腦血管瘤：症狀、病因及如何治療

腦動脈瘤（cerebral aneurysm）俗稱腦血管瘤，是顱內動脈壁瘤樣異常突起，因動脈瘤破裂所致的蛛網膜下腔出血約佔 70%。腦血管意外中，動脈瘤破裂出血僅次於腦血栓和高血壓腦出血，居第三位。

本病高發年齡為 40～60 歲，約 2% 的動脈瘤在幼時發病，最小年齡僅 5 歲，最大年齡為 70 歲，男女差別不大。
腦動脈瘤的確切病因仍存在爭議。獲得性內彈力層的破壞是囊性動脈瘤形成的必要條件。內彈力層退變、腦動脈分叉處中膜缺失，或中膜纖維結構異常和排列異常及血流動力學改變，這些因素共同促使腦動脈壁更為薄弱^[1]。
按其位置可分為頸內動脈系統動脈瘤（約佔 90%）和椎基底動脈系統動脈瘤（約佔 10%）；按大小分為小型動脈瘤、一般動脈瘤、大型動脈瘤和巨型動脈瘤；按其形態可分為囊狀動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤。
症狀分為出血症狀、局灶症狀、缺血癥狀、癲癇和腦積水。
外科手術夾閉和血管內栓塞治療是腦動脈瘤的兩種重要治療方法。選擇何種方法往往是由患者的臨床情況、腦血管造影（DSA）、計算機斷層掃描血管造影（CTA）或者磁共振血管成像（MRA）所顯示的動脈瘤特徵以及醫生的個人經驗來決定，目前這兩種治療方法互為補充和關聯。
主要危害有動脈瘤破裂出血、局灶壓迫神經、症狀性腦血管痙攣等。腦動脈瘤一旦破裂，約 10%～15% 的患者來不及就醫而發生猝死。首次出血病死率高達 35%，再次出血，病死率則達 60%～80%。
40%～60% 的動脈瘤破裂之前有某些先兆症狀，如突然頭痛、脖子發硬、眼皮耷拉下來等，應及時就醫。
腦動脈瘤的患者日常生活中應養成良好的作息習慣，要控制血壓，嚴格遵照醫生建議，積極面對疾病，放鬆心態，避免情緒上的波動。
對於動脈瘤破裂的危險因素（包括高血壓、吸菸、口服避孕藥、妊娠和分娩等）的識別和干預，是預防和治療的基礎，是降低動脈瘤性蛛網膜下腔出血發病率和死亡率的關鍵。
對於動脈瘤形成的明確病因目前還存在爭議，暫無有效的飲食和藥物等方面的預防方法。

多數患者都是由於蛛網膜下腔出血後或是偶然發現才得以診斷。如果突發劇烈頭痛應當高度懷疑蛛網膜下腔出血並進行進一步診查。

一旦蛛網膜下腔診斷明確，在患者病情允許情況下，出血原因要通過全腦血管造影（DSA）來確定，DSA 檢查是明確腦動脈瘤及其形態特徵的“金標準”。

哪些情況需要及時就醫？

當患者一旦出現突發的劇烈頭痛、脖子發硬、眼皮耷拉或者意識模糊時，應在家人陪同下，立即就醫。

此外，部分動脈瘤未破裂的患者也會因動脈瘤體積增大而出現缺血性卒中的一些症狀，如肢體麻木、無力、頭暈等，出現這些情況時也應積極就醫。

建議就診科室

急診科
神經外科
神經內科

醫生如何診斷腦動脈瘤？

在動脈瘤未破裂的非緊急情況下，醫生會安排患者進行 MRI 和腦血管造影等輔助檢查，即可確診是否為動脈瘤；如果在破裂出血的緊急情況下，多科室醫生會集體會診，結合患者及家屬的描述以及患者的病情狀況先給予緊急處理，在病情允許時會進行腦血管造影等相關檢查，以明確病因^[3]。

