AUTORES
- Elena Loscertales Aineto. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Lidia Hernández Gil. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en Hospital de Barbastro. Huesca, España.
- Andrea Moya Moreno. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
- Ignacio Ortillés Loras. Graduado en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, Huesca.
- Carla Jiménez Herrera. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Rubén Garza Casado. Graduado en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
RESUMEN
La biopsia de mama con guía radiológica es uno de los pilares del diagnóstico y toma de decisiones clínico-quirúrgicas en malignidad mamaria. La biopsia mamaria guiada por estereotaxia es una técnica mínimamente invasiva que permite localizar, mediante el uso de rayos x, una zona anómala de la mama y obtener pequeñas muestras del tejido para su análisis mediante punción con aguja. Resulta pues útil en la evaluación de lesiones sospechosas, especialmente microcalcificaciones.
PALABRAS CLAVE
Biopsia de mama, estereotaxia mamaria, cáncer de mama, cuidados biopsia.
Breast biopsy with radiological guidance is one of the pillars of diagnosis and clinical-surgical decision making in breast malignancy. Stereotactic- guided breast biopsy is a minimally invasive technique that allows locating, by means of x-rays, an abnormal area of the breast and obtaining small tissue samples for analysis by needle puncture. It is therefore useful in the evaluation of suspicious lesions, especially microcalcifications.
KEY WORDS
Breast biopsy, breast stereotaxy, breast cancer, breast cancer, biopsy care.
INTRODUCCIÓN
Contextualización en la actualidad:
El cáncer de mama es la forma de cáncer más común a nivel mundial. En Latinoamérica alrededor de 114,900 mujeres son diagnosticadas cada año y 37,000 mueren por esta enfermedad. Su incidencia está aumentando en países donde el riesgo era intermedio (Uruguay, Canadá, Brasil) y bajo (Ecuador, Costa Rica y Perú), además de que comienza a aumentar de forma significativa entre las mujeres en la década de los 30 años1-5.
Es fundamental la fase en la que se encuentra la neoplasia, siendo la supervivencia superior al 85-90% en la fase I-II1-5.
Gracias a la amplia utilización de la mamografía como método de cribado del cáncer de mama, se ha incrementado de manera importante la detección precoz de lesiones mamarias no palpables (LMNP), demostrando una disminución de la mortalidad. Destaca su capacidad diagnóstica en estadios tempranos, aumentando de manera significativa la supervivencia y calidad de vida de las mujeres. Actualmente entre el 25 al 30% de nuevos casos de cáncer diagnosticados por mamografía son detectados en etapas precoces1-5.
Una vez encontrada una lesión sugerente de malignidad se ha de proceder a la realización de una biopsia para su posterior estudio histopatológico. Tradicionalmente se han realizado mediante la colocación de un arpón, sin embargo, el gran número de lesiones benignas sometidas a cirugía y la mayor agresividad de la técnica quirúrgica, hacen que la biopsia percutánea guiada por imagen sea la primera opción. Se trata de una alternativa que ha demostrado ventajas en seguridad y costos, además de ser menos invasiva que la quirúrgica y no precisar quirófano1-5.
Se debe contar con un sistema de guiado fiable que permita la correcta localización de la lesión. Para ello existen diversas técnicas radiológicas, eligiendo la más adecuada en cada caso1-5.
La biopsia estereotáxica de mama utiliza rayos X para localizar una lesión que precisa de estudio y permite determinar si requiere o no cirugía posterior, evitándola si no es necesaria. Además de diagnóstica, para muchos pacientes esta técnica puede llegar a ser terapéutica, extirpando completamente la lesión si esta es benigna y su tamaño está dentro de unos parámetros. En caso de malignidad, permite planificar la intervención y ajustar el tratamiento1-5.
Evolución histórica de la estereotaxia:
En 1930 aparecen las primeras imágenes de mama obtenidas por un método estereotáxico, cuando Warren lo utilizó para la adquisición de mamografías in vivo. Sin embargo, la dosis de radiación utilizada fue muy alta, por lo que la idea no avanzó3.
