MINOCA: infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas y su difícil diagnóstico

AUTORES

1. Laura Miranda Mairal. Residente de Familia y Comunitaria Sector II Zaragoza, C.S. Torrero-La Paz.
2. Maider Corroza Laviñeta. Residente de Familia y Comunitaria Sector II Zaragoza, C.S. Torrero-La Paz.
3. Elena Lou Calvo. Adjunta Servicio Urgencias HUMS Sector II Zaragoza, C.S. Torrero-La Paz.
4. Manel Alòs Blanco. Residente de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora HUMS, Zaragoza.
5. Andrea Barrado Ballestero. Residente de Familia y Comunitaria Sector II Zaragoza.
6. Irene Marta Estrada Lázaro. Adjunta de Familia y Comunitaria Sector II Zaragoza.

RESUMEN

El término MINOCA hace referencia al infarto de miocardio con arterias coronarias no obstruidas. Este término se publicó por primera vez en 2016 lo que nos lleva a un gran desconocimiento de dicha patología, así como a la dificultad para su diagnóstico, pudiendo generar diversos errores en cuanto al manejo y tratamiento. A continuación, se presenta el caso de una mujer de 58 años con síntomas claros de infarto agudo de miocardio, pero con pruebas complementarias sin alteraciones, aunque tras un tiempo sí se observa una elevación de las troponinas en la analítica sanguínea y cuya coronariografía descartó una afectación vascular.

PALABRAS CLAVE

Infarto agudo de miocardio, MINOCA, dolor torácico, troponinas.

ABSTRACT

The term MINOCA refers to myocardial infarction with unobstructed coronary arteries. This term was published for the first time in 2016, which leads to a great lack of knowledge of this pathology, as well as the difficulty in its diagnosis, which can generate various errors in terms of management and treatment. Below, we present the case of a 58-year-old woman with clear symptoms of acute myocardial infarction but with complementary tests without alterations, although after a time an elevation of troponins was observed in the blood analysis and whose coronary angiography ruled out vascular involvement.

KEY WORDS

Myocardial infarction, MINOCA, chest pain, troponins.

INTRODUCCIÓN

El MINOCA, acrónimo en inglés de «Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries», es un tipo de infarto de miocardio que ocurre en pacientes cuyas arterias coronarias no presentan obstrucciones significativas.

De acuerdo a un análisis sistemático de diversos estudios, se determinó que la tasa de incidencia del infarto de miocardio sin aterosclerosis coronaria obstructiva en pacientes con infarto agudo de miocardio osciló entre el 1 y el 14%, con una media del 6%.

La causa exacta del MINOCA no está clara, aunque se cree que puede estar relacionado con los siguientes factores:

• Epicárdico:
  • Espasmo de la arteria coronaria.
  • Trombosis aguda en el sitio de la trombosis de la placa excéntrica no obstructiva.
  • Disección espontánea de la arteria coronaria.
• Microvascular:
• Cardiomiopatía de Takotsubo.
• Disfunción microvascular coronaria.
• Miocarditis viral.
• Embolismo de la arteria coronaria.

En abril de 2016, la ESC publicó un documento de posición de trabajo sobre MINOCA que incluía una definición de la afección, así como sus características clínicas, etiología y patogénesis. Posteriormente, el MINOCA se añadió específicamente como un tipo de IM en la Cuarta Definición Universal de Infarto de Miocardio (UDMI) publicada por la ESC en 2018. Para el diagnóstico de MINOCA, se deben cumplir tres criterios: un diagnóstico definitivo de IAM, una angiografía coronaria invasiva que no muestre enfermedad obstructiva, y la ausencia de hallazgos clínicos de otras enfermedades específicas que causen IAM.

