El aspecto del LCR tras realizar una punción lumbar nos puede dar una idea inicial diagnóstica. Un aspecto turbio, poco transparente, nos indica la presencia de células y/o bacterias, lo que nos hace pensar en un proceso infeccioso bacteriano.

Un LCR hemorrágico puede ser debido a punción traumática o a una hemorragia subaracnoidea. Para distinguir ambas situaciones, nos valemos de cómo se modifica el aspecto del LCR a medida que se realiza la punción lumbar. Un líquido hemorrágico que se va aclarando a medida que fluye nos hace pensar en una punción traumática. Si el líquido no se aclara, habrá que pensar en una hemorragia subaracnoidea.

Un LCR xantocrómico (color amarillo-anaranjado) lo encontramos en un paciente con una hemorragia subaracnoidea evolucionada1.

El estudio bioquímico del LCR, principalmente de la glucosa y proteínas, también es de gran utilidad en el diagnóstico de distintas enfermedades. En la tabla 3 se reflejan las alteraciones en los valores de glucosa y proteínas en el LCR que aparecen en los procesos infecciosos más frecuentes6.

Un aumento de la albúmina en LCR (Q albúmina LCR/albúmina suero > 8×10−3) es indicativo de disfunción en la barrera hematoencefálica y, por lo tanto, compatible con enfermedades como meningitis bacteriana o síndrome de Guillain-Barré8.

La presencia de hiperproteinorraquia > 550mg/dl sin pleiocitosis (< 10 mononucleares /mm3) es muy indicativa, aunque no diagnóstica, de síndrome de Guillain-Barré10.

La electroforesis de proteínas permite la evaluación de las proteínas que se encuentran en concentraciones elevadas7. La presencia de bandas oligoclonales es típica de la esclerosis múltiple; un pico monoclonal se relaciona con gammapatía monoclonal.

La elevación del lactato en LCR se origina en meningitis bacterianas y es independiente del valor en sangre.

Actualmente, están en estudio otros marcadores para el diagnóstico de enfermedades, como son la proteína-beta-traza o la cistatina C, que estarían elevadas en las meningitis bacterianas11, o la elevación de adenosina deaminasa (ADA) en las meningitis por varicela zóster12.

Al igual que el estudio bioquímico, el estudio citológico es otro pilar en el diagnóstico. Se valoran leucocitos, hematíes y otras células, como pueden ser tumorales en el caso de leucemias y linfomas con extensión al sistema nervioso central. En la tabla 3 aparecen las alteraciones citológicas más frecuentes.

Un problema que puede surgir en la interpretación del LCR se produce cuando una punción lumbar es traumática. En estos casos la valoración directa de la citología no es correcta y hay que hacer corrección del número de leucocitos obtenidos en el LCR6,13. Esta corrección se hace de 2 maneras, dependiendo del resultado del hemograma:

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  Si el recuento de hematíes y leucocitos en sangre es normal, se descuenta un leucocito en LCR por cada 700 hematíes en LCR.

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  Si el recuento es anormal: leuc reales en LCR = leuc LCR

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  (hematíes LCR/hematíes sangre).

Combinando los hallazgos del LCR, el hemograma y la situación clínica, se pueden diferenciar las meningitis víricas de las bacterianas y decidir si se precisa tratamiento antibiótico o no. Para ello, se sigue utilizando el score de Boyer6 (tabla 4) que, según la puntuación que dé, se indicará una observación clínica con o sin antibióticos.

Por último, el estudio de la celularidad en el LCR nos puede ayudar al diagnóstico de enfermedades neoplásicas, como tumores del sistema nervioso central o extensión meníngea de leucemias y linfomas.

Existen distintas pruebas de laboratorio para la identificación de agentes microbiológicos, unas de detección rápida14 útiles para un diagnóstico inicial y otras más tardías para un diagnóstico definitivo. Sin lugar a dudas, de todas las pruebas que se pueden realizar en el LCR, las microbiológicas son las que tienen mayor importancia.

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  Tinción de Gram: es una técnica de identificación rápida que bien realizada es positiva en el 75–90 % de los casos. Según la morfología y el resultado de la tinción, se puede identificar al agente etiológico15. Podemos encontrar cocos gramnegativos (meningococo), cocos grampositivos (neumococo y estafilococo), bacilos gramnegativos (Haemophilus influenzae), bacilos grampositivos (Listeria), etc.

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  Otras tinciones: tinta china para la infección por criptococo, tinción de Ziehl-Neelsen para micobacterias.

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  Cultivo: la muestra de LCR se debe cultivar durante al menos 72h a 35°C para obtener un resultado adecuado. La positividad del cultivo nos da el diagnóstico etiológico definitivo.

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  Determinación de antígenos bacterianos: técnicas rápidas de coaglutinación o aglutinación de látex. Estas técnicas permiten la detección de antígenos bacterianos solubles en el LCR. No son diagnósticas y tienen un alto coste por lo que es dudosa la relación coste-beneficio.

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  Estudios con reacción en cadena de la polimerasa (PCR): útiles para infecciones víricas16 (enterovirus, virus grupo herpes, arbovirus, etc.), tuberculosis1, etc. Máxima rentabilidad en las infecciones por virus herpes simple. La PCR cuantitativa en LCR sirve en las infecciones por virus herpes simple como marcador pronóstico. La presencia de más de 100cps/mm3 se asocia a mayor gravedad2.

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  Serologías: estudio de anticuerpos en el LCR como en la infección por Borrelia y VDRL para el diagnóstico de sífilis (pero puede ser negativa hasta en el 50 % de los casos1).