頭部 CT：對所有臨床懷疑自發性蛛網膜下腔出血的患者，首選頭部 CT 平掃。頭顱 CT 可確定蛛網膜下腔出血、血腫部位及血腫量、腦積水和腦梗死等。此外，根據頭部 CT，約 70% 患者能夠預測破裂動脈瘤的部位。計算機斷層掃描血管造影（CTA）是一種通過靜脈快速注射碘對比劑，對 CT 掃描中動脈期的影象進行採集和重建腦動脈的成像方法。因 CTA 操作簡便，創傷性小，而且準確性比較高，已成為動脈瘤的初步檢查方法。患者接受 CT 檢查時，注意不要佩戴金屬耳環、耳釘、項鍊等飾品。
MRI：腦動脈瘤多位於顱底 Willis 環。 MRI 優於 CT，較大動脈瘤內可見流空。磁共振造影（MRA）不需要注射造影劑，可提示不同部位動脈瘤，常用於腦動脈瘤的篩查，從多角度瞭解腦動脈瘤與供養瘤體的那根動脈（稱之為“載瘤動脈”）的關係。
數字減影血管造影（DSA）：目前是蛛網膜下腔出血的病因診斷的“金標準”，對確定動脈瘤的位置、形態、大小、蒂寬、數目、有無血管痙攣和確定手術方案十分重要。85% 的患者可以確定出血的原因，同時瞭解是否存在腦血管痙攣及痙攣程度，評價側支迴圈。對自發性蛛網膜下腔出血患者應在病情允許的情況下儘早實施腦血管造影。
腰椎穿刺：是診斷動脈瘤破裂導致的急性蛛網膜下腔出血的最敏感方法。但可能因為穿刺損傷而出血假陽性，再就是腰椎穿刺有可能誘發動脈瘤破裂出血，故對懷疑蛛網膜下腔出血而 CT 掃描陰性患者，應進行腰椎穿刺檢查。顱壓高者慎用。
經顱多普勒超聲（TCD）：腦血管痙攣是影響患者治療效果的重要因素之一。在血容量一定的情況下，血流速度與血管的橫截面積呈反比，故用 TCD 技術測量血管的血流速度可以間接地測定血管痙攣的程度。

醫生可能詢問患者哪些問題？

有哪些症狀？出現症狀前是否有誘因（如劇烈運動、過度疲勞、用力排便、情緒激動等）？
症狀嚴重程度如何？發病的時間以及持續的時間，症狀程度有無變化？
有沒有高血壓、糖尿病等病史？
是否吸菸、大量飲酒或某些藥物濫用？
是否有家族病史？有沒有直系親屬也有顱內動脈瘤？
平時工作壓力大嗎？作息是否規律？
發病以來是否去其他醫院做過什麼檢查？是否已用過什麼藥物？

患者可能詢問醫生哪些問題？

腦動脈瘤是腦卒中嗎？什麼是腦動脈瘤？
腦動脈瘤是怎麼形成的？
動脈瘤會長大嗎？是不是惡性腫瘤？
動脈瘤再出血的可能性大嗎？
動脈瘤破裂後會自愈嗎？
尚未破裂的腦動脈瘤需要手術嗎？
動脈瘤手術夾閉好還是介入治療好？
腦動脈瘤經過介入治療後患者還可以正常過安檢或者做磁共振等檢查嗎？
腦動脈瘤會不會遺傳，需要篩查嗎？

腦動脈瘤的患者日常生活中應養成良好的作息習慣，要控制血壓，嚴格遵照醫生建議，積極面對疾病，放鬆心態，避免情緒上的波動。

患者日常生活中需要注意哪些？

生活日常：注意控制血壓，吸菸的患者應該戒菸。注意情緒平穩，不要大喜大悲。
膳食和營養：清淡飲食，多吃水果蔬菜，避免過度飲酒。
護理：避免外來刺激，隨時觀察生命體徵及意識變化，及早發現出血情況等。
複查：按照醫生的建議時間進行復查。

因動脈瘤破裂出血具有很高的致殘率和死亡率，以及易反覆出血的特性，所以對動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者，在病情允許條件下，應儘快進行外科治療，防止動脈瘤再次破裂出血，降低患者的致殘率和死亡率。

