Diarrea disenterica

Diarrea aguda disent�rica

Octubre 2015

DIARREA DISENTERICA EN NI�OS

Dra. Gabriela Klapp S.

Se define como diarrea de tipo inflamatoria aquella que se caracteriza por la presencia de deposiciones frecuentes con mucus, pus y sangre. De volumen escaso a moderado y que generalmente se acompa�an de tenesmo, fiebre y/o dolor abdominal intenso.

La presencia de heces con sangre no siempre es sin�nimo de disenter�a, deben considerarse los diagn�sticos diferenciales como: fisura anal, divert�culo de Meckel, invaginaci�n intestinal, alergia a la prote�na de leche de vaca, enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y otros, aunque siempre se debe descartar etiolog�a infecciosa como primera posibilidad.

La v�a de contagio es fecal-oral sea por agua o alimentos contaminados.

Agentes de disenter�a infecciosa

I.- Escherichia coli diarreog�nicas con disenter�a posible:

E. coli enteroagregante (ECEA): diarrea acuosa, aguda o prolongada, ocasionalmente con sangre.
E. coli enteroinvasora (ECEI): Es com�n que curse con fiebre. El humano es el �nico reservorio. La diarrea puede ser secretora o disent�rica, similar a Shigella.
E. coli enterohemorr�gica (ECEH):
- Son las �nicas �nicas E. coli de car�cter zoon�tico.
- Son productoras de toxina Shiga (tambi�n denominada verotoxina), el prototipo es E. coli O157:H7; per�odo de incubaci�n: 3 a 4 d�as.
- Causa diarrea con o sin sangre, colitis hemorr�gica, s�ndrome hemol�tico ur�mico (SHU).
- Generalmente de curso afebril.
- Reservorio: ganado bovino, ovejas, cabras.
- Fuentes infectantes: carne cruda, l�cteos no pasteurizados, aguas contaminadas. Su notificaci�n es obligatoria.
- Su complicaci�n grave y extradigestiva es el SHU: definido como anemia hemol�tica microangiop�tica + trombocitopenia + insuficiencia renal aguda.
- Es complicaci�n que ocurre hasta en un 15% de las infecciones por E. coli O157:H7 y generalmente se presenta durante las 2 semanas post diarrea.

II.- Campylobacter jejuni:

Constituye una zoonosis. La infecci�n asintom�tica es com�n en los pa�ses en desarrollo, donde las tasas m�s elevadas de aislamiento se encuentran en los ni�os ≤ 2 a�os. La infecci�n se acompa�a de diarrea acuosa y en ocasiones disenter�a. Se transmite a trav�s de carne de aves, leche no pasteurizada o aguas contaminadas. Reservorio: aves de corral, cerdos.

III.- Shigella:

S. sonnei y flexneri son agentes end�micos en muchos pa�ses en desarrollo. Infrecuente en pa�ses desarrollados.
S. dysenteriae tipo I: Es la especie m�s virulenta. Es el �nico serotipo que produce la Shiga toxina, igual que ECEH. Puede causar brotes epid�micos. M�s com�n en pre escolares y escolares versus lactantes.

IV.- Salmonella:

Salmonella enteritidis es uno de los agentes m�s frecuentes de diarrea bacteriana en Chile. En la salmonellosis no tifoidea hay un r�pido inicio del cuadro cl�nico: n�useas, v�mitos, fiebre en el 70%, diarrea acuosa o disent�rica. Ocurre bacteremia en 1-5% de los casos, fundamentalmente lactantes. Se transmite a trav�s de huevos, carne de aves, leche no pasteurizada. Reservorio: aves de corral.

