La Unidad de Mama del Hospital del Vinalopó baja al 3% la segunda operación frente al 25% nacional

Prioridad absoluta en la lucha contra el cáncer de mama. La Unidad de Mama del Hospital Universitario del Vinalopó está integrada en un macroequipo multidisciplinar de trabajo del que forman parte los servicios de los hospitales de Torrejón y Ribera Povisa (Vigo) -todos del grupo Ribera Salud- desde donde están impulsando la unificación de procesos y circuitos asistenciales, así como el trabajo en red de todos los especialistas implicados en el diagnóstico y abordaje clínico y quirúrgico de las pacientes. "El objetivo es que cada paciente cuente con el mejor equipo de profesionales en todas las áreas, viva donde viva, además de los especialistas que realizarán el acompañamiento permanente y personalizado en el centro al que acuda", explica la doctora Julia Camps, jefa corporativa del Área de Mama de Ribera.

De este modo, el Hospital del Vinalopó coordina las áreas de Cirugía, Oncología, Anatomía Patológica, Ginecología, Radiología y Enfermería, y aplica avances propios y pioneros en diagnóstico y tratamiento que han llevado, por ejemplo, a conseguir "bajar del 3% la tasa de reintervención -segunda operación- de tumores, cuando la literatura nacional fija este porcentaje en más del 25%, llegando en ocasiones al 40% en las series publicadas en España. En nuestras pacientes, la reintervención se ha convertido en algo excepcional", expone el coordinador quirúrgico del Área de la Mama, Lorenzo Rabadán. "En general, entre tres y cuatro mujeres de cada diez vuelven al quirófano, con el retraso que supone en la aplicación de la quimioterapia o la radioterapia. Y la paciente lo sufre más que nadie. Es un disgusto tremendo para ella tener que volver a operarse", apunta el cirujano.

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Detrás de esta positiva excepcionalidad hay un complejo proceso que involucra a todos los servicios nombrados y a todas las unidades de los tres hospitales citados. Y que también atiende a la aplicación de avances propios y pioneros en diagnóstico y tratamiento, así como al uso de la tecnología más avanzada.

¿En qué es pionera la unidad?

Primero, en su organización. "Formamos un macrogrupo de unidades de mama donde hay unos pilares que coordinamos a nuestros compañeros. Yo soy la jefa corporativa pero también la encargada de la Radiología de la Mama, Lorenzo Rabadán es el jefe corporativo de Cirugía de la Mama y el jefe de la Unidad de la Mama de Torrejón y jefe de la cirugía de Elche. Y Laia Bernet, jefa corporativa de Anatomía Patológica", detalla la doctora Camps.

Después, en la comunicación entre profesionales. "Trabajamos en el seno de un Comité de Tumores, en el que diferentes especialistas nos sentamos un día a la semana y tratamos cada uno de los casos con un nuevo diagnóstico de cáncer de mama. Tratamos que se traten todas las pacientes dentro de una opinión común en la que cada uno de los especialistas aporta su punto de vista", señala el Dr. Eugenio Palomares, jefe de Oncología del Hospital del Vinalopó.  

Para este médico, el comité es fundamental, porque así lo es "tener un trabajo previo muy bien hecho, con un diagnóstico y especificación súper afinada y correcta. Tengo la suerte de trabajar con profesionales brillantes y con tecnología a la altura y de las más vanguardistas a nivel nacional. Como oncólogo me da mucha tranquilidad porque ya parto de la base de que el diagnóstico y la especificación y las decisiones que se toman de tratamiento en el comité van a estar, al menos, con las mejores herramientas encima de la mesa".

También es importante "que se pueda discutir de todo sin problemas, lo cual es muy bueno porque aportamos puntos de vista que a lo mejor en un tratamiento concreto pueden ser algo dispares y sobre los que llegamos siempre a un acuerdo. Es muy bueno para los pacientes que podamos trabajar en equipo, tomar decisiones en tiempo real y discutir los casos abiertamente sin problema, así como estandarizar los procesos", incide Palomares.

