprogramms m�ssen die Auswirkungen auf den Patientenfluss, auf das klinische Informationssystem und die Arbeitsabl�ufe des interprofessionellen Teams ber�cksichtigt werden. Realistisch betrachtet sollte ein modernes Triage-Instrument innerhalb von 9 bis 12 Monaten implementiert werden k�nnen (6). Eigene Erfahrungen zeigen, dass ein eingef�hrtes Instrument regelm��ig evaluiert und Qualit�tsverbesserungen im Team erarbeitet werden m�ssen. Es werden Falldiskussionen vorgeschlagen (6), eine zus�tzliche M�glichkeit besteht in der �bung mit einem interaktiven Triage-Simulator, wie er am Universit�tsspital Genf, Schweiz, genutzt wird (16).
Zusammenfassung
Die Einf�hrung einer strukturierten Triage durch ausgebildete Pflegende in der Notaufnahme unterst�tzt, lebensbedrohlich erkrankte Patienten insbesondere bei �berlastung der Behandlungskapazit�ten sensitiv zu identifizieren. F�nfstufige Triage-Systeme werden deshalb von nationalen und internationalen notfallmedizinischen Fachgesellschaften empfohlen (4, 5). Bei der Einf�hrung eines Triage-Systems sollten nur Instrumente verwendet werden, deren Validit�t und Reliabilit�t � idealerweise in der verwendeten Sprache � nachgewiesen wurden. Neben der korrekten Identifizierung von Patienten, die eine dringliche medizinische Betreuung ben�tigen, erm�glichen die Instrumente eine Absch�tzung und Planung notwendiger Ressourcen (6).
Interessenkonflikt
Die Autoren erkl�ren, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 4. 2009, revidierte Fassung angenommen: 10. 2. 2010
Anschrift f�r die Verfasser
Prof. Dr. med. Michael Christ
Klinik f�r Notfall- und Internistische Intensivmedizin, Klinikum N�rnberg
Prof-Ernst-Nathan-Stra�e 1, 90419 N�rnberg
E-Mail: �michael.christ@klinikum-nuernberg.de
Summary
Modern Triage in the Emergency Department
Background: Because the volume of patient admissions to an emergency department (ED) cannot be precisely planned, the available resources may become overwhelmed at times (�crowding�), with resulting risks for patient safety. The aim of this study is to identify modern triage instruments and assess their validity and reliability.
Methods: Review of selected literature retrieved by a search on the terms �emergency department� and �triage.�
Results: Emergency departments around the world use different triage systems to assess the severity of incoming patients� conditions and assign treatment priorities. Our study identified four such instruments: the Australasian Triage Scale (ATS), the Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS), the Manchester Triage System (MTS), and the Emergency Severity Index (ESI). Triage instruments with 5 levels are superior to those with 3 levels in both validity and reliability (p<0.01). Good to very good reliability has been shown for the best-studied instruments, CTAS and ESI (ĸ-statistics: 0.7 to 0.95), while ATS and MTS have been found to be only moderately reliable (ĸ-statistics: 0.3 to 0.6). MTS and ESI are both available in German; of these two, only the ESI has been validated in German-speaking countries.
Conclusion: Five-level triage systems are valid and reliable methods for assessment of the severity of incoming patients� conditions by nursing staff in the emergency department. They should be used in German emergency departments to assign treatment priorities in a structured and dependable fashion.
Zitierweise
Christ M, Grossmann F, Winter D, Bingisser R, Platz E: Modern triage in the emergency department.
