Introducción

La resonancia magnética nuclear (RM) se considera una modalidad de imagen relativamente segura. Sin embargo, las complicaciones relacionadas con los exámenes de resonancia magnética se notifican con mayor frecuencia en pacientes humanos que en pacientes veterinarios. La complicación más común, durante los exámenes de resonancia magnética, en medicina humana es la lesión por quemaduras térmicas inducida por radiofrecuencia (RF).

Las agencias de salud en el Reino Unido y los Estados Unidos informaron que las quemaduras por radiofrecuencia representan ~ 50% de todos los accidentes por resonancia magnética (1, 2). Estas quemaduras por radiofrecuencia pueden estar relacionadas con el contacto con objetos conductores (p. ej., ropa específica o cables de ECG), contacto piel con piel (p. ej., pliegues de la piel o extremidades en contacto con el cuerpo) o contacto con el orificio (2). La gravedad notificada de las quemaduras varía desde quemaduras de primer grado (espesor superficial) en las que solo se ve afectada la epidermis, hasta quemaduras de segundo grado (espesor parcial) en las que se ve afectada la epidermis y parte de la dermis, hasta quemaduras de tercer grado (espesor total) en las que se destruyen la epidermis y la dermis (2-5). Al examinar al paciente antes del examen de resonancia magnética para identificar objetos conductores y al posicionar cuidadosamente al paciente durante el examen de resonancia magnética, se pueden evitar quemaduras por radiofrecuencia (1).

Aunque los técnicos, neurólogos y radiólogos que utilizan resonancias magnéticas clínicas para pacientes veterinarios pueden estar al tanto de las complicaciones reportadas en la medicina humana, no hay, hasta donde sabemos, informes previos en medicina veterinaria de quemaduras por radiofrecuencia relacionadas con la resonancia magnética en casos clínicos. Este informe de caso documenta la ocurrencia de lesiones por quemaduras de RF en un perro Shar-Pei que se sometió a un examen de resonancia magnética del cerebro y la médula espinal cervical.

Descripción del caso

Un perro macho de 10 años de edad, de 10 años, se presentó con un historial de un día de letargo y tropiezos en la extremidad torácica izquierda. El examen clínico general no fue destacable, aparte de que el perro estaba más letárgico de lo esperado. También es destacable y especialmente relevante para este informe la presencia de piel gruesa con pliegues cutáneos prominentes, como es típico de esta raza (6). La figura 1 muestra el aspecto general del perro. El examen neurológico mostró déficits propioceptivos en el miembro torácico izquierdo, pero con reflejos espinales intactos. La palpación del cuello, incluidos los movimientos pasivos, no mostró signos claros de hiperestesia.

Figura 1. Aspecto general del perro.

A partir de los resultados del examen neurológico, se sospechó una mielopatía C1-5 (lado izquierdo). La enfermedad intracraneal no se descartó por completo debido al letargo ambiguo. Por lo tanto, se planificó un examen de resonancia magnética del cerebro y la médula espinal cervical. Los análisis de sangre preanestésicos, que incluyeron hematología, bioquímica, electrolitos, proteína C reactiva (PCR) y ácidos biliares preprandiales, no revelaron ninguna anomalía clínicamente significativa.

La anestesia del perro para el examen de resonancia magnética incluyó premedicación con 0,2 mg/kg de butorfanol IV y 0,1 mg/kg de midazolam IV e inducción con 6 mg/kg de propofol IV. El mantenimiento de la anestesia se logró con isoflurano inhalante. El paciente fue monitoreado durante la anestesia con capnografía y estetoscopio esofágico compatible con resonancia magnética.