Antes de la década de los 80 el diagnóstico de las lesiones de mama no palpables requería de un procedimiento de localización guiado monográficamente con un sistema de alambre, partículas de carbón o colorante visible que se continuaba por una biopsia quirúrgica abierta. Sin embargo, la biopsia quirúrgica provoca alteraciones en el tejido mamario y conlleva un riesgo moderado de morbilidad3.
Durante los siguientes años se desarrollan aparatos de biopsia hasta llegar en 1988 a un sistema vertical de biopsia estereotáxica de mama para aguja fina. No obstante, estas unidades presentan sus limitaciones, dando lugar al desarrollo del sistema Mammotest, el cual con el tiempo se fue modificando3.
En 1988 el Dr. Parker realiza la primera biopsia cilíndrica de mama guiada por estereotaxia, abriendo las puertas al diagnóstico histológico percutáneo de lesiones mamarias descubiertas en la mamografía3.
En 1992 se introduce en nuestro país la técnica de biopsia con aguja gruesa y en 1966 se comercializa con el nombre de Mamotomo (Anexo 1) un sistema similar al de la aguja gruesa de corte, permitiendo adquirir varias muestras sin necesidad de extraer la aguja3.
El objetivo general de la prueba es localizar con precisión las lesiones mamarias no palpables de manera segura, eficaz y mínimamente invasiva, para su posterior diagnóstico histológico.
Entre los objetivos específicos se encuentran:
- Determinar el tipo de enfermedad diagnosticada en el paciente.
- Enfocar el tratamiento adecuado.
- Posicionar clips de marcaje previo a la biopsia quirúrgica abierta.
Se trata de una revisión bibliográfica de un paciente sometido a biopsia mamaria guiada por estereotaxia. Para ello, se ha llevado a cabo una búsqueda de artículos bibliográficos en las principales bases de datos disponibles en Internet, concretamente Pubmed, Medline, NNNConsult y Dialnet, revistas online de enfermería (Scielo) y páginas web, así como una búsqueda libre de documentación disponible. Para ello, se han utilizado las siguientes palabras clave o descriptores estandarizados de ciencias de la salud (DeCS/MeSH): “biopsia de mama”, “estereotaxia mamaria”, “cáncer de mama”, “cuidados biopsia”.
Fueron revisados 10 de ellos y se realizó una selección de 8, teniendo en cuenta la importancia de su alto valor científico y actualización.
Localización mediante estereotaxia:
Se trata de un sistema que permite conocer la ubicación de una lesión no palpable mediante el cálculo de tres coordenadas (X, Y y Z), a partir de tres imágenes radiográficas de la lesión tomadas desde distintos ángulos. Aporta una gran precisión con un margen de error mínimo (inferior a 2 mm), guiando de esta manera la punta de la aguja. Como solamente utiliza rayos X, su uso se limita a la visualización y biopsia de lesiones visibles por mamografía digital. A diferencia de otros métodos de localización, con la estereotaxia se pueden utilizar la totalidad de instrumentos de biopsia presentes en el mercado1,3,4,5.
Equipo requerido:
Existen dos tipos de estereotaxias: las mesas horizontales y las unidades verticales que se acoplan al mamógrafo convencional. Inicialmente la imagen se realizaba sobre soporte de película, sin embargo, con el avance a la imagen digital se ha reducido el tiempo de realización del procedimiento1,3,5.
Las mesas constan de una abertura para que la paciente, colocada en decúbito prono, introduzca la mama. Debajo de la mesa se encuentra el mamógrafo y el sistema de estereotaxia (Anexo 2). Entre las ventajas de este método se encuentran: ofrecen un mayor espacio para trabajar, permiten una adecuada movilización de la mama, mayor comodidad del paciente y están menos asociadas a reacciones vasovagales. La característica más destacable es que se trata de un sistema polivalente, permitiendo realizar biopsias con todos los dispositivos existentes en el mercado. Sin embargo, estos sistemas son más caros y de uso exclusivo para biopsias de mama, imposibilitando su empleo para otros intervencionismos mamarios. Además, en mamas muy hipoplásicas (donde casi no cuelgan a través de la abertura) o posteriores, pueden surgir dificultades1,3,5.