Dtsch Arztebl Int 2010; 107(50): 892�8. DOI:�10.3238/arztebl.2010.0892
@Mit �e� gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit5010
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
eTabellen unter:
www.aerzteblatt.de/10m0892
Universit�tsspital Basel, Schweiz: Grossmann MSc, Prof. Dr. med. Bingisser
Brigham and Women�s Hospital, Boston, USA: Dr. med. Platz
| 1. | Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW: National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2006 emergency department summary. Natl Health Stat Report 2008; 1�38. MEDLINE |
| 2. | Steffen W, Tempka A, Klute G: Falsche Patientenanreize in der Ersten Hilfe der Krankenh�user. Dtsch Arztebl 2007; 104: 1088�91. VOLLTEXT |
| 3. | Schellein O, Ludwig-Pistor F, Bremerich DH: Manchester triage system: Process optimization in the interdisciplinary emergency department. Anaesthesist 2008; 58: 163�70. MEDLINE |
| 4. | Rutschmann OT, Siber RS, Hugli OW: Empfehlung der Schweizerischen Gesellschaft f�r Notfall- und Rettungsmedizin (SGNOR) zur Triage in Schweizer Notfallstationen. Schweiz �rztezeitung 2009; 90: 1�2. |
| 5. | Fernandes CM, Tanabe P, Gilboy N, et al.: Five-level triage: a report from the ACEP/ENA Five-level Triage Task Force. J Emerg Nurs 2005; 31: 39�50. MEDLINE |
| 6. | Gilboy N, Tanabe P, Travers D, Rosenau AM, Eitel DR: Emergency Severity Index, Version 4. Implementation Handbook. AHRQ Publication No. 05�0046�2 ed. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality 2005. |
| 7. | Australasian College for Emergency Medicine. Guidelines on the implementation of the Australasian Triage Scale in emergency departments. Accessed on 5 January 2009. |
| 8. | Grossmann FF, Delport K, Keller DI: Emergency Severity Index: Deutsche �bersetzung eines validen Triageinstruments. Notfall Rettungsmed 2009; 12: 290�2. |
| 9. | Twomey M, Wallis LA, Myers JE: Limitations in validating emergency department triage scales. Emerg Med J 2007; 24: 477�9. MEDLINE |
| 10. | Subbe CP, Slater A, Menon D, Gemmell L: Validation of physiological scoring systems in the accident and emergency department. Emerg Med J 2006; 23: 841�5. MEDLINE |
| 11. | Wuerz R, Fernandes CM, Alarcon J: Inconsistency of emergency department triage. Emergency Department Operations Research Working Group. Ann Emerg Med 1998; 32: 431�5. MEDLINE |
| 12. | Wuerz RC, Milne LW, Eitel DR, Travers D, Gilboy N: Reliability and validity of a new five-level triage instrument. Acad Emerg Med 2000; 7: 236�42. MEDLINE |
| 13. | Mackway-Jones K, Marsden J, Windle J: Ersteinsch�tzung in der Notaufnahme: Das Manchester Triage System. 2nd edition. Bern: Huber; 2006. |
| 14. | Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Kyriacou DN, Adams JG: Reliability and validity of scores on The Emergency Severity Index version 3. Acad Emerg Med 2004; 11: 59�65. MEDLINE |
| 15. | Bullard MJ, Unger B, Spence J, Grafstein E: Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) adult guidelines. CJEM 2008; 10: 136�51. MEDLINE |
| 16. | Rutschmann OT, Kossovsky M, Geissbuhler A, et al.: Interactive triage simulator revealed important variability in both process and outcome of emergency triage. J Clin Epidemiol 2006; 59: 615�21. MEDLINE |
| 17. | Travers DA, Waller AE, Bowling JM, Flowers D, Tintinalli J: Five-level triage system more effective than three-level in tertiary emergency department. J Emerg Nurs 2002; 28: 395�400. MEDLINE |
| 18. | Warren DW, Jarvis A, LeBlanc L, Gravel J: Revisions to the Canadian Triage and Acuity Scale paediatric guidelines (PaedCTAS). CJEM 2008; 10: 224�43. MEDLINE |
| 19. | van Veen M, Steyerberg EW, Ruige M, et al.: Manchester triage system in paediatric emergency care: prospective observational study. BMJ 2008; 337: a1501. MEDLINE |
| 20. | Shelton R: The emergency severity index 5-level triage system. Dimens Crit Care Nurs 2009; 28: 9�12. MEDLINE |