Además, "tenemos la suerte de contar el apoyo externo, con profesionales que aportan su experiencia, lo que a veces también facilita la posibilidad de iniciar algún ensayo clínico en pacientes determinados". En este sentido, Julia Camps apunta que "tenemos un acuerdo colaborativo con el International Brest Cancer Center (IBCC), liderado por el Dr. Cortés, un oncólogo líder de opinión a nivel mundial, y que tiene un grupo de especialistas que se conectan a nuestros comités, de manera que los viernes, a las 8.30 de la mañana, nos conectaremos los tres jefes, pero también oncólogos en remoto y se establece un diálogo positivo". Segunda opinión en tiempo real, en resumen. Y, a parte, "ya sabes que los médicos tenemos muchos egos pero nos hemos acostumbrado a que se nos cuestione, lo cual es un mecanismo de seguridad muy importante para los pacientes. Lo mismo que es esencial que las mamografías de cribado se vean dos veces porque se detectan más cánceres, también lo es que un profesional opine o que haya un disenso y después un consenso".

Diagnóstico puntero

El proceso de detección de la enfermedad empieza en el radiólogo, que diagnostica el cáncer de mama a través de imágenes (mamografía, ecografía, resonancia). En la Unidad de Mama del Vinalopó se aplican, en este sentido, últimas tecnologías y procedimientos propios totalmente novedosos y con muy buenos resultados, que aportan, sin duda, a que se pueda hablar de sólo un 3% de reintervenciones al afinar al máximo la extensión tumoral.

El servicio de Ribera fue pionero en España en poner en marcha la tumosíntesis o mamografía 3D. También lo es en mamografía con contraste, que añade información para tomar decisiones rápidamente. "Prácticamente el mismo día que llega la paciente con sospecha confirmamos o descartamos. Intentamos que sea en acto único y lo hacemos sistemáticamente en todas las pacientes con antecedentes de cáncer de mama, cosa que no ocurre habitualmente", explica la jefa del área.

"Ya hemos realizado este tipo de mamografía en más de 8.000 pacientes. En ello somo pioneros. La realizamos a todas las pacientes en control anual, a las que normalmente se les hace mamografía sin contraste y ecografía. Aquí aportamos esa información funcional. ¿Cómo se hace? De tiempo es muy poco más que una mamografía convencional. Sí es necesario poner una vía intravenosa con contraste yodado. Tenemos una imagen 2D, la habitual, y la imagen del contraste. De esta manera vemos focos de captación muy pequeños. Somos capaces de ver recidivas muy muy pequeñas que sin el contraste sería imposible. Y ya hemos tenido varios casos. Estamos detectando cosas que no se verían", concluye la médico radióloga Lucía Hernández.

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Ver la correlación entre la resonancia magnética y la mamografía con contraste también está siendo fundamental. La doctora Hermández destaca que "somos capaces de ver si existen más lesiones así como de descartar multifocalidad y bilateralidad de cáncer de mama, por lo que estadificamos mucho mejor con el contraste. A parte podemos hacerlo en acto único. Por ejemplo, la paciente llega desde cribado con una sospecha de cáncer de mama. La citamos directamente para mamografía con contraste. Y de un vistazo vemos si nos parece unifocal, bifocal, bilateral o tiene varios focos. En ese momento la tenemos citada también para ecografía. Entonces reevaluamos, valoramos las dos mamas y biopsiamos todo lo que vemos. De una vez intentamos diagnosticar todo lo que se ve. Dejamos marcador en todas las zonas y ya después iría la resonancia. Es mucho más rápida la estadificación y el diagnóstico por imagen. Y la angustia de la paciente disminuye muchísimo".

Informes

La información que los radiólogos trasladaban al siguiente paso, a los patólogos y cirujanos, "no estaba resuelta, en el sentido de que tú vas a ver que viene un paciente y tienes varios informes radiológicos y tienes que leerlos y hacerte una idea espacial de qué es lo que hay. Nosotros pusimos en marcha lo que llamamos los mapas tumorales, que ya hemos expuesto en varias conferencias de la especialidad".

Con el mapa tumoral se exponen exactamente cuántas lesiones hay, si llevan un marcador o no, y esto es en los tres ejes del espacio: axial, sagital y coronal. De este modo se afina al máximo y se retira el tejido que se tiene que retirar, ni más ni menos, consiguiendo además que "sólo entre el 1 y el 3% de nuestras pacientes vuelve al quirófano".

En ello también contribuye sobremanera la técnica de cirugía guiada por ecografía que se practica de forma pionera en el Hospital del Vinalopó y en muy pocos centros nacionales, puesta en marcha por el Dr. Rabadán.  

Por otra parte, entre medias del proceso entra en acción Medicina Nuclear. El Hospital del Vinalopó es referencia en la mitad sur de la provincia con la tecnología Pet-Tac, que permite realizar diagnóstico de extensión de la enfermedad y valorar la respuesta a los tratamientos. En este aparato se puede determinar la imagen morfológica y la funcional, la biología del tumor. "Los tumores consumen glucosa -explica la Dra. María José Azorín-, así que introducimos un contraste con glucosa y algún fármaco y en la máquina podemos ver las células que consumen más glucosa en el cuerpo, las células tumorales. Por ello nos permite ver con muchísima más sensibilidad la extensión de la enfermedad que otras técnicas de imagen. Además, el paciente lo tiene muy sencillo porque viene a nuclear y luego acuden a Radiología. Se hace todo el mismo día y de forma muy cómoda para el paciente".

Investigación

Anatomía Patológica puede comenzar a trabajar en este momento, tras la cirugía o antes de prácticarla, si se ha realizado una biopsia. Afinar al máximo es esencial. Y complejo. "Hay 45 tipos de tumores distintos en la mama descritos por la OMS. Además, se estudian una serie de moléculas en el tejido, proteínas básicamente, que van a determinar que a lo largo del tiempo el tumor se comporte de una u otra manera. Con diferentes posibilidades de recidiva (reproducción) y con varias respuestas a distintas opciones terapéuticas (inmunoterapia, radioterapia, quimioterapia, terapia monoclonal) en función de la expresión de proteinas", desgrana la patóloga Laia Bernet.

La doctora Bernet parte de la base de que "sin un buen diagnóstico es imposible un buen tratamiento, porque hacerlo bien le permite al oncólogo tomar decisiones correctas. Un mal diagnóstico es la base para que todo lo viene detrás no se realice correctamente".

Y una vez diagnosticado el tumor, "nos gusta decir que no nos quedamos ahí sino que con los radiólogos básicamente volvemos a ver el caso una vez la paciente está operada y en tratamiento con el oncólogo. Comprombamos si lo que hemos hecho realmente tiene coherencia. Semanalmente realizamos unas reuniones a parte de las del comité, donde revisamos las imágenes de los radiólogos. Estas gestiones de colaboración, que no son práctica generalizada, nos aportan mucho. Sobre todo pienso que aportan a las pacientes porque no sólo es que has diagnosticado el caso y lo has tratado, sino que además lo revisas y por lo tanto son una fuente de autocrítica y aprendizaje continuo para los que participamos en estas sesiones". 

Comprobación

Una vez diagnosticado el tumor, «no nos quedamos ahí sino que con los radiólogos volvemos a ver el caso una vez la paciente está operada y en tratamiento. Comprobamos si lo que hemos hecho realmente tiene coherencia. Semanalmente realizamos unas reuniones a parte de las del comité, donde revisamos las imágenes. Estas gestiones de colaboración, que no son práctica generalizada, nos aportan mucho a nosotros como fuente de autocrítica y aprendizaje, y a la paciente, porque no sólo es que has diagnosticado el caso y lo has tratado, sino que además lo revisas».

Una vez definido el nombre y apellidos del DNI del tumor, Oncología determina el tratamiento adecuado a cada caso.

Bajar de un 3 % en reintervenciones quirúrgicas es un indicador de calidad asistencial. Otro igual o más importante es el referido a las demoras. Al respecto, Julia Camps asegura que «todas las pacientes deben estar diagnosticadas y tratadas antes de las ocho semanas. Nosotros cumplimos en más del 90 % de los casos este indicador europeo de calidad. En algunas pacientes en concreto es complejo el diagnóstico y puede retrasarse algo, pero es muy poco frecuente», destaca la responsable corporativa del Área de Mama de Ribera.

Este método de trabajo basado en compartir conocimiento ha aportado lo suyo a los proyectos de investigación y mejoras que los especialistas han ido implementando en las unidades de mama. El Vinalopó es pionero en España en cirugía oncoplástica y estética, en biopsia asistida por vacío, crioablación, mapas tumorales, seguimiento de casos, cirugía guiada por ecografía, cirugía ambulatoria, cirugía por axila manteniendo piel y pezón, tatuaje de pezón en 3D, mamografía con contraste...

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Incidencia al alza

Al Hospital del Vinalopó llegan una media de 150 pacientes nuevas al año con cáncer de mama. Las cifras son similares al del resto de España. Una de cada ocho mujeres sufre o sufrirá cáncer de mama en nuestro país, donde hay 36.000 casos nuevos cada año. Esta cifra aumenta entre 3.000 y 4.000 mujeres cada doce meses. Las cifras son alarmantes, aunque realmente las causas concretas se desconocen.

La Dra. Camps resalta que «hay una mayor contribución de tóxicos químicos en el ambiente. Han encontrado microplásticos en bacterias. Estoy convencida de que esto tiene que ver». Hay más cáncer, reconocen los especialistas. «También influyen los factores hormonales. El hecho de no tener los hijos hasta los 40, tener menor número de hijos, no dar pecho. Además, la gente vive más», explica la Dra. Azorín, de Medicina Nuclear.

El Dr. Rabadán asume que «cada año aumenta la incidencia entre un 2 y un 3 % y cada vez se adelanta más la edad de aparición. Ya estamos viendo pacientes con 30 años. La Comunidad Valenciana está entre las que antes se realizan las mamografías de cribado -de 45 a 69 años-, pero en EE UU ya se recomienda desde los 40». «También está el estrés, que afecta al sistema inmunitario. Tenemos pendiente un estudio para medir el foco que tenemos para relacionarlo, pero no contamos con financiación suficiente. Si este artículo sirviera para conseguir algún benefactor...», expone Laia Bernet.

Servicio diferenciador

Enfermería también aporta a la Unidad de Mama un aspecto diferenciador. La atención de las pacientes 24 horas, con un teléfono de consultas abierto siempre. "Cuando una mujer es diagnosticada todo son dudas y en este sentido es esencial que nuestras enfermeras puedan resolverlas", explica la jefa del área, que asegura que "su especialidad es de puertas abiertas. Ellas están siempre para atender a las pacientes y son un nexo de unión entre las pacientes y los médicos".

Los responsables de la unidad consideran "fundamental" el trabajo de las enfermeras. Existen dos cargos principales, la responsable de curas y tatuajes, María Dolores Sáez, y la gestora de casos, Esther Ramón. Este departamento es al final el que "nos coordina a todos y se encarga de acompañar a las pacientes en todo el proceso, y eso es muy importante porque cada vez los procesos se complican más. Es esencial que alguien acompañe".

En el plano actualidad, serán las enfermeras las principales protagonistas el próximo 22 de mayo de la jornada que se celebrarán en el Hospital del Vinalopó para fomentar la autoexploración. Ellas serán las encargadas de ofrecer un taller sobre la materia con parte práctica para las interesadas.  

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