Las unidades verticales ofrecen un menor coste, ocupan menos espacio y se pueden retirar del equipo de mamografía, permitiendo usar la habitación para los exámenes mamográficos convencionales (relación costo-efectivo). Además, las lesiones localizadas en el tejido profundo son más fáciles de identificar. Las mayores desventajas de estas unidades incluyen la movilidad de la paciente, las reacciones vasovagales (según WELLE y cols., ambas pueden ser reducidas usando una silla reclinable donde la paciente pueda posicionarse en decúbito) y el espacio reducido de trabajo para el radiólogo1,3,5.
Actualmente se dispone de las siguientes técnicas: biopsia quirúrgica, punción aspirativa con aguja fina (PAAF), biopsia con aguja gruesa (BAG), biopsia asistida por vacío (BAV) y biopsia escisional percutánea (BEP). Ante una LMNP hay que plantearse cuál va a ser el sistema de guiado más adecuado y la técnica con mejor rendimiento diagnóstico (Anexo 3). En el caso de las microcalcificaciones, al tener que extraer mayor cantidad de tejido, la BAV guiada por estereotaxia es la opción más comúnmente utilizada, siendo también frecuente la BAG y en casos concretos la BEP5.
Algunas de las características más destacables de la BAV es el empleo de agujas de gran calibre y que no precisa retirar la aguja para extraer el espécimen, con lo que se pueden obtener múltiples cilindros con una mínima incisión en la piel5.
Procedimiento del intervencionismo radiológico:
El procedimiento se realiza de manera ambulatoria, dura entre 45 y 60 minutos y es realizado por un radiólogo y un tecnólogo médico, acompañado del personal de enfermería. Este último debe procurar crear un ambiente adecuado para disminuir el miedo a la prueba, explicándole en todo momento lo que se le va a hacer y la importancia de su colaboración1-7.
Hay que comprobar que todo el material necesario esté disponible y fácilmente accesible y se disponga de suficiente espacio. La temperatura debe ser intermedia, ya que una temperatura elevada puede favorecer el mareo del paciente1-7.
El radiólogo previamente debe revisar la mamografía para determinar la mejor proyección a la hora de realizar la biopsia. El técnico colocará al paciente en la posición correcta (circunstancias médicas como hombro congelado o espondilosis cervical pueden dificultar el uso de posiciones estándar, siendo la posición lateral la mejor tolerada)1-7.
Antes de la realización de la prueba, se debe obtener el consentimiento informado firmado por el paciente (Anexo 4). Para ello, el paciente debe estar informado de las ventajas, complicaciones y limitaciones del proceso, así como de otras alternativas diagnósticas. También se le debe advertir de la posible necesidad de repetir la prueba en caso de que los resultados radiológicos no coincidan con los histológicos. Una vez informado, el paciente debe quitarse todos sus objetos personales (gafas, pulseras, pendientes, cadenas…) y desnudarse de cintura para arriba1-7.
Durante el procedimiento el paciente estará despierto. En función del equipo que se vaya a utilizar (mesa prona o unidad vertical) se le pedirá que se coloque boca abajo, de manera que la mama protruya a través de la abertura, o en posición erguida, respectivamente. Una vez colocado, la mama se posiciona y se fija con la paleta de compresión con el objetivo de inmovilizar, en una posición de acuerdo con la localización y visualización de la lesión1-7.
Se toma un scout digital y se verifica que la lesión esté dentro de la ventana. A continuación, se realizan los movimientos del tubo de rayos X que proporcionan las imágenes estereotáxicas que dan los ejes o coordenadas donde está la lesión (se realizan proyecciones en 15 y -15º), las cuales se transmiten electrónicamente al sistema, que luego se moviliza y se sitúa según las coordenadas X e Y. De esta manera se calcula la trayectoria y la profundidad (eje Z) de la aguja para la toma de las muestras1-7.