V.- Clostridium difficile:

Agente emergente a nivel mundial. Se asocia a diarrea secundaria a antibi�ticos, especialmente fluoroquinolonas, clindamicima, penicilinas y cefalosporinas de amplio espectro. Actualmente tambi�n se presenta en poblaci�n pedi�trica de bajo riesgo. Es uno de los principales agentes oportunistas en pacientes de riesgo como portadores de EII, inmunosupresi�n, patolog�a oncol�gica u hospitalizaci�n reciente. La transmisi�n es persona a persona y v�a fomites. S�ntomas: 1 d�a a 10 semanas tras la exposici�n.

VI.- Yersinia enterocol�tica:

Es un agente de baja frecuencia en pa�ses en desarrollo. Ocasiona cuadros de dolor abdominal similar a apendicitis aguda, diarrea, en ocasiones disent�rica. El cuadro cl�nico puede durar hasta 3 semanas. Es una zoonosis. Se transmite v�a carne de cerdo, leche y aguas contaminadas.

Tabla 1 Caracter�sticas cl�nicas seg�n agente

Pat�geno	Fiebre	Dolor abdominal	V�mito N�usea	Heces con sangre
Shigella	++ > 39�C	++	++	+
Salmonella	++	++	+	+
C. jejuni	++	++	+	+
Yersinia	++	++	+	+
C. difficile	+	+	-	+
ECEH (incluye a O157:H7)	0	++ � Al defecar	+	++
E. histolytica	+	+	+/-	+/-
(++): clave, (+):com�n , (+/-):variable, (-):no com�n, (0):at�pico

Diagn�stico etiol�gico en disenter�a.

El estudio incluye:

Coprocultivo corriente: Mac Conkey y agar SS. Para Salmonella, Shigella y Yersinia. Esta �ltima requiere 48 horas de incubaci�n. La mayor�a de los laboratorios cl�nicos no pueden determinar factores de virulencia de las distintas cepas de E. coli diarreog�nicas con excepci�n de E. coli O157:H7.
Coprocultivo especial: Siempre solicitar determinaci�n de E. coli O157:H7, requiere medio selectivo: agar Mac Conkey con sorbitol. Se puede confirmar la presencia de toxina Shiga 1 y 2 mediante PCR o ELISA en laboratorio de referencia. En casos seleccionados solicitar medio selectivo para Yersinia (agar CNI) y/o Campylobacter.
*Utilizar medio de transporte Cary Blair previo env�o de la muestra al laboratorio (permite no refrigerar hasta 48-72 horas).
Solicitar Tinci�n de Hucker para Campylobacter.
Toxina A+B: (ELISA) o por PCR (m�s sensible) para descartar Clostridium difficile, exista o no el antecedente de antibi�ticos recientes. Solicitar s�lo en > de 1 a�o (70% de los ni�os < de 1 a�o asintom�ticos, est�n colonizados).
Descartar Entamoeba histolytica seg�n epidemiolog�a local. En Chile ha disminuido significativamente su prevalencia.
* Solicitar examen de heces al fresco y ser�ado. T�cnica de ELISA para coproant�geno. * Rev Chil Infect 2010; 27 (4): 336-340.
Hemocultivo: recomendado en lactantes < de 1 a�o, e inmunocomprometidos. Leucocitos fecales: escaso valor predictivo. Sensibilidad: 40%, especificidad: 78% para diarrea bacteriana.
Prote�na C reactiva (PCR): no se recomienda su uso rutinario. PCR en rango normal no descarta diarrea de etiolog�a bacteriana.
Marcadores fecales de inflamaci�n (Calprotectina/Lactoferrina): uso rutinario no recomendado para diferenciar etiolog�a bacteriana/viral.
Colonoscop�a: De indicaci�n excepcional y s�lo tras evaluaci�n por gastroenter�logo para establecer diagn�stico diferencial con EII.