外科治療包括手術治療和血管內栓塞治療^[4]。

急性期一般治療

動脈瘤破裂出血和腦血管痙攣是動脈瘤的主要死亡原因。為預防動脈瘤再次破裂出血，患者最好置於 ICU 監護下，絕對臥床，儘量減少不良的聲、光刺激。便祕者給緩瀉藥，維持正常血壓，適當鎮靜治療。

為防治腦血管痙攣，可以預防性早期應用鈣通道阻滯藥等擴血管治療方法。可考慮預防性應用抗癲癇治療。

藥物治療

目前沒有特殊藥物可以治癒動脈瘤，但是對於感染性動脈瘤可以使用抗生素或者對症藥物治療。

手術治療

手術治療包括外科手術夾閉和血管內栓塞治療。手術前醫生會對患者的病情進行分級，便於選擇造影和手術時機，評價療效。分級後對於病情合適的患者醫生會及早進行腦血管造影和手術治療；對於病情不允許的患者一般只進行 CT 除外血腫和腦積水，待病情穩定後，再行造影檢查和治療。

外科手術夾閉

其優點是一般可以根治，能在夾閉的同時清除血腫。是開顱手術，切開頭皮，然後在顱骨上開一個小窗，在顯微鏡下準確找到動脈瘤的部位，然後使用動脈瘤夾夾閉動脈瘤，包括：

動脈瘤頸夾閉：動脈瘤就好比一個充氣了的氣球，那麼動脈瘤頸就是氣球系線的部分，醫生通過動脈瘤夾將其“氣球”充氣的部位夾住，即將動脈瘤排除在迴圈之外，防止了動脈瘤破裂出血，同時保證正常的血液迴圈。
動脈瘤孤立術：即在動脈瘤兩端夾閉載瘤動脈，在未證明側支迴圈良好時慎用。
動脈瘤壁加固術：採用不同的材料加固動脈瘤壁，雖然瘤腔內仍充血，但可減少破裂的機會。療效不肯定應儘量少用。

血管內栓塞治療

優點是併發症較少，成功率高。和植入支架的方法一樣，通過穿刺股動脈或者橈動脈，將一根很細的微導管在 X 光線下放入動脈瘤內，然後在動脈瘤內填塞金屬彈簧圈，將動脈瘤完全堵塞防止再次破裂或者生長。基本有三種方法：

單純彈簧圈填塞：適合於“肚子大口小”的動脈瘤。
支架輔助栓塞：適合“肚子大口也大”的動脈瘤。
單純密網支架或者帶膜支架堵塞動脈瘤口：適合於巨大或寬頸動脈瘤。

腦動脈瘤發展及轉歸

未破裂的動脈瘤如果逐漸增大可能會出現壓迫神經等症狀。破裂的動脈瘤多引起蛛網膜下腔出血，動脈瘤性蛛網膜下腔出血死亡率高，約 12% 的患者到達醫院前死亡，20% 死於入院後，存活患者約半數遺留永久性殘疾，主要是認知功能的障礙。

顱內動脈瘤的形成病因目前尚不十分清楚。動脈壁本身的先天性缺陷和（或）後天性損傷與血流動力學因素是動脈瘤形成、發展和破裂的主要因素。

腦動脈瘤是什麼原因引起的？

動脈瘤的病因可能是^[4]：

先天因素：如顱內動脈血管壁肌肉層缺陷。腦動脈管壁在發出分支的分叉部又最易受到血流衝擊，如果這些部位原來就存在先天動脈壁發育不好，時間長了受血流衝擊就可以發展成動脈瘤。
動脈粥樣硬化或高血壓：是多數囊性動脈瘤的可疑病因，可能與上述的先天因素相互作用。
栓塞：如心房黏液瘤，可形成腫瘤栓子性動脈瘤。
感染：身體的感染性病灶，如細菌性心內膜炎，栓子脫落流至腦動脈侵蝕動脈壁，形成細菌性動脈瘤。
外傷：頭部外傷可能導致外傷性動脈瘤的形成。
其他：如煙霧病等都可能會導致腦動脈瘤的發生。