| 21. | Gruppo Formazione Triage: Triage infermieristico. 2nd edition. McGraw-Hill Companies; 2005. |
| 22. | Chi CH, Huang CM: Comparison of the Emergency Severity Index (ESI) and the Taiwan Triage System in predicting resource utilization. J Formos Med Assoc 2006; 105: 617�25. MEDLINE |
| 23. | Bruijns SR, Wallis LA, Burch VC: A prospective evaluation of the Cape triage score in the emergency department of an urban public hospital in South Africa. Emerg Med J 2008; 25: 398�402. MEDLINE |
| 24. | Richardson JR, Braitberg G, Yeoh MJ: Multidisciplinary assessment at triage: a new way forward. Emerg Med Australas 2004; 16: 41�6. MEDLINE |
| 25. | Cooke MW, Jinks S: Does the Manchester triage system detect the critically ill? J Accid Emerg Med 1999; 16: 179�81. MEDLINE |
| e1. | Cooke MW, Jinks S: Does the Manchester triage system detect the critically ill? J Accid Emerg Med 1999; 16: 179�81. MEDLINE |
| e2. | Goodacre SW, Gillett M, Harris RD, Houlihan KP: Consistency of retrospective triage decisions as a standardised instrument for audit. J Accid Emerg Med 1999; 16: 322�4. MEDLINE |
| e3. | Speake D, Teece S, Mackway-Jones K: Detecting high-risk patients with chest pain. Emerg Nurse 2003; 11: 19�21. MEDLINE |
| e4. | Roukema J, Steyerberg EW, van Meurs A, Ruige M, van der Lei J, Moll HA: Validity of the Manchester triage system in paediatric emergency care. Emerg Med J 2006; 23: 906�10. MEDLINE |
| e5. | van Veen M, Steyerberg EW, Ruige M, et al.: Manchester triage system in paediatric emergency care: prospective observational study. BMJ 2008; 337: a1501. MEDLINE |
| e6. | van der Wulp I, van Baar ME, Schrijvers AJ: Reliability and validity of the Manchester triage system in a general emergency department patient population in the Netherlands: results of a simulation study. Emerg Med J 2008; 25: 431�4. MEDLINE |
| e7. | Jelinek G, Little M: Inter-rater reliability of the national triage scale: over 11�500 simulated occasions of triage. Emerg Med 1996; 8: 226�30. |
| e8. | Dilley S, Standen P: Victorian nurses demonstrate concordance in the application of the national triage scale. Emerg Med 1998; 10: 12�8 |
| e9. | Van Gerven R, Delooz H, Sermeus W: Systematic triage in the emergency department using the Australian national triage scale: a pilot project. Eur J Emerg Med 2001; 8: 3�7. MEDLINE |
| e10. | Doherty SR, Hore CT, Curran SW: Inpatient mortality as related to triage category in three New South Wales regional base hospitals. Emerg Med (Fremantle) 2003; 15: 334�40. MEDLINE |
| e11. | Considine J, LeVasseur SA, Villanueva E: The Australasian triage scale: examining emergency department nurses� performance using computer and paper scenarios. Ann Emerg Med 2004; 44: 516�23. MEDLINE |
| e12. | Creaton A, Liew D, Knott J, Wright M: Interrater reliability of the Australasian triage scale for mental health patients. Emerg Med Australas 2008; 20: 468�74. MEDLINE |
| e13. | Beveridge R, Ducharme J, Janes L, Beaulieu S, Walter S: Reliability of the Canadian emergency department triage and acuity scale: interrater agreement. Ann Emerg Med 1999; 34: 155�9. MEDLINE |
| e14. | Manos D, Petrie DA, Beveridge RC, Walter S, Ducharme J: Inter-observer agreement using the Canadian emergency department triage and acuity scale. CJEM 2002; 4: 16�22. MEDLINE |
| e15. | Worster A, Gilboy N, Fernandes CM, et al.: Assessment of inter-observer reliability of two five-level triage and acuity scales: a randomized controlled trial. CJEM 2004; 6: 240�5. MEDLINE |
| e16. | Grafstein E, Innes G, Westman J, Christenson J, Thorne A: Inter-rater reliability of a computerized presenting-complaint-linked triage system in an urban emergency department. CJEM 2003; 5: 323�9. MEDLINE |