Una vez esterilizada la piel se inyecta un anestésico local en el punto elegido y en los tejidos profundos, incluyendo la lesión diana. Tener en cuenta que cantidades excesivas de anestésico pueden interferir en la visualización de las lesiones1-7.
Se procede a realizar una incisión en la piel y a insertar la aguja según la profundidad calculada previamente. A continuación, se vuelven a tomar proyecciones para confirmar la correcta ubicación de la aguja (Anexo 5). La toma de muestras se puede hacer con distintos tipos de aguja, cuya elección dependerá de la lesión a biopsiar1-7.
El número de muestras necesarias es controversial y varía según la apariencia mamográfica de la lesión. Las lesiones sólidas requieren menos muestras en comparación con las microcalcificaciones. Además, también dependerá del método, pues en el caso de las biopsias asistidas por vacío, el dispositivo de biopsia se inserta en menos ocasiones, a veces solo una. En general se recomienda la obtención de al menos 5 muestras para masas tumorales y de 5 a 10 muestras para microcalcificaciones. Sin embargo, algunas guías europeas recomiendan no ser muy terminante con el número de muestras, pues no son del todo determinantes si el radiólogo está seguro que la muestra fue bien tomada1-7.
Las muestras obtenidas se separan de la aguja y se introducen en un bote con formol, procurando no contaminar la aguja de biopsia. En el caso de las microcalcificaciones, se debe realizar radiografías de las muestras (en un tubo de plástico o por el contrario en una placa de Petri) a fin de separar las muestras con y sin microcalcificaciones (se separan en dos botes distintos adecuadamente identificados) para enviarlas a Anatomía patológica. Es importante evitar que las muestras se fragmenten o aplasten1-7.
Posteriormente se realiza una radiografía post fire para comprobar que existe modificación de la alteración en el sitio de la biopsia y comprobar así que la aguja ha atravesado la lesión. Puede ser que se coloque un clip o marcador en la zona de la biopsia con el fin de tener localizada la lesión para actuaciones posteriores como tratamientos, extirpación, etc. No implica ningún riesgo ni dolor para la paciente1-7.
Por último, se retira la aguja, se libera a la paciente de la compresión y se realiza hemostasia con compresión manual durante 10 minutos para evitar que se forme más hematomas. En la zona de la incisión se colocan puntos de aproximación de los bordes, ocasionalmente con sutura de seda 1-7.
Durante el proceso, se valora en todo momento el estado del paciente, procurando el mayor confort, vigilando el sangrado, dolor, necesidad de usar oxígeno, grado de conciencia, palidez, sudoración, llanto y otras apreciaciones expresadas por el paciente1-7 (Anexo 6).
En la recepción del paciente, el familiar es informado sobre la duración del proceso y se le resuelven todas las dudas que pudiera tener, aportando ánimo y apoyo. Además, en ocasiones puede ser necesario implicar al familiar en la información de cuidados posteriores debido a circunstancias como bajo nivel de comprensión, edad avanzada, nerviosismo…etc.3,4,6.
Para la prueba es necesario que la paciente se quite la ropa necesaria y las joyas o cualquier objeto metálico que pudiera interferir con las imágenes por rayos X. Si existe posibilidad de embarazo se debe comunicar al personal3,4,6.
Si la paciente toma anticoagulantes, estos se deben suspender 48 horas antes. Además, el mismo día de la prueba se le realiza un estudio de coagulación en la unidad. También se debe comunicar en caso de tomar aspirina o presentar algún tipo de alergia a los anestésicos3,4,6.
No se debe usar ni desodorante, polvo, loción ni perfume debajo de los brazos y en las mamas el día de la prueba. Tampoco es necesario estar en ayunas3,4,6.
La paciente no debe recibir ninguna medicación preoperatoria ya que debe estar consciente y ser capaz de cooperar durante la intervención. Es importante que se mueva lo menos posible ya que es un procedimiento que requiere de gran precisión3,4,6.
Indicaciones de la estereotaxia:
Se emplea en lesiones detectadas por mamografía y que no son visibles por ecografía, como las microcalcificaciones y algunas distorsiones. Este método está indicado cuando los otros métodos de imagen no han conseguido identificar de forma clara y segura las lesiones 4.
Complicaciones y cuidados posteriores:
La mayoría de los pacientes toleran bien el procedimiento y pueden volver a sus actividades cotidianas el día siguiente. Las complicaciones más frecuentes incluyen la formación de hematomas (<3%) (el sangrado en exceso es poco común) y la infección local (1%), ante lo cual se recomienda el uso de un sujetador deportivo de dos a tres días1,4,8.
Si el tejido a biopsiar se encuentra ubicado profundamente, existe un leve riesgo de que la aguja pase a través de la pared del pecho, permitiendo la salida del aire del pulmón y pudiendo causar un colapso pulmonar. Es extremadamente raro1,4,8.
Existen una serie de recomendaciones para minimizar los daños4 (Anexo 7).
La biopsia guiada por estereotaxia conforma una alternativa útil frente a muchas otras técnicas como son la ecografía y la biopsia quirúrgica en aquellas lesiones de difícil diagnóstico, en especial las microcalcificaciones. Gracias a ella se han evitado muchas cirugías para tomar biopsias de lesiones mamarias que luego resultaban ser benignas o ha ayudado a localizar anormalidades que, con otras técnicas, como la ecografía, no eran visibles. Su utilidad tanto diagnóstica como terapéutica, en casos concretos, hace que la prueba se convierta en una gran herramienta.
La intervención del equipo de enfermería es esencial para que la prueba se lleve a cabo sin problemas y se eviten complicaciones que pudieran surgir. Además, también se encarga de enseñar las recomendaciones de los cuidados posteriores al procedimiento y de cerciorarse de que los pacientes las han entendido.
De este modo, cabe destacar que el papel de enfermería constituye un punto importante en la realización de la prueba, mencionando su participación antes, durante y después de la misma.
BIBLIOGRAFÍA
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- L. Pina, L. Apesteguía, E. de Luis, J. Sáenz Bañuelos, G. Zornoza, F. Domínguez Cunchillos. Técnicas de biopsia para el diagnóstico de lesiones mamarias no palpables. Anales del Sistema Sanitario de Navarra [revista Internet] 2004 [consultado el 4 marzo 2024]; 27(3). Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137- 66272004000500006&lang=es
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Imagen I: Biopsia mediante sistema Mamotomo 5
Fuente: Anales del Sistema Sanitario de Navarra.
Anexo II: Mesas prono y verticales.
Imagen I: Mesa vertical de estereotaxia acoplado a equipo mamográfico digital1.
Fuente: Federación ecuatoriana de Radiología e Imagen.
Imagen II: Mesa horizontal de estereotaxia digital5.
Fuente: Anales del Sistema Sanitario de Navarra.
Anexo III: Técnicas de biopsia.
Tabla I: Cuadro comparativo de las distintas técnicas de biopsia5.
Fuente: Anales del Sistema Sanitario de Navarra.
Anexo IV: Consentimiento informado.
Imagen I: Consentimiento informado para la realización de biopsia por estereotaxia3.
Fuente: Universidad de Sevilla.
Anexo V: Comprobación de la punta de la aguja.
Imagen I: Imagen del sistema de estereotaxia con angulación a 15 grados sobre el grupo de calcificaciones, se comprueba que la punta de la aguja del sistema de biopsia está bien posicionada antes del inicio del procedimiento1.
Fuente: Federación ecuatoriana de Radiología e Imagen.
Anexo VI: Registro y evaluación del procedimiento4.
Imagen I: Cara anterior de hoja de registro de enfermería y evaluación de estereotaxia4.
Fuente: Nuberos científica.
Imagen II: Cara posterior de hoja de registro de enfermería y evaluación de estereotaxia4.
Fuente: Nuberos científica.
Anexo VII: Recomendaciones tras biopsia estereotáxica.
Imagen I: Recomendaciones tras la punción de mama mediante estereotaxia4.
Fuente: Nuberos científica.
