【給未來總統的一封信】改善台灣健保，醫療院所也該績效透明
作者：Patrick Ng
文章出處：天下雜誌獨立評論 (Original Text: Can Taiwan afford healthcare without quality transparency?)
出版日期：2023/10/03
過去5年，我有幸在台灣生活、工作，並拿到永久居留證。作為和信治癌中心醫院的專案經理，我觀察了台灣的醫療系統、參與了未來醫療保健領導者的培訓，期待他們有能力應對未來的緊迫挑戰。而其中一個挑戰，就是醫療品質的透明度。
台灣正處於總統選舉的關鍵時刻，是時候關注這個問題了。關注醫療品質不僅是道德義務，也是財政需要。對醫療品質透明度的投資有助於節省醫療開支，也應當是下任總統施政綱領中的優先事項。
公眾不太容易在不同醫療機構之間進行直接的、針對特定疾病的比較。此外，也很少有醫院自願公佈自己的醫療品質數據。圖: 華健淵攝
不公開的醫療品質數據
台灣的全民健康保險被認為是為個成功典範。自1995年建立以來，為人們提供了可負擔且公平的綜合醫療保健服務。
在台灣，有各種自發系統衡量整體醫療品質。健保署收集和評估各醫療機構提供的醫療品質數據，例如各種癌症的5年存活率。這些數據可作為內部基準的依據，使醫院能夠比較自身在地區、國家和不同醫院類型間的表現。
然而，提供給醫院的數據報告並不公開。雖然健保署公開了一些醫療績效指標（如住院病人手術部位感染率、心臟病死亡率、術後3天以上抗生素使用率等），但一般公眾無法有效使用這些數據。統計數據是按醫院所在區域和醫院類型整理的，公眾不太容易在不同醫療機構之間進行直接的、針對特定疾病的比較。此外，也很少有醫院自願公佈自己的醫療品質數據。這種缺乏透明度的情況，可說是讓患者在一個既受管制又少有競爭的醫療市場中求醫。
一個朋友的經驗：資訊不透明，我不知道怎麼選醫生
我有一個朋友最近被診斷出患有乳癌。這件事讓我親身體驗到，在台灣不透明的醫療體系中選擇醫療服務，會面臨哪些困難。
在美國，人們可以很容易地查閱一系列公共數據來源，評估不同機構提供的癌症治療品質。你可以找到諸如績效指標、服務量、存活率、獨立評級和患者評價等資訊，從而做出決定。然而在台灣，這類資源非常稀缺，很難找到。
台灣大多數的醫療指南只建議選擇「通過癌症診斷和治療品質認證」的醫院，或者選擇離家較近的醫院。有些指南會推薦一些受歡迎的醫生，但並沒有說明為什麼要選擇這些人。由於缺乏具體的比較數據，我的朋友不得不依靠口碑推薦和傳聞來決定自己要在哪裡接受治療。
最後，她問我是否可以利用我在醫院內的關係來收集資訊。她發現這間醫療中心有一個強大的乳癌專案，提供專門的護理和治療方案，結果並發表在醫院的年度報告和同行評審的主要期刊上。我朋友的個人困擾終於獲得解決，但這也凸顯了系統性的問題：台灣缺乏透明、公開的醫療數據，讓沒有這類管道的人參考。
醫療績效不透明可能因此浪費資源、缺乏改善動力
為什麼缺乏品質透明度是個問題？首先，患者很難決定要去哪裡就醫。他們無法查看特定疾病在特定醫院的存活率或死亡率，因此無法確定哪家醫院能提供最好的醫療服務。其次，這樣也缺乏推力去讓醫院改善病人的醫護品質。目前台灣還沒有類似於美國Leapfrog集團的機構來公佈醫院安全等級，並倡導醫療透明度、問責制和品質改進。
不提供品質數據會給整體健保預算造成壓力。在台灣，健保署為許多醫療行為支付服務費，不管患者是在哪間醫療機構就醫。由於沒有財政限制、也沒有初級的醫療把關機制，患者可以自由選擇任何醫療機構和醫生。但在缺乏績效和結果指標的情況下，患者只能依靠一些相對無關的標準，比如地理位置、聲譽、醫師的學術資歷、方便性以及醫療提供者自稱的專業知識。然而，選擇服務品質較低的機構會對台灣的整體醫療預算造成壓力，因為不適合的治療只會增加更多不必要的健保支出。
而由於缺乏對醫療品質的問責制，醫務提供者相對也沒什麼提高服務效率的動力。為解決這一問題，健保局於2001年對癌症實施了一種基於績效的付款方法，即對乳癌患者實行「捆綁式付款」（向醫院和醫師群對整套療程做整體支付，而不是分開支付給不同的服務單位），在成功維持成本的同時，也展示了卓越的療效。儘管如此，這個項目仍屬於自願參與，其他疾病也少有類似處理。針對服務付費仍然是健保採用的主要支付方式。
整體來說，缺乏透明度導致的低效率，不僅會造成額外的人力成本，還會帶來經濟影響，陷入惡性循環。一個患者可能誤以為收費高的醫院就等於品質好，而花下大筆不必要的錢，也可能選擇離家最近、最方便的醫院，而這樣的醫療院所卻未必有能力提供最適合的醫療服務。醫療機構知道自己沒有受到嚴格審查，也可能在改善服務上不思精進，從而加重醫療系統和患者付出的成本。雖然在乳癌等疾病的績效捆綁支付模式方面取得了長足進步，但範圍有限。在這些支付系統得到擴展、並與更透明的品質報告機制結合之前，以上的低效率與高支出將持續存在，從而阻礙台灣醫療系統的整體進步。
台灣醫療透明度不足，嚴重影響了病人護理的品質。圖:華健淵攝
醫療透明度不足，慢性病患者進一步加重醫療負擔
在醫療成本不斷攀升、收費服務模式效率低下的情況下，慢性病管理問題又給台灣的醫療體系帶來了一層複雜性。
在台灣，慢性病約占醫療總支出的30%。2020年的數據顯示，門診服務的平均使用率為每人每年14.2次，醫生在半天的門診時間內要看50多位病人。 每位患者的平均問診時間約為5分鐘。這種有限的互動很難完整討論病人的狀況，也可能導致重複就診和諮詢，從而進一步加重了本已沉重的醫療負擔。
這種情況可以說明，透明度不足如何超出了運作效率低下的範圍，嚴重影響了病人護理的品質。醫療指標透明度有可能成為一股變革力量，為台灣醫病互動的有效性提供重要的評估框架。
潛在負面影響
發佈健保署已經掌握的品質數據分析可以產生必要的壓力，鼓勵提供更高品質的醫療服務。其中既有積極的影響，也有必須考慮的負面影響。
從積極面來看，提高醫療保健結果的透明度可以協助患者在接受醫療保健服務時做出更明智的決定，鼓勵醫療機構之間為提高品質而競爭，也有助於提升患者與醫院之間的信任度。當患者能夠獲得關於醫療機構品質的客觀數據，會更能強化醫療機構負責任並致力持續改進的理念。
如果能以透明的方式獲得績效指標，醫療機構可能會受到啟發而進行創新，以改善其成果。他們還可能尋求與在特定醫療領域已證明有效的機構合作，從而推動治療方法和方案的進步。這種加乘效應可促使全國的醫療保健有更迅速的創新，不僅使個別醫療機構受益，也使整個醫療保健系統受益。
透明數據也有助於減少醫療保健的差距。如果公開醫療保健結果，就更容易發現與醫療保健不平等有關的趨勢，而採取有針對性的干預措施，改善不足的醫療服務，從而促進優質醫療的公平分配。
不過，向公眾公佈醫療品質數據分析也有潛在的負面影響。首先，患者可能誤讀數據，從而對醫療機構產生不必要的擔憂或錯誤的信任。其次，醫療數據的公開報告可能會讓醫療院所僅關注特定指標，而不是服務的整體品質，從而變成狹隘的績效導向。此外，績效較低的醫療機構可能會因市場佔有率下降而倒閉，而績效較高的醫療機構則可能會因大量新患者的湧入而不堪重負。
此外，公開報告也有可能會加劇醫療差距，因為醫療院所可能會受到激勵，把重心放在改善更容易治療的患者成效，而不是那些面臨系統性醫療障礙的患者。最後，醫療品質數據的公佈也可能產生意想不到的後果，如鼓勵醫療服務提供者規避風險較高的行為，從而限制醫療創新。儘管如此，發佈醫療品質數據分析對醫療服務提供者和患者的益處仍然大於潛在的負面影響。
提高透明度的具體政策建議
實施強制性公開報告
醫療透明度的關鍵在於實施強制性的公共報告。為取得最大效果，國家衛生資訊局應要求所有醫療機構披露一套預先確定的標準化品質指標。這些指標可以包括但不限於：醫院感染率、特定病症或手術中接受實證治療的患者比例，以及高風險手術的死亡率。其他關鍵績效指標還包括處方錯誤率和醫護的比例。 這些數據應匯總到一個由政府維護的中央平台，讓消費者更容易取得。這可能使醫療服務提供者更加負責，並為民眾提供評估醫療選擇時的重要工具。
修訂獎勵機制
健保目前的計劃缺乏鼓勵改善醫療服務的動力。為了強化這些結構，財政獎勵措施應與績效透明度和醫療品質表現緊密掛鉤。在修訂後的制度下，那些經常超標（如降低再入院率或降低醫療相關感染發生率）的醫療機構就有資格獲得獎勵，如更高的報銷率或稅收減免。
建立節約成本的影響指標
為了以更多數據體現透明度帶來的經濟效益，必須建立明確的影響指標來量化長期節約的成本。通過追蹤透明化工作與減少醫療差錯、再入院率或重複檢查之間的相關性，我們可以量化提高透明度的價值。這些影響指標應定期更新並公開報告，為醫療機構增加一層責任。
基於績效的注資機制
一種更細緻的方法是引入基於績效的資助機制。在這種模式下，國家醫療保險獎金的預定部分將與醫療機構的績效指標直接掛鉤。這些指標可以從病人的治療效果和遵守透明度要求兩個方面來衡量。如果醫療機構未能達到既定指標，他們將面臨政府資金按比例減少的情況。這就為業績不佳帶來直接的經濟後果，從而鼓勵醫療機構在患者護理和報告透明度方面保持更高的標準。反之，如果醫療機構超過了這些指標，則可獲得更多的補助獎勵，從而建立起一個積極的反饋系統，促進醫療機構不斷追求卓越。
結論：台灣何去何從？
台灣現有的醫療保健系統效率低下，使成本控制原則面臨風險。變革的緊迫性顯而易見：一個沒有透明問責制的醫療系統，將面臨效率低下、成本高昂和病人權益受損的風險。
這裡需要立即採取兩方面的行動。首先，健保署應向美國、德國和英國等全球醫療透明度領先國家學習，強制要求公開報告標準化的品質指標。其次，政府應修改當前的激勵機制，使其與有效的績效指標（如降低再入院率）更加緊密地結合起來。
我們的願景是：在台灣，醫療服務提供者在最高標準的透明度和醫療服務下運營，並在獎勵制度的推動下實現這一目標。有了清晰的路線圖和經過深思熟慮選擇的問責措施，台灣完全可以在醫療透明度、效率和品質方面樹立一個新的全球標準。