Plan de cuidados de enfermería basado en un caso clínico de gonalgia y lumbalgia crónica

AUTORES

1. Ionela Cornischi. Diplomada en Enfermería. Atención Primaria CS San Pablo. Zaragoza.
2. Laura Royo Moreno. Diplomada en Enfermería. Especialista en Salud Mental Centro Médico Especializado San José. Zaragoza.
3. Patricia Beltrán Fraga. Graduada en Enfermería. Experto en Atención de Enfermería al Paciente en la Unidad de Cuidados Críticos. Experto en el Manejo del Politraumatizado para Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.
4. Adina Florentina Forgaci. Graduada en Enfermería. Máster en Urgencias y Emergencias de Enfermería. Atención Primaria CS San Pablo. Zaragoza.
5. Cristina Olacia Pelegrin. Graduada en Enfermería. Máster en Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Máster en Cuidados Proactivos de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Irene Ibarbuen Diago. Graduada en Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

La rodilla es una articulación de tipo sinovial y anatomía biaxial y condílea reforzada por varios ligamentos. El objetivo de este artículo es analizar un caso clínico de una mujer de 67 años que acude al hospital por un esguince de rodilla y lumbociatalgia crónica, tras haber revisado bibliografía utilizando los buscadores disponibles. Por último, se realiza el plan de cuidados siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, traumatismos de la rodilla.

ABSTRACT

The knee is a synovial type joint with biaxial and condylar anatomy reinforced by several ligaments. The aim of this article is to analyze a clinical case of a 67-year-old woman who comes to the hospital with a knee sprain and chronic lumbosciatica, after reviewing the literature using the available search engines. Finally, a care plan is drawn up following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, knee trauma.

INTRODUCCIÓN

Una de las articulaciones de tipo sinovial que puede encontrarse en el ser humano es la articulación de la rodilla, que además presenta amplitud de movimiento, pero limitación en la extensión. Su anatomía es biaxial y condílea, formada por superficies articulares (cóndilos femorales y tibiales, además de la rótula), dos meniscos y reforzamiento por varios ligamentos (cruzado anterior y posterior, transverso, colateral medial y externo, poplíteo arqueado, patelar y poplíteo oblicuo)¹.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso de una mujer de 67 años que acude al hospital por una torcedura de rodilla y lumbociatalgia crónica, con el fin de confeccionar un plan de cuidados de enfermería. Se realiza una valoración de Virginia Henderson, en la que se incluyen las 14 necesidades básicas del paciente para su posterior análisis, por lo que es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología NANDA-NIC-NOC.

METODOLOGÍA

La metodología utilizada se basa en la revisión de información disponible en bases de datos abiertos como Pubmed, Scielo y Google Scholar. Los operadores booleanos AND, OR son utilizados junto con las palabras clave para realizar dicha búsqueda.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 67 años de edad que acude a urgencias refiriendo dolor a nivel de rodilla izquierda tras sufrir giro brusco cuando bajaba la escalera, que se ha sumado a una lumbociatalgia de años de evolución, la cual empeora en decúbito y mejora con la sedestación.

Pendiente de infiltración de hiato sacro.

Antecedentes personales:

Antecedentes médicos:

• Hipertensión Arterial (HTA).
• Artrosis.
• Diabetes Mellitus No insulinodependiente (DMNID).

Antecedentes quirúrgicos:

• Húmero derecho.
• Cabeza del radio izquierdo.

Medicación actual:

• Fibraguar 4,75 g/sobre 60 sobres monodosis granulado 1.0 cada 12 horas.
• Tesavel 100 mg 56 comprimidos recubiertos pelicula 1.0 cada 24 horas.
• Blokium-diu 100/25mg 56 comprimidos 0.5 cada 24 horas.
• Lyrica 75 mg 56 capsulas duras 1.0 cada 12 horas.
• Droglican 200/250mg 90 cápsulas duras 1.0 cada 12 horas.
• Ceprandal 20mg 28 cápsulas duras gastrorresistentes 1 cada 1 día.
• Spiriva respimat 2,5 mcg 60 pulsaciones (30 dosis) 1 inh+1 cart sol inhalac 2.0 cada 24 horas.

Exploración física:

No claudicación de puntillas-talones. No se observa hematoma, inflamación ni deformidad a nivel de columna vertebral. Dolor espontáneo y a la palpación de sacro y punto ciático izquierdo, que irradia por extremidad inferior izquierda. Lassegue y Bragard – de forma bilateral.

A nivel de rodilla izquierda, se observan signos de insuficiencia venosa crónica, sin signos de TVP. No hematoma ni inflamación.

La paciente refiere dolor generalizado, que no empeora a la movilización de rótula ni a la palpación de ligamentos colaterales, hueco poplíteo, tta ni interlínea articular. Varo y valgo forzados -. Cajones -. Maniobras meniscales – para ambos meniscos. Flexoextensión completa no dolorosa, tanto activa como pasiva. Pulsos periféricos presentes. Sensibilidad conservada.

Pruebas complementarias:

• Rodilla Ap y Lat: No se observan lesiones óseas agudas.
• Resonancia Magnética de columna lumbar: Importantes signos degenerativos interapofisarios en los últimos tres niveles con anterolistesis degenerativa, grado I, de L4 sobre L5. Fenómenos de deshidratación de los discos intervertebrales con varias protusiones discales. En el nivel L4-L5 se aprecia un estrechamiento focal del canal raquídeo secundario a presencia de marcados cambios degenerativos en arcos posteriores junto con abombamiento discal posterior.

Tratamiento inicial recibido en urgencias:

• Vendaje compresivo de rodilla.
• Clexane 60 sc.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON^2-4

1. NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:
   • Frecuencia respiratoria elevada debido al estado de nerviosismo y preocupación por la lesión.
2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
   • Bien hidratada en piel y mucosas.
   • Bien nutrida.
3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
   • No refiere sintomatología miccional.
   • No refiere incontinencia de esfínteres.
4. NECESIDAD DE MOVIMIENTO:
   • Deambulación normal, dificultada por dolor.
   • Balance articular conservado.
5. NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:
   • Sin problemas en el mantenimiento de un buen descanso y sueño adecuado
6. NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
   • Acude vestida acorde con su edad.
7. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:
   • Afebril.
8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:
   • Piel íntegra.
9. NECESIDAD DE SEGURIDAD:
   • Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:
    • Verbaliza estar muy nerviosa ya que esta nueva lesión en la rodilla se suma a la lumbociática que ya padece y le impide atender de forma correcta a su mascota
11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:
    • No valorable.
12. NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:
    • Jubilada.
    • Se hace cargo de su mascota sin ayuda.
13. NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
    • Se siente realizada atendiendo a sus necesidades y a la de su mascota, sin ayuda externa.
14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE:
    • Dice no saber qué hacer para mejorar su estado además de tomar el tratamiento prescrito, a la espera de la infiltración.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Dolor agudo (00132) relacionado con agentes físicos como la lumbociática crónica sumada al esguince de rodilla, manifestado por máscara facial de dolor, informes verbales de dolor y alteración del tono muscular.

NOC:

• 1606 – Control del dolor.
• 2102 – Nivel del dolor.
• 1843 – Conocimiento: manejo del dolor.
• 1623 – Conducta de cumplimiento: medicación prescrita.

NIC:

• 1410 – Manejo del dolor: agudo.
• 8080 – Prescripción: pruebas diagnósticas.
• 2210 – Administración de analgésicos.
• 2390 – Prescribir medicación.

Ansiedad (00146) relacionado con el estado de salud y sensación de necesidades no cubiertas, manifestado por disminución de la productividad, estado de nerviosismo y preocupación.

NOC:

• 1211 – Nivel de ansiedad.
• 1402 – Autocontrol de la ansiedad.

NIC:

• 5820 Disminución de la ansiedad.
• 5230 Mejorar el afrontamiento.

Conocimientos deficientes (00126) relacionado con xxxxxxxx.

NOC:

• 1803 – Conocimiento: proceso de la enfermedad.
• 1847 – Conocimiento: manejo de la enfermedad crónica.
• 1805 – Conducta sanitaria.

NIC:

• 5602 – Enseñanza: proceso de enfermedad.
• 5606 – Enseñanza individual.
• 7400 – Orientación en el sistema sanitario.

CONCLUSIÓN

Se procede a dar el alta a domicilio siguiendo las siguientes recomendaciones:

• Paracetamol 1 g, 1 cada 8 horas.
• Nolotil 575 mg, 1 cada 8 horas.
• Calor seco durante 10 minutos, 3-4 veces al día, en territorio lumbosacro.
• Reposo relativo (se recomienda no realizar sobreesfuerzos) con la extremidad elevada.
• Vendaje compresivo de rodilla durante 1 semana.
• Clexane 60 sc, 1 cada 24 horas mientras lleve el vendaje.
• Control por su médico de atención primaria.
• Ante cualquier complicación o incidencia, acuda a evaluación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lucendo Marañés, L.; Muñoz Casabella, A.; Navarro Navarro, R.; Ruiz Caballero, J.A.; Brito Ojeda, Ma E. Lesiones de la rodilla. Canarias médica y quirúrgica; 2012: 44–53.
2. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.