Prevención de las úlceras por presión en pacientes encamados: una revisión sistemática

AUTORES

1. Erica Victoria Delgado Hynes. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Ángela Molina Sierra. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Paula Pastor Morales. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Sonia López Abia. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Ana Belén García Garrido. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Marina Pisonero Rivero. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

Las úlceras por presión (UPP) constituyen uno de los problemas más importantes en los pacientes encamados. Se consideran un problema de salud, social y económico, ya que deteriora gravemente la salud y calidad de vida del paciente y supone un gasto añadido al Sistema de Salud. En España se estima que, de cada 100.000 defunciones, 165 tienen relación con las UPP. Un 2% de los casos de UPP podría ser inevitable pero un 95% se consideran potencialmente prevenibles. Debido a la importancia del problema que puede ocasionar una mala praxis, el profesional de enfermería tiene la obligación moral y profesional de conseguir con éxito dicha prevención, por lo tanto, las actuaciones deben adecuarse a la “Lex artis ad hoc”^1,3-11.

PALABRAS CLAVE

Prevención primaria, úlcera por presión, atención de enfermería, inmovilización, responsabilidad legal y mala praxis.

ABSTRACT

Pressure ulcers (UPP) are one of the most important problems concerning bedridden patients. They are considered a health, social and economic problem because the health and quality of life of the patient severely deteriorates and it is an additional cost to the health service. In Spain it is estimated that of 100.000 deaths, 165 are connected to pressure ulcers. 2% of cases of pressure ulcers could be avoided, but 95% are considered to be preventable. Due to the importance of the problem that can be caused by bad praxis, the nursing professional has the moral and professional obligation to successfully achieve its prevention, therefore procedures must be adapted to “Lex artis ad hoc”^1,3-11.

KEY WORDS

Primary prevention, pressure ulcer, nursing care, immobilization, legal liability, and malpractice.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras de presión (UPP) son lesiones producidas en la piel y tejidos como consecuencia de una presión, fricción, cizalla o una combinación de ellas prolongadas, caracterizado por un eritema cutáneo que no palidece al presionar, que provoca una disminución de riego sanguíneo y anoxia de una zona, lo cual da lugar a una isquemia que de no ser solucionada acabará ocasionando necrosis y ulceración^1-4.

Las UPP constituyen uno de los problemas más importantes en los pacientes encamados y son considerados como un frecuente efecto adverso ligado a la hospitalización en aquellos pacientes considerados de riesgo por sus condiciones físicas. Son un problema antiguo cuya solución se viene buscando durante años, por lo que, desde décadas, las UPP se consideran un problema de salud y un problema social ya que deteriora gravemente la salud y calidad de vida del paciente. Además, es un problema económico, debido a que su curación tiene unos costos financieros muy elevados, trayendo consigo consecuencias socioeconómicas para el país y para el Sistema de Salud. Los costos totales en España durante un año para el tratamiento de úlceras se sitúan alrededor de 461 millones de euros y el 19% del tiempo que utiliza la enfermería en su curación^1,3-8.

Los pacientes que presentan UPP incrementan la duración del ingreso hospitalario hasta 5 veces, y en personas de edad avanzada y en cuidados intensivos aumenta entre 2-4 veces el riesgo de fallecimiento. En España se estima que, de cada 100.000 defunciones, 165 tienen relación con las UPP. Un 2% de los casos de UPP podría ser inevitable pero un 95% se consideran potencialmente prevenibles según estudios como el de Hibbs o Waterlow J, 1996. En centros hospitalarios afectan a un 9% de los pacientes y a un 23% en pacientes ingresados en instituciones geriátricas^1,3,6,9,10.

Debido a la importancia del problema que puede ocasionar una mala praxis, el profesional de enfermería tiene la obligación moral y profesional de conseguir con éxito dicha prevención, por lo tanto, las actuaciones deben adecuarse a la “Lex artis ad hoc” que consiste en actuar mediante el apoyo de guías clínicas o protocolos tal y como queda plasmado en el artículo 2.6 de la ley 41/2002. La mala praxis, la actuación profesional inadecuada, se produce, precisamente, cuando el sanitario realiza su actividad sin ajustarse a la “Lex artis”, sin seguir las normas y principios establecidos por la comunidad científica, actuando de una forma imprudente y técnicamente inadecuada. Este comportamiento es sancionado por los tribunales de justicia dependiendo de la gravedad de la imprudencia^3,8,11.