Tratamiento:

Medidas generales
- Procurar adecuada higiene (lavado de manos) y medidas de aislamiento (de contacto).
- Frente a E. coli O157:H7 confirmada, no utilizar piscinas o aguas recreacionales hasta pasadas 2 semanas luego de finalizado el cuadro diarreico.
- Asegurar normal hidrataci�n y balance de electrolitos seg�n manejo m�dico habitual de diarrea aguda.
- No utilizar agentes antiespasm�dicos en diarrea disent�rica (aumenta gravedad y complicaciones).
Hospitalizaci�n:
- Est� indicada en toda diarrea que se presenta y evoluciona con shock, deshidrataci�n severa (> 9% de peso), signos neurol�gicos (letargia, convulsi�n), v�mito bilioso o intratable, fracaso de hidrataci�n oral, diarrea disent�rica intensa, sangrado abundante.
- Una alta sospecha o confirmaci�n de E. coli 0157:H7 obliga a un manejo m�s agresivo con fluidos cristaloides isot�nicos para asegurar una hidrataci�n �ptima y precoz lo que puede evitar la evoluci�n hacia un SHU severo.
Antibi�ticos
- Diarrea disent�rica: La mayor�a se resuelve en forma espont�nea, no requiere uso rutinario de antibi�ticos.
- Su uso est� avalado s�lo bajo ciertas circunstancias cl�nicas y/o agentes pat�genos definidos.
- E. coli O157:H7: debido a los estudios que sugieren un aumento de frecuencia de SHU con el uso de antibi�ticos sumado a que no existe beneficio cl�nico al indicarlos, la recomendaci�n por expertos es: NO utilizar antibi�ticos para este pat�geno.

Tabla 2 Indicaciones uso de antibi�ticos

Agente Infeccioso	Indicaci�n antibi�tico	Antibi�tico de elecci�n	Alternativa
Shigella spp	Sospecha cl�nica o agente confirmado . Antibi�tico acorta cuadro cl�nico, excreci�n fecal y evita complicaciones . Considerar susceptibilidad local	-Azitromicina vo. 12mg/kg/d por 1 d�a + 6mg/kg, d�as 2 - 5 -Ceftriaxona ev. 50-100 mg/kg/d por 2-5 d�as	Ciprofloxacino vo. 20-30mg/kg/d por 3 d�as (OMS)
Salmonella spp (no t�fica)	S�lo en pacientes de alto riesgo para evitar bacteremia: < 3meses Asplenia Tratamiento inmunosupresor EII Disenter�a	Ceftriaxona ev. 50-100 mg/kg/d . Su uso indiscriminado: portaci�n cr�nica y prolonga su excreci�n fecal	Ciprofloxacino vo. 20-30 mg/kg/d
Campylobacter	S�lo en: Disenter�a severa . P a c i e n t e hospitalizado Efectivo si inicio de antibi�tico es durante primeros d�as de la diarrea	Azitromicina vo. 10 mg/kg/d por 3 d�as	Ciprofloxacino vo. 20-30 mg/kg/d . Resistencia en Chile: 32,4% *
Clostridium difficile	D i s c o n t i n u a r antibi�tico en uso; Evitar IBP y antiespasm�dicos ; Tratar si: cl�nica es moderada a severa	Metronidazol vo. 30 mg/kg/d por 10-14 d�as . V�a ev. logra concentraciones similares en colon a la vo.	Vancomicina vo, 40 mg/kg/d . En cuadros graves o cepas resistentes . Usar ev por vo.
Entamoeba histolytica	Antibi�tico acelera su curaci�n	Metronidazol vo. 30 mg/kg/d por 5-10 d�as
*Rev Chil Infect 2009; 26 (6): 511-514

REFERENCIAS

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Makvana S, Krilov LR. Escherichia coli Infections Pediatrics in Review 2015; 36 (4): 167-171
Guarino A, Ashkenazi Sh, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases. Evidence Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 59 (1):132-152
Holtz L, Neil MA, Tarr PI. Acute bloody diarrea: a medical emergency for patients of all ages Gastroenterology 2009; 136: 1887-1898
Page AV, Liles WC. Enterohemorrhagic Escherichia coli infections and the Hemolytic Uremic Syndrome. Med Clin N Am 2013; 97:681-695
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