记录临床十年后重读《伤寒杂病论》的新心得（7.49～7.54）

“虛煩不得眠”是因心腎不交，心火和腎水在心下的地方混雜在一起所致。臨床上表現為睡覺時不能控制的一直在想事情，因此失眠怎麼都睡不著。大多見於熱病之後，餘熱未清，正氣尚未恢復的時候。

“懊憹”是剑突位置/食道附近不舒服，非器质性的不舒服，臨床上的感覺有點像飢餓感，或者吃大量生大蒜後會出現的感覺，如果涉及食道則比較像灼痛感和刺痛感。放到西醫來看，是食道、胃有一點炎症反應。

這段是在講，病後餘熱不除，晚上一直在想事情睡不著，嚴重的時候會有翻來覆去，心下胃的地方有一種怪怪的感覺，這個時候用梔子豉湯；如果伴隨有呼吸短、四肢無力的症狀的用梔子甘草豉湯；如果伴隨嘔吐的症狀用梔子生薑豉湯。

目前這種情況非常普遍，個人認為是抗生素、強制性的物理降溫、化學退熱藥所導致，目前西醫的大部分退燒方法在退燒後很多都會引起身體自覺持續發熱（實際上沒有發燒）。尤其是兒童住院治療肺炎後，經常出現食慾不振、皮膚輕微發熱以及夜間輾轉不安的症狀，都是此條文所描述的情況。

三個梔子湯後面的“得吐者，止後服”都是錯簡，梔子湯系都不止催吐劑，本人臨床上經驗，歷代醫家的經驗都沒有記載服用梔子湯出現吐的情況。

《桂林古本》“心中懊憹”後的方為梔子乾薑湯，如果“虛煩不得眠”涉及到“心中懊憹”則梔子豉湯比較有效；如果僅僅有“虛煩不得眠”則梔子乾薑湯也有效。

梔子去上焦虛熱，能使腦神經安靜下來，豆豉能生水滋胃陰、解毒，二者1:1合用能清心寧神，豆豉最好後下。

溫病後，長期有熱悶在心下導致的不舒服，也屬於梔子湯的應用範圍。

“少氣”多見於為肺氣不足導致的呼吸淺且促和脾氣虛弱導致的四肢酸軟無力感，屬於一種急迫的狀態，並不是真正的虛，所以攻甘草安中，稍微補益肺脾就可以了，並不需要用到真正補虛的藥物。

因為梔子甘草豉湯能作用在上焦，又能去虛熱，所以能用於食道灼傷後的食道長期不舒服。

臨床上，梔子:生薑:豉=3:8:3的比例效果最好。

《傷寒論》很多地方都是用半夏止嘔，這裡為什麼不用？因為半夏是止有痰飲、水氣等實質的東西所引起的嘔逆。這裡為虛症、沒有東西所以半夏不適用；而生薑有止嘔的功能，同時能補身體所缺失的津液。

臨床上，我有遇到過不少肝炎患者出現虛煩不得眠、心中懊憹、吃不下東西、手腳無力、噁心慾吐這些症狀，可以選擇這三個梔子湯合用，再根據具體情況加養肝、解毒、祛寒、肝炎特效的中藥等，都有不錯的效果，甚至有一部分的肝炎患者痊癒。

“發汗後若下之”跟之前的一樣，這不是必須的前置條件，祇是為了說明病人現在是處於虛的情況，並不是實。“煩熱”是自覺發熱的一種感覺，不一定有體溫的上升；“胸中窒”具體應該是食道位置悶悶的、有東西塞住的感覺，像是食道炎的食道上的疾病多見於這樣的感覺。

“胸中”指的就是食道附近這一段，不是指整個胸腔，要明確這一個作用範圍是很重要的，因為整個胸腔的話，那是柴胡證，不是梔子湯證。

7.51條的嚴重程度要高於7.51條，這裡不是“煩熱”而是“身體”，“胸中窒”也深入到心的位置有結痛，這種痛是轉身不會加重的虛症（《胸痹篇》的為實證）。

據胡希恕老先生的體會，這裡可能是類似心囊炎這類的疾病。具體是什麼我沒有過多深究，結合7.50條從症狀特點來看，都是胸腔某一個點的不舒服加有虛熱，梔子豉湯都會有效，因此就沒有深究具體是什麼病的意義了。

回過頭來看，連續三條的“心中懊憹”、“胸中窒”、“心中結痛”可知，梔子多用於心胸部某一個部位有炎症的相關疾病。

這裡的虛煩就是7.51條的虛煩狀態，所以也會起臥都不舒服，所以要用梔子去虛煩、去心煩，厚朴、枳實可以讓腸胃動起來去腹滿。這裡只有煩，沒有涉及“心下懊憹”等症狀所以不必用豆豉。個人經驗，梔子:厚朴:枳實=3:6:6是比較有效的配伍比例。

厚朴生薑半夏甘草人蔘湯雖然也是腹部虛脹，但從藥物構成來講，厚朴生薑半夏甘草人蔘湯不涉及上焦有虛熱，而且有半夏、生薑，說明厚朴生薑半夏甘草人蔘湯的虛脹是消化系統功能低下，有壞死食物發酵導致的虛脹。

由於誤治大下後，腸胃變虛，中焦、脾胃的陽氣不足，不能收濇其他地方的陽氣，所以出現身熱（這種身熱的感覺有點類似喝酒上頭的身熱），正因為陽氣不足寒也就產生了，既然用到乾薑，估計還會有下痢、嘔逆等情況，不然沒有使用乾薑的道理。這裡還是虛症，還是有虛煩的情況，所以繼續用梔子除煩。

從這裡可以看出，經方沒有所謂的寒熱不能並用，二者並不相悖，也沒有寒熱並用需要用甘草來調和藥性的說法，各藥各自發揮各自的作用。

關於梔子乾薑湯證我在臨床上有不一樣的看法。

梔子乾薑湯的煩不是劇烈的煩，是微煩，出現在心中有一點上火的時候，心裏會忍不住的要想事情、動念頭（當念頭一直在動而沒有空檔時，人就不能入睡。人要睡著，必須念頭與念之間有空隙）。心裏淡淡的想過一件事又想另一件事，雖然沒有必要還是在想，心理上不會特別討厭，因為不會很難過，這樣子的微煩就是梔子乾薑湯證的煩。

對於失眠問題，我經常使用梔子乾薑湯，這種失眠表現為靜靜躺在床上不會很煩躁，但是腦袋一直不停轉、不停想事情，這樣的失眠常見於輕度抑鬱症、壓力大的人群。如果腦袋一直不停轉、不停想事情，而且整個人很煩躁，那是黃連阿膠湯。

這裡並非指《溫病脈證並治》裏的梔子湯（梔子、黃芩、半夏、甘草），而是梔子豉湯。

大便溏的人大多有寒濕，梔子豉湯整體算是寒涼的藥，所以寒濕體質的人用了梔子豉湯會加重脾胃的寒，故不可與之。實際臨床的時候，便溏者可以加乾薑、茯苓、白朮，或者改用黃芩、黃連、黃柏之類既能除煩又能止瀉的藥。