Para la resonancia magnética (1.5T Canon Vantage Elan) el perro se colocó en decúbito esternal, con las extremidades torácicas colocadas hacia atrás junto al tronco (Figura 2). Se colocaron dos botellas de agua tibia envueltas en una manta junto al abdomen del paciente y se cubrió con una manta. Se incluyeron las siguientes secuencias para el estudio del cerebro: recuperación de la inversión ponderada (W) T1 dorsal (TR 2,4 s, TE 18 ms, FOV 140 × 140 mm, grosor de corte 3,0 mm, matriz 192 × 224, espacio entre cortes 0,2 mm), eco de espín rápido (FSE) T2W sagital (TR 5,5 s, TE 120 ms, campo de visión 160 × 160 mm, espesor de corte 3,0 mm, matriz 320 × 256, espacio entre cortes 0,2 mm), axial T2W FSE (TR 5,9 s, TE 90 ms, campo de visión 140 × 140 mm, espesor de corte 3,0 mm, matriz 320 × 224, espacio entre cortes 0,2 mm), T1W FSE (TR 0,4 s, TE 10 ms, campo de visión 140 × 140 mm, espesor de corte 3,0 mm, matriz 256 × 224, espacio entre cortes 0,2 mm), imágenes ponderadas por susceptibilidad (TR 2,4s, TE 18 ms, Campo de visión 200 × 200 mm, espesor de corte 2,0 mm, matriz 320 × 304, espacio entre cortes−1,0 mm) e imágenes ponderadas por difusión (TR 3,6s, TE 94 ms, campo de visión 200 × 225 mm, espesor de corte 3,0 mm, matriz 160 × 256, espacio entre cortes 1,5 mm) con mapa de coeficiente de difusión aparente. Después de la administración de contraste intravenoso (gadolinio, 0,15 mmol/kg), FSE T1W axial (TR 0,4 s, TE 10 ms, campo de visión 140 × 140 mm, espesor de corte 3,0 mm, matriz 256 × 224, espacio entre cortes 0,2 mm), recuperación de inversión atenuada por fluido T2W (TR 8,0s, TE 120 ms, FOV 160 × 140 mm, espesor de corte 3,0 mm, matriz 192 × 208, espacio entre cortes 0,2 mm) y eco de gradiente 3D T1W (TR 10,4 ms, Se adquirieron TE 4,3 ms, campo de visión 180 × 160 mm, espesor de corte 1,0 mm, matriz 180 × 160, espacio entre cortes 0,0 mm).

Figura 2. Dibujo a partir de una vista dorsal de la posición del perro durante el examen de resonancia magnética. El perro se colocó en decúbito esternal, con las extremidades torácicas colocadas hacia atrás junto al tronco. Dos botellas de agua tibia envueltas en una manta fueron colocadas junto al abdomen del paciente.

Para el estudio de la columna vertebral cervical se incluyeron las siguientes secuencias: recuperación de la inversión tau corta dorsal (TR 3.0s, TE 60 ms, FOV 200 × 300 mm, espesor de corte 3.0 mm, matriz 192 × 288, espacio entre cortes 0.3 mm), FSE sagital T2W (TR 3495 ms, TE 110 ms, FOV 280 × 200 mm, espesor de corte 2.5 mm, matriz 352 × 256, espacio entre cortes 0,2 mm), T1W FSE (TR 663 ms, TE 10 ms, campo de visión 300 × 200 mm, espesor de corte 2,5 mm, matriz 184 × 256 mm, espacio entre cortes 0,2 mm) y T2W FSE AXIAL (TR 5,6s, TE 115 ms, campo de visión 180 × 180 mm, espesor de corte 2,5 mm, matriz 256 × 256, espacio entre cortes 0,0 mm) y T1W FSE (TR 583 ms, TE 10 ms, campo de visión 180 × 180 mm, espesor de corte 2,5 mm, matriz 192 × 192, espacio entre cortes 0,0 mm) y mielograma 3D (TR 4s, TE 289 ms, campo de visión 220 × 220 mm, espesor de corte 1,5 mm, matriz 224 × 272 mm, espacio entre cortes 0,0 mm). El tiempo total de escaneo fue de ~75 min. Durante nuestro estudio, la tasa máxima de absorción específica (SAR) fue de 0,39 W/kg durante una secuencia con una duración de <6 min. El SAR promedio por secuencia fue de 0,12 W/kg y la duración de todas las secuencias fue de un máximo de 6 min. La temperatura corporal antes y después de la resonancia magnética fue de 37,1 °C y 38,0 °C, respectivamente.

La resonancia magnética mostró una compresión medular extradural severa a nivel del disco intervertebral C3-C4, lateralizado hacia el lado izquierdo del canal espinal (Figura 3). Se diagnosticó extrusión de núcleo pulposo hidratado. Además, se encontró una protrusión menor del disco intervertebral C4-C5, sin compresión de la médula espinal. El examen de resonancia magnética del cerebro no tuvo nada de especial.

Figura 3. Imágenes de resonancia magnética de las lesiones encontradas en la resonancia magnética. (A) Imagen sagital ponderada (W) en T2 de la médula espinal cervical. (B) Imagen axial T2W a nivel del núcleo pulposo hidratado C3-C4 con compresión extradural severa de la médula espinal. (C) Imagen axial T2W a nivel de la protrusión discal intervertebral menor C4-C5.