哪些人容易患腦動脈瘤？

動脈瘤的危險因素有高血壓、口服避孕藥、妊娠和分娩、吸菸等。此外，情緒激動、排尿排便等可誘發動脈瘤破裂。

腦動脈瘤導致蛛網膜下腔出血患者的家庭成員（或至少一級親屬）。
有危險因素如高血壓、吸菸等人群。
患有動脈瘤相關遺傳病的人群。
有動脈硬化高危因素特別是年齡大於 40 週歲的女性。

腦動脈瘤的症狀主要有出血症狀、局灶症狀、缺血癥狀、癲癇和腦積水等。

腦動脈瘤有哪些症狀？

多數未破裂動脈瘤無明顯症狀，僅在 MRA 或 CTA 等檢查時發現。少數病例可因體積大壓迫周圍神經結構出現相應的神經症狀，包括頭痛、視力下降等，多為動脈瘤的佔位效應導致的。破裂的動脈瘤常導致蛛網膜下腔出血，出現以下症狀^[2]。

出血症狀：動脈瘤破裂出血時，患者往往出現突發性劇烈頭痛（常描述為有生以來最重一次）、嘔吐、大汗淋漓和頸背部疼痛，可出現意識水平下降，甚至昏迷。約 50% 的患者在出血前 6～20 天有“警兆症狀”，如偏頭痛或眼眶痛和（或）眼球運動障礙，頭痛側多與動脈瘤側相符，此時應警惕隨之而來的蛛網膜下腔出血。
局灶症狀：取決於動脈瘤的部位、毗鄰解剖結構及動脈瘤大小。動眼神經最常受累，表現為單側眼瞼下垂、瞳孔散大、眼球內收、上下視不能等；其次為外展和視神經，偶爾也有滑車、三叉和麵神經受累。
癲癇：因蛛網膜下腔出血或腦軟化，有的患者可發生抽搐，多為大發作。

腦動脈瘤併發症有哪些？

再出血：是動脈瘤破裂出血的主要急性併發症，20% 的動脈瘤患者病後 10～14 天可發生再出血。在初次出血未經手術治療的而活下來的患者中，再出血是致殘和致死的主要原因。
遲發性缺血性障礙（DID）：又稱症狀性腦血管痙攣，發生率為 35%，致死率為 10%～15%。表現為：蛛網膜下腔出血的症狀經過治療或休息而好轉後，又出現或越來越重，外周血白細胞持續升高、持續發熱；意識由清醒轉為嗜睡或昏迷；局灶神經體徵出血^[3]。
腦積水：起病一週內約 15%～20% 的患者發生急性腦積水，輕者嗜睡、思維緩慢等，嚴重者可造成顱內高壓，甚至腦疝。亞急性腦積水發生於起病數週後，表現為隱匿出血的痴呆、步態異常和尿失禁。

對於動脈瘤破裂的危險因素（包括高血壓、吸菸、口服避孕藥、妊娠和分娩等）的識別和干預，是預防和治療的基礎，是降低動脈瘤性蛛網膜下腔出血發病率和死亡率的關鍵。

對於動脈瘤形成的明確病因目前還存在爭議，暫無有效的飲食和藥物等方面的預防方法。

這些人群建議做動脈瘤篩查：

腦動脈瘤導致蛛網膜下腔出血患者的家庭成員（或者至少一級親屬）。
發生過動脈瘤性蛛網膜下腔出血、動脈瘤治療後的患者。
患有動脈瘤相關遺傳性疾病的人群。
有動脈硬化高危因素特別是年齡大於 40 週歲的女性。

控制動脈瘤破裂出血的危險因素：

高血壓：防治措施包括限制食鹽攝入量、減少膳食中脂肪含量、減輕體重、適當體育運動、減少飲酒量及長期堅持降壓藥物治療。普通高血壓應控制在 140/90 毫米汞柱以下；對高血壓合併糖尿病或腎病者，血壓一般應控制在 130/80 毫米汞柱以下；老年人（年齡大於 65 歲）收縮壓一般應降至 150 毫米汞柱以下。
吸菸：遠離二手菸，吸菸者應戒菸。
膳食和營養：每天增加攝入蔬菜和水果。
其他：包括妊娠和分娩、口服避孕藥、藥物濫用、吸毒等。