如何看待「香港护士学生疑误输25倍吗啡，病人5小时后身亡」？

请注意报道详情：吗啡给药速度是医生处方25倍，总剂量28mg（国内包装10mg/支），并非总药量是医生处方25倍。

报道中没有出现具体药物浓度，根据报道处方为每小时给药1mg/3.3ml，推测配法是30mg/100ml，对于晚期肿瘤患者这个剂量相当保守，处方剂量没有错误，我个人不理解的是为什么使用30mg/100ml而不是总药量更小的10mg/20~50ml，因为后一种总药量即使给药速度出错总药量仍较安全。我猜想可能是医生出于安全给出了较低的初始给药速度，但为预留调整空间选择了较大的总药量。实习护士犯的是低级错误，没什么好说的。患者用药后没有血压进行性下降、呼吸抑制或惊厥（吗啡过量后主要副作用），呼吸死亡是否与给药速度错误有关难以判断。

可以吸取的教训：一是使用较低的总药量，二是微量泵输液泵加贴标签注明药名，三是落实查对避免低级错误。

手机贴链接不便，报道全文：

中新网11月21日电 综合香港媒体报道，香港北区医院发生严重医疗事故。一名患有末期黑色素瘤的老妇，日前入住北区医院时因护士学生“误校”吗啡输注液的剂量调校仪器，病人被注射比医生处方高出25倍分量的吗啡，老妇在事发后约5小时死亡。

院方向死者家属致歉，同时成立调查委员会就事件进行调查，调查报告预计于8星期内完成，个案亦将转交死因裁判官跟进。

香港北区医院发言人昨日公布一宗严重医疗事故，指一名84岁患有末期黑色素瘤的女病人于本周三(18日)因腹痛，到大埔雅丽氏何妙龄那打素医院急症室求诊，同日转送北区医院外科病房留医。X光报告显示，病人肠脏有穿破及渗漏情况，因其入院时病情已十分危殆，家人同意病人接受纾缓治疗。

病人入住外科病房后，医生为病人安排输注营养液，为其提供水分与基本营养。由于病人出现剧痛，医生于当日上午11时45分开始，再为病人处方每小时3.3毫升，相等于1毫克吗啡含量的输注液，为病人止痛。

至下午2时，病房护士发现营养液已经用完，遂安排一名护士学生协助更换。但该护士学生将新的混合液樽挂上输液架后，在调校输注剂量时，却误将置于旁边的吗啡输注液的剂量调校仪器，调校至每小时83毫升，即医生处方的25倍。

约1小时后，吗啡输注液的仪器发出提示声，提示有关输注液已经用完。病房护士检查后发现病人于1小时内输注了约83毫升，相等于28毫克吗啡含量的输注液。

事发后，病人血压仍然偏低，但并无进一步下降，呼吸为每分钟13次，其血氧饱和度则一直维持于95%以上的正常水平。病房护士立即通知主诊医生及病人家属，并密切留意病人的情况，院方亦立即安排接见家属解释事件及对家属致歉。

病人于事发后约5小时，于晚上7时29分离世，医院谨向家属致以深切慰问，并保持密切沟通，提供一切所需协助，而个案亦会转交死因裁判官跟进。

院方已透过“早期事故通报系统”向医管局总办事处作出汇报，并成立调查委员会，就事件进行调查。预计调查报告于8星期内完成，并呈交医院管理局总办事处。调查委员会会就此次事件提出建议，加强对员工在处理病人护理程序上的督导及指引，避免同类事件再次发生。

对此，香港食物及卫生局局长高永文指，一直关注派发风险药物，例如吗啡的风险，认为有需要复核使用药物的过程，而学护进行医疗程序亦需要复核。由于事件涉及护士学生，高永文认为，应该对他们有适当的督导及监督。

至于在调查期间，涉事人员会否被停职，他回应说，要确保现时其他学护的临床工作及学习不受影响。

吗啡属于麻醉药品，国家严格管制，需要凭特殊处方获取，如何拿到25倍的药是个问题。

吗啡常规剂量5mgx1支，25倍就是25支，打开25支药并将其配置成输液至少要15分钟吧？这段时间都没被发现？即使没被发现将25支吗啡给人输进去那不叫误输，那叫恶意杀人