| e17. | Jimenez JG, Murray MJ, Beveridge R, et al.: Implementation of the Canadian emergency department triage and acuity scale (CTAS) in the principality of Andorra: Can triage parameters serve as emergency department quality indicators? CJEM 2003; 5: 315�22. MEDLINE |
| e18. | Goransson K, Ehrenberg A, Marklund B, Ehnfors M: Accuracy and concordance of nurses in emergency department triage. Scand J Caring Sci 2005; 19: 432�8. MEDLINE |
| e19. | Dong SL, Bullard MJ, Meurer DP, et al.: Predictive validity of a computerized emergency triage tool. Acad Emerg Med 2007; 14: 16�21. MEDLINE |
| e20. | Dong SL, Bullard MJ, Meurer DP, Blitz S, Holroyd BR, Rowe BH: The effect of training on nurse agreement using an electronic triage system. CJEM 2007; 9: 260�6. MEDLINE |
| e21. | Bergeron S, Gouin S, Bailey B, Amre DK, Patel H: Agreement among pediatric health care professionals with the pediatric Canadian triage and acuity scale guidelines. Pediatr Emerg Care 2004; 20: 514�8. MEDLINE |
| e22. | Gravel J, Gouin S, Bailey B, Roy M, Bergeron S, Amre D: Reliability of a computerized version of the pediatric Canadian triage and acuity scale. Acad Emerg Med 2007; 14: 864�9. MEDLINE |
| e23. | Ma W, Gafni A, Goldman RD: Correlation of the Canadian pediatric emergency triage and acuity scale to ED resource utilization. Am J Emerg Med 2008; 26: 893�7. MEDLINE |
| e24. | Gravel J, Gouin S, Manzano S, Arsenault M, Amre D: Interrater agreement between nurses for the pediatric Canadian triage and acuity scale in a tertiary care center. Acad Emerg Med 2008; 15: 1262�7. MEDLINE |
| e25. | Wuerz RC, Milne LW, Eitel DR, Travers D, Gilboy N: Reliability and validity of a new five-level triage instrument. Acad Emerg Med 2000; 7: 236�42. MEDLINE |
| e26. | Wuerz RC, Travers D, Gilboy N, Eitel DR, Rosenau A, Yazhari R: Implementation and refinement of the emergency severity index. Acad Emerg Med 2001; 8: 170�6. MEDLINE |
| e27. | Wuerz R: Emergency severity index triage category is associated with six-month survival. ESI triage study group. Acad Emerg Med 2001; 8: 61�4. MEDLINE |
| e28. | Travers DA, Waller AE, Bowling JM, Flowers D, Tintinalli J: Five-level triage system more effective than three-level in tertiary emergency department. J Emerg Nurs 2002; 28: 395�400. MEDLINE |
| e29. | Eitel DR, Travers DA, Rosenau AM, Gilboy N, Wuerz RC: The emergency severity index triage algorithm version 2 is reliable and valid. Acad Emerg Med 2003; 10: 1070�80. MEDLINE |
| e30. | Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Kyriacou DN, Adams JG: Reliability and validity of scores on The emergency severity index version 3. Acad Emerg Med 2004; 11: 59�65. MEDLINE |
| e31. | Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Adams JG: The emergency severity index (version 3) 5-level triage system scores predict ED resource consumption. J Emerg Nurs 2004; 30: 22�9. MEDLINE |
| e32. | Baumann MR, Strout TD: Evaluation of the emergency severity index (version 3) triage algorithm in pediatric patients. Acad Emerg Med 2005; 12: 219�24. MEDLINE |
| e33. | Chi CH, Huang CM: Comparison of the emergency severity index (ESI) and the Taiwan triage system in predicting resource utilization. J Formos Med Assoc 2006; 105: 617�25. MEDLINE |
| e34. | Worster A, Fernandes CM, Eva K, Upadhye S: Predictive validity comparison of two five-level triage acuity scales. Eur J Emerg Med 2007; 14: 188�92. MEDLINE |
| e35. | Baumann MR, Strout TD: Triage of geriatric patients in the emergency department: validity and survival with the emergency severity index. Ann Emerg Med 2007; 49: 234�40. MEDLINE |
| e36. | Elshove-Bolk J, Mencl F, van Rijswijck BT, Simons MP, van Vugt AB: Validation of the emergency severity index (ESI) in self-referred patients in a European emergency department. Emerg Med J 2007; 24: 170�4. MEDLINE |
M�ckel, Martin
Wenderlein, J. Matthias
Wasser, Christoph
Bingisser, Roland; Christ, Michael