El ministerio de Sanidad y Consumo reflexionó sobre este problema y en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud en abril 2007, plantea como objetivo 8.3.3 “Prevenir Úlceras por Presión en pacientes de riesgo”⁷.

La prevención de las úlceras por presión constituye un cuidado básico y para ello la actuación por parte del profesional de enfermería es esencial¹².

JUSTIFICACIÓN

Como se ha comentado anteriormente, la incidencia de UPP en pacientes encamados es muy elevada si no se aplica una prevención adecuada y adaptada a la singularidad de dichos usuarios. Además, en la actualidad, hay constancia de pacientes que al ser dados de alta hospitalaria regresan a sus domicilios con UPP desarrolladas durante su hospitalización, con el consiguiente deterioro de su recuperación.

Por tanto, es fundamental que enfermería tenga una formación completa sobre este tema y disponga de protocolos o guías clínicas que les orienten en la aplicación de esta tarea. Así como conocer los aspectos legales en relación a una mala praxis.

OBJETIVOS

Objetivo general:

• Propuesta de un plan de cuidados estandarizados para aplicar a pacientes encamados con la finalidad de reducir las cifras y el riesgo de ulceración en estos pacientes.

Objetivos específicos:

• Potenciar y reforzar los conocimientos del profesional de Enfermería sobre la prevención de UPP.
• Concienciar a los enfermero/as sobre los aspectos legales en relación a las UPP.
• Aportar un protocolo basado en el estudio de diferentes guías.
• Sensibilizar sobre la incidencia y necesidad de prevención para disminuir el riesgo de padecer UPP en pacientes encamados.
• Mejorar la vigilancia y los cuidados ofrecidos a los pacientes encamados.
• Identificar mediante la valoración a los pacientes con riesgo de ulceración¹³.

METODOLOGÍA

Búsqueda bibliográfica:

Se realizó una revisión bibliográfica en relación al tema propuesto. Se consultaron y compararon diferentes guías y protocolos sobre la prevención de úlceras por presión en pacientes inmovilizados, con la finalidad de observar puntos significativos en común y aspectos a tratar para una adecuada prevención que ayuden a la elaboración de un plan de cuidados estandarizado.

El material obtenido de esta revisión bibliográfica fue realizada en libros y revistas encontradas en bibliotecas públicas como la Escuela de Enfermería y en el Colegio de Enfermería de Huesca. Se han utilizado guías clínicas de varias Comunidades Autónomas: Aragón, La Rioja, Valencia, Andalucía, Madrid, Islas Baleares, Castilla La Mancha, Castilla y León y País Vasco, las cuales se han encontrado en páginas oficiales de Internet. Guías elaboradas y editadas por Instituciones públicas vinculadas a los Sistemas Sanitarios de dichas comunidades. Además, se ha revisado la página de la GNEAUPP, dedicada a la prevención y tratamiento de estas heridas crónicas¹⁴.

Se han utilizado criterios de exclusión con aquellos artículos o libros con una fecha inferior al 2006, incluyendo aquellos artículos que se encuentren en inglés.

Palabras clave:

Las palabras clave utilizadas (DeCS): prevención primaria, úlcera por presión, atención de enfermería, inmovilización, responsabilidad legal y mala praxis. Utilizando el parámetro booleano “AND”.

Diseño el estudio:

La propuesta de un plan de cuidados se basa en el estudio analítico-comparativo de diferentes guías y protocolos.

Ámbito de aplicación del estudio:

Este estudio está destinado a todos aquellos profesionales responsables de cuidar a pacientes susceptibles de desarrollar UPP con la finalidad de enriquecer los conocimientos que se tienen al respecto y advertir de la gran problemática que suponen las UPP tanto de forma económica como problema de salud.

DESARROLLO

El cuidado y la prevención de las UPP es primordial en la labor realizada por el profesional de enfermería. La mejor estrategia que podemos adoptar contra las UPP es la prevención y para ello además de conocerse de forma integral y completa dicha prevención, se deben conocer los factores implicados y relacionados con las UPP. Dichos factores pueden verse en tabla 1 en anexos^1,9,15,27:

Es importante que todos los factores nombrados anteriormente se tengan en cuenta a la hora de realizar dicha prevención ya que, un paciente con uno o varios factores tiene como consecuencia una vulnerabilidad más alta al riesgo y puede favorecer una ulceración⁹.

Existen numerosas guías y protocolos sobre la prevención de las UPP, y dada la importancia de esta cuestión se ha considerado de interés un estudio comparativo de algunas guías y protocolos y, a partir de la información obtenida, adaptar un plan de cuidados que recoja todos aquellos puntos que se consideren eficaces en la prevención^1,2,3,4.