Los propietarios optaron por un tratamiento conservador y el paciente se recuperó de la anestesia. Se prescribió Meloxicam a razón de 0,1 mg/kg cada 24 h (tras una dosis oral inicial única de 0,2 mg/kg), junto con gabapentina 10 mg/kg cada 8 h y además de reposo y fisioterapia controlada durante 3 semanas.

Varias horas después de la resonancia magnética, el propietario notó una bolsa subcutánea llena de líquido en la axila izquierda del perro, que desapareció en los días siguientes. Cuatro días después de la resonancia magnética, el perro acudió al servicio de urgencias con una quemadura cutánea grave de espesor parcial (Figura 4, semana 1) y siete días después de la resonancia magnética se observó una segunda quemadura cutánea de espesor parcial, pero menos grave, en la otra axila. Se interrogó minuciosamente al propietario y se examinaron los procedimientos que se habían realizado. No se identificaron otros procedimientos o circunstancias que pudieran haber resultado en lesiones por quemaduras. En consecuencia, las lesiones por quemaduras térmicas se diagnosticaron como quemaduras inducidas por radiofrecuencia relacionadas con la resonancia magnética.

Figura 4. Serie fotográfica de la herida por quemadura en la región axilar izquierda (secuencia en un lapso de tiempo de 4 semanas).

Después de discutir con el propietario sobre las opciones de manejo para las quemaduras en la piel, se eligió un tratamiento conservador (no quirúrgico). Las quemaduras se dejaron sanar a través de la segunda intención durante las siguientes semanas, con revisiones periódicas para vendajes y vendajes con sulfato de plata (Figura 4). El propietario seguía informando de signos de dolor a pesar del uso de meloxicam y gabapentina. Para mejorar la analgesia, se prescribió tramadol a razón de 2 mg/kg cada 8 h durante 1 semana, además del meloxicam y la gabapentina. Después de 1 mes, ambas quemaduras de la piel estaban casi curadas y no se requirió más seguimiento. Se suspendió el meloxicam y la gabapentina se retiró gradualmente en el transcurso de 3 semanas. La cantidad de actividad física se incrementó lentamente durante un período de 1 mes. En el seguimiento telefónico 3 meses después de la consulta inicial, el propietario no reportó anomalías en la marcha, ni dolor, y la piel se había curado casi por completo.

Discusión

Hay cuatro tipos principales de lesiones por quemaduras: lesiones térmicas, lesiones por radiación, lesiones químicas y lesiones eléctricas (7). Las lesiones por quemaduras relacionadas con la resonancia magnética se encuentran en la primera categoría, pero se puede considerar el uso de una subclasificación debido a su naturaleza específica, como «lesión por quemaduras térmicas inducidas por radiofrecuencia». En nuestro caso, se interrogó al propietario para que identificara cualquier otra causa plausible de las lesiones por quemaduras, que incluyera: circunstancias en el hogar; cualquier procedimiento que se haya realizado entre la resonancia magnética y la presentación de las lesiones por quemaduras; posible exposición a sustancias químicas; contacto con radiadores; exposición a radiación o aparatos eléctricos de cualquier tipo. Ninguno fue identificado. En cualquier caso, no es probable que los sitios donde ocurrieron las quemaduras hayan estado expuestos a otras causas probables de lesiones por quemaduras (como el contacto con radiadores). Finalmente, la relación causal entre la RM y las lesiones por quemaduras está respaldada por la relación temporal entre el estudio de RM y la presentación de las lesiones por quemaduras. Con todo, llegamos a la conclusión de que las lesiones por quemaduras en nuestro paciente eran quemaduras inducidas por radiofrecuencia relacionadas con la resonancia magnética. Hasta donde saben los autores, esto no se ha documentado antes en medicina veterinaria y no se informa en las revisiones sobre el tema (7, 8).

La lesión por quemadura térmica en el perro reportada aquí puede clasificarse como una lesión por quemadura local de espesor parcial. Este tipo de lesión por quemadura puede tardar entre 24 y 48 horas en hacerse evidente para los propietarios o veterinarios. Las quemaduras cutáneas de espesor parcial pueden curarse en un plazo de 1 a 3 semanas mediante la reepitelización de los folículos pilosos y las glándulas sebáceas. Unos días después de la lesión por quemadura, se puede formar una escara. Las quemaduras de espesor parcial de la piel se curan con una formación mínima de cicatrices. Las lesiones por quemaduras pueden tener graves consecuencias locales y sistémicas para un paciente y deben abordarse con cuidado. Afortunadamente, el paciente reportado aquí no experimentó ninguna otra complicación significativa durante el tratamiento de la herida (7-9).

Las lesiones por quemaduras térmicas relacionadas con la resonancia magnética son el evento adverso más común reportado en humanos después de una resonancia magnética (2) y se han reportado numerosos casos humanos en la literatura (3-5, 10-15). Las causas de las lesiones por quemaduras térmicas durante una resonancia magnética pueden ser el contacto piel con piel, el contacto con el orificio, el contacto con un objeto, no relacionado con la radiofrecuencia o poco claro (2).

Las lesiones por quemaduras térmicas causadas por pulsos de radiofrecuencia pueden ocurrir cuando hay contacto entre la piel y un objeto conductor o contacto directo piel con piel. Hay varios mecanismos propuestos para la ocurrencia de quemaduras de RF, como el calentamiento inductivo, el calentamiento de un bucle resonante y el «efecto antena». Con el calentamiento inductivo, el campo electromagnético de RF hace que las corrientes fluyan a través de un objeto conductor que calentará el objeto. Este fenómeno se denomina calentamiento óhmico. Cuando estas corrientes fluyen en un bucle que está en una condición de resonancia, se forma un bucle de resonancia y el calentamiento se volverá significativo. Con el «efecto antena» un objeto conductor alargado forma un bucle resonante (13, 15, 16). Dempsey et al. han demostrado que la temperatura de un objeto conductor puede aumentar en 0,6 °C con calentamiento inductivo, y en 61,1 °C y 63,5 °C con calentamiento de un bucle resonante o una antena resonante, respectivamente (16).

El calentamiento de RF aumenta con un campo magnético más fuerte. Teóricamente, el calentamiento de RF es proporcional al cuadrado del campo magnético estático (17). Ahora que la intensidad del campo magnético de los dispositivos de resonancia magnética generalmente está aumentando, y 1.5T o 3.0T se están volviendo más comúnmente utilizados en la práctica veterinaria, existe un riesgo potencialmente creciente de quemaduras por RF.

El calentamiento teórico de los tejidos del paciente causado por los pulsos de RF se evalúa mediante el SAR, que se representa en vatios por kilogramo de peso corporal. El SAR se puede calcular teniendo en cuenta la altura y el peso del paciente y los ajustes de escaneo, como por ejemplo, la frecuencia del pulso de RF y la angulación del campo magnético de RF (18). Existen pautas con valores máximos permitidos de SAR para exámenes de resonancia magnética seguros en humanos. El SAR máximo permitido es de <4,0 W/kg durante 6 min. Con este SAR, la temperatura corporal de la persona aumentará en 1°C como máximo (1). En el caso de los animales, no se han establecido límites de seguridad para el SAR. Durante nuestro estudio, la SAR máxima fue de 0,39 W/kg durante una secuencia con una duración de <6 min. El SAR promedio por secuencia fue de 0,12 W/kg y la duración de todas las secuencias fue de un máximo de 6 min. Esto no pudo haber contribuido significativamente a las lesiones por quemaduras térmicas. Sin embargo, cuando se formó un bucle conductor resonante, pudo haberse producido un sobrecalentamiento focal en nuestro paciente, incluso cuando la SAR no superó el límite superior.

Como se indica con el SAR, el momento de un examen de resonancia magnética en sí mismo puede ser uno de los factores involucrados en la predicción del riesgo de lesiones por quemaduras térmicas en los pacientes. En este caso, se escaneó el cerebro y la médula espinal cervical. La reducción del tiempo de exploración (por ejemplo, al omitir ciertas secuencias que pueden no ser necesarias en todos los casos), reduce la energía total «transmitida» al cuerpo del paciente. Se ha demostrado que los protocolos «rápidos» para la obtención de imágenes cerebrales producen diagnósticos diferenciales comparables en comparación con un protocolo cerebral «completo» (19). Tanto la ocurrencia como la gravedad de las lesiones por quemaduras pueden verse influenciadas por el tiempo total de exploración.

En nuestro caso, el paciente era de una raza canina conocida por su piel suelta y gruesa con pliegues cutáneos prominentes (6). Además, el paciente presentaba un pelaje fino en las axilas. Las características de la piel y el pelaje, junto con la posición del paciente durante el examen de resonancia magnética, hacen probable que se haya producido un contacto piel con piel entre los pliegues cutáneos de las axilas. No hubo contacto entre el perro y los objetos conductores o el orificio. A pesar de que el paciente se sometió a un extenso examen de resonancia magnética, no se había superado el SAR. Con base en estos datos, concluimos que las lesiones por quemaduras térmicas reportadas en nuestro paciente deben ser lesiones por quemaduras térmicas por radiofrecuencia por contacto piel con piel. También es posible que la piel gruesa del Shar-Pei y sus características histológicas y moleculares predispongan a esta raza a la ocurrencia de lesiones por quemaduras térmicas por radiofrecuencia. Aunque esto es solo una teoría, propondríamos monitorear cuidadosamente a los perros de esta raza que se someten a estudios de resonancia magnética para detectar lesiones por quemaduras térmicas por radiofrecuencia y tomar medidas de precaución como se discute a continuación.

El hecho de que nuestro paciente estuviera bajo anestesia general y, por lo tanto, no pudiera informar ningún dolor, puede haber contribuido a la aparición de las quemaduras por radiofrecuencia. Los pacientes humanos que están conscientes durante el examen de resonancia magnética pueden presionar el botón de alarma cuando sienten dolor o una sensación de calor. Desafortunadamente, esta característica de seguridad no es posible en pacientes veterinarios. Durante el seguimiento de la anestesia de nuestro paciente, se notó un aumento temporal de la frecuencia cardíaca. En retrospectiva, asumimos que esto puede haber sido causado por el dolor debido a la aparición de las quemaduras por radiofrecuencia.

Se deben tomar precauciones para evitar quemaduras por radiofrecuencia. En medicina humana, existen pautas de seguridad para la resonancia magnética (1, 20). En estas pautas se hacen recomendaciones sobre cómo prevenir las quemaduras por radiofrecuencia. No existen protocolos específicos para el paciente veterinario. Por extrapolación de las guías de seguridad humana, proponemos algunas consideraciones enumeradas en la Tabla 1 para prevenir lesiones por quemaduras térmicas al realizar estudios de resonancia magnética en pacientes veterinarios.

Tabla 1. Consideraciones propuestas para reducir el riesgo de quemaduras por radiofrecuencia inducidas por RM en pacientes veterinarios.

En conclusión, las lesiones por quemaduras térmicas inducidas por radiofrecuencia relacionadas con la resonancia magnética pueden ocurrir en perros que se someten a exámenes de resonancia magnética estándar utilizando un escáner de 1,5 T. Los médicos y técnicos deben ser conscientes del riesgo potencial de esta complicación y 1/ tomar precauciones para prevenir su ocurrencia 2/ inspeccionar cuidadosamente a los pacientes (en riesgo) después de los estudios de resonancia magnética para tomar las medidas adecuadas en caso de lesiones por quemaduras.

Declaración de disponibilidad de datos

Los datos brutos que respaldan las conclusiones de este artículo serán puestos a disposición por los autores, sin reservas indebidas.

Declaración ética

No se requirió aprobación ética para los estudios con animales de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales, ya que los datos utilizados en este informe de caso se obtuvieron durante una consulta médica solicitada por el propietario del animal. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de sus animales en este estudio.

Contribuciones de los autores

EL: Conceptualización, Obtención de fondos, Investigación, Administración de proyectos, Visualización, Redacción – borrador original, Redacción – revisión y edición. KS: Conceptualización, Supervisión, Visualización, Redacción – borrador original, Redacción – revisión y edición. NB: Conceptualización, Investigación, Supervisión, Redacción – Revisión y Edición. IS: Supervisión, Redacción – revisión y edición. MB: Visualización, Escritura – revisión y edición. IC: Supervisión, Visualización, Redacción – revisión y edición.

Financiación

El/los autor/es declara(n) que se recibió apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo. La tasa de publicación fue cubierta por el IVC Evidensia.

Reconocimientos

Los autores desean agradecer a Wendy Lichtenauer por crear la Figura 2 y a Jeanette Pijnenburg por su ayuda en el procesamiento de la información de la secuencia de los estudios de resonancia magnética.

Conflicto de intereses

IC fue empleado por el Vet Oracle Teleradiology.

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

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Referencias