El tratamiento del MINOCA puede ser complicado debido a la falta de obstrucciones coronarias significativas. Se pueden utilizar tratamientos estándar para el infarto de miocardio, como antiagregantes, los betabloqueantes y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), pero también se pueden considerar otros tratamientos dependiendo de la causa subyacente del MINOCA.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una paciente de 56 años sin factores de riesgo cardiovascular conocidos, dependienta, pesaba 68kg y media 160 cm. La paciente acude al servicio de urgencias de un hospital terciario por presentar dolor torácico opresivo de inicio súbito de 1 hora de evolución, mientras caminaba por el mercado, acompañado de sudoración y náuseas. Al ingreso, la paciente se encontraba consciente y orientada, tensión arterial 180/106 mmHg, frecuencia cardiaca 61 p.m, saturación de O₂ del 100% basal y una temperatura de 36,70ºC. Los ruidos cardíacos eran rítmicos, sin soplos, ni extratonos y la auscultación pulmonar era totalmente normal con un murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.

La radiografía de tórax mostró una cardiomegalia con crecimiento de la aurícula izquierda, sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas.

Se realizó un electrocardiograma (ECG) que mostró un ritmo sinusal regular a 68 latidos por minuto, PR normal, BRDHH + HBA, alteraciones secundarias de la repolarización, no disponíamos de ECG previos. Los posteriores no mostraron cambios significativos respecto al primero. (Figura 1).

Respecto a la analítica los valores se recogen en la tabla 1. Las troponinas seriadas en el momento del ingreso fueron negativas.

Se inició tratamiento con analgesia convencional, sin embargo, el dolor torácico persistió. La Ecocardiografía transtorácica mostró un ventrículo izquierdo de tamaño normal, con una fracción de eyección conservada, sin asimetrías contráctiles. Patrón diastólico restrictivo, ventrículo derecho de tamaño y función normal. Aurícula izquierda dilatada levemente, y aurícula derecha de tamaño normal. Válvula mitral con velos finos con cinética de cierre y apertura conservadas y válvula aórtica trivalva normofuncionante. Colapso inspiratorio conservado. No se evidencia derrame pericárdico.

A las tres horas del ingreso, se repitieron las troponinas, y esta vez presentaron un aumento de alrededor de 1000 ng/L (valor de referencia <14 ng/L). Se decidió entonces contactar con el servicio de Cardiología para valoración por su parte y así realizar una angiografía coronaria para evaluar la presencia de obstrucción de las arterias coronarias, la cual no mostró lesiones significativas (gravedad de la estenosis ≤50%). (Figura 2 y 3).

Se consideró el diagnóstico de MINOCA, y se inició tratamiento médico con doble antiagregación. La paciente evolucionó favorablemente, sin presentar complicaciones cardiovasculares durante su hospitalización. Se realizó un seguimiento ambulatorio, y posteriormente se le realizó una resonancia magnética cardíaca, la cual no mostró evidencia de infarto miocárdico previo. La paciente fue remitida a seguimiento cardiológico y se le indicó cambios en su estilo de vida, incluyendo una dieta saludable y actividad física regular.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La prevalencia de MINOCA es alrededor del 6% de todos los pacientes con infarto agudo de miocardio; la mayoría son mujeres más jóvenes que aquellas con obstrucción coronaria. También se ha descrito con mayor prevalencia en población negra, maorí o «hispana», sin antecedentes de angina o factores de riesgo cardiovascular^1,2.

El diagnóstico de MINOCA se realiza en pacientes con IAM que cumplen los siguientes criterios:

IAM (modificado a partir de los criterios de la «Cuarta Definición Universal de Infarto de Miocardio»):

• Detección de un aumento o disminución de la troponina cardiaca con al menos un valor por encima del límite superior de referencia del percentil 99.
• Evidencia clínica corroborativa de infarto demostrada por al menos uno de los siguientes factores:
  • Síntomas de isquemia miocárdica.
  • Nuevos cambios electrocardiográficos isquémicos.
  • Desarrollo de ondas Q patológicas.
  • Evidencia por imagen de nueva pérdida de miocardio viable o nueva anomalía regional del movimiento de la pared en un patrón compatible con una causa isquémica.
  • Identificación de un trombo coronario mediante angiografía o autopsia.

Arterias coronarias no obstructivas en la angiografía: definida como la ausencia de enfermedad obstructiva en la angiografía (es decir, sin estenosis de las arterias coronarias >50%) en cualquier vaso epicárdico principal. Esto incluye pacientes con:

• Arterias coronarias normales (sin estenosis angiográfica).
• Irregularidades luminales leves (estenosis angiográfica <30% de estenosis).
• Lesiones ateroscleróticas coronarias moderadas (estenosis >30% pero <50%).

Ningún diagnóstico alternativo específico para la presentación clínica: los diagnósticos alternativos incluyen, entre otros, causas no isquémicas como sepsis, embolia pulmonar y miocarditis³.

En este artículo se presenta y actualiza el MINOCA haciendo foco en las estrategias de diagnóstico y tratamiento, que debido a sus mecanismos fisiopatológicos múltiples y complejos suele ser dificultoso, para un correcto abordaje práctico de los pacientes que padecen esta condición³.

La falta de ensayos clínicos sobre el diagnóstico y tratamiento, el desconocimiento de la fisiopatología, la heterogeneidad de las etiologías y la falta de consensos de las sociedades de cardiología han generado que el tratamiento de esta patología quede a discreción del médico. A pesar del creciente desarrollo de investigación en esta área, se requieren estudios que permitan tener un conocimiento más preciso del mecanismo fisiopatológico subyacente, lo que permitirá un uso racional y ajustado de la terapéutica disponible y la exploración de nuevos fármacos, tanto para el tratamiento sintomático como para la evolución pronostica⁴.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no hay ningún tipo de conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

1. Wang ZJ, Zhang LL, Elmariah S, Han HY, Zhou YJ. Prevalence and prognosis of nonobstructive coronary artery disease in patients undergoing coronary angiography or coronary computed tomography angiography. May Clin Proc. 2017;92:329–46.
2. Rojas LM, Rodríguez DA, Diaztagle JJ, Sprockel JJ. Caracterización de pacientes con infarto agudo delmiocardio sin enfermedad coronaria obstructiva. Repert Med Cir. 2017;26:22–6.
3. Ricarte-Bratti JP, Bono JOE, Barcudi R. Fisiopatología y algoritmo diagnóstico y terapéutico del MINOCA. Rev Fac Cien Med Univ Nac Córdoba [Internet]. 2023 [citado el 21 de enero de 2024];80(1):36–42. Disponible en: http://dx.doi.org/10.31053/1853.0605.v80.n1.36817
4. Soria Bajaña SL, De La Pared Ramírez MF, Delgado Lazo K, Ortega Romero NG. Infarto agudo al miocardio sin lesiones coronarias obstructivas (MINOCA). Anál comport las líneas crédito través corp financ nac su aporte al desarro las PYMES Guayaquil 2011-2015 [Internet]. 2021;5(4):163–71. Disponible en: http://dx.doi.org/10.26820/recimundo/5.(4).oct.2021.163-171
5. Gagnier J, Kienle G, Altman D, Moher D, Sox H, Riley D. The CARE Guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. Global Adv Health Med. 2013;2:38–43.
6. DeWood MA, Stifter WF, Simpson CS, Spores J, Eugster GS, Judge TP, et al. Coronary arteriographic findings soon after non-Q-wave myocardial infarction. N Engl J Med. 1986;315:417-23.

ANEXOS

GLOSARIO:

IAM: infarto agudo de miocardio.

ECG: electrocardiograma.

ACG: angiografía coronaria.

MINOCA: infarto de miocardio de arteria coronaria no obstructiva.

IM: infarto de miocardio.

ESC: Sociedad Europea de Cardiología.

CAG: coronariografía o angiografía coronaria.

UDMI: Cuarta Definición Universal de Infarto de Miocardio.

TABLA 1:

Figura 1.

Figura 2. Figura 3.