ESTUDIO COMPARATIVO DE DIFERENTES GUÍAS Y PROTOCOLOS EN RELACIÓN CON EL CUIDADO PREVENTIVO DE LAS UPP.

Se han analizado las guías o protocolos de cuidados de:

• La Rioja Salud.
• Servicio Aragonés de Salud.
• Hospital Universitario Ramón y Cajal. Salud Madrid.
• Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat.
• Servicio de salud de las Illes Balears.
• Servicio Andaluz de Salud.
• Gerencia Regional de Salud de Castilla y León – Sacyl.
• Servicio de Salud de Castilla-La Mancha – SESCAM.
• Servicio Vasco de Salud- Osakidetza.

En base a los siguientes planes de cuidados fundamentales en una atención de calidad al paciente de riesgo:

• Valoración del riesgo.
• Cuidados de la piel y zonas de riesgo.
• Cuidados de la presión.
• Nutrición.

Valoración del riesgo de UPP:

El riesgo de UPP debe ser valorado de forma sistemática en cualquier paciente inmovilizado y debe ser una rutina diaria en la atención a estos pacientes. En esta línea se expresan las recomendaciones ofrecidas por el Institute for Healthcare Improvement (IHI)^1,16,17.

El riesgo se mide mediante Escalas de Valoración del Riesgo (EVRUPP) validadas que facilitan la cuantificación del riesgo global de desarrollar una UPP:

• En las guías del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Ramón y Cajal. Salud Madrid, Gerencia Regional de Salud de Castilla y León utilizan la Escala de Norton Modificada. La diferencia entre esta escala y la Norton varía en muy poco, los resultados seguirán siendo los mismos^7,18,21,26.
• En la guía de la Rioja Salud que aparecen en la página oficial GNEAUPP, se maneja y creen más conveniente la utilización de la Escala Braden ya que señalan que ofrece el mejor balance entre la sensibilidad y especificidad y la mejor estimación al riesgo con respecto a la Escala de Norton por excelencia¹⁹.
• En la guía de la Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat se utilizan: la escala Norton, Braden y además se pueden utilizar la escala Emina y la Hunters-Hill²⁰.
• En el Servicio Andaluz de Salud en cambio se utiliza la escala Braden, la cual fue elegida por las enfermeras que realizaron la guía clínica ya que aseguran tener una capacidad predictiva superior. Una alternativa a esta escala es la escala Emina por presentar también un alto valor predictivo²².
• En la guía clínica del Servicio de salud de las Illes Balears se utiliza también la Escala Braden ya que asegura tener una mayor especificidad que otras y además valora aspectos nutricionales²³.
• En las guías del Servicio Vasco de Salud y Castilla La Mancha se decantan por el uso de la Escala Braden^26,27.

Cuidados de la piel y zonas de riesgo.

Una vez valoradas las distintas guías clínicas de las varias comunidades autónomas elegidas, se plasman una serie de cuidados para la piel con el fin de evitar las UPP, los cuales son similares en todas las guías consultadas:

• Examen diario de la piel especialmente en:
• Prominencias óseas.
• Zonas expuestas a la humedad.
• Zonas con dispositivos terapeúticos.
• Higiene diaria: jabón Ph neutro.
• Secado meticuloso.
• Aplicación cremas hidratantes.
• Aplicación ácidos hiperoxigenados en las zonas con más riesgo de ulceración.
• Utilizar ropa de algodón en el paciente encamado.
• Utilización apósitos protectores.
• Controlar aquellos procesos que pueden favorecer a la aparición de UPP como: incontinencia, drenajes, sudoración.
• Los masajes están contraindicados.

La única diferencia que existe está relacionada con el tipo de apósitos protectores. Casi todas las guías clínicas utilizadas recalcan la importancia de colocar apósitos de espuma de poliuretano ya que han demostrado una mayor eficacia y es más efectiva que los vendajes almohadillados, los cuales son utilizados en la guía clínica del Hospital Universitario Ramón y Cajal Salud Madrid^18-23,25-28.

Cuidados de la presión:

La GNEAUPP recomienda la consideración de cuatro elementos fundamentales a la hora del manejo de la presión en pacientes encamados: la movilización, los cambios posturales, la utilización de superficies especiales de la presión (SEMP) y protección local ante la presión. Estos elementos están presentes en todas las guías consultadas compartiendo todos los cuidados^18-23,25-,28.

Nutrición:

Todas las guías clínicas coinciden en que una buena nutrición en los pacientes encamados es indispensable, ya que estos corren el riesgo de padecer desnutrición. Se debe examinar el estado nutricional periódicamente, aportando una dieta equilibrada hipercalórica.

En caso de que la nutrición sea deficiente, se considera la posibilidad de dar un aporte o suplemento nutricional ya que una desnutrición significativa favorece la disminución de la capacidad de autogeneración de la epidermis, beneficiando el riesgo de ulceración: porte suplemento zinc, hierro, cobre, vitaminas A, B, C y E^18-23,25-28.

En las guías clínicas de Salud Rioja y Servicio de Salud Vasco se utiliza para la valoración del desequilibrio nutricional por defecto la escala de valoración MUST, y además ésta última junto con la guía clínica de la Generalitat Valenciana, Servicio de salud de las Illes Balears y Servicio de Salud de Castilla-La Mancha también utilizan el test Mini Nutritional Assessment (MNA)^{19,20,23,25,27}.

PLAN DE CUIDADOS PREVENTIVOS AL PACIENTE CON RIESGO DE DESARROLLAR UPP:

A partir del estudio de las diferentes guías y protocolos comentados se ha adaptado el siguiente plan de cuidados:

Valoración del riesgo:

La valoración es uno de los puntos más importantes en la localización de un posible riesgo de ulceración, ya que, una detección temprana del riesgo y la inserción de medidas preventivas evita muchas complicaciones, por lo que se hace hincapié en la importancia de la valoración del riesgo de desarrollar UPP. Una valoración continua es primordial para presenciar el primer síntoma de riesgo de aparición de UPP^5,9,16.

Valorando las fuentes consultadas, se propone la utilización de la Escala de Norton Modificada porque ha demostrado no solo su eficacia en el Servicio Aragonés de Salud sino también en otras comunidades autónomas.

Cuidado de la piel y zonas de riesgo:

La piel es un área susceptible de ser lesionada y esa susceptibilidad aumenta en pacientes encamados, ya que la integridad de la piel puede deteriorarse en cuestión de horas.

• Se deberá examinar diariamente el estado de la piel, especialmente en:
• Prominencias óseas: región sacra, talones (zonas más afectadas) y trocánteres.
• Zonas expuestas a la humedad: sobre todo glúteos y zona genital: Incontinencia, transpiración, drenajes. La incontinencia ha demostrado que aumenta considerablemente el riesgo de aparición de UPP y afecta del 15 al 30% de las personas mayores de 60 años.
• Zonas con dispositivos terapéuticos: mascarillas oxígeno, ventilación mecánica no invasiva, sondas, yesos.
• A la hora de la higiene se debe utilizar jabón pH neutro con agua tibia en la higiene diaria.
• Mantener un secado meticuloso, manteniendo la piel seca y limpia en todo momento evitando el arrastre-fricción.
• Aplicación de cremas hidratantes, evitando aquellas que contengan alcohol.
• Aplicación de ácidos hiperoxigenados (AGHO) en las zonas con más riesgo de ulceración ya que fomentan la resistencia de la piel, es importante no masajear para su total absorción y efectividad. Muy efectivas en UPP de estadio I. Desde el año 1995 se vienen comercializando en el mercado español los ACGO. En 2003 la GNEAUPP recomendaba su pulverización 2 o 3 veces al día en aquellas zonas donde exista el riesgo.
• Utilizar ropa de algodón en el paciente encamado y mantener sábanas sin arrugas u objetos.
• Utilización de apósitos protectores, como apósitos de espuma de poliuretano.
• Controlar aquellos procesos que pueden favorecer a la aparición de UPP como la incontinencia, drenajes, sudoración. En este caso puede controlarse el exceso de humedad mediante la utilización de productos barrera como pomadas con óxido de zinc, para aislar la piel y evitar el contacto con la humedad.
• Los masajes están contraindicados, pueden ocasionar roturas capilares que favorecen su aparición.
• Valorar la temperatura de la piel^{18- 23,25-28}.

Cuidados de la presión: Movilización, cambios posturales, superficies especiales de la presión y protección local.

Siguiendo las recomendaciones de la GNEAUPP y según las guías consultadas se proponen los siguientes cuidados:

• Movilización:
• Valorar la movilidad.
• Fomentar la actividad y movilización mediante dispositivos de ayuda con el fin de mantener el nivel de deambulación: andadores, bastones, trapecios, barandillas.
• Si existe potencial para mejorar la movilidad física: Iniciar rehabilitación, movilización activa. Considerando la derivación a fisioterapia.
• En pacientes con dificultad para la movilidad: movilización pasiva. Informar de su importancia.
• En caso de ser portador de drenajes o sondas fijarlos con la finalidad de que no interfieran en la movilidad.
• Levantar al sillón en cuanto sea posible aumentando gradualmente el tiempo de sedestación.

Cambios posturales:

La presión ejercida en zonas vulnerables a ulceración se debe reducir mediante cambios posturales diarios, así reduciremos también el tiempo de exposición de dicha zona. El 90% de los pacientes que no se movilizan más de veinte veces durante la noche tiene predisposición a desarrollar úlceras.

• Programar cambios posturales de manera individualizada dependiendo de la valoración del riesgo, para redistribuir la presión ejercida. Como normal general se suelen hacer cada 2-3 horas a los pacientes encamados.
• Registrando la frecuencia y posición con la que se realizan.
• Evitar arrastrar al paciente, evitando la fricción y evitando apoyar los trocánteres.
• Evitar la exposición de la piel a posibles fuerzas de presión.
• Programación y realización de cambios posturales con movilización pasiva de las articulaciones.
• Mantener una alineación corporal, la distribución del peso y el equilibrio.
• Evitar contacto de las prominencias óseas entre sí.

Superficies especiales:

Las SEMP son superficies especiales que reducen la presión de un paciente encamado existen en forma de: colchones, cojines de asiento, colchonetas.

Según recomendaciones de la GNEAUPP, las SEMP están indicadas en pacientes con un riesgo alto (Norton de 5 a 11) y medio (Norton de 12 a 14), a pesar de tener un riesgo se deben utilizar como medida preventiva antes de que aparezcan las UPP.

• SEMP estáticas (baja presión continúa) en riesgo bajo: cojines estáticos de aire, cojines de fibras especiales siliconizada, cojines viscoelásticos y colchón estático de látex/foam, viscoelástica u otras superficies como aire, silicona, etc.
• SEMP dinámicas (aire alternante) en riesgo medio-alto: colchón o cojín con alternantes de aire, con flujo de aire o camas que permiten el decúbito y sedestación.

Estas superficies especiales no sustituyen a los cambios posturales ni a la movilización, por lo que se deberán seguir realizando como medida de prevención.

• Protección local:
• Utilizar dispositivos de protección, hidrocoloides y espumas para evitar la fricción sobretodo en zona sacra, occipital, codos y realizando una protección especial en talones, ya que son las zonas más propensas a la ulceración y utilizar almohadas para elevar los talones y no queden apoyados sobre la superficie de la cama, evitando el pie equino.
• Realizar inspección diaria de estas zonas^18-23,25-28.

Nutrición:

Se recomienda para una buen aporte nutricional:

• Dieta hipercalórica: 30-35 kcal/kg/día.
• Dieta hiperproteica: 1,25-1,50 gr/kg/día.
• Aporte hídrico: 30 cc/kg/día, mínimo 2 litros diarios.
• Aporte suplementos:
  • Vitaminas: A, B, C.
  • Minerales: zinc, hierro, cobre.
  • Aminoácidos.
  • Grasas.
• Dar espesantes y gelatinas si existen problemas de deglución
• Controlar el peso e IMC con la escala MNA

CONCLUSIÓN

Las UPP representan uno de los mayores problemas que durante años persisten en los pacientes inmovilizados sean atendidos en un hospital o bien desde la atención primaria, y cada vez con más repercusiones legales. La prevención es una de las técnicas fundamentales para evitar este tipo de problemas, por ello, se debe fomentar su prevención, siendo uno de los objetivos principales e implementar intervenciones preventivas frente a ellas^7,24,25.

Es imprescindible una revisión exhaustiva de los protocolos por parte del personal de enfermería, así como la obtención suficiente de información y dotación al respecto con el fin de además de impedir la aparición de UPP, satisfacer el derecho del paciente a ser cuidado con la más extrema precaución y delicadeza^5,7,13.

Las guías analizadas responden a las recomendaciones de la GNEAUPP. Es decir, todas ponen énfasis en el mismo tipo de cuidados: cambios posturales, nutrición etc. con pequeñas variaciones en relación a las escalas utilizadas de valoración de riesgo y sobre nutrición. Aunque se ha observado que ninguna guía comenta los aspectos legales en torno a las UPP, tema que se considera importante dadas las repercusiones legales que pueden afectar al personal sanitario.

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ANEXOS

TABLA 1: Factores implicados y relacionados con las UPP^1